DOENÇAS DA TIREOIDE - RESUMO AULA

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Doenças da Tireoide
VICTOR D’ANDRADE		ENDOCRINOLOGIA
FISIOLOGIA
A tireoide tem a grande função de BALANÇO METABÓLICO através da liberação ou não de seus hormônios.
O HIPOTÁLAMO libera o hormônio TRH, que estimula a HIPÓFISE a liberar TSH, que estimula a produção de TPO na TIREOIDE, formando os hormônios T4 e T3. O T4 é liberado em maior quantidade, mas o T3 é o hormônio ativo. 
A quantidade de T4 e T3 realizam FEEDBACK negativo ou positivo com o hipotálamo e com a hipófise. 
O T4 é o hormônio circulante e, ao entrar na célula, ele sofre ação da DESIODASE 1, que o transforma em T3, que tem ação biológica, atuando HIPER-ESTIMULANDO o SNC, o metabolismo e a expressão de β-receptores. 
HIPERTIREOIDISMO
É a condição em que há HIPER-PRODUÇÃO DE HORMÔNIO TIREOIDIANO (T4 livre aumentado), podendo ser PRIMÁRIO (problema na glândula; TSH reduzido pelo feedback negativo da grande quantidade de T4; representado pela doença de Graves) ou SECUNDÁRIO (problema no eixo; TSH elevado; representado pelo adenoma de hipófise). 
Doença de Graves
A patogênese é AUTOIMUNE, com ação do autoanticorpo TRAb (estimula o receptor de TSH), assim, mesmo sem o aumento do TSH, a glândula é estimulada e aumenta a produção dos hormônios. 
A clinica cursa com TIREOTOXICOSE (insônia; agitação; tremor de extremidades; polifagia; pele quente; sudorese; PA divergente – aumento da PAS e redução da PAD; taquicardia; pode ter fibrilação atrial), BÓCIO (aumento volumétrico difuso da glândula; ocorre em 80-90% dos casos), OFTALMOPATIA (em 20-40% dos casos; ocorre inflamação periorbitária, causando infiltrado linfocítico, destruindo o órbita e causando exoftalmia, conseguindo-se ver a esclera entre a pálpebra superior e a íris; sinal de lid-lag; essa região apresenta receptores de TSH), MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL (em 5% dos casos; pela presença de receptores de TSH na face anterior da perna, causando a formação de infiltrado linfocítico) e BAQUETEAMENTO DIGITAL (em 1% dos casos).
O diagnóstico depende de uma CLÍNICA SUGESTÍVEL (tireotoxicose + bócio ± oftalmopatia; se clássica, ok; se dúvida, dosar TRAb: se positivo, é doença de Graves; se nativo, pensar em Plummer, bócio multinodular tóxico ou tireoidite) + LABORATÓRIO (dosar TSH + T4L ± T3; o mínimo é haver TSH diminuído; pode haver T4L elevado, caracterizando hipertireoidismo clássico; pode haver T4L normal e T3 elevado, caracterizando T3toxicose; ou pode haver T4L e T3 normais, caracterizando um hipertireoidismo subclínico, com compensação do eixo pela sua supressão) ± IMAGEM (USG de tireoide; pode vir sem nódulos, fechando doença de Graves; ou com nódulo, sendo necessário realizar RAIU – normal: 5-20% de captação; se menor é uma tireoidite; se maior é hipertireoidismo – e cintilografia – na doença de graves, a imagem de captação do iodo é difusa; se nódulo único ou adenoma de Plummer, a área de captação é restrito; se multinodular ou BMT, a área de captação é de várias áreas isoladas). 
