Delirium: Sintomas, Prevenção e Diagnóstico

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Luciana Santos ATM 2023/2 
 
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Neurologia 
Delirium 
Delirium = mudança repentina no estado mental. Início repentino de confusão, flutuante. A confusão pode incluir 
desorientação, diminuição da consciência, dificuldade de foco ou dificuldade de se lembrar de eventos recentes. Pode ser 
hipoativo cansado, com sono e menos consciente do que está ao redor; ou hiperativo inquieto ou agitado e mais 
excitado. É um estado confusional agudo associado a declínio funcional e estresse significativos. É uma manifestação de 
encefalopatia aguda e é também chamado de falha cerebral aguda, disfunção aguda do cérebro ou estado mental alterado. 
Causa fisiopatológica não é bem compreendida. 
 
Estado agudo de insuficiência cerebral início súbito de confusão, curso flutuante, desatenção e nível de consciência 
anormal. Conