Diabetes Mellitus Gestacional

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1 Obstetrícia 
Diabetes Mellitus Gestacional 
Lara Castro 
 
Conceito 
Diabetes diagnosticado DURANTE a gravidez que não preencha os critérios clássicos para diagnostico de 
diabetes prévio. O conceito de diabetes gestacional é aquele diagnosticado na gravidez desde que a mulher 
não tenha critérios para DM prévios à gestação. 
Se a paciente tem critério clássico mas você diagnostica na gestação, ele não é DMG. Diagnóstico de DM 
prévio  
 Glicemia de jejum > ou = 126mg/dl 
 Sintomas (poliúria, polidpsia, polifagia e perda de peso) 
 Glicemia casual > 200mg/dl e sintomas clássicos 
 TOTG após 2h >200mg/dl 
Paciente com exames previos com glicemia de 130mg/dl e agora chega no consultório como gestante, essa 
paciente não tem DMG, ela tem um DM prévio, pois ela tem critérios. 
Fatores de risco para diabetes: 
 TOTG 140-199 
 Glicemia de jejum 100-125 
 HBA1c 5,7-6,4 
Classificação 
 DMG 
 Diabetes pré-gestacional (tipo I ou II) 
 
 
2 Obstetrícia 
Na gravidez normal há aumento da resistência insulínica, pois a grávida no inicio da gestação, ela come e essa 
glicose passa para o feto. A medida que a gestação progride ocorre resistência insulínica, fazendo com que 
tenha aumento da glicemia materna, para que o aporte de glicose seja feito para o feto independente da 
mãe ter comido ou não. Mas ocorre resposta das célula Beta, que compensa esse processo. 
Já a grávida que evolui com DMG, tem aumento da resistência insulínica, mas o pâncreas dela não 
responde. Geralmente são pacientes com fatores de risco (obesa, com resposta a insulina boa), com isso 
passa a glicose para o feto  o que sobra o pâncreas não consegue neutralizar  a paciente fica em um 
estado de hiperglicemia. 
No inicio há exaustão de glicose  a mãe passa para o feto  se a mãe não come começa a ter 
mecanismos alternativos  quebra de gordura (AGL E GLICEROL)  forma corpos cetônicos para medida 
alternativa. 
Hormônios contra-insulinicos: a partir da 24ª semana de gestação, tem o pico dos hormônios contra-
insulinicos para garantir a homeostase da glicemia materna (GH, CORTISOL, CATECOLAMINAS, GLUCAGON, 
estrogênio, progesterona, PLA). A placenta produz os hormônios contra insulínicos. 
Na paciente hiperglicêmica, o feto recebe muito aporte de glicose, causando uma hipertrofia das células 
beta do pâncreas, hiperinsulinismo  sendo a insulina um hormônio lipogenico  o feto vai depositando 
gordura  bebês macrossomicos. 
No 1º trimestre há tendência a hipoglicemia de jejum materna, com redução da necessidade de insulina. No 
2º trimestre há rápida elevação das necessidades de insulina com tendência a Cetose. No 3º trimestre 
persiste o aumento da necessidade de insulina, próximo ao termo há uma tendência a estabilização do DM 
(próximo do parto a glicemia tende a reduzir, envelhecimento da placenta, proximidade do parto). Tomar 
cuidado com isso  pode haver insuficiência placentária  hipoxia para o feto e morte fetal. 
 
Classe A: Paciente com doença atual, DMG, não há vasculopatia  pode ser tratado com dieta e se isso 
falha  insulina. 
Classe B: >20 anos, não há vasculopatia  usa insulina. 
A ,A/B, B, C  fetos macrossomicos 
 
3 Obstetrícia 
F, H, R, T  tem dano vascular  nutrientes e oxigenação reduzidas  esses fetos evoluem para CIUR e 
não macrossomia. Grande diferença entre a fisiopatologia dos pacientes sem vasculopatia e com 
vasculopatia. 
 