O tratamento pode ser MEDICAMENTOSO (1ª linha; drogas anti-tireoidianas, que podem ser metimazol, que inibe a TPO e é a 1ª escolha, ou propiltiouracil, que inibe TPO e desiodase 1, sendo mais eficaz, mas só é 1ª escolha em casos de gravidas no 1º trimestre e de tempestade tireoidiana; também se faz uso de betabloqueadores, em especial o propranolol, que também age inibindo a desiodase 1; em geral, dura de 1 a 2 anos, pois o autoanticorpo vai destruindo a glândula nesse tempo e se torna um hipotireoidismo), RADIOABLAÇÃO (2ª linha; indicado a insucesso terapêutico ou efeitos colaterais ou alergia às drogas; contraindicada em gestantes, amamentação, oftalmopatia moderada a grave ou bócio volumoso > 50 ml) ou CIRÚRGICO (indicado se insucesso com medicamentoso, contraindicação à radioablação ou opção do paciente; necessita de preparo, com drogas anti-tireoidianas por 6 semanas, para diminuir o risco de crise tireotóxica, depois usa-se lugol por 10 dias, induzindo o hipotireoidismo e reduzindo a chance de sangramentos, chamado de efeito Wolff-Chaikoff pelo excesso de iodo). 
OBS: um efeito inverso ao Wolff-Chaikoff é o chamado de efeito JOD-BASEDOW, no qual o paciente previamente apresentava um baixo consumo de iodo e doença de Graves; ao ser introduzido iodo em sua dieta, esse paciente desenvolve um hipertireoidismo abrupto. 
Outros Casos
Em casos de HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO, não se deve tratar a princípio, com exceção de casos de IDOSOS (> 65 anos) COM TSH < 0,1, tratando-se com METIMAZOL ou propiltiouracil.
Em casos de BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO, o tratamento de escolha é a TIREOIDECTOMIA SUBTOTAL ou TOTAL. Nos casos de DOENÇA DE PLUMMER, deve-se realizar TIREOIDECTOMIA PACIAL ou ABLAÇÃO como tratamento. 
Para diferenciar TIREOIDITE (inflamação da tiroide) de FACTÍCIA (tireotoxicose pelo uso de medicamentos hormonais), usa-se o VSH (reduzido na factícia e aumentado na tireoidite) e a TIREOGLOBULINA (normal/reduzida na factícia e aumentada na tireoidite). O RAIU está <5% em ambos os casos. 
O HIPERTIREOIDISMO SECUNDÁRIO cursa com AUMENTO do TSH e do L4T e deve-se realizar ressonância magnética da SELA TURCA, para se investigar a presença de ADENOMA hipofisário. 
Crise Tireotóxica
Condição potencialmente FATAL (30% de mortalidade com tratamento), que ocorre em paciente com HIPERTIREOIDISMO que apresentou algum fator precipitante, como cirurgia, INFECÇÕES (principal), traumas, radioablação, tratamento inadequado do hipertireoidismo, amiodarona e factícia. 
A clínica do paciente é de uma TIREOTOXICOSE INTENSA, com delirium, agitação, psicose, febre alta (41 ºC), ICC de alto débito, PA divergente, fibrilação atrial e icterícia. 
O diagnóstico é realizado pela clínica, em que se observa um paciente com FEBRE + DISFUNÇÕES SNC, CARDÍACA e GASTROINTESTINAL. Esses critérios são avaliados pela ESCALA DE BURCH-WARTOFSKY.
O tratamento é realizado com INTERNAÇÃO EM UTI, TRATAR OS PRECIPTANTES (infecções, etc), USAR PROPILTIOURACIL VO (altas doses), DAR LUGOL VO (após 1 hora do propiltiouracil, para induzir o efeito Wolff-Chaikoff), USAR PROPRANOLOL IV e USAR DEXAMETASONA IV (pela chance de doença adrenal).
HIPOTIREOIDISMO
No hipotireoidismo, há uma REDUÇÃO na produção de T3 e T4, havendo um FEEDBACK POSITIVO para o eixo hipotálamo-hipófise, havendo estímulo para aumento da produção de TRH e TSH. Pode ser PRIMÁRIO (T4L baixo + TSH elevado; tireoide não responde ao estímulo de TSH; paciente pode presentar bócio; principal causa é tireoidite de Hashimoto; pode haver hiperprolactinemia pelo feedback exacerbado, causando galactorreia e amenorreia) ou SECUNDÁRIO (T4L e TSH baixos; deficiência na hipófise não estimula a tireoide; principal causa é o hipopituitarismo).
