problema 2 uc16

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Problema 2. 
OBJETIVO 1 – Identificar os principais transtornos de ansiedade
Definição
O estado de ansiedade corresponde ao acionamento inadequado do sistema de resposta ao estresse (luta ou fuga) associado com uma variedade de respostas dos sistemas cognitivo, motor, neuroendócrino e autonômico, envolvendo assim não apenas o sistema simpático. Com isso, a ansiedade é caracterizada por emoções negativas, reflexos autônomos, comportamentos defensivos, vigilância e secreção de mineralocorticoides sem que haja estímulo externo. Em outras palavras, o indivíduo que sofre com os transtornos de ansiedade se sente como um indivíduo normal (não ansioso) se sente em situações de risco, a diferença é que o indivíduo com ansiedade em crise não está em situação de risco.
Ansiedade x Medo
A ansiedade é um sinal de alerta; indica um perigo iminente e capacita a pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça. O medo é um sinal de alerta semelhante, mas deve ser diferenciado da ansiedade. Ele é uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não conflituosa; a ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa.
Ansiedade normal x patológica 
A ansiedade patológica e a ansiedade “normal” podem ser diferenciadas pelo grau de interferência ou não desse estado nas atividades habituais, visto que a ansiedade patológica pode impedir a realização das tarefas cotidianas. 
Epidemiologia
Os transtornos de ansiedade constituem um dos grupos mais comuns de doenças psiquiátricas. O Estudo Americano de Comorbidade (National Comorbidity Study) relatou que 1 em cada 4 pessoas satisfaz o critério diagnóstico de pelo menos um transtorno de ansiedade e que há uma taxa de prevalência em 12 meses de 17,7%. As mulheres (com prevalência durante a vida de 30,5%) têm mais probabilidade de ter um transtorno de ansiedade do que os homens (prevalência durante a vida de 19,2%). Por fim, sua prevalência diminui com o status socioeconômico mais alto.
Quadro Clínico geral
A maioria dos indivíduos com transtornos de ansiedade apresentam um ou mais sintomas somáticos, os quais podem ser relativos a todos os órgãos e sistemas do corpo. As principais manifestações somáticas dos transtornos de ansiedade incluem palpitações, dor torácica, dispneia ou sensação de estar sufocado, dispepsia, náusea, diarreia, inchaço ou dor abdominal, frequência ou urgência urinária, sudorese, tonturas e pré-síncope, parestesias, tremor, cefaleia, entre outros.
Principais transtornos ansiosos
Eles podem ser vistos como uma família de transtornos mentais relacionados, mas distintos, que inclui (1) transtorno de pânico, (2) agorafobia, (3) fobia específica, (4) transtorno de ansiedade social ou fobia social e (5) transtorno de ansiedade generalizada. 
Outros: transtorno de ansiedade de separação, mutismo e Transtorno de ansiedade induzido por substância. 
Transtorno de ansiedade de separação
O indivíduo com transtorno de ansiedade de separação é apreensivo ou ansioso quanto à separação das figuras de apego até um ponto em que é impróprio para o nível de desenvolvimento. Existe medo ou ansiedade persistente quanto à ocorrência de dano às figuras de apego e em relação a eventos que poderiam levar a perda ou separação de tais figuras e relutância em se afastar delas, além de pesadelos e sintomas físicos de sofrimento. Embora os sintomas se desenvolvam com frequência na infância, também podem ser expressos durante a idade adulta.
Mutismo
O mutismo seletivo é caracterizado por fracasso consistente para falar em situações sociais nas quais existe expectativa para que se fale (p. ex., na escola), mesmo que o indivíduo fale em outras situações. O fracasso para falar acarreta consequências significativas em contextos de conquistas acadêmicas ou profissionais ou interfere em outros aspectos na comunicação social normal.
Transtorno de ansiedade induzido por substância
O transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento envolve ansiedade devido à intoxicação ou abstinência de substância ou a um tratamento medicamentoso. No transtorno de ansiedade devido à outra condição médica, os sintomas de ansiedade são consequência fisiológica de outra condição médica.
Fobia específica
Os indivíduos com fobia específica são apreensivos, ansiosos ou se esquivam de objetos ou situações circunscritos. Uma ideação cognitiva específica não está caracterizada nesse transtorno como está em outros transtornos de ansiedade. Existem vários tipos de fobias específicas: a animais, ambiente natural, sangue-injeção-ferimentos, situacional e outros.
Critérios Diagnósticos
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.
B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.
C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.
D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.
E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses.
F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social).
