Aula 7 - OBST - Diabetes gestacional & Diabetes na gravidez

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Raissa Novelli T.67 Aula 7
A incidência global do diabetes 
vem aumentando. Isso aqui 
são estimativas (para o ano 
de 2040 tendo como base o 
ano de 2015) que são 
assustadoras. Na américa do 
norte no caribe, a projeção é 
para 60.5 milhões de 
diabéticos. A DM é uma 
doença mundial e é uma 
emergência. E o diabetes 
gestacional (DMG) não fica 
atrás não. 
Aqui falando dos casos de DMG 
de 2005 a 2015. no norte da 
África que se tem a expectativa 
de dobrar o número de casos de 
DM até 2040 (imagem 
anterior), o DMG também já é 
alto lá. Então é uma emergência 
e precisamos começar a pensar 
nisso. 
A perspectiva de 2040 
é de 642 milhões de 
diabéticos no mundo. A 
curva está muito 
inclinada, precisamos 
tentar fazer alguma 
coisa para que isso não 
se concretize. 
Precisamos começar a 
comer comida de 
verdade. 
1 em cada 7 
nascimentos são 
afetados pelo DMG. É 
Diabetes gestacional & Diabetes na gravidez
terça-feira, 25 de maio de 2021 23:08
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metabólica por herança epigenética. Então temos a obrigação de mudar isso para o futuro. 
Conceito: de DM e DMG mudaram. Antigamente falávamos que o DMG era aquele diabetes 
diagnosticado na gravidez (acontecia muito da paciente não saber que tinha DM e só descobria 
durante a gravidez, e ela era diagnosticada como DMG). Então hoje isso mudou, o conceito é:
Diabetes diagnosticado durante a gravidez, desde que a paciente não tenha critérios clássicos 
para o diagnóstico de diabetes prévio. Então se a paciente tem critérios clássicos de DM, mas 
você está diagnosticando na gravidez ele não é um gestacional, ele é um diabetes diagnosticado 
na gravidez, mas não é gestacional;
-
Diagnóstico de diabetes prévio: critérios clássicos 
Sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, perda de peso inexplicada) + glicemia casual > 
200mg/dL;
OU
•
Glicemia plasmática de jejum > 126mg/Dl;
OU
•
Glicemia 2 horas após ingestão de 75 g de dextrosol > 200mg/dL.•
-
Obs.: Então tem como fator de risco para DM: o teste de TOTG 2h entre 140 e 199 
(diagnóstico de DM > 200); HbA1c entre 5,7 e 6,4 (diagnóstico de DM > 6,5%); Glicemia de 
jejum entre 100 e 125 (diagnóstico de DM > 126).
Classificação: 
1 em cada 7 
nascimentos são 
afetados pelo DMG. É 
muita coisa, e isso vai 
influenciar diretamente 
no futuro, porque a 
criança que é gerada na 
vigência do DMG, 
acumula gordura, ela 
pode ter na vida adulta 
obesidade, síndrome 
 Página 2 de OBSTETRÍCIA 
Fisiopatologia: 
Gravidez normal:
Resistência à insulina ↑ - porque quando a grávida come a glicose passa pro feto . Tanto é 
que no periódo incial que tem muito enjoo, e a paciente não come ela fala que fica tonta, 
as vezes desmaia. Esses sintomas diminuem a medida que a gravidez progride, porque 
ocorre resistência insulínica. Então tem aumento da glicemia materna para que o aporte de 
glicose se faça para o feto, e esse aporte se faz independente da mãe tem comido ou não. 
Então você garente o aporte nutricional para o feto com a resistência insulínica 
aumentada. Isso é o padrão na gravidez. Só que nas grávidas normais a resistência 
insulínica aumenta, passa glicose para o feto e o que sobra ali o pâncreas neutraliza. Então 
temos uma Resposta das células B pancreáticas (↑). Então essa resposta vai compensar o 
aumento da resistência insulínica.
•
-
DMG: por outro lado a grávida que vai evoluir com quadro de diabetes, acontece 
Acontece o aumento a Resistência à insulina (↑↑↑), só que ela não tem reserva 
pancreática, o pâncreas dela não responde (Resposta das células B pancreáticas ↓). Mas 
porque que o pâncreas dela não responde? Porque ela é uma paciente fator de risco, ela 
pode ser obesa e já ter uma resistência insulínica aumentada, já não tem reserva 
pancreática boa. Então isso não permite aquela resposta pancreática ao aumento daquela 
glicemia. Então o resultado é que passa glicose para o feto, e o que sobra o pâncreas não 
é capaz de neutralizar. Então a paciente se mantem hiperglicemica, porque como ela não 
tem insuelina suficiente a glicose não vai para dentro da célula, então ela mantém um 
aumento de glicose na circulação, e é por isso que ela fica hiperglicêmica. 
•
-
Alterações metabólicas na gravidez: 
Exaustão da glicose: 
No seu metabolismo, a grávida é exaurida de glicose, transferindo este carboidrato em 
quantidades apreciáveis para o feto;
•
-
Mecanismos metabólicos alternativos: 
Aumentos da glicogenólise, da gliconeogênese e da hidrólise de triglicérides no tecido 
adiposo, resultando em aumento de corpos cetônicos e de ácidos graxos livres. 
•
-
Importante -> 
independentemente do 
tipo na gravidez tem 
como tratamento padrão 
a insulina, se precisar do 
uso de medicamento. 
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adiposo, resultando em aumento de corpos cetônicos e de ácidos graxos livres. 
Hormônios contra insulínicos: 
A partir da 24a semana de gestação, tem-se o pico de hormônios contra-insulínicos, 
como objetivo garantir a homeostase da glicemia materna; 
•
São eles: glucagon, estrogênio, progesterona, cortisol e lactogênio placentário humano 
(somatomamotropina coriônica humana) - sendo o lactogênio placentário humano o 
elemento mais importante. 
•
-
Na paciente hiperglicêmica (diabética mal controlada), o feto recebe grande aporte de glicose, 
causando-lhe hipertrofia das células beta do pâncreas, hiperinsulinismo e aumento dos depósitos 
de tecido adiposo, que colaboram para a macrossomia e outros agravos; 
-
A insulinemia fetal, detectada a partir da 12ª semana, depende dos estímulos da glicemia e é 
fundamental no desenvolvimento fetal; 
-
Pelas suas características anabólicas, a insulina atua no metabolismo dos carboidratos, 
aumentando a lipogênese, e na síntese de proteínas. 
-
No início tem uma exaustão da glicose, tanto é que a mãe vai passando uma quantidade de 
glicose para o feto. Depois começa a ter, se ela não come (ela está enjoando, não come, não 
tem fonte de glicose, mecanismos metabólicos alternativos: então começa quebrar gordura, e é 
por isso que as vezes quando você chega perto da grávida que está internada por hiperêmese 
gravídica, dá para sentir o cheiro do hálito cetônico. Porque ela está buscando fonte alternativa 
de glicose. Mas a medida que vai passando o tempo, em torno de 24 semanas, tem um pico de 
hormônios contra insulínicos (quem faz a resistência insulina aumentar são os hormônios). Então 
a partir do momento que tem o aumento da resistência insulínica a resposta pancreática tem 
que ser adequada. Se a resposta pancreática for inadequada, a paciente se torna diabética 
porque vai haver hiperglicemia circulante. E se não tiver controle nessa hiperglicemia a glicose 
vai passar para o feto, e o feto não é diabético. O feto a partir de 12 semanas produz 
insulina, que é um hormônio lipogênico. Então ela atua no metabolismo de carboidrato, 
aumentando a lipogênese e o feto deposita gordura, como também atua na síntese de proteína. 
O resultado é que vai ter um feto muito grande (gordo mesmo, com muito depósito de 
gordura). Então podemos dizer que (evolução): no início tem uma tendência a hipoglicemia, a 
partir daí tem uma tendência a hiperglicemia, que também se mantém no terceiro trimestre, e 
só diminui no final da gravidez. E diminui no final da gravidez porque a placenta começa se 
tornar insuficiente, e como ela está ficando mais velha ela produz menos hormônios, então tem 
um resultado de resistência insulínica menor. Então vai precisar de menos insulina para controlar 
o diabetes porque a paciente está ficando menos hiperglicêmica. Então se tem uma paciente que 
faz uso de insulina e de repente ela começa ter as necessidades de insulina diminuídas, fique 
muito atento porque significa insuficiência placentária, a placenta não está produzindo os 
hormônios contra insulínicos. E o problema disso é que se a placenta não produzos hormônios 
contra insulínicos a placenta também não oxigena o feto direito, e o feto é macrossômico, já 
está em hipóxia, esse bebê vai morrer intraútero. Então por isso que próximo ao termo tem 
que tomar muito cuidado com essas pacientes, principalmente se a glicemia começar a cair, é 
indicação de interrupção da gravidez. 
Diabetes Gestacional - Evolução: 
1º trimestre: 
Tendência a hipoglicemia de jejum materna, com diminuição da necessidade de insulina. 
-
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Tendência a hipoglicemia de jejum materna, com diminuição da necessidade de insulina. •
2º trimestre:
Rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e cetoacidose.•
-
3º trimestre:
Persiste o aumento das necessidades de insulina. Próximo ao termo há uma tendência à 
estabilização do diabetes (envelhecimento placentário, proximidade do parto).
•
-
Classificação do Diabetes - WHITE: Classificação de Priscila White Modificada - não é possível 
trabalhar com diabetes gestacional sem saber isso
Classe A: Diabetes Gestacional
A1 – controle com Dieta;•
A2 - controle com Insulina.•
-
Classe B: Início após os 20 anos, com menos de 20 anos de duração - e ele normalmente tem 
pouco tempo de evolução;
-
Classe C: Início entre 10 e 19 anos de idade;-
Classe D: Início antes dos 10 anos de idade, com mais de 20 anos de evolução (Retinopatia 
benigna, hipertensão arterial);
-
Classe F: Nefropatia;-
Classe H: Cardiopatia;-
Classe T: Transplante renal;-
Classe R: Retinopatia proliferativa;-
Obs.: existe uma diferença entre a classe D e a classe R: a retinopatia da classe D é uma 
retinopatia benigna enquanto a da classe R é uma retinopatia proliferativa. 
Obs.: Na gravidez, 90% das diabéticas são Classe A e as restantes 10%, Classes B-H.
outros medicamento antes, vai parar os medicamentos, e vai passar a tomar insulina. A classe 
D é o DM juvenil que começou antes dos 10 anos de idade ou é o que tem mais de 20 anos de 
evolução de doença, a retinopatia está presente, então significa que tem dano vascular. Então 
você pode dizer que a partir do D todas as outras classificações para baixo tem dano vascular, 
então não depende mais do tempo de evolução da doença, e todas o tratamento é insulina, só 
que a fisiopatologia da diabetes muda. Então pensa comigo: a paciente que não tem dano 
vascular, vai passar muita glicose para o feto, o feto recebe essa quantidade de glicose, e ele 
O DMG não tem tempo de ter 
vasculopatia. Esse quadro coloca 
com A/B que é o A2 que é o 
que faz controle com insulina. A 
doença é atual, doença desse 
momento. A classe B como tem 
pouco tempo de evolução de 
doença não teve tempo ainda de 
ter vasculopatia, e o tratamento 
é insulina também. O 
tratamento na diabetes na 
gravidez é sempre insulina, 
independe se ela tomava 
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vascular, vai passar muita glicose para o feto, o feto recebe essa quantidade de glicose, e ele 
produz insulina a partir de 12 semanas, a insulina é anabólica e lipogênica, então esse feto vai 
começar a depositar gordura e ele vai ser um feto macrossômico. Então a gente pode dizer que 
a paciente que não tem vasculopatia (A1, A2, B ou C) vão ter feto macrossômico. Só que a 
paciente que tem a classificação de (D, F, H, R ou T): tem dano vascular, se tem dano 
vascular o nutriente está reduzido, a oxigenação está reduzida, então esses fetos evoluem para 
déficit de crescimento fetal. Então na vigência de vasculopatia esses fetos fazem CIUR e não 
macrossomia. Essa é a grande diferença da fisiopatologia das pacientes com vasculopatia e sem 
vasculopatia. E existe um mito que DMG da feto macrossômico e que o DM prévio dá CIUR, e 
isso não é verdade, porque o DMG dá feto macrossômico, só que o diabetes prévio na ausência 
de vasculopatia também da feto macrossômico, na vigência de vasculopatia da feto CUIR. 
Por que diagnosticar o DMG? 
O objetivo básico é evitar as complicações maternas e fetais, só que não podemos esquecer dos 
outros objetivos (citados abaixo);
-
Oportunidade única para orientar a paciente para o rastreamento do diabetes;-
Chance de detecção de alterações da tolerância à glicose;-
Chave da prevenção para o diabetes clínico no futuro => modificação de hábitos de vida - Chave 
da prevenção para o diabetes clínico no futuro, porque você vai ter 9 meses para falar para sua 
paciente da importância das modificações dos hábitos de vida. Então é uma chave de prevenção 
do diabetes clínico no futuro, porque a gente sabe que ao longo de 10-12 anos 40% dessas 
pacientes podem se tornar diabéticas. 
-
Complicações:
Maternas:
Bacteriúria assintomática; Infecção urinária; Vulvovaginites = candidíase (complicações 
comuns em qualquer tipo de diabetes) => Alterações metabólicas, óbito fetal intraútero;
•
Descompensação diabética; Cetoacidose, Retinopatia; Nefropatia => Mais comum no DM 
prévio.
•
-
Fetais:
Macrossomia;•
Polidrâmnia - acontece porque o feto elimina glicose na urina e essa urina acaba sendo 
hiperosmolar que puxa líquido para cavidade e o resultado é a polidrâmnia;
•
Alterações metabólicas, que podem fazer com que o feto evolua para óbito intrautero.•
-
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Malformações Congênitas Maiores: Estresse oxidativo => inibe expressão de genes reguladores 
que controloam o desenvolvimento
Mais comuns no DM prévio - porque a pessoa já engravida com a glicemia muito alta. 
Enquanto no DMG vai acontecer a partir do momento de intolerância ao carboidrato, 
então sai fora do primeiro trimestre. Então por isso que é mais comum no DM prévio;
•
A frequência é de mais ou menos de 6-7% (e o risco é 2x maior quando a paciente é 
diabética). E a embriopatia (as malformações) são correlacionadas/associada/relacionada a 
hiperglicemia, de modo que ela seja embriopatia dose dependente, ou seja, quanto maior a 
glicemia maior é a chance de ter malformação congênita;
•
-
ANOMALIAS CONGÊNITAS EM CONCEPTOS DE MÃES DIABÉTICAS
Esqueléticas e do tubo neural
Síndrome de regressão caudal
Defeitos do tubo neural
Anencefalia
Microcefalia
Anomalias renais
Hidronefrose
Agenesia renal
Duplicação ureteral
Cardíacas
Transposição dos grandes vasos, 
com ou sem defeito septal
Defeitos do septo ventricular
Coarctação da aorta
Cardiomegalia
Gastrointestinais
Atresia duodenal
Atresia anorretal
Síndrome do cólon esquerdo pequeno
Outras
Artéria umbilical única
Malformações cardiovasculares são as MCs mais comuns em fetos de mulheres com diabetes 
e ocorrem em cerca de 8,5% dos casos, com incidência 10 vezes maior do que a 
encontrada na população geral;
•
Um estudo populacional desenvolvido no Canadá mostrou que fetos de mulheres com 
DMPG apresentaram risco aproximadamente três vezes maior de anomalias do sistema 
nervoso quando comparados a fetos de mulheres não diabéticas;
•
Abortos:
As malformações 
cardíacas são as mais 
comuns, e a mais 
importante é a 
transposição dos grandes 
vasos (tetralogia de 
fallot). Por isso essas 
pacientes precisam ser 
avaliadas (fazem o eco 
fetal para avaliar o 
coração do bebê). A 2 
mais importante são as 
anomalias do SNC.
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Abortos:
Hiperglicemia → Doença vascular materna → Insuficiência placentária → Abortos.•
-
Policitemia: 
Falência cardíaca, diminuição da função renal, trombose de veia renal, enterocolite 
necrotizante e danos ao sistema nervoso central;
•
Como a hipoglicemia, ela é decorrente da hiperglicemia e da hiperinsulinemia, que levam à 
diminuição do conteúdo de oxigênio arterial.
•
-
Hiperbilirrubinemia: 
A causa exata de sua ocorrência ainda é pouco conhecida, estando envolvidos fatores como 
a hipoxemia, a prematuridade, a macrossomia, a imaturidade do sistema de conjugação 
hepática e a policitemia.
•
-
Hipocalcemia: 
A asfixia perinatal também pode aumentar a calcitonina sérica, que inibe a liberação de 
cálcio ósseo e resulta emhipocalcemia.