A TIREOIDITE é uma inflamação da tireoide, havendo escape de coloide do folículo tireoidiano, que é rico em T3 e T4, causando um quadro de TIREOTOXICOSE. Após um tempo, o estoque de coloide é reduzido, e o quadro evolui para HIPOTIREOIDISMO, que pode ser clinico ou subclínico. A tireoidite pode ser AGUDA (rara; tem origem infecciosa, por estafilococo aureus ou estreptococo pyogenes; paciente cursa com dor, febre, flogose e supuração da tireoide; tratada com drenagem e antibioticoterapia), SUBAGUDA (inicia com tireotoxicose, que evolui para hipotireoidismo e depois para eutireoidismo; na fase de tireotoxicose, tem diagnóstico diferencial com doença de Graves; pode ser do tipo linfocítica indolor, que é indolor e transitória com tireotoxicose, não havendo tratamento específico; outro tipo é a granulomatosa dolorosa de Quervain, que apresenta dor na região cervical 1-3 semanas após infecção viral, podendo ter tireotoxicose em 50% dos casos, com VHS elevado > 50 mm/h, e tratada com AINEs ou corticoide, se não melhora da dor em 24/48h) ou CRÔNICA (a principal fase é a de hipotireoidismo; pode ser fibrosantes de Riedel, que é idiopática; a outra é a de Hashimoto).
A TIREOIDITE DE HASHIMO é CRÔNICA e é a causa mais comum de hipotireoidismo no Brasil (> 90%). A sua fisiopatologia apresenta uma via HUMORAL (autoanticorpos: Anti-TPO em 95-100% dos casos; Anti-tireoglobulina;Antirreceptor de TSH TRAb bloqueador, se positivo há ausência de bócio) e uma via CELULAR (linfócitos CD8 autorreativos, que causam fibrose crônica da tireoide, com a presença de células de Askanazy, que é patognomônico de Hashimoto). A clínica do paciente é de BÓCIO (80% dos casos), HIPOTIREOIDISMO (lentificação do metabolismo, com bradipsiquismo, depressão, aumento de peso, intolerância ao frio, bradicardia, constipação), HASHITIREOTOXICOSE (em 5% dos casos; na fase inicial da doença), HIPERPROLACTINEMIA (grande estímulo TRH sobre a hipófise), DISLIPIDEMIA (redução da degradação de lipídeos) e MIXEDEMA (edema generalizado, duro sem cacifo; manifestação máxima do hipotireoidismo; ocorre pelo acúmulo de glicosaminoglicanos no subcutâneo; é raro atualmente). O diagnóstico é CLÍNICO, com TSH elevado e T4L baixo, sem haver necessidade da dosagem de autoanticorpos ou realização de PAAF para se observar células de Askanazy. O tratamento é feito com LEVOTIROXINA (T4) 1-2 µg/Kg/dia pela manhã. Esses pacientes apresentam risco aumento para LINFOMA, principalmente quando há aumento súbito do bócio.
O hipotireoidismo SUBCLÍNICO tem diagnóstico laboratorial pelo T4L NORMAL com TSH MUITO ELEVADO. A taxa de conversão para hipotireoidismo manifesto é de 5% ao ano. Pode haver sintomas inespecíficos. Em 50% dos casos é TRANSITÓRIO, havendo necessidade de repetir o laboratório em 2-3 meses. O tratamento deve ser realizado se TSH ≥ 10 µUI/mL; ou ANTI-TPO + e/ou USG com tireoidite; ou GESTANTES ou intensão de engravidar; ou se SINTOMAS INESPECÍFICOS para teste terapêutico; ou se DISLIPIDEMIA ou DOENÇA CARDIOVASCULAR (benefício até 65-80 anos). 
NÓDULO DE TIREOIDE
Após se identificar um nódulo de tireoide, o primeiro passo é realizar uma boa anamnese e um bom exame físico. Depois, o segundo passo é avaliar a função do TSH, que pode estar SUPRIMIDO (indica maior produção hormonal tireoidiana; deve-se realizar cintilografia e, se for quente/hipercaptante, provavelmente é um adenoma tóxico e deve-se realizar cirurgia ou ablação com iodo, mas se for frio, há a chance de ser câncer e realiza-se seguimento semelhante ao de paciente com TSH normal) ou NORMAL (câncer não altera função tireoidiana; deve-se realizar USG, se for < 1 cm, realiza-se seguimento com USG, mas se for ≥ 1 cm ou for suspeito, realiza-se PAAF; um nódulo é suspeito se história de irradiação, crescimento, rouquidão, microcalcificações, sólidos hipoecóico e irregular ou classificação de Chammas IV e V).