Especificadores
É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias específicas. O indivíduo com fobia específica em geral teme três objetos ou situações, e aproximadamente 75% daqueles com fobia específica temem mais de uma situação ou objeto.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Os indivíduos com fobia específica geralmente experimentam aumento na excitabilidade autonômica pela antecipação ou durante a exposição a um objeto ou situação fóbica. Entretanto, a resposta fisiológica à situação ou ao objeto temidos varia. Enquanto os indivíduos com fobias específicas situacionais, de ambiente natural e de animais têm probabilidade de apresentar excitabilidade aumentada do sistema nervoso simpático, aqueles com fobia específica a sangue-injeção-ferimentos frequentemente demonstram uma resposta de desmaio ou quase desmaio vasovagal que é marcada por breve aceleração inicial do ritmo cardíaco e elevação da pressão arterial seguida por desaceleração do ritmo cardíaco e queda na pressão arterial.
Prevalência
Nos Estados Unidos, a estimativa de prevalência de 12 meses na comunidade para fobia específica é de 7 a 9%. As taxas de prevalência nos países europeus são, em grande parte, similares às dos Estados Unidos (p. ex., cerca de 6%), mas mais baixas nos países asiáticos, africanos e latino-americanos (2 a 4%). São de aproximadamente 5% em crianças e de 16% em jovens de 13 a 17 anos.
São mais baixas em indivíduos mais velhos (de 3 a 5%), possivelmente refletindo diminuição da gravidade para níveis subclínicos. Indivíduos do sexo feminino costumam ser mais afetados do que os do masculino, em uma razão de cerca de 2:1, embora as taxas variem entre os diferentes estímulos fóbicos.
Desenvolvimento e Curso
Ocasionalmente, a fobia específica se desenvolve após um evento traumático (p. ex., ser atacado por um animal ou ficar preso no elevador), por observação de outras pessoas que passam por um evento traumático (p. ex., ver alguém se afogar), por um ataque de pânico inesperado na situaçãoa ser temida (p. ex., um ataque de pânico inesperado no metrô) ou por transmissão de informações (p. ex., ampla cobertura da mídia de um acidente aéreo). Entretanto, muitas pessoas com fobia específica não conseguem se lembrar da razão para o início de suas fobias. A fobia específica geralmente se desenvolve no início da infância, com a maioria dos casos se estabelecendo antes dos 10 anos de idade.
Transtorno de ansiedade social (fobia social)
No transtorno de ansiedade social (fobia social), o indivíduo é temeroso, ansioso ou se esquiva de interações e situações sociais que envolvem a possibilidade de ser avaliado. Estão inclusas situações sociais como encontrar-se com pessoas que não são familiares, situações em que o indivíduo pode ser observado comendo ou bebendo e situações de desempenho diante de outras pessoas. A ideação cognitiva associada é a de ser avaliado negativamente pelos demais, ficar embaraçado, ser humilhado ou rejeitado ou ofender os outros.
Critérios Diagnósticos
A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).
Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.
B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.
D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista.
J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Os indivíduos com transtorno de ansiedade social podem ser inadequadamente assertivos ou muito submissos ou, com menos frequência, muito controladores da conversa. Podem mostrar uma postura corporal excessivamente rígida ou contato visual inadequado ou falar com voz extremamente suave. Podem ser tímidos ou retraídos e ser menos abertos em conversas e revelar pouco ao seu respeito. Podem procurar emprego em atividades que não exigem contato social, embora esse não seja o caso para indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho.
Podem sair da casa dos pais mais tarde. Os homens podem retardar o casamento e a paternidade, enquanto as mulheres que gostariam de trabalhar fora de casa podem viver uma vida inteira como donas de casa. A automedicação com substâncias é comum (p. ex., beber antes de ir a uma festa). A ansiedade social entre adultos mais velhos também pode incluir a exacerbação de sintomas de doenças médicas, como tremor aumentado ou taquicardia. O rubor é a resposta física característica do transtorno de ansiedade social.
Prevalência
A estimativa de prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade social nos Estados Unidos é de 7%. As estimativas de prevalência de menos de 12 meses são vistas em muitas partes do mundo utilizando-se o mesmo instrumento diagnóstico, agregando em torno de 0,5 a 2,0%; a prevalência média na Europa é de 2,3%. As taxas de prevalência de 12 meses em crianças e adolescentes são comparáveis às dos adultos e decrescem com a idade. A prevalência de 12 meses para adultos mais velhos varia de 2 a 5%. Em geral, são encontradas taxas mais altas de transtorno de ansiedade social em indivíduos do sexo feminino do que nos do masculino na população em geral.
Curso e Desenvolvimento
A idade média de início do transtorno de ansiedade social nos Estados Unidos é 13 anos, e 75% dos indivíduos têm idade de início entre 8 e 15 anos. O transtorno ocasionalmente emerge de história infantil de inibição social ou timidez. Os adolescentes apresentam um padrão mais amplo de medo e esquiva, incluindo os encontros, comparados com crianças menores. Os adultos mais velhos expressam ansiedade social em níveis mais baixos, mas dentro de uma variedade mais ampla de situações, enquanto os adultos mais jovens expressam níveis mais altos de ansiedade social para situações específicas.
