RUPREMA

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RUPREMA 
RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 
- É a ruptura do âmnio que ocorre antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. Sua 
etiologia é pouco conhecida, seu diagnóstico é difícil, os riscos maternos/fetais/neonatais são significativos e seu manejo é 
controverso. 
- Incidência em aproximadamente 10% de todas as gestações, ocorrendo, em sua maioria, após a 37ª semana de gestação. 
É a principal causa de trabalho de parto prematuro e aproximadamente 1/3 dos prematuros decorrem de uma RUPREMA. 
- Quando ocorre antes das 37 semanas de gestação, é definida como ruptura prematura pré-termo, e sua incidência varia 
de 2-3% de todas as gestações. 
Fisiopatologia: 
- A ruptura das membranas pode ocorrer por diferentes causas → Na gestação a termo, faz parte do processo fisiológico e 
decorre de modificações bioquímicas na superfície das membranas e em virtude da presença de contrações. Mas quando 
ocorre na gestação pré-termo, está frequentemente associada à infecção intra-amniótica. 
- Alguns autores defendem que a ruptura é causada pela despolarização enzimática das fibras do colágeno. Dessa maneira, 
entenderíamos como os processos infecciosos poderiam causar ruprema, já que tais processos liberariam enzimas 
proteolíticas capazes de causar dano às membranas, tornando-as mais frágeis → Raramente a causa da rupreme é 
conhecida; porém a contaminação bacteriana local tem sido sugerida nos últimos anos por vários pesquisadores. 
- A interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral (TNF-) produzidos pela decídua em resposta à 
infecção intra-amniótica e seus efeitos na produção e na regulação das prostaglandinas (PGs) têm sido exaustivamente 
estudados. Menon e colaboradores demonstraram que as membranas amniocoriônicas também são um sítio de produção 
de citoquinas e que esses achados podem ser significativos em trabalhos de parto pré-termo e em rupturas de membranas. 
- As propriedades biológicas da IL-1 incluem indução da atividade da colagenase e indução da biossíntese das 
prostaglandinas. A IL-1 e a IL-1 induzem a produção e a secreção da PG-E2 em células amnióticas humanas e da PG-F2 em 
células do estroma endometrial, potencialmente mediando o trabalho de parto pré-termo. 
Fatores de risco: 
- Alguns fatores de risco, como baixo nível socioeconômico, sangramento uterino de terceiro trimestre, baixo IMC, 
subnutrição, tabagismo, conização, cerclagem, colo curto no segundo trimestre (< 25 mm), parto prematuro anterior, 
doença pulmonar e superdistensão uterina (gemelaridade, polidrâmnio) estão associados à rupreme – embora esses 
fatores possam atuar isoladamente ou em conjunto, em muitos casos não há fator de risco identificado e essa é uma das 
razões que dificultam a identificação de estratégias de prevenção. 
- Entre as causas idoladas de ruprema pré-termo, a ITU inferior é a mais comum, sendo possível estabelecer essa associação 
a partir da epidemiologia – a exemplo, mulheres com rupreme pré-termo tem mais microorganismos patogênicos que 
mulheres com membranas intactas. 
- A perda de líquido amniótico após a amniocentese apresenta um prognóstico melhor do que quando ocorre 
espontaneamente. Provavelmente isso ocorre porque a ruptura provocada pelo procedimento costuma ser menor, longe 
da cérvice e ocorrendo em membranas saudáveis capazes de regeneração espontânea. Em outros procedimentos, como 
fetoscopia, tanto diagnóstica quanto cirúrgica, e cerclagem, os desfechos não são tão bons quando ocorre rompimento de 
membranas. 
Diagnóstico: 
ruprema 
- A maioria dos casos é diagnosticada por meio da história de perda líquida e exame especular. O exame deve ser realizado 
de forma que diminua os riscos de infecção e acrescenta a oportunidade de inspecionar a cérvice e identificar prolapso de 
cordão → O diagnóstico correto de rupreme é extremamente importante, pois essa situação está associada a risco 
aumentado de infecção, descolamento da placenta e compressão de cordão. 
OBS.: O toque bimanual aumenta o risco de infecção e adiciona pouca informação ao exame especular e deve ser evitado 
enquanto a paciente não está em fase ativa do trabalho de parto ou tenha a interrupção da gestação decidida. 
- A visualização da perda de líquido pelo orifício cervical externo confirma o diagnóstico → Em algumas situações, quando 
a perda de LA for intensa e rápida, pode-se observar a diminuição do abdome materno, facilitando a palpação das partes 
fetais. 
- Nos casos de corioamnionite, podem-se identificar febre, taquicardia, dor no baixo ventre, excitabilidade uterina 
aumentada e até saída de secreção purulenta pelo canal cervical. Nos casos de sepse, pode haver morte fetal. 