A avaliação do resultado da PAAF usa a CLASSIFICÇÃO DE BETHESDA, que pode ser 1 INSATISFATÓRIA (deve-se repetir o exame), 2 BENIGNO (realiza-se segmento), 3 ATIPIA INDETERMINADA (deve-se repetir a PAAF), 4 FOLICULAR (realiza-se cirurgia), 5 SUSPEITO (realiza-se cirurgia) ou 6 MALIGNO (cirurgia). Ao se observar uma PAAF 3 ou 4, pode-se realizar ANÁLISE GENÉTICA para avaliar se ele apresenta algum preditivo para neoplasia; se não apresentar preditivo, não há necessidade de repetir PAAF ou realizar cirurgia.
CÂNCER DE TIREOIDE
A LESÃO BEM DIFERENCIADA é o tipo mais COMUM de câncer de tireoide, acometendo principalmente MULHERES e com BOM prognóstico. Pode ser PAPILÍFERO (mais comum; acomete mulheres entre 20-40 anos; excelente prognóstico; disseminação linfática; tem fator de risco o histórico de irradiação; se desenvolve nas células foliculares, que passa a ter um aspecto de papilas, com corpos de psamomatosos – acumulo concêntrico de cálcio – e alterações nucleares; diagnóstico feito por PAAF; se < 1cm, realizar tireoidectomia parcial; se ≥ 1 cm, realizar tireoidectomia total; se criança com < 15 anos ou história de radiação, sempre se realiza tireoidectomia radical) ou FOLICULAR (2º mais comum; acomete mulheres entre 40-60 anos; bom prognóstico; com disseminação hematogênica; principal fator de risco é a carência de iodo; há grande aumento de células foliculares; diagnóstico pelo histopatológico; se ≤ 2cm, realiza-se tireoidectomia parcial e envia-se para análise histopatológica, se adenoma ok, mas se for câncer, totalizar a tireoidectomia; se > 2 cm, realiza-se tireoidectomia parcial). O segmento desses pacientes é feito com SUPRESSÃO DO TSH (apresenta estimulo trófico da tireoide; com o uso de levotiroxina, tanto para suprimir o TSH, como para evitar quadro de hipotireoidismo), USG APÓS 6 MESES, se dúvida, dosa-se TIREOGLOBULINA e CINTILOGRAFIA, se tireoglobulina > 1,2 ng/dL ou cintilografia positiva, realiza-se ABLAÇÃO COM IODO. 
O CÂNCER POUCO DIFERENCIADA apresentar PIOR prognóstico e pode ser MEDULAR (desenvolvem-se nas células C ou parafoliculares, que produzem calcitonina; se marcador é calcitonina elevada; diagnóstico através da PAAF; pode se apresentar de maneira esporádica em 80% dos caos, ou familiar em 20% dos casos, que pode estar associado a neoplasia endócrina múltipla 2, que pode ser A ou B, que cursam com carcinoma medular da tireoide e feocromocitoma, além de hiperparatireoide na A e neuromas na B; deve-se pesquisar o proto-oncogene RET em parentes de 1º grau, que se positivo, indica-se tireoidectomia profilática; trata-se com tireoidectomia total + linfadenectomia; segmento através da avaliação da calcitonina) ou ANAPLÁSICO (também chamado de indiferenciado; pior prognóstico; mais raro e agressivo; acomete idosos; fator de risco relacionado a deficiência de iodo; diagnóstico através da PAAF; tratamento feito com traqueostomia + quimio/radioterapia, se tratando de um tratamento paliativo; sobrevida de cerca de 6 meses).
O CARCINONA DE CÉLUAS DE HURTHLE é uma variante mais agressiva e menos diferenciada do folicular. O tratamento é feito com tireoidectomia total + linfadenectomia.