Consequências Funcionais do Transtorno de Ansiedade Social
O transtorno de ansiedade social está associado a taxas elevadas de evasão escolar e prejuízos no bem-estar, no emprego, na produtividade no ambiente de trabalho, no status socioeconômico e na qualidade de vida.
Transtorno de pânico
No transtorno de pânico, o indivíduo experimenta ataques de pânico inesperados recorrentes e está persistentemente apreensivo ou preocupado com a possibilidade de sofrer novos ataques de pânico ou alterações desadaptativas em seu comportamento devido aos ataques de pânico (p. ex., esquiva de exercícios ou de locais que não são familiares). Os ataques de pânico são ataques abruptos de medo intenso ou desconforto intenso que atingem um pico em poucos minutos, acompanhados de sintomas físicos e/ou cognitivos. Os ataques de pânico com sintomas limitados incluem menos de quatro sintomas. Os ataques podem ser esperados, como em resposta a um objeto ou situação normalmente temido, ou inesperados, significando que o ataque não ocorre por uma razão aparente. Eles funcionam como um marcador e fator prognóstico para a gravidade do diagnóstico, curso e comorbidade com uma gama de transtornos, incluindo, mas não limitados, os transtornos de ansiedade (p. ex., transtornos por uso de substância, transtornos depressivos e psicóticos). O ataque de pânico pode, portanto, ser usado como um especificador descritivo para qualquer transtorno de ansiedade, como também para outros transtornos mentais.
Critérios Diagnósticos 
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.
1. Palpitações, taquicardia.
2. Sudorese.
3. Tremores.
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
5. Sensações de asfixia.
6. Dor ou desconforto torácico.
7. Náusea ou desconforto abdominal.
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
9. Calafrios ou ondas de calor.
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
13. Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos.
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acercade ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Um tipo de ataque de pânico inesperado é o ataque de pânico noturno (i.e., acordar do sono em um estado de pânico, que difere de entrar em pânico depois de completamente acordado). Nos Estados Unidos, foi estimado que esse tipo de ataque de pânico ocorre pelo menos uma vez em aproximadamente um quarto a um terço dos indivíduos com transtorno de pânico, dos quais a maioria também tem ataques de pânico durante o dia. Além da preocupação acerca dos ataques e de suas consequências, muitos indivíduos com o transtorno relatam sentimentos constantes ou intermitentes de ansiedade que são mais amplamente relacionados a preocupações com a saúde em geral e com a saúde mental em específico. Por exemplo, indivíduos com transtorno de pânico com frequência preveem um resultado catastrófico a partir de um sintoma físico leve ou efeito colateral de medicamento (p. ex., pensar que pode ter um infarto agudo do miocárdio ou que uma dor de cabeça significa a presença de um tumor cerebral). Essas pessoas em geral são relativamente intolerantes aos efeitos colaterais de medicamentos. Além disso, pode haver preocupações acerca da capacidade de concluir as tarefas ou suportar os estressores diários; pode haver uso excessivo de drogas (p. ex., álcool, medicamentos de prescrição ou drogas ilícitas) ou comportamentos extremos que visam controlar os ataques de pânico (p. ex., restrições severas na ingestão de alimentos ou evitação de alimentos ou medicamentos específicos devido a preocupações acerca dos sintomas físicos que provocam ataques de pânico).
Prevalência
Na população em geral, a estimativa de prevalência de 12 meses para o transtorno de pânico nos Estados Unidos e em vários países europeus é de 2 a 3% em adultos e adolescentes. Nos Estados Unidos, taxas significativamente mais baixas de transtorno de pânico são relatadas entre latinos, afro-americanos, negros caribenhos e asiáticos americanos em comparação com brancos não latinos; os índios americanos, em contrapartida, têm taxas bem mais altas. Estimativas mais baixas foram relatadas para países asiáticos, africanos e latino-americanos, variando de 0,1 a 0,8%. Indivíduos do sexo feminino são afetados mais frequentemente do que os do masculino, em uma razão em torno de 2:1.
Desenvolvimento e Curso
A idade média de início do transtorno de pânico nos Estados Unidos é de 20 a 24 anos. Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. O curso habitual, se o transtorno não é tratado, é crônico, mas com oscilações. Alguns indivíduos podem ter surtos episódicos com anos de remissão entre eles, e outros podem ter sintomatologia grave contínua. Apenas uma minoria dos indivíduos tem remissão completa sem recaída subsequente no espaço de poucos anos. O curso do transtorno de pânico geralmente é complicado por uma variedade de outros transtornos, em particular outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e transtornos por uso de substâncias. 
