Propedêutica mamária e rastreamento do câncer de mama

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● Propedêutica mamária -> propedêutica é um conjunto de indagações orais e de técnicas de exame
físico que serve como base a partir da qual o médico se orienta para, por investigações mais extensas,
se necessário, chegar a diagnóstico -> quando buscamos a propedêutica, precisamos lançar mão de
uma boa anamnese e de todos os nossos sentidos no exame físico (visão, tato, olfato, etc.), aliado com
exames complementares, para chegar ao diagnóstico -> em relação às lesões de mamas, precisamos
fazer diagnóstico diferencial do que é benigno e o que é maligno -> a clínica lança mão dos 4 sentidos,
e o instrumental, através de métodos de imagem, ajudam a chegar no diagnóstico -> para que
possamos fazer uma boa propedêutica em qualquer circunstância, precisamos ter uma ideia do que
estamos procurando, para que possamos valorizar os achados -> a anamnese mamária envolve
detalhes que devem ser explorados, como idade, raça, antecedentes familiares de patologias mamárias
(benignas ou malignas), antecedente de exposição à irradiação, idade à telarca, idade à menarca, ciclo
menstrual, paridade, idade ao primeiro parto, antecedente de lactação, idade à menopausa e
antecedente de uso de medicações hormonais (anticoncepcionais ou reposição hormonal) -> são
variáveis associadas ao risco para câncer de mama -> quando falamos de risco de câncer de mama, é
importante sabermos qual o risco habitual e qual o alto risco -> o risco habitual, segundo o NCI (EUA),
na menina americana que vive por volta de 90 anos, é de 1 caso a cada 8 (risco cumulativo para câncer
de mama ou life time risk de cerca de 13%) -> não existem dados específicos da população brasileira,
mas se extrapolarmos o comportamento padrão feminina brasileira da região Sudeste, mais parecido
com a de mulheres americanas e européias, a expectativa é mais ou menos igual -> quando temos um
risco cumulativo maior que 13%, dadas as proporções, falamos de aumento de risco -> alto risco é
quando temos pelo menos 5x mais chance de risco do que a paciente com risco habitual (cerca de 50%
de risco) -> alguns autores consideram 2x mais como alto risco (acima de 20% de risco) -> quando
detectamos na anamnese os fatores epidemiológicos, a mulher que vive até os 70 anos tem 10x mais
risco de câncer de mama do que a mulher que vive até os 30 anos -> as caucasóides têm 30% de
aumento de risco em relação a outras raças -> mulheres obesas (acima de 25 de IMC) têm quase 3x
mais chance de câncer de mama -> o uso de álcool, principalmente de forma diária, também é
associado ao aumento de risco -> mamas muito densas têm risco de 4x mais do que em mulheres com
mamas pouco densas na mamografia -> menarca precoce e menopausa tardia aumentam os riscos ->
mulheres que tiveram filhos antes dos 20 anos têm menor chance de ter câncer de mama (até 50% de
redução de risco) do que mulheres que tiveram filho acima de 35 anos -> uso de terapia de reposição
hormonal na menopausa aumenta as chances, enquanto a amamentação reduz -> todos esses
aspectos que devem ser desenvolvidos na anamnese da propedêutica mamária entram em associação
quando pesamos o risco habitual e aumentado de câncer de mama -> existem fatores epidemiológicos
muito importantes -> uma mulher que conta que foi submetida a um antecedente de irradiação de tórax
por conta de um linfoma de Hodgkin, por exemplo, antes dos 30 anos, já tem risco de 2x mais ->
mulheres com antecedentes familiares de câncer de mama, ovário, pâncreas, intestino, sarcomas, etc.