Então o DM prévio SEM vasculpatia, leva a bebes macrossomicos. MAS DM PRÉVIO com vasculopatia leva a 
CIUR. 
Nas classes F,H,R,T todas tem vasculopatia  todas são tratadas com insulina, mas a fisiopatologia do DM 
muda. 
Porque diagnosticar o diabetes? Evitar as complicações maternas e fetais. Chance de detecção da tolerância 
à glicose e chave de prevenção ao futuro, pois muitas mulheres com DMG (40%) evoluem posteriormente 
com DM2 ao longo de 10-12 anos. 
Complicações maternas e fetais 
 MATERNAS 
 Bacteriúria assintomática 
 ITU 
 Vulvovaginites (cândida) 
 Descompensação, CAD, retinopatia  mais comuns no DM prévio. 
 FETAIS: macrossomia,CIUR, polidramnia, alterações metabólicas, óbito fetal. 
Alem disso, podem ocorrer malformações congênitas, sendo elas mais comuns em pacientes que tem DM 
prévio, pois e uma paciente que já tem valores altos de glicemia desde o período anterior à gestação. 
A embriopatia é associada à hiperglicemia, de modo a ser dose dependente  quanto maior glicemia, maior 
a chance. 
As alterações cardíacas são as mais comuns, sendo a principal a tetralogia de Fallot  sempre fazer eco 
fetal para observar esses bebes (ECO FETAL ENTE 20-24 SEMANAS) 
 
4 Obstetrícia 
Malformações cardiovasculares são as mais comuns em fetos com pacientes com DM, sendo as com DM pré 
gestacional com fatores de risco aumentados. Seguida pela alteração do sistema nervoso. 
 
 
Esse quadro mostra todas as complicações, para a mãe o problema é pelo tamanho do bebe, levando a 
cesariana com maior frequência e pela probabilidade de evolução para DM2 em 10-12 anos, com quadro de 
síndrome metabólica. 
O feto produz muita insulina, pois produzem MUITA glicose, sendo assim, começam a armazenar mais 
gordura  feto macrossomico. Alem disso, no parto podem ocorrer distocia de ombro, traumatismos, 
lesões de plexo braquial. O feto fica de certa forma em um ambiente hipoxico, mas ele apresenta 
mecanismos para tentar compensar, como a FC, mas na medida que ele cresce, gasta mais oxigênio  leva 
ao gastro de oxigênio e pode levar a morte intrautero  a morte desses fetos é METABOLICA, não é 
vascular (pode haver um Doppler normal). 
Rastreamento de diabetes mellitus gestacional 
1º faz a glicemia de jejum ou pode ser usada a HbA1c (desde 2011 considera diagnóstico) ou pode ser feita a 
glicemia ocasional. 
 
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Geralmente se utiliza a glicemia de jejum, se estiver < 92  considerada normal e a paciente vai ser 
rastreada de novo entre 24-28 semanas com teste de sobrecarga com dextrosol (é o teste de tolerância oral 
à glicose). Se a glicemia for > ou = 92 e menor que 126 é Diabetes gestacional. 
 Se a glicemia de jejum for superior a 126, a HBA1c > 6,5 e o TOTG > 200  DM PRÉ GESTACIONAL  
critérios clássicos para diabetes. 
 Se a glicemia de jejum estiver entre 92-126 mg/dl  DMG 
 Glicemia de Jejum < 92  reavalia entre 24-28 semanas com TOTG. 
 
Se houver um desses valores no TOTG  já é DMG. 
 
Na 1ª hora após o dextrosol se estiver > ou = a 180 é DMG e após 2h do dextrosol, se estiver superior a 153 é 
DMG. 
A assistência pré-natal: 
 Propedêutica habitual 
 Rotina pré-natal 
 Propedêutica especializada 
 
6 Obstetrícia 
 Nas pacientes previamente DM  ureia, creatinina, proteinuria de 24h, mapeamento de retina para 
buscar retinopatia diabética. 
Na DMG não há vasculopatias ainda, é uma DM atual, não há beneficio nessa busca citada acima. 
Lembrando que nas pacientes sem vasculopatia, ocorre o nascimento de bebes macrossomicos e nas 
pacientes com vasculopatias ocorre CIUR. 
A avaliação fetal: 
 1ª ultrassompara datar, avaliar morfológico com 12 semanas, ver translucencia nucal (essas 
pacientes, principalmente as que tinham DM antes, já tem uma tendência maior a fetos com 
malformações, sendo assim a avaliação do US é muito importante nessas pacientes). As principais 
malformações são as cardíacas (sendo assim fazer ECO) 
 2º morfológico do segundo semestre  estuda a morfologia do feto, mostra a parte cardíaca 
(pacientes com DM prévio, HbA1C muito alta  fazer eco fetal entre 20-24 semanas). 
 Doppler não auxilia no DMG  a morte fetal no DMG é metabólica e não é hemodinâmica  gasta 
muito 02 em um ambiente já hipóxico e é isso que gera a morte dele. AGORA, se for DM prévia a 
gestação, ela pode ter vasculopatia e isso a beneficia do uso do Doppler. 
 A partir de 28 semanas  controle do crescimento fetal 
Para mostrar a macrossomia fetal o US não é um exame tão bom, existem outros parâmetros para tentativa 
de avaliação como altura uterina, circunferência abdominal (operador dependente gerando avaliações 
erradas), e com a circunferência abdominal se avalia o deposito de gordura (hiperinsulinismogera uma 
tendência ao acúmulo de gordura). Faz esse controle com 28-32-36 semanas. CA acima do percentil 90  
indica insulina. 
 A partir de 30 semanas consegue avaliar a Cardiotocografia: 
1: DMG controlada ou sem complicações  semanal 
2: DM pré-gestacional ou insulino dependente  a cada 3 dias 
3: pacientes internadas  CTG todos os dias. 
ECOCARDIOGRAMA FETAL para pacientes com diabetes do tipo 1 ou 2, Hba1c maior que 6,5%  realiza 
entre 20-24 semanas (maior tendência a cardiopatias). 
TRATAMENTO 
 Controle glicêmico 
 Glicemias Capilares varias vezes ao dia 
 Laboratório quinzenais ou semanais 
 