Consequências Funcionais do Transtorno de Pânico
O transtorno de pânico está associado a níveis altos de incapacidade social, profissional e física; custos econômicos consideráveis; e ao número mais alto de consultas médicas entre os transtornos de ansiedade, embora os efeitos sejam mais fortes com a presença de agorafobia. Os indivíduos com transtorno de pânico podem se ausentar com frequência do trabalho ou escola para visitas ao médico ou ao serviço de urgência, o que pode levar a desemprego ou evasão escolar.
Agorafobia
Os indivíduos com agorafobia são apreensivos e ansiosos acerca de duas ou mais das seguintes situações: usar transporte público; estar em espaços abertos; estar em lugares fechados; ficar em uma fila ou estar no meio de uma multidão; ou estar fora de casa sozinho em outras situações. O indivíduo teme essas situações devido aos pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que pode não haver auxílio disponível caso desenvolva sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores. Essas situações quase sempre induzem medo ou ansiedade e com frequência são evitadas ou requerem a presença de um acompanhante.
Critérios Diagnósticos 
A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:
1. Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
2. Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
3. Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
4. Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
5. Sair de casa sozinho.
B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).
C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.
D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.
E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.
F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.
G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo.
I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade de separação).
Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Nas suas formas mais graves, a agorafobia pode levar os indivíduos a ficar completamente restritos à sua casa, incapazes de sair e dependentes de outra pessoa para serviços ou assistência até mesmo às suas necessidades básicas. A desmoralização e os sintomas depressivos, bem como o abuso de álcool e medicamentos sedativos como estratégias inadequadas de automedicação, são comuns.
Prevalência
A cada ano, 1,7% dos adolescentes e adultos têm um diagnóstico deagorafobia. Pessoas do sexo feminino têm uma probabilidade duas vezes maior do que as do masculino de apresentar o transtorno. A agorafobia pode ocorrer na infância, mas a incidência atinge o pico no fim da adolescência e início da idade adulta. A prevalência de 12 meses em indivíduos com mais de 65 anos é de 0,4%. As taxas de prevalência não parecem variar sistematicamente entre os grupos culturais/raciais.
Desenvolvimento e Curso
A porcentagem de indivíduos com agorafobia que relatam ataques de pânico ou transtorno de pânico antes do início de agorafobia varia de 30% nas amostras da comunidade a mais de 50% nas amostras clínicas. Em dois terços de todos os casos de agorafobia, o início ocorre antes dos 35 anos. Existe um risco substancial de incidência no fim da adolescência e início da idade adulta, com indicações para um segundo pico de incidência depois dos 40 anos. O curso da agorafobia é tipicamente persistente e crônico. A remissão completa é rara (10%), a menos que a doença seja tratada. Com agorafobia mais grave, as taxas de remissão completa decrescem, enquanto as taxas de recaída e cronicidade aumentam.
Transtorno de ansiedade generalizada
As características principais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupação persistentes e excessivas acerca de vários domínios, incluindo desempenho no trabalho e escolar, que o indivíduo encontra dificuldade em controlar. Além disso, são experimentados sintomas físicos, incluindo inquietação ou sensação de “nervos à flor da pele”; dificuldade de concentração ou “ter brancos”; irritabilidade; tensão muscular; e perturbação do sono. 
Critérios Diagnósticos 
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses).
Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.
5. Tensão muscular.
6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de pânico no transtorno de pânico, avaliação negativa no transtorno de ansiedade social [fobia social], contaminação ou outras obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, separação das figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação, lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse pós-traumático, ganho de peso na anorexia nervosa, queixas físicas no transtorno de sintomas somáticos, percepção de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal, ter uma doença séria no transtorno de ansiedade de doença ou o conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante).
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Pode haver tremores, contrações, abalos e dores musculares, nervosismo ou irritabilidade associados a tensão muscular. Muitos indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada também experimentam sintomas somáticos (p. ex., sudorese, náusea, diarreia) e uma resposta de sobressalto exagerada. Sintomas de excitabilidade autonômica aumentada (p. ex., batimentos cardíacos acelerados, falta de ar, tonturas) são menos proeminentes no transtorno de ansiedade generalizada do que em outros transtornos de ansiedade, tais como o transtorno de pânico. Outras condições que podem estar associadas ao estresse (p. ex., síndrome do intestino irritável, cefaleia) frequentemente acompanham o transtorno.
Prevalência
A prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade generalizada é de 0,9% entre adolescentes e de 2,9% entre adultos na comunidade em geral nos Estados Unidos. A prevalência de 12 meses para o transtorno em outros países varia de 0,4 a 3,6%. O risco de morbidade durante a vida é de 9%. Indivíduos do sexo feminino têm duas vezes mais probabilidade do que os do masculino de experimentar transtorno de ansiedade generalizada. A prevalência do diagnóstico tem seu pico na meia-idade e declina ao longo dos últimos anos de vida.