•
-
Hipermagnesemia:
O Mg é cofator de enzimas que participam do metabolismo dos carboidratos, pois ativa o 
complexo ATP-Mg. Na falta de Mg ocorre deficiência da utilização da glicose e resistência 
insulínica. A ação osmótica da glicose no diabetes mellitus, pode levar à hipermagnesúria, 
pois a reabsorção tubular de magnésio é reduzida na hiperglicemia. Estudos em animais 
descreveram um defeito tubular renal específico na reabsorção do Mg no diabetes, o qual, 
junto com a diurese osmótica, seria o responsável pela grande perda desse mineral.
•
-
 RISCOS DO DIABETES GESTACIONAL
MÃE FETO NEONATO CRIANÇA/ADULTO
Tocotraumatismo Hiperinsulinemia:
Grande para a idade 
gestacional
•
Macrossomia•
Síndrome do desconforto 
respiratório
Obesidade
Aumento na frequência de 
cesariana
Cardiomiopatia Hypoglycemia DM II
Pré-eclâmpsia/ hipertensão 
gestacional
Tocotraumatismo:
Distocia de ombro•
Fraturas•
Lesão de plexobraquial•
Hypocalcemia Síndrome metabólica
DM II Natimorto Hypomagnesemia
Síndrome metabólica Polycythemia:
Hyperviscosity•
Hyperbilirubinemia•
Cardiomyopathy
Juliana: "Eu amo esse quadro! Ele fala tudo". Para mãe o problema é: bebê é muito grande -> 
tocotraumatismo e isso vai aumentar a frequência de cesariana; além disso os fatores que levam 
ao diabetes também facilitam o aparecimento de PE; esse aumento de peso também pode 
futuramente levar a paciente ao desenvolvimento de DM II e síndrome metabólica, caso não 
modifique o estilo de vida. Para o feto: ele produz muita insulina porque ele recebe muita 
glicose, produzindo muita insulina esses fetos começam armazenar gordura e viram um feto 
macrossômico, mas o mais interessante é que eles também sintetizam mais proteína, então a 
musculatura também fica hipertrófica, e eles fazem miocardiopatia hipertrófica. Então o 
resultado é complicação cardiológica e é por isso que esses fetos precisam ser avaliados pelo eco 
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resultado é complicação cardiológica e é por isso que esses fetos precisam ser avaliados pelo eco 
fetal. Além disso, no parto eles estão mais sujeitos ao tocotraumatismo; se a gente pensar na 
PaO2 que temos normalmente e a PaO2 que o feto tem dentro da cavidade uterina, sabemos 
que o feto tem uma diferença muito grande da nossa, então podemos dizer que o feto está 
mais ou menos em hipóxia, só que o feto tem mecanismos alternativos (aumento da frequência 
cardíaca, hemoglobina fetal que tem muito mais afinidade pelo oxigênio, mecanismos 
metabólicos), mas à medida que o feto vai crescendo ele vai gastando mais energia e oxigênio. 
Então aquele feto que já está em um ambiente que já não é tão rico em oxigênio e ele começa 
a crescer, ele vai gastando oxigênio, então é por isso que eles podem morrer intraútero. A 
morte desses fetos é metabólica, ela não é hemodinâmica e é por isso que o doppler pode estar 
normal. Para o neonato: quando ele nasce ele continua produzindo muita insulina porque ele 
tem uma hipertrofia das células beta pancreáticas, só que ele não está mais naquele ambiente 
cheio de glicose, então até isso normalizar ele produz muita insulina então ele faz hipoglicemia; 
além disso a insulina bloqueia a síntese de surfactante, então ele faz a síndrome do desconforto 
respiratório; a urina dele é muito concentrada de glicose, então faz com que ele perca magnésio 
e ele faz hipermagnesemia; o mecanismo do feto de tentar melhorar a hipóxia é aumentar a 
viscosidade do sangue, então ele produz hemácia e faz Policitemia; e esse neonato também faz 
muita hemólise, então ele tem aumento de bilirrubina; e outra coisa é que acredita-se que a 
calcitonina fique aumentada nesses fetos, então ele não deixa que o cálcio saia dos ossos, então 
ele acaba fazendo hipocalcemia. Criança/adulto: existe um tipo de herança chamada de 
epigenética, que você passa para os seus filhos os seu hábitos, então esse bebê foi acostumado 
armazenar energia, então ele vai ser gordo na vida adulta, sendo gordo ele tem grandes chances 
de evoluir para um quadro de diabetes e síndrome metabólica. 
