Pericardite (definição, quadro clínico, principais etiologias, Manifestação clínica, diagnostico, tratamento e complicações)

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Pericardite (definição, quadro clínico, principais etiologias, relacionar com o exame físico, tratamento).
Fernanda M. Consolim-Colombo, Maria Cristina de Oliveira Izar, José Francisco Kerr Saraiva. Tratado de cardiologia SOCESP 4a
ed. . Editora Manole, 2019.
https://pebmed.com.br/pericardite-aguda-quando-a-dor-toracica-nao-e-uma-sindrome-coronariana-aguda/
⇒ Fisioanatomia: O pericárdio consiste de duas membranas (visceral e
parietal) que envolvem o coração, e entre elas encontram-se
normalmente cerca de 15 a 50 mL de um líquido seroso e claro.
Acredita-se que esse líquido pericárdico aja como lubrificante,
diminuindo a fricção do coração durante o ciclo cardíaco. Além disso, o
líquido pericárdico teria a função de reservatório de moduladores
parácrinos como prostanoides, peptídeos natriuréticos e endotelinas,
que podem regular os tônus simpático e coronário, a frequência
cardíaca e a pressão arterial (PA), além do possível papel imunológico.
⇒ Pericardite é o processo inflamatório do pericárdio e pode ser de
causa primária ou secundária a diversas doenças sistêmicas. As formas agudas e recorrentes
são as mais comuns na prática clínica.
# O termo pericardite aguda é geralmente utilizado para o primeiro episódio da
doença, ao passo que pericardite recorrente refere-se literalmente à recorrência após a
remissão inicial, independentemente do intervalo de tempo de reaparecimento.
# O termo pericardite crônica é muito usado para aqueles casos de pericardite
de curso prolongado, arbitrariamente definido como superior a 3 meses.
⇒ Etiologia⇒ A pericardite idiopática é a forma mais comum de apresentação da
pericardite aguda (85% dos casos) ⇒ na grande maioria desses casos a etiologia é viral (não
se faz pesquisa viral de rotina na prática clínica devido à relação custo-benefício).
# A ação inflamatória é decorrente da ação direta do vírus ou pela
resposta imunológica ⇒ As manifestações da doença ocorrem de 1 a 3 semanas após um quadro de infecção viral ⇒
Acometendo preferencialmente indivíduos jovens e têm manifestação clínica em geral autolimitada (geralmente o tratamento
clínico é suficiente para promover alívio dos sintomas e prevenir complicações).
⇒ Além das pericardites idiopáticas ou virais, várias patologias também podem cursar com pericardite, tornando
extensa a lista de causas potenciais. A pericardite pode ser a primeira manifestação de uma doença autoimunes (relacionadas
à lesão do pericárdio, doença do tecido conectivo e formas autorreativas), neoplásicas, desordens metabólicas e pericardites
traumáticas ou tuberculosa.
# As pericardites bacterianas são raras em adultos e exibem taxa elevada de mortalidade, em torno de 40%. O
acometimento do pericárdio, mais comumente, ocorre por extensão direta de uma pneumonia ou empiema. Além disso, a via
hematogênica durante uma bacteremia e contaminação após cirurgia torácica ou trauma também são importantes (Os agentes
etiológicos mais comuns são os estafilococos, pneumococos e estreptococos).
# A pericardite tuberculosa, acomete principalmente indivíduos imunocomprometidos, em especial aqueles
infectados pelo vírus HIV ⇒ mortalidade em pacientes não tratados chega a 85%, e a evolução para constrição pericárdica em
30 - 40% ⇒ O diagnóstico se faz pela identificação do Mycobacterium tuberculosis no líquido e/ou tecido pericárdico. A
dosagem da adenosina-deaminase (ADA) também é útil para o diagnóstico. Títulos maiores de 40 UI/l são específicos para
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pericardite tuberculosa. Estudos indicam que o tratamento com prednisona esteve associado a menor mortalidade e menor
necessidade de pericardiocentese e pericardiectomia, entretanto seu uso permanece controverso.
# Pacientes com IAM transmural frequentemente são acometidos por diferentes formas de pericardite. Em
geral, entre o terceiro e o sétimo dia de evolução, quase metade dos pacientes apresentam inflamação do pericárdio
subjacente à área infartada, podendo se traduzir por dor pleurítica ou surgimento de atrito pericárdico, mesmo em indivíduos
assintomáticos (Entre 2 e 11 semanas após o infarto, pode ocorrer outra síndrome, caracterizada por febre, infiltrado
pulmonar e dor pleurítica).