Desenvolvimento e Curso
Muitos indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada relatam que se sentem ansiosos e nervosos por toda a vida. A idade média de início do transtorno é 30 anos; entretanto, a idade início se estende por um período muito amplo. A idade média de início é mais tardia do que para outros transtornos de ansiedade. Os sintomas de preocupação e ansiedade excessivas podem ocorrer no início da vida, mas manifestam-se como um temperamento ansioso. O início do transtorno raramente ocorre antes da adolescência. Os sintomas tendem a ser crônicos e têm remissões e recidivas ao longo da vida, flutuando entre formas sindrômicas e subsindrômicas do transtorno. As taxas de remissão completa são muito baixas.
A manifestação clínica do transtorno de ansiedade generalizada é relativamente consistente ao longo da vida. A diferença principal entre as faixas etárias está no conteúdo da preocupação do indivíduo. Crianças e adolescentes tendem a se preocupar mais com a escola e o desempenho esportivo, enquanto adultos mais velhos relatam maior preocupação com o bem-estar da família, trabalho ou da sua própria saúde física. Assim, o conteúdo da preocupação de um indivíduo tende a ser adequado à idade. Os adultos mais jovens experimentam maior gravidade dos sintomas do que os adultos mais velhos.
OBJETIVO 2 – Identificar os fatores desencadeantes de transtorno de ansiedade
Pesquisas sugerem que fatores genéticos, geralmente aliados e interagindo com fatores ambientais, apresentam-se como fatores de risco para o surgimento de um transtorno de ansiedade. Fatores específicos incluem:
· Timidez ou inibição comportamental na infância;
· Ser mulher;
· Possuir poucos recursos econômicos;
· Ser divorciado ou viúvo;
· Exposição a eventos estressantes, tanto na infância como na vida adulta;
· Histórico de transtornos mentais na família;
· Traumas 
· Mudanças 
· Níveis elevados de cortisol na saliva durante o período da tarde (especificamente para os casos de transtornos de ansiedade sociais).
OBJETIVO 3 – Definir e caracterizar TOC (epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, clínica e tratamento)
Definição
O distúrbio obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado pelas obsessões ou compulsões recorrentes, e normalmente os pacientes têm ambas as condições (obsessões e compulsões). As obsessões são pensamentos recorrentes, persistentes e normalmente perturbadores, que são sentidos como intrusivos ou indesejáveis. 
As compulsões, por sua vez, são comportamentos ou atos mentais repetitivos, nos quais o indivíduo se sente compelido a executar a ação, de acordo com as obsessões ou regras rígidas, por exemplo, o indivíduo pode lavar as mãos de forma compulsiva por ter pensamentos obsessivos relacionados a germes e contaminação. 
Pacientes com TOC tentam ignorar e suprimir suas obsessões, porém passam por grande sofrimento psíquico quando o fazem, e muitas vezes estes gastam muitas horas por dia relacionadas com suas obsessões e compulsões.
EPIDEMIOLOGIA
As taxas de TOC são bastante consistentes, com uma prevalência vitalícia na população em geral estimada em 2 a 3%. Alguns pesquisadores avaliaram que o transtorno é encontrado em até 10% dos pacientes ambulatoriaisde clínicas psiquiátricas. Em geral, os sintomas de cerca de dois terços das pessoas afetadas têm início antes dos 25 anos, e os sintomas de menos de 15% têm início após os 35 anos.
ETIOLOGIA
Neurotransmissores
SISTEMA SEROTONÉRGICO. Os muitos ensaios clínicos que foram conduzidos sustentam a hipótese de que a desregulação da serotonina está envolvida na formação do sintoma de obsessões e compulsões no transtorno.
NEUROIMUNOLOGIA. Existe algum interesse em uma ligação positiva entre infecção estreptocócica e TOC. Infecção estreptocócica de grupo A_-hemolítico pode causar febre reumática, e aproximadamente 10 a 30% dos pacientes desenvolvem coreia de Sydenham e exibem sintomas obsessivo-compulsivos.
Estudos de tomografia cerebral. A neuroimagem em pacientes com TOC produziu dados convergentes implicando funções alteradas no circuito neural entre o córtex orbitofrontal, o caudado e o tálamo. Vários estudos funcionais de tomografia cerebral – por exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET) – demonstraram atividade aumentada (p. ex., metabolismo e fluxo sanguíneo) nos lobos frontais, nos gânglios da base (especialmente o caudado) e no cíngulo de pacientes com TOC.
Genética. Dados genéticos disponíveis sobre o TOC sustentam a hipótese de que o transtorno tem um componente genético significativo. Familiares de probandos com TOC consistentemente têm uma probabilidade 3 a 5 vezes maior de apresentar características de TOC do que famílias de probandos-controle.