(heredogramas de câncer hereditário) estão associadas ao aumento de risco -> paciente com
antecedente de biópsias de mama com atipias também entrar dentro do cálculo de aumento de risco ->
além desses fatores importantes em termo de determinação de risco na história da paciente, é
importante fazer o interrogatório complementar, com antecedentes cirúrgicos, antecedentes de
doenças, interrogatório complementar dos múltiplos órgãos, etc., pois isso traz implicações gerais em
termos de tratamento e de avaliação dessas mulheres -> o bom médico sempre faz a anamnese
dirigida e uma anamnese geral para avaliar adequadamente a paciente -> terminada a fase da
anamnese, precisamos ouvir a queixa da paciente -> em relação à mama, encontraremos mulheres
com queixas (sintomáticas), com nodularidade, dor, descarga papilar, nódulos, etc., ou sem queixas
(assintomáticas), que vão para fazer rastreamento de câncer de mama (por achado de exame, risco
aumentado, etc.) -> quando a mulher chega com exame alterado, ela entra no grupo das sintomáticas,
mesmo que não sinta nenhum sintoma -> no exame físico, temos o autoexame (feito pela própria
mulher) e o exame clínico do profissional de saúde (dividido em inspeção, palpação e expressão) -> os
métodos de imagem são utilizados depois da anamnese e do exame físico, podendo ser a mamografia,
a ecografia (ultrassonografia de mama) e a ressonância magnética, principalmente -> embaixo da
mama encontramos o músculo peitoral maior, os músculos intercostais (entre os arcos costais), o
músculo serrátil anterior, músculo grande dorsal (limite lateral) e o reto abdominal (limite inferior da
avaliação da mama) -> a mama se posiciona, normalmente, do 2º espaço intercostal (abaixo da
clavícula) até o 7º espaço intercostal (em termos de extensão) -> na lateralidade, ela vai do esterno até
o músculo grande dorsal (limite lateral) -> os músculos têm relação direta com a mama -> quando
vamos examinar a mama (palpação), é importante saber que a mama começa perto da clavícula e
começa perto do início do abdome, indo do esterno até a linha axilar anterior (bordo do músculo grande
dorsal) -> dentro da mama, temos o tecido glandular mamário -> externamente a mama tem a pele
normal, no meio tem o complexo aréolo-papilar -> na papila (mamilo), temos desembocando cerca de
15 a 20 ductos principais que vão se ramificando até atingirem o tecido glandular propriamente dito,
onde o leite é produzido -> o leite é produzido na glândula e segue por todos os canalículos/ductos até
chegar na papila -> o transporte do leite da glândula até chegar na papila vai pelo sistema dos ductos
mamário -> ao redor, há gordura, que é o tecido de sustentação da mama (estroma mamário), formado
de tecido gorduroso, tecido vascular sanguíneo-linfático e fibrose, além dos nervos (sensibilidade) -> o
tecido de sustentação vai para dentro do trabeculado da glândula mamária propriamente dita (tecido de
sustentação intraglandular e retroglandular) -> temos uma porção glandular e uma porção de
sustentação (fora e dentro da glândula) -> quando falamos em câncer de mama, mais de 95% são
carcinomas (tumores que crescem dentro da árvore ductal ou lobular onde o leite é produzido e
transportado) -> existem sarcomas e linfomas de mama, mas a maior parte dos cânceres de mama são
carcinomas -> o carcinoma de mama forma a imagem de um caranguejo (de onde saiu o nome
“câncer”, que no latim significa “caranguejo”) -> esses carcinomas de mama surgem na porção
ducto-lobular da mama -> nessa região, onde há transição do sistema ductal com o alvéolo, existe a
unidade ducto-lobular terminal, que é um local de fragilidade do tecido anatomicamente, onde as
células totipotentes (stem-cells) dão origem tanto para células do ducto quanto da glândula
propriamente dita -> quando temos uma proliferação anárquica nessa unidade ducto-lobular terminal,
há desenvolvimento do câncer -> as células começam a crescer de forma desordenada e, ao invés de
formar células da glândula ou do ducto, formam o câncer -> a unidade ducto-lobular terminal é uma
analogia para a junção escamo-colunar, que é uma outra área de fragilidade existente no colo do útero,
também associado com câncer de colo de útero -> essas células crescem nessas unidades, proliferam,
e quando ocupam o ducto, chamamos de carcinoma in situ -> depois de um tempo, essas células