Rastreamento do DMG - Protocolo 2011 - ADA: 
A gente faz a glicemia jejum ou HbA1c (que é uma novidade porque até pouco tempo a glicada 
não era utilizada para diagnóstico, apenas para acompanhamento) ou medida de glicemia 
ocasional na primeira consulta, normalmente usa a glicemia de jejum. Glicemia de jejum menor 
que 92 é normal, ai essa paciente é mantida no pré-natal habitual e vai ser rastreada 
novamente entre 24 e 28 semanas com o teste de sobrecarga com 75g de dextrosol. Glicemia 
de jejum maior que 92 e menor que 126 a paciente é considerada com diabetes gestacional. Por 
outro lado se essa glicemia de jejum for maior ou igual a 126, essa paciente é considerada com 
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outro lado se essa glicemia de jejum for maior ou igual a 126, essa paciente é considerada com 
diabetes prévio. 
Paciente que deu a glicemia de jejum menor que 92, vai fazer o teste de sobrecarga entre 24 
e 28 semanas. Essa paciente vai ingerir 75g de dextrosol e depois disso vai ser feito a leitura, 
em jejum, com 1 e 2 horas. Se a jejum for maior ou iguala 92, se a de 1hora for maior ou 
igual a 180, ou a de 2 horas for maior ou igual a 153 é feito o diagnóstico de diabetes 
gestacional. Qualquer um desses valores alterado dentre esses 3 fecha o diagnóstico, 
antigamente precisava de 2 valores alterados nessa curva. 
Assistência pré-natal:
Propedêutica básica - não tem muita diferença da habitual da rotina pré-natal, assoada a uma
propedêutica especializada, principalmente as pacientes previamente diabéticas;
-
Exames laboratoriais: 
Avaliação da função renal (principalmente as com diabetes prévias): Ureia, creatinina, 
clearence de creatinina, proteinúria de 24 horas;
•
Fundo de olho – mapeamento de retina - principalmente nas diabéticas prévias com 
classificação de D para frente, em que tem dano vascular.
•
-
Avaliação fetal: -
A primeira avaliação ultrassonográfica é para datar, o morfológico do primeiro trimestre para 
ver a translucência nucal. Não podemos esquecer que essas pacientes, principalmente as 
diabéticas prévias com HbA1c > 9, tem uma tendência maior de terem fetos com malformações 
congênitas, principalmente cardíacas que vão aparecer nos exames ultrassonográficos e no eco. 
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congênitas, principalmente cardíacas que vão aparecer nos exames ultrassonográficos e no eco. 
Então a avaliação ultrassonográfica é muito importante. Então no primeiro trimestre temos o 
morfológico que é feito com 12 semanas, que vai ajudar a datar, vai ver a translucência nucal. 
Além disso tem o morfológico de 2 trimestre, que é feito com 22 semanas, onde vai se 
estudar toda a morfologia do feto, ele inclusive mostra a parte cardíaca, mas o eco é o exame 
mais específico. Então é lógico que essas pacientes que tem quadro de diabetes prévio e que 
estão com a HbA1c muito alta devem ser submetidas a uma avaliação com o eco fetal, que 
pode ser feita próxima ao morfológico (entre 20 e 24 semanas), mas sabemos que até 28 
semanas se tem uma boa avaliação.
Obs.: O doppler deve ser utilizado apenas quando houver dano vascular - ele não ajuda no DMG, 
porque a morte fetal no DMG é por alteração metabólica, não é hemodinâmica, e o doppler só 
mostra alterações hemodinâmicas. Quando tem diabetes prévia com dano cardiovascular, ou com 
hipertensão associada a paciente se beneficia do uso do doppler. 