Quadro
Um indivíduo com TOC pode ter uma obsessão, uma compulsão ou ambos. Uma obsessão é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação recorrentes ou intrusivos. Diferentemente de uma obsessão, que é um evento mental, uma compulsão é um comportamento.
O TOC provavelmente está associado ao distúrbio corporal dismórfico, distúrbio de acumulação, tricotilomania (arrancar cabelos) e distúrbio de escoriação (arrancar a pele), porém não deve ser confundido com traços ou distúrbios de personalidade obsessivo-compulsiva. Abaixo, uma tabela descrevendo os tipos mais comuns de obsessões e compulsões no TOC:
Diagnóstico
Tratamento 
A abordagem-padrão é iniciar o tratamento com um ISRS ou clomipramina e depois passar a outras estratégias farmacológicas se as drogas específicas serotonérgicas não forem efetivas.
As drogas serotonérgicas aumentaram a porcentagem de pacientes com TOC que tendem a responder melhor ao tratamento em um índice de 50 a 70%.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Cada ISRS disponível nos Estados Unidos – fluoxetina, fluvoxamina (Luvox), paroxetina, sertralina, citalopram – foi aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para tratamento do TOC. Doses mais altas foram frequentemente necessárias para um efeito benéfico, como 80 mg de fluoxetina por dia. Embora os ISRSs possam causar perturbação do sono, náusea e diarreia, dores de cabeça, ansiedade e inquietação, esses efeitos adversos costumam ser transitórios, causando menos trabalho do que os efeitos adversos associados com as drogas tricíclicas, tais como clomipramina. Os melhores desfechos clínicos ocorrem quando os ISRSs são usados em combinação com terapia comportamental.
Clomipramina. De todas as drogas tricíclicas e tetracíclicas, a clomipramina é a mais seletiva para recaptação de serotonina versus recaptação de norepinefrina, sendo excedida nisso apenas pelos ISRSs. A potência de recaptação de serotonina da clomipramina é excedida apenas pela sertralina e pela paroxetina. A clomipramina foi a primeira droga a ser aprovada pela FDA para o tratamento do TOC. Sua dosagem deve ser titulada para cima por 2 ou 3 semanas para evitar efeitos gastrintestinais adversos e hipotensão ortostática, e, como ocorre com as outras drogas tricíclicas, causa sedação e efeitos anticolinérgicos significativos, incluindo boca seca e constipação.
Como acontece com os ISRSs, os melhores desfechos são resultado de uma combinação de farmacoterapia e terapia comportamental.
Outras drogas. Se o tratamento com clomipramina ou com um ISRS não obtiver sucesso, muitos terapeutas aumentam a primeira droga com a adição de valproato, lítio ou carbamazepina.
Outras drogas que podem ser experimentadas no tratamento para TOC são venlafaxina, pindolol e os inibidores de monoaminoxidase (IMAO), especialmente fenelzina. Outros agentes farmacológicos para o tratamento de pacientes não responsivos incluem buspirona, 5-hidroxitriptamina (5-HT), L-triptofano e clonazepam.
A adição de um antipsicótico atípico, como a risperidona, ajudou em alguns casos.
Terapia comportamental
Apesar de poucas comparações terem sido feitas, a terapia comportamental é tão efetiva quanto as farmacoterapias no TOC, sendo que alguns dados indicam que os efeitos benéficos são mais duradouros com a terapia comportamental. Muitos clínicos, portanto, consideram essa terapia o tratamento de escolha para o TOC. Ela pode ser conduzida tanto em cenários ambulatoriais quanto de internação. As principais abordagens comportamentais no TOC são a exposição e a prevenção de resposta. Dessensibilização, prevenção de pensamentos, inundação, terapia implosiva e condicionamento aversivo também foram usados em pacientes com TOC. Na terapia comportamental, os pacientes devem estar realmente comprometidos com sua melhora.
OBJETIVO 4 – Reconhecer os diagnósticos diferenciais de quadros ansiosos
Diagnósticos Diferenciais: 
· Fobia específica 
Agorafobia. A fobia específica situacional pode se parecer com a agorafobia na sua apresentação clínica, dada a sobreposição nas situações temidas (p. ex., locais fechados, elevadores). Se um indivíduo teme apenas uma das situações da agorafobia, então fobia específica, situacional, pode ser diagnosticada. Se duas ou mais situações agorafóbicas são temidas, um diagnóstico de agorafobia é provavelmente justificado.
Transtorno de ansiedade social. Se as situações são temidas devido a possível avaliação negativa, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade social em vez de fobia específica.
Transtorno de ansiedade de separação. Se as situações são temidas devido à separação de um cuidador primário ou figura de apego, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade de separação em vez de fobia específica.
Transtorno de pânico. Os indivíduos com fobia específica podem experimentar ataques de pânico quando confrontados com a situação ou objeto temido.