⇒ Manifestação clínica + diagnóstico de pericardite aguda ⇒ Realizado na presença de pelo menos dois dos seguintes
critérios diagnósticos:
# Dor característica ⇒ quase sempre presente (em mais de 85% dos casos) com intensidade e duração variáveis e
normalmente é precedida de pródromos infecciosos, como febre e mal-estar. A dor é ventilatório-dependente podendo ser
retroesternal, precordial ou epigástrica; piora em decúbito dorsal, e melhora quando está em pé ou em posição reclinada para
a frente (Em razão da relação com o nervo frênico, a dor irradia caracteristicamente para a região inferior do músculo trapézio,
podendo também irradiar para ombros, braços e mandíbula, podendo ser confundida com dor de isquemia miocárdica)
# Atrito pericárdico ⇒ é o achado clássico da pericardite aguda, no entanto está presente somente em cerca de
um terço dos casos; é decorrente da fricção dos pericárdios visceral e parietal ⇒ Trata-se de um rangido de alta frequência,
mais audível ao final da expiração.
# Alteração eletrocardiográfica sugestiva ⇒ No ECG os pacientes com pericardite aguda frequentemente exibem
alterações eletrocardiográficas compatíveis com inflamação do tecido epicárdico (A intensidade dessas alterações depende de
características próprias do paciente, do agente etiológico, do miocárdio associado) ⇒ Às arritmias cardíacas, principalmente
atriais, podem ocorrer em qualquer momento do curso da
doença ⇒ A presença de complexos QRS de baixa amplitude
sugere DP, ao passo que a alternância elétrica de morfologia e
amplitude do QRS sinaliza DP volumoso e está associada a
tamponamento cardíaco.
# Novo derrame pericárdico (DP) ⇒ Melhor
explicado ao final.
### Embora a elevação de marcadores inflamatórios como a
proteína C reativa não seja critério diagnóstico, trata-se de achado confirmatório e necessário para o diagnóstico de
pericardite, conforme alguns autores.
# O colapso do átrio direito é sinal sensível de tamponamento cardíaco, ao passo que o colapso do ventrículo
direito por tempo maior que um terço da diástole constitui um sinal mais específico. Observa-se aumento da variação
respiratória do fluxo sanguíneo através da valva mitral e tricúspide, refletindo a presença de pulso paradoxal.
⇒ Ecocardiograma⇒ exame indicado como parte da avaliação diagnóstica de rotina ⇒ Quando ocorre acometimento
concomitante do miocárdio, pode revelar alterações de função e contratilidade cardíacas ⇒ Possibilita a avaliação de
comorbidades, como doença isquêmica cardíaca, derrame pleural, dissecção de aorta e pericardite constritiva.
# Permite avaliar características do pericárdio como a presença de espessamento (maior que 3 mm) ou
aumento de ecogenicidade, que pode ser relacionada a fibrose ou depósito de cálcio ⇒ A detecção do DP por ecocardiografia
é relativamente simples e permite a confirmação diagnóstica na suspeita de pericardite.
⇒ Radiografia de tórax⇒ pode mostrar aumento da silhueta cardíaca na presença de DP e colaborar com a suspeita de
pericardite (apenas derrames com volume acima de 200 mL são geralmente identificados pela radiografia).
# A presença de derrame pleural, alterações concomitantes nos campos pulmonares ou no mediastino podem
ser auxiliar no diagnóstico etiológico, como, por exemplo, a observação de cavitações tuberculosas.
⇒ Exames laboratoriais⇒ O hemograma pode revelar leucocitose com predomínio de linfócitos. Elevações acentuadas
podem indicar infecção bacteriana ou malignidade, ao passo que leucopenia indica a necessidade de pesquisar doenças
autoimunes. A elevação da VHS e da proteína C-reativa é achado comum na pericardite, embora não seja sensível ou
específico. A elevação discreta de biomarcadores cardíacos, como a fração MB da creatinoquinase e da troponina, é comume
não parece apresentar correlação prognóstica. Nesta situação, deve-se suspeitar da presença de miopericardite.
Esquema de avaliação na pericardite. Proposta de triagem para pericardite aguda com base na epidemiologia e preditores de
gravidade na apresentação. Pelo menos um critério de gravidade é suficiente para identificar casos de alto risco. Casos de
moderado risco são definidos como aqueles sem critérios de gravidade mas resposta incompleta ou ausente à terapia com
AINH. Casos de baixo risco são aqueles sem critérios de gravidade e boa resposta aos AINH.
⇒ Tratamento⇒ A pericardite aguda idiopática ou viral tem curso autolimitado na maioria dos casos e responde ao
tratamento com AINH que atua reduzindo inflamação e promovendo analgesia.