A partir de 28 semanas começamos a fazer o controle do crescimento fetal, identificar feto 
macrossômico é complicado. O ultrassom para avaliação de macrossomia não é bom. Para fazer 
essa avaliação existem outros parâmetros, mas todos tem dificuldades de avaliação. Uma 
maneira é pela circunferência abdominal (mas tem que saber medir), ela avalia o depósito de 
gordura, porque sabemos que o feto fruto de um DMG ele tem hiperinsulinismo e o resultadoé 
aumento de depósito de gordura. E esse controle é feito com 28, 32 e 36 semanas, a gente 
segue com esse controle mensal do feto juntamente com o líquido amniótico. A partir 30 
semanas, já dá para utilizar a cardiotocografia. Ele é feita intercalada com a consulta no alto 
risco, de uma maneira que essas pacientes são sempre avaliadas em um intervalo adequado. Se 
essa paciente está com um intervalor mensal, veremos ela a cada 15 dias (1 consulta no alto 
risco e 15 dias depois para cardiotocografia); quando a paciente tem o regime de 15 dias, vemos 
ela toda semana (1 consulta no alto risco e 7 dias depois para cardiotocografia); quando a 
paciente tem o regime de 7 dias, vemos duas vezes na semana (1 consulta no alto risco e 
outro dia na cardiotocografia). O controle semanas é mais complicado, porque paciente que não 
consegue ir as 2 vezes (condições financeiras entre outros), quando a paciente não consegue ir, 
no dia que ela faz a consulta medica, ela já faz o controle com a cardiotocografia. Então é 
muito importante esse controle mensal da circunferência abdominal, e dependendo do quadro 
evolutivo da paciente no último mês faz até semanal (principalmente na paciente está com um 
feto acima do percentil 75). A circunferência abdominal também é muito importante, porque a 
partir do percentil 80 é indicação do tratamento com insulina. 
Uma coisa que temos que tomar cuidado é: não confundir o feto geneticamente grande com o 
feto macrossômico pelo diabetes. O geneticamente grande, ele é todo grande, o osso é grande; 
o bebê de uma mãe diabética não tem o osso grande, ele tem uma outra característica ele tem 
o depósito de gordura aumentado, a circunferência abdominal aumentada.
Tratamento:
Controle glicêmico: com glicemias Capilares, várias medidas no dia
Laboratoriais quinzenais ou semanais•
Valores de corte: a hora considerada depende muito da rotina da paciente, quanto tempo 
a paciente tem de almoço
Jejum: 95;○
1h = 140 - se a paciente tem entre 1 a 2 horas de almoço usa o corte de 1 hora;
•
-
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1h = 140 - se a paciente tem entre 1 a 2 horas de almoço usa o corte de 1 hora;○
2h = 120 - se a paciente tem mais tempo, não tem tempo de almoço definido, dá 
para utilizar duas horas. 
○
Controle glicêmico capilar: faz a glicemia em jejum, 1 horas após o café, antes do almoço, 
2 horas após o almoço, antes do jantar, 2 horas após o jantar e de madrugada de vez em 
quando. Então esse seria o controle cheião, com 6 pontos de controle (quando associado a 
madrugada são 7 pontos), utilizado principalmente no diabetes prévio (porque precisamos 
saber com quanto a paciente chega no almoço e no jantar). Normalmente na DMG não 
precisa dos 6 pontos, 4 são suficientes.
•
Data Jejum 2hPC Antes almoço 2h PA Antes do Jantar 2h PJ Madrugada
Controle de glicemia capilar no HU/UFJF – paciente com medidas farmacológicas: maioria das 
pacientes com DMG não vão precisar de medidas farmacológicas, grande parte consegue fazer o 
controle com dieta. Uma pequena parte precisa de medidas farmacológicas, e essas tem que 
fazer esse controle de 6 pontos diariamente. Caso a paciente não tenha fita suficiente, faz-se 
o perfil de 4 pontos diariamente, passa de 42 fitas semana para 28 fitas. E se mesmo assim a 
paciente não tiver fita, passa pro perfil de 6 pontos então 3 vezes por semana, que passa a 
gastar 18 fitas. Caso falta total de insumos a paciente faz no laboratório 3 vezes no dia e 3 
vezes na semana, e a noite a paciente usa um fita uma vez na semana.
-
Controle de glicemia capilar no HU/UFJF – paciente sem medidas farmacológicas: quatro pontos 
diariamente, e por ai vai. 
-
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Dieta: sempre controle com dieta, exceto quando a paciente está em crise hiperglicêmica 
(glicemia maior que 240). Não adianta fazer uma dieta maravilhosa que a sua paciente não 
consegue comprar, por isso é importante de conhecer a realidade da paciente
Limitar a ingesta de carboidratos para 35 a 40% do total calórico diário;•
Cálculo do valor calórico total baseado no IMC: para ver se a dieta tem que ser mais 
restrita ou pode ser um pouco mais tranquila 
Peso abaixo do ideal: 40Kcal/Kg de peso;○
Eutrófica: 30Kcal/Kg de peso;○
Obesidade: 25 Kcal/Kg de peso.○
•
Aporte calórico (6 refeições diárias): ideal é dividir em 6 refeições 
Café: 15%; Lanche da manhã: 5% - uma fruta, uma barrinha de cereal, é uma 
coisinha pequena, representa em média de 5% das calorias do dia; Almoço: 30%; 
Lanche da tarde: 15%; Jantar: 30%; Ceia: 5% - pacientes que dormem mais tarde, 
porque se ela não comer ela pode ter hipoglicemia.