Transtorno obsessivo-compulsivo. Se o medo ou ansiedade primária de um indivíduo é de um objeto ou situação como resultado de obsessões (p. ex., medo de sangue devido a pensamentos obsessivos acerca de contaminação por agentes patogênicos transmitidos pelo sangue [p. ex., HIV]; medo de dirigir devido a imagens obsessivas de causar ferimentos a outras pessoas) e se outros critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo são satisfeitos, então este último transtorno deve ser diagnosticado.
Transtornos relacionados a trauma e estressores. Se a fobia se desenvolve após um evento traumático, deve ser considerado TEPT como diagnóstico. Entretanto, eventos traumáticos podem preceder o início de TEPT e a fobia específica. Nesse caso, um diagnóstico de fobia específica é dado somente se não são satisfeitos todos os critérios para TEPT.
Transtornos alimentares. Um diagnóstico de fobia específica não é dado se o comportamento de esquiva está limitado exclusivamente à esquiva de alimentos e estímulos relacionados a alimentos, em cujo caso um diagnóstico de anorexia nervosa ou bulimia deveria ser considerado.
Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Quando o medo e a esquiva são devidos a pensamento delirante (como na esquizofrenia ou outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos), um diagnóstico de fobia específica não é justificado.
· Fobia Social 
Timidez normal. A timidez é um traço de personalidade comum e não é por si só patológica.
Agorafobia. Os indivíduos com agorafobia podem ter medo ou evitar situações sociais (p. ex., ir ao cinema) porque escapar pode ser difícil ouo auxílio pode não estar disponível no caso de incapacitação ou sintomas do tipo pânico, enquanto os indivíduos com transtorno de ansiedade social têm mais medo da avaliação dos outros.
Transtorno de pânico. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social podem ter ataques de pânico, mas a preocupação está relacionada ao medo de avaliação negativa, enquanto no transtorno de pânico a preocupação se relaciona aos próprios ataques de pânico.
Transtorno de ansiedade generalizada. Preocupações sociais são comuns no transtorno de ansiedade generalizada, mas o foco é mais na natureza das relações existentes do que no medo de avaliação negativa.
Transtorno de ansiedade de separação. Os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação podem evitar contextos sociais (incluindo recusa à escola) devido às preocupações de serem separados das figuras de apego ou, em crianças, por demandarem a presença de um dos pais quando essa exigência não é apropriada ao seu estágio de desenvolvimento. Geralmente ficam confortáveis em contextos sociais quando sua figura de apego está presente ou quando estão em casa, enquanto aqueles com transtorno de ansiedade social podem ficar desconfortáveis quando ocorrem situações sociais em casa ou na presença das figuras de apego. 
Fobias específicas. Os indivíduos com fobias específicas podem ter medo de constrangimento ou humilhação (p. ex., vergonha de desmaiar quando lhes é tirado sangue), mas geralmente não têm medo de avaliação negativa em outras situações sociais.
Mutismo seletivo. Os indivíduos com mutismo seletivo podem fracassar em falar devido ao medo de avaliação negativa, mas não têm medo de avaliação negativa em outras situações sociais em que não seja exigido falar (p. ex., um jogo não verbal).
Transtorno depressivo maior. Os indivíduos com transtorno depressivo maior podem se preocupar em serem avaliados negativamente pelos outros porque acham que são maus ou não merecedores de que gostem deles. Em contraste, aqueles com transtorno de ansiedade social preocupam-se em serem avaliados negativamente devido a certos comportamentos sociais ou sintomas físicos.
Transtorno dismórfico corporal. Os indivíduos com transtorno dismórfico corporal preocupam- se com a percepção de um ou mais defeitos ou falhas em sua aparência física que não são observáveis ou parecem leves para os outros. 
Transtorno delirante. Os indivíduos com transtorno delirante podem ter delírios e/ou alucinações não bizarros relacionados ao tema delirante que foca em ser rejeitado por ou em ofender os outros.
Transtorno do espectro autista. Ansiedade social e déficits na comunicação social são características do transtorno do espectro autista. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social geralmente têm relações sociais adequadas à idade e capacidade de comunicação, embora possam parecer ter prejuízo nessas áreas quando inicialmente interagem com pessoas ou adultos estranhos.
Transtornos da personalidade. Dado seu frequente início na infância e sua persistência durante a idade adulta, o transtorno de ansiedade social pode se parecer com um transtorno da personalidade. A sobreposição mais evidente é com o transtorno da personalidade evitativa. Os indivíduos com esse transtorno têm um padrão mais amplo de esquiva do que aqueles com transtorno de ansiedade social.
· Transtorno de pânico 
Outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado.