# A droga de escolha é o ibuprofeno por causa de efeitos colaterais raros e impacto favorável no fluxo sanguíneo
coronariano⇒ dose recomendada é de 400 a 800 mg a cada 6 ou 8 horas por 14 dias, seguido de esquema regressivo de 600
mg/semana por 3 semanas.
# O AAS pode ser utilizado na dose de 500 a 750 mg a cada 6 ou 8 horas por 7 a 10 dias e então regredido 500
mg/semana por 3 semanas.
# A indometacina 50 mg a cada 8 horas por 2 semanas seguida de redução gradual a cada 2 ou 3 dias por 3
semanas é uma alternativa, mas deve ser evitada em pacientes com doença arterial coronariana porque reduz o fluxo
sanguíneo coronariano, e também na pericardite pós-infarto do miocárdio por comprometer a cicatrização da área infartada.
# No caso de infarto do miocárdio, a administração de AAS é a escolha por não interferir no processo de
cicatrização do miocárdio. Também é preferida caso exista indicação de antiagregação plaquetária concomitante por qualquer
causa.
# A colchicina tem mostrado benefício na redução da dor e na prevenção de recorrência (Também parece
prevenir a síndrome pós-pericardiotomia que pode ocorrer após cirurgia cardíaca ) ⇒ A colchicina deve ser associada ao AINH
na dose de 0,5 mg 2 vezes ao dia em pacientes com 70 kg ou mais, e 1 vez ao dia para aqueles com até 70 kg ⇒ duração do
tratamento é de 3 meses na pericardite aguda e de 6 meses na recorrente. O esquema regressivo não é obrigatório, no
entanto, pode ser considerada a redução para 0,5 mg/dia (70 kg ou mais) ou 0,5 mg em dias alternados (até 70 kg) nas últimas
semanas de tratamento.
# A dose de colchicina deve ser reduzida pela metade em idosos com mais de 70 anos.
# Em pacientes com insuficiência renal, a dose de colchicina deve ser ajustada pelo clearance de
creatinina: 30 a 60 mL/min – 0,5 mg/dia; 10 a 30 mL/min – 0,5 mg a cada 2 ou 3 dias; menos de 10 mL/min – evitar uso
crônico.
# deve ser evitada na disfunção hepato-biliária grave e em pacientes com doença hepática.
####Apesar dos corticosteróides produzirem resposta rápida no controle dos sintomas e remissão inicial do quadro, há
evidência de associação de pericardites de repetição após o uso desses medicamentos ⇒ devem ser considerados apenas
naqueles pacientes com pericardites recorrentes não respondedores aos AINH e colchicina, ou como tratamento de uma
doença inflamatória sistêmica específica, ou ainda em pacientes anticoagulados com dificuldade em utilizar AINH ⇒ dose
usual da prednisona é de 0,25 a 0,50 mg/kg/dia; após resolução da dor e normalização da PCR, inicia-se redução lenta e
gradual (2,5 mg a cada 2 semanas).
⇒ Pericardite Recorrente ⇒ episódios repetidos de pericardite, com caráter incessante ou intermitente, em um processo de
provável etiologia autoimune ⇒ São considerados intermitentes os casos em que há um intervalo de pelo menos 6 semanas
entre as crises (Quando o intervalo é menor que 6 semanas, define-se a pericardite incessante) ⇒ A incidência varia de
acordo com a etiologia e acomete em média 30% dos pacientes, comumente entre o 18ª e 20ª mês após o evento inicial.
# As principais causas de pericardite recorrente são ⇒ pericardite viral/ idiopática, síndrome pós-pericardiotomia e
pós-IAM. Tuberculose, neoplasias e pericardites bacterianas habitualmente não cursam com recorrência.
⇒ Diagnóstico e quadro clínico⇒ O diagnóstico da pericardite recorrente é realizado em pacientes com pericardite aguda
prévia documentada, dor torácica sugestiva e quando há a presença de um dos seguintes critérios:
- Alterações no ECG: supradesnivelamento difuso do segmento ST, infradesnivelamento de PR.
- Atrito pericárdico.
- Derrame pericárdico novo ou piora do preexistente ao ecocardiograma.
- Elevação de PCR e/ou VHS.
- Leucocitose.
# Comumente os sintomas na recorrência são menos intensos em relação ao primeiro episódio. A dor torácica é o
sintoma mais frequente e habitualmente tem caráter pleurítico, com melhora quando o paciente se senta e com piora quando
se deita. Nos casos duvidosos, a ressonância cardíaca com pesquisa de realce tardio deve ser indicada. Esse é o exame não
invasivo padrão-ouro para o diagnóstico de pericardite aguda. Pode revelar edema pericárdico e realce tardio após injeção de
gadolínio, achados que podem sugerir processo inflamatório em atividade.