○
•
-
Exercício Físico: principalmente aeróbico, tudo que tiver menos sobrecarga de articulação. De 
uma forma geral, indica:
Caminhadas 3 a 4x na semana por 15 a 30 minutos para as gestantes diabéticas sem 
vasculopatias. Se a paciente tiver dano vascular tem que encaminhar para o cardiologista. 
•
-
Insulinoterapia: 
Depois de 15 dias de dieta e exercício físico a paciente vai ser reavaliada - Deverá ser 
iniciada a insulinoterapia quando há 20% dos valores alterados do perfil glicêmico; 
•
-
Limites para as glicemias: •
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Insulina – Estabelecimento de dieta por 15 a 30 dias
Meta: Glicemia de jejum < 95; pp < 140 mg/dl (1h);○
Sem atingir a meta, após dieta + exercício = iniciar insulina- dose 0,2 UI por quilo 
de peso. Iniciar 2/3 manhã e 1/3 noite.
○
•
Perfis de ação da insulina: Quando o diabetes é resistente pode fazer de 8 em 8 horas a 
insulina NPH, porque ela começa a cair na curva com 8 horas
•
Via de parto - Sem recomendações específicas para a via de parto, sendo está determinada 
pelas condições obstétricas específicas da paciente.
Parto vaginal:
-
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Parto vaginal:
Gestante com bom controle glicêmico;○
Não possuem antecedentes obstétricos de morte perinatal ou macrossomia;○
Sem complicações associadas, como HAS.○
•
Cesariana:
Considerar quando o PFE ao ultrassom for > 4500g.○
•
Interrupção
Gestação em pacientes controladas com dieta – 40 semanas – Indução 39 semanas; ○
Gestação em pacientes com insulinoterapia ou diabetes anterior – 38/39 semanas 
com bom controle;
○
Gestação com macrossomia, polidramnia – alterações vasculares – Imediata – 36 
semanas;
○
○ Antes de 36/ 37 semanas – individualizar os casos - Isso porque depende muito do 
controle que a paciente tem. Algumas dizem que vão controlar a glicemia, mas 
acabam não fazendo, e o feto crescer muito antes do esperado. 
•
• Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida em níveis próximos do normal e 
recomenda-se a monitorização fetal intraparto;
Glicemia materna entre 80-110mg/dl durante o parto reduz episódios de hipoglicemia 
fetal.
•
Assistência pós-parto:
Após o parto → retirada da placenta → alterações metabólicas revertidas → níveis 
glicêmicos normalizados;
-
Alta hospitalar: 
• Suspender insulina – DMG – suspende, faz controle glicêmico, e com 8 semanas faz um 
teste de sobrecarga;
• DM prévio – necessidades prévias – mantém as medicações desde que não seja incompatível 
com a lactação.
-
6 semanas de puerpério: 
• TOTG 75g - É feito esse teste de pré-carga ente 6 e 8 semanas após a gestação.
-
44,8% das portadoras de DMG , após 12 anos da gestação → DM tipo 2;-
Orientações gerais: 
Alimentação saudável;•
Perda de peso;•
Realização de atividade física regular.
-
Microssomia geralmente 
tem indicação imediata 
de interrupção porque o 
feto está em hipóxia, 
então não costuma 
esperar muito porque 
pode ter morte fetal. 
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Realização de atividade física regular.•
Diagnóstico de DM após o parto:
- Teste diagnóstico - Deve ser realizado duas vezes; 
- Regulação da glicose:
Normal Alterada Diabetes
Glicemia de Jejum <110 mg/dl 110-125 mg/dl > ou =126 mg/dl
TOTG 75g( 2h) <140 mg/dl 140/199 mg/dl > ou =200 mg/dl
Obs.: Pode fazercorticoide, mas não em ambiente ambulatorial, porque não sabe onde vai parar 
o nível de glicemia da paciente grávida. O corticoide aumenta muito a glicemia, então interna a 
paciente para fazer que tem como corrigir com a insulina rápida. 
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