- Na rotina do exame físico, devemos seguir os seguintes passos: (1) posição ginecológica, (2) inspeção da genitália externa, 
(3) lavagem dos genitais externos com iodofor aquosos e (4) exame especular para visualização do orifício cervical externo. 
Além disso, durante o exame, na ausência de evidências de LA, poderá ser feita a manobra de Tarnier, que consiste na 
elevação da apresentação mediante palpação abdominal e em compressão do fundo uterino, provocando a saída do LA 
pelo orifício cervical. 
- Se após o exame especular o diagnóstico ainda for questionado, torna-se necessária a realização de alguns testes: 
• Avaliação do pH do líquido – o fluido do fundo de saco posterior é coletado para avaliação em fita de pH → o pH 
do LA é neutro (7-7,5), enquanto o meio vaginal é ácido (4,5-6) e a urina possui uma variação maior (4,5-8). 
• Método da citologia – as células descamadas da pele do feto são poligonais e habitualmente estão unidas, 
configurando um mosaico. São anucleadas com citoplasma homogêneo e, quando coradas pelo sulfato azul de 
Nilo a 0,1%, apresentam-se de cor alaranjada (células orangofílicas). 
• Método da cristalização – durante a gravidez, o muco cervical não se cristaliza, portanto, quando houver 
cristalização do liquido coletado, pode-se fazer diagnóstico de LA. 
• Ecografia – o exame ecográfico com redução de LA é um teste adicional, mas não é diagnóstico, uma vez que 
outras causas podem causar essa redução. Contudo, a presença de LA normal na ecografia não exclui o diagnóstico 
de amniorrexe. 
• Fibronectina – uma glicoproteína presente na secreção cervicovaginal que funciona como um biomarcador na 
involução coriodecidual. Normalmente está ausente da secreção depois de 24 semanas até o termo, e sua 
presença depois de 24 semanas sugere um risco aumentado de prematuridade. 
MANEJO 
- Em todas as pacientes com diagnóstico de rupreme, a idade gestacional, a apresentação fetal e o bem-estar fetal precisam 
ser determinados. 
- Em qualquer idade gestacional, se houver diagnóstico de infecção intrauterina, descolamento prematuro de placenta ou 
evidências de comprometimento do bem-estar fetal, está indicada a interrupção da gestação. 
- Na ausência de indicação para interrupção imediata, devem ser coletados swab para pesquisa de Chlamydia trachomatis 
e Neisseria gonorrhoeae da cérvice uterina. Também devem ser coletados swab vaginal e anal para pesquisa de 
estreptococo do grupo B. 
- Antes de decidir o manejo clínico da rupreme, é preciso definir algumas questões: 
1. Deve-se avaliar se a paciente está em trabalho de parto por intermédio da dinâmica uterina e do exame especular 
da cérvice. 
o O toque vaginal não deve ser realizado, a menos que a paciente esteja em franco trabalho de parto. 
o A infecção ocorre mais frequentemente quando o intervalo de tempo entre o primeiro toque e o parto 
excede 24 horas. 
2. Devem-se excluir a condição não tranquilizadora fetal por meio da ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF), 
a cardiotocografia (CTG) e o perfil biofísico fetal (PBF). 
o A cardiotocografia fornece dados adicionais sobre a contratilidade uterina e a possibilidade de 
compressão de cordão umbilical. 
o O PBF com escore menor do que6 está associado a infecção perinatal e cultura de LA positiva. Vários 
estudos mostraram essa associação, e um teste anormal deve levar a uma reavaliação do caso, podendo-
se decidir pela interrupção da gestação. 
o É importante lembrar que gestações com menos de 32 semanas podem não ter atingido ainda a 
reatividade na cardiotocografia e são fetos sem comprometimento. No entanto, uma vez atingida a 
reatividade, um teste subsequente não reativo pode significar comprometimento fetal. 
3. Devem-se excluir infecções por meio do exame físico, do controle de temperatura axilar, do hemograma, da CTG, 
do PBF e, em casos especiais, da amniocentese. 
- As pacientes com IG 34 semanas, ou com sinais de sofrimento fetal ou de infecção, devem ter parto vaginal ou cesárea 
conforme a indicação obstétrica. 
 
Profilaxia de estreptococo do grupo B: 
- Já estão bem estabelecidos o benefício do rastreamento universal de estreptoco do grupo B e o uso de profilaxia com 
penicilina G cristalina → As pacientes que apresentarem rastreamento positivo e as que não tiverem resultado do 
rastreamento e se encaixarem em grupo de risco (parto com menos de 37 semanas, ruptura de membranas há mais de 18 
horas, febre intraparto sem causa identificada, história prévia de RN comprometido com estreptococo do grupo B) deverão 
usar penicilina G cristalina 5 milhões IV, (dose de ataque) seguida de 2,5 milhões IV de 4 em 4 horas (dose de manutenção) 
até o parto.