quebram a parede do ducto e podem ganhar a circulação, atingindo outros órgãos e levando a
metástases -> quando temos uma quebra do ducto, passamos a ter um carcinoma invasivo da mama
(câncer propriamentedito) -> quando está ainda dentro do ducto, sem romper, chamamos de
carcinoma in situ ou intraductal -> quando as células se espalham chamamos de tumor invasor
sistêmico (com metástases) -> depois de um tempo, se não for tratado adequadamente, o câncer de
mama se torna sistêmico -> os ossos são os principais sítios de metástase de câncer de mama,
seguido (em ordem) pelo pulmão, fígado, cérebro e ovário -> a distribuição do câncer nas mulheres no
mundo inteiro mostra que o câncer de mama é primeiro lugar em incidência e mortalidade -> o câncer
de mama é o mais frequente na população feminina do mundo e é o que mais mata de forma geral,
independente de faixa etária -> alguns países mais desenvolvidos, como EUA, Austrália, Canadá,
tiveram aumento de incidência do câncer de mama dos anos 1980 até 2010 -> hoje em dia, observa-se
que a incidência entrou em um platô nos países desenvolvidos -> a mortalidade, de forma geral, caiu,
principalmente em países desenvolvidos, graças ao diagnóstico precoce pelos programas de
rastreamento, tratamentos mais adequados (quimioterapia, cirurgia, radioterapia, terapias biológicas,
etc.), etc. -> existem algumas disparidades entre os países, com alta mortalidade (crescente) em
países como Colômbia e Costa Rica, e mortalidade em queda em países mais desenvolvidos -> no
Brasil, os últimos dados (2020) mostram que o câncer de mama é o primeiro lugar entre as mulheres,
excluindo câncer de pele não melanoma (tumores não tão importantes, com baixa mortalidade) -> 30%
dos novos casos de câncer são de mama no Brasil -> é o câncer que mais mata a população feminina
-> há uma tendência de aumento de mortalidade no tempo, que não é semelhante em todos os lugares
do Brasil (aumento na região Norte, Nordeste, Centro-Oeste) -> na região Sudeste e Sul há tendência
de queda de mortalidade -> em locais mais ricos do país, a saúde pública tem funcionado melhor,
apesar de uma incidência crescente do câncer de mama -> no CAISM, são tratados cerca de 90% dos
casos novos de câncer de mama da macrorregião DRS7 (41 cidades) -> infelizmente, apenas 30% dos
casos são de doença inicial (estadio 0 e 1) -> estadio 1 são tumores até 2 cm com linfonodos axilares
negativos -> 70% são tumores mais avançados -> cerca de ⅓ dos casos do CAISM ocorrem em
mulheres abaixo de 50 anos, muitas vezes em mulheres na pré-menopausa, e até 10% em mulheres
abaixo de 40 anos -> isso não acontece de forma igual no mundo inteiro -> o Brasil, assim como países
em desenvolvimento da América Latina e alguns locais da África, tem um comportamento de proporção
alta de mulheres jovens com câncer de mama, trazendo repercussões diretas em relação à
anticoncepção, agressividade dos tumores, preservação de fertilidade, etc. -> muitas vezes, mulheres
nessa idade não tiveram filhos ainda, e o tratamento pode gerar várias implicações -> quando
comparamos a população com câncer de mama nos EUA com a Fundação Oncocentro de São Paulo,
nos EUA temos menos mulheres, proporcionalmente, com menos de 50 anos, do que no Brasil (quase
metade) -> a Fundação Oncocentro é uma fundação que faz o registro do câncer no estado de São
Paulo -> esse é um fenômeno mundial -> 45% dos casos abaixo de 50 anos ocorrem em países em
desenvolvimento do que em países desenvolvidos -> outro dado importante é a mortalidade maior em
alguns lugares do que em outros -> existe uma correlação em vários lugares do Brasil, entre a variação
da mortalidade em relação ao índice de desenvolvimento humano (IDH) -> o IDH retrata questões
sociais em relação à possibilidade de aporte aos serviços de saúde pública, viabilidade de
rastreamento oportunístico, etc. -> no Brasil, os locais onde temos variação negativa de mortalidade é
onde há maior IDH, enquanto em locais onde há aumento de mortalidade progressivo, há menor IDH ->
o Brasil é muito heterogêneo, e as condições de saúde pública refletem diretamente na mortalidade de
câncer de mama -> é fundamental o conceito da importância do diagnóstico precoce da doença ->
tumores que são diagnosticados ainda impalpáveis por exame de imagem têm melhor prognóstico -> o
diagnóstico precoce vale para muitos tumores, inclusive para a mama -> é difícil diagnosticar no