⇒ Tratamento da pericardite recorrente ⇒ objetiva o alívio dos sintomas, a melhora da qualidade de vida e a prevenção de
complicações. Recomenda-se a investigação etiológica nesses pacientes em busca de causas potencialmente reversíveis e com
tratamento específico (p. ex., tuberculose, doenças autoimunes).
#### Pericardiectomia⇒ A cirurgia de ressecção do pericárdio pode ser indicada em pacientes com sintomas refratários ao
tratamento clínico ou com sinais de complicações como pericardite constritiva e tamponamento. No entanto, trata-se de
abordagem invasiva e há relatos de recidiva da pericardite após a cirurgia, provavelmente relacionada à ressecção incompleta
do pericárdio.
⇒ Derrame pericárdico (DP)⇒ acúmulo patológico de líquido na cavidade pericárdica.
# Classificação do DP:
- Início: Agudo (< 1 semana), Subagudo (1 semana a 3 meses) e Crônico (> 3 meses).
- Tamanho: Pequeno < 10 mm, Moderado 10-20 mm e Grande > 20 mm
- Distribuição: Loculado e Circunferencial
- Efeito hemodinâmico: Sem e com tamponamento e Efusivo-constritivo
- Tipo/composição: Exsudato, transudato, Hidropericárdio, hemopericárdio, piopericárdio, quilopericárdio, pneumopericárdio.
⇒ Manifestação clínica do DP⇒ depende basicamente da etiologia, do tamanho e da velocidade de acúmulo de líquido no
espaço pericárdico ⇒ Derrames pequenos, em geral, não causam restrição ao enchimento das câmaras cardíacas e não
determinam sintomas. Entretanto, nos derrames moderados ou grandes, o aumento da pressão pericárdica pode determinar
compressão das câmaras cardíacas e restrição ao enchimento diastólico, condição denominada tamponamento cardíaco.
# Nos casos de tamponamento, o exame físico habitualmente revela taquipneia com pulmões limpos, taquicardia,
hipotensão arterial, abafamento de bulhas, estase jugular e pulso paradoxal. Em alguns casos, o sinal de Kussmaul,
caracterizado pela distensão venosa jugular durante a inspiração, pode estar presente, embora ele seja mais frequente em
pacientes com pericardite constritiva.
⇒ Pericardite Constritiva ⇒ é consequência da inflamação crônica do pericárdio, que se torna espesso e calcificado
desencadeando restrição do enchimento diastólico dos ventrículos, queda do volume sistólico e baixo débito cardíaco.
⇒ Quadro clínico⇒ sugestivo de IC direita com anasarca, ascite, distensão abdominal e edema de membros inferiores, que
podem ser agravados por enteropatia perdedora de proteínas. Sintomas inespecíficos incluem fadiga, anorexia, náuseas,
dispepsia e perda de peso. Ao exame físico observa-se paciente com caquexia cardíaca, elevação de pulso venoso jugular e
sinal de Kussmaul. O knock pericárdico é um achado sugestivo de pericardite constritiva; trata-se de som rude, protodiastólico,
que ocorre devido à vibração da parede ventricular na fase de enchimento rápido. Em razão da fisiopatologia semelhante, por
vezes é difícil diferenciá-lo da terceira bulha cardíaca (B3). A ausculta pulmonar geralmente revela pulmões limpos.O pulso
arterial é usualmente normal, entretanto, nos casos mais graves associados à disfunção ventricular, pode se apresentar
filiforme.
####Resumo: As principais síndromes clínicas relacionadas à pericardite crônica são derrame pericárdico, pericardite
recorrente e pericardite constritiva.
# A pericardite recorrente se caracteriza por episódios repetidos de pericardite, com caráter incessante ou
intermitente, em um processo de provável etiologia autoimune ⇒ Seu adequado manejo é essencial para a completa
remissão dos sintomas e prevenção das recorrências ⇒ a colchicina deve ser indicada sempre que possível.
# Derrames pericárdicos pequenos e sem repercussão hemodinâmica, em geral, não demandam investigação ou
tratamento específico ⇒ Contudo os derrames volumosos apresentam risco de tamponamento cardíaco e, por essa razão,
exigem investigação etiológica e avaliação para drenagem, preferencialmente por vídeo pericardioscopia.
# A pericardite constritiva é uma sequela tardia da pericardite aguda e consiste em fibrose e perda de
elasticidade do pericárdio ⇒ ocorre restrição ao enchimento ventricular e insuficiência cardíaca (IC) ⇒ A pericardiectomia é
o tratamento de escolha e apresenta bons resultados, com resolução dos sintomas na maioria dos casos.