 
 
 
 
1. Jejum: 95mg/dl 
2. 2H após almoço: 120mg/dl 
3. 1h após almoço: 140mg/dl 
 
 
7 Obstetrícia 
 
Se a paciente faz medida farmacológica  ela precisa do perfil de 6 pontos  glicemia de jejum, 2h pos 
café, antes do almoço, 2h pos almoço, antes do jantar e 2h pos jantar. 
Perfil de 4 pontos  glicemia capilar em jejum, 2h após café, 2h após almoço, 2h pós jantar (casos em que 
não tenham fitas, a paciente não tenha acesso)> 
 
Pacientes sem medidas farmacológicas (as DMG na maioria das vezes) 
Faz o perfil de 4 pontos  glicemia de jejum, 2h pos café, 2h pos almoço e 2h pos jantar. 
Controle de 6 pontos: 
principalmente em 
pacientes com DM 
prévia. 
 
8 Obstetrícia 
 
 
Dieta e exercício físico 
 Dieta: limitar a ingesta de carboidratos para 35-40% do total calórico diário 
 Cálculo do valor calórico total baseado no IMC (se o peso abaixo do ideal  40kcal/kg de peso, se a 
paciente for eutrófica  30kcal/kg de peso e se for obesa  25 kcal/kg de peso). 
Divisão em 6 refeições 
 Café da manhã 15% 
 Lanche da manha 5% 
 Almoço 30% 
 Lanche da tarde 15% 
 Jantar 30% 
 Ceia 5% 
 Exercício físico  caminhada 3-4x na semana por 15-30 minutos para as gestantes com diabetes 
sem vasculopatias. 
INSULINOTERAPIA 
Se você estabelecer pelo menos 15 dias de alimentação e exercício físico, e se tiver > ou = de glicemia 
alteradas  pensar em entrar com insulina para essa paciente. 
Faz o quadro de acompanhamento e a contagem de quantas glicemias alteradas se encontram  se for 
maior que 20% de todas as contagens  começa a insulina. 
0,2 UI/KG/DIA  iniciar 2/3 pela manha e 1/3 pela tarde-noite 
 
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GERALMENTE utiliza a NPH que é de ação intermediária (glargina, degludeca e detemir, as de ação 
prolongada, o SUS não libera, mas podem ser usadas). E ao invés da regular, pode usar as ultrarrápidas 
(asparte, lispro). 
Metas: 
 Jejum  95 
 1h  140 
 2h  120 
Pensando em fetos avaliados com tamanho normal, sem macrossomia e sem poliidraminio. 
Via de parto 
 Sem recomendações específicas para a via de parto, sendo esta determinada pelas condições da 
paciente. Se o feto não for macrossomico. 
 Parto vaginal: gestante com bom índice glicêmico, sem antecedentes obstétricos de morte perinatal 
e macrossomia, sem complicações como HAS. 
 Cesariana: considerar quando peso > 4.000g estimado (macrossomia fetal). 
Interrupção da gestação 
 Pacientes com controle adequado com dieta  40 semanas/indução com 39 semanas 
 
 
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Durante o trabalho de parto a glicemia deve ser monitorada. 
 Alta hospitalar  suspender insulina para DMG e fazer controle glicêmico  em 8 semanas fazer 
teste de sobrecarga. 
 A paciente com DM prévio, após o parto, vai fazer um controle, mas pode reduzir a insulina para a 
quantidade utilizada anteriormente. 
 40% das pacientes em 12 anos podem desenvolver DM2 
Entre 6-8 semanas pos parto devemos fazer o teste de sobrecarga nessas pacientes.