começo, mas é facilmente tratável -> as chances de mortalidade de tumores menores são menores do
que tumores maiores -> é muito importante achar um tumor no início -> além de ter maior sobrevida
com tumores menores, isso também propicia tratamentos mais conservadores -> grandes tumores
podem ter que ser tratados com mastectomias, diferentes dos tumores menores -> podemos prevenir o
câncer de mama de forma primária, secundária, terciária e quaternária -> na forma primária, utilizamos
várias técnicas para evitar que o câncer apareça -> as principais modalidades de prevenção primária
são as mastectomias profiláticas e o uso de drogas preventivas, como o citrato de tamoxifeno (droga
que pode ser tomada por mulheres ainda saudáveis para diminuir a chance do aparecimento de
doenças) -> a principal modalidade de prevenção primária, porém, é a cirurgia redutora de risco
(mastectomia profilática) -> a prevenção secundária é o diagnóstico precoce, tirando a lesão antes que
ela cresça e dê metástases -> o principal exame para diagnóstico precoce é a mamografia -> a
prevenção terciária é quando temos a doença localizada e vamos fazer o tratamento adequado
(cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia) para evitar que a doença se torne sistêmica
(metástases) -> a prevenção quaternária é quando já temos a doença metastática e buscamos
melhorar a qualidade de vida dessas mulheres (medicina paliativa) -> na prevenção quaternária
evitamos os excessos, não devemos fazer pouco nem muito, para que a paciente tenha uma qualidade
de vida boa, sem dor, sem iatrogenias -> na prevenção secundária (diagnóstico precoce), as 3
principais modalidades são o autoexame mamário, o exame clínico e a mamografia -> a mamografia é
o principal instrumento de rastreamento, tanto quanto o Papanicolau do colo de útero -> o autor Laszlo
Tabar lançou os preceitos da mamografia como método de rastreamento do câncer de mama -> o
rastreamento mamográfico diminui a mortalidade por câncer de mama e é extremamente custo-efetivo
-> em termos de mortalidade por câncer de mamas, compara-se mulheres não rastreadas, rastreadas
da faixa etária de 50-74 anos e rastreadas entre 40-49 anos -> a mortalidade é reduzida em ambas as
faixas etárias pela mamografia -> a recomendação de rastreamento mamográfico para mulheres
assintomáticas nos EUA é a partir os 40 anos para população com risco habitual (se mantém o
rastreamento enquanto a mulher tiver pelo menos 10 anos de expectativa de vida) -> a partir dos 25
anos, independente de risco, as mulheres começam a ser conscientizadas através de médicos,
clínicos, ginecologistas -> no Brasil, o rastreamento é recomendado em risco baixo e habitual a partir
dos 50 anos -> apesar de termos uma frequência de câncer de mama em mulheres jovens mais
importante (⅓ dos casos em mulheres abaixo de 50 anos), recomenda-se a cada 2 anos entre 50 e 69
anos -> não se recomenda no Brasil rastreamento entre 40-49 anos e acima de 70 anos, baseado em
termos de custo-efetividade -> os mastologistas em geral recomendam que o rastreamento deveria
começar a partir dos 40 anos em mulheres com risco habitual ou baixo -> em 1988, o Ministério da
Saúde realizou a primeira campanha de rastreamento de câncer de mama, jogando a responsabilidade
do rastreamento para a mulher (autoexame) -> sabemos que o mais importante é conscientizar a
mulher da importância do câncer de mama, indicar o autoexame mas também fazer o rastreamento
mamográfico (essencial), principalmente da forma que é feito no Brasil -> é feito de forma oportunística
-> as mulheres, quando vão para a UBS, elas fazem avaliação ginecológica e fazem a mamografia
acima de 50 anos, porém, esse não é o melhor jeito para se fazer o rastreamento -> o rastreamento
organizado é aquele em que se faz uma procura ativa, buscando a população, procura sabero porquê
a mulher não fez o rastreamento (não espera elas irem na UBS), convoca mulheres em suas casas,
vendo se há atraso nos exames, vendo a qualidade dos exames, etc. -> o rastreamento oportunístico é
aquele que perguntamos à mulher se há alguma queixa e indicamos a mamografia quando ela vai na
UBS -> quando fazemos o rastreamento oportunístico, pode haver um subdiagnóstico, que permite o
crescimento e evolução de tumores que poderiam ser diagnosticados precocemente -> outro detalhe no