O transtorno de pânico não deve ser diagnosticado se nunca foram experimentados ataques de pânico com sintomas completos (inesperados). No caso de ataques de pânico inesperados apenas com sintomas limitados, um diagnóstico de outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado deve ser considerado.
Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica.
O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques de pânico são considerados consequência fisiológica direta de outra condição médica. Exemplos de condições médicas que podem causar ataques de pânico incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares.
Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques forem considerados consequência fisiológica direta de uma substância.
Outros transtornos mentais com ataques de pânico como característica associada (p. ex., outros transtornos de ansiedade e transtornos psicóticos). Os ataques de pânico que ocorrem como sintoma de outros transtornos de ansiedade são esperados (p. ex., desencadeados por situações sociais no transtorno de ansiedade social, por objetos ou situações fóbicas em fobia específica ou agorafobia, por preocupação no transtorno de ansiedade generalizada, por separação de casa e de figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação) e, assim, não satisfariam os critérios para transtorno de pânico.
· Agorafobia
Fobia específica, tipo situacional. A diferenciação entre agorafobia e fobia específica situacional pode ser desafiadora em alguns casos porque essas condições compartilham várias características de sintomas e critérios.
Transtorno de ansiedade social (fobia social). A agorafobia deve ser diferenciada do transtorno de ansiedade social principalmente quanto aos tipos de situações que desencadeiam medo, ansiedade ou esquiva e à cognição associada. No transtorno de ansiedade social, o foco está no medo de ser avaliado negativamente.
Transtorno de pânico. Quando são satisfeitos os critérios para transtorno de pânico, a agorafobia não deve ser diagnosticada se os comportamentos de esquiva associados aos ataques de pânico não se estendem para o comportamento de esquiva de duas ou mais situações agorafóbicas.
Transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático. O transtorno de estresse agudo e o TEPT podem ser diferenciados da agorafobia examinando se o medo, ansiedade ou esquiva está relacionado somente com situações que lembram o indivíduo de um evento traumático.
Transtorno depressivo maior. No transtorno depressivo maior, o indivíduo pode evitar sair de casa devido a apatia, perda da energia, baixa autoestima e anedonia. Se a esquiva não está relacionada a medos do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores, então agorafobia não deve ser diagnosticada.
Outras condições médicas. A agorafobia não é diagnosticada se a esquiva de situações é considerada uma consequência fisiológica de uma condição médica. Essa determinação está baseada na história, em achados laboratoriais e no exame físico. Outras condições médicas relevantes podem incluir transtornos neurodegenerativos com perturbações motoras associadas (p. ex., doença de Parkinson, esclerose múltipla), bem como distúrbios cardiovasculares. Indivíduos com certas condições médicas podem evitar situações devido a preocupações realistas quanto a ficar incapacitado. 
· Transtorno de ansiedade generalizada 
Transtorno de ansiedade devido à outra condição médica. O diagnóstico de transtorno de ansiedade devido a outra condição médica deve ser dado se a ansiedade e a preocupação são consideradas, com base na história, em achados laboratoriais ou em exame físico, efeito fisiológico de outra condição médica específica (p. ex., feocromocitoma, hipertireoidismo).
Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. Um transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento se diferencia do transtorno de ansiedade generalizada pelo fato de que uma substância ou medicamento (p. ex., droga de abuso, exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com a ansiedade. Por exemplo, a ansiedade grave que ocorre apenas no contexto de consumo pesado de café seria diagnosticada como transtorno de ansiedade induzido por cafeína.
Transtorno de ansiedade social. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social frequentemente têm ansiedade antecipatória que está focada nas próximas situações sociais em que devem apresentar um desempenho ou seravaliados por outros, enquanto aqueles com transtorno de ansiedade generalizada se preocupam independentemente de estarem ou não sendo avaliados.
Transtorno obsessivo-compulsivo. Diversas características distinguem a preocupação excessiva do transtorno de ansiedade generalizada dos pensamentos obsessivos do transtorno obsessivo-compulsivo. No transtorno de ansiedade generalizada, o foco da preocupação são os problemas que estão por vir, e a anormalidade é o excesso de preocupação acerca dos eventos futuros. No transtorno obsessivo-compulsivo, as obsessões são ideias inadequadas que assumem a forma de pensamentos, impulsos ou imagens intrusivos e indesejados.
Transtorno de estresse pós-traumático e transtornos de adaptação. A ansiedade está invariavelmente presente no transtorno de estresse pós-traumático. O transtorno de ansiedade generalizada não é diagnosticado se a ansiedade e a preocupação são mais bem explicadas por sintomas de TEPT.
Transtornos depressivo, bipolar e psicótico. A ansiedade generalizada/medo é uma característica em geral associada dos transtornos depressivo, bipolar e psicótico e não deve ser diagnosticada separadamente se a preocupação excessiva ocorreu exclusivamente durante o curso dessas condições.