rastreamento, é que quando a mama é muito densa (branca), é necessário fazer exames
complementares, como ultrassom -> todo bom rastreamento envolve a possibilidade de uso de
ultrassom para limpar imagens muito densas -> outro exame complementar importante, tanto no
método diagnóstico quanto no rastreamento, é a ressonância magnética -> mulheres com alto risco às
vezes têm aparecimento muito rápido de tumor (questão de meses) -> às vezes precisamos usar outros
exames, principalmente na população de alto risco, para detectar coisas não vistas pela mamografia ->
quando temos alto risco para câncer de mama (ex: mãe, irmã ou filha com câncer de mama antes dos
50 anos), começamos a fazer a avaliação a partir dos 20 ou 25 anos -> se tiver caso na família abaixo
de 25 anos, começamos a avaliação a partir dos 20 anos -> normalmente, aos 20 anos, começamos a
examinar a mama, passar o conceito de autoexame com consciência mamária, e os exames de
imagem começam por volta dos 25 anos (começamos com ressonância aos 25 e mamografia aos 30)
-> o ultrassom entra como exame complementar à mamografia e à ressonância -> normalmente,
quando a mulher é de alto risco, avaliamos a cada 6 meses, sendo em um semestre utilizada a
ressonância com avaliação clínica e em outro mamografia com avaliação clínica (o ultrassom pode
entrar nessas duas avaliações quando necessário) -> a ressonância magnética é um exame bastante
eficiente, principalmente em mulheres mais jovens, com mamas densas, com alto risco -> a
sensibilidade e a especificidade da ressonância são muito mais altos que da mamografia e do
ultrassom -> a ressonância magnética deve ser utilizada, fazendo parte da propedêutica mamária,
como rastreamento em mulheres de alto risco -> apesar disso, de acordo com um estudo dinamarquês,
o programa de detecção com ressonância não tem dados claros em relação à redução de mortalidade
do câncer de mama -> apesar da ressonância detectar mais, isso não tem impacto relevante na
mortalidade -> o autoexame era muito recomendado nos programas de rastreamento de câncer de
mama pelo Ministério da Saúde -> apesar de 42% dos casos novos serem observados pelas mulheres,
os programas de autoexame/autopalpação não reduzem a mortalidade por câncer de mama -> é
importante no programa de rastreamento de câncer de mama a mulher ficar atenta ao antecedente
familiar, aos nódulos que apareçam, alterações de simetria, etc., porém, quando a mulher sente o
nódulo no autoexame já pode ter células com metástases (pouco impacto na mortalidade) -> em uma
metanálise, observou-se que em populações orientadas sobre autoexame e populações não orientadas
não tiveram diferenças significativas na mortalidade geral ou por câncer de mama -> o programa de
rastreamento não deve ser baseado apenas no autoexame -> o autoexame é importante mais no
contexto de consciência mamária -> precisa ter análise do médico e de imagem -> em relação ao
exame físico das mulheres, é importante saber o que estamos procurando -> áreas de retração (visto
na inspeção estática), assimetrias com áreas de retroversão do complexo aréolo-papilar, áreas de
hiperemia localizadas, mamilos destruídos pela doença de Paget (achado associado a câncer de
mama, é um carcinoma in situ), tumor invasor com destruição de mamilo, descarga papilar hemática,
áreas de drenagem linfonodais aumentadas (ex: linfonodomegalia em supraclavicular, axilar, etc.), etc.,
podem significar câncer -> na mamografia podemos ver lesão estreladas, microcalcificações (pode
estar associado com lesões intraductais antes que se tornem invasoras), nódulos com contornos
indefinidos, que podem ser suspeitos -> podemos ver ultrassom complementar com nódulos sólidos,
diâmetro ântero-posterior maior que o látero-lateral, cistos com líquidos e regiões sólidas, etc. -> os
cistos (imagem anecóica/escurecida) podem ter áreas sólidas dentro, que podem indicar carcinoma
papilífero (padrão de tumor que cresce dentro de um cisto) -> não devemos puncionar diretamente os
cistos sem observar a imagem, pois podemos deixar de diagnosticar o carcinoma papilífero ->
pacientes com próteses precisam realizar uma propedêutica adequada para rastreamento, mas não
deixamos de diagnosticar pela prótese (pode ser necessário ressonância magnética para
complementar) -> a ressonância magnética pode mostrar líquido periprótese que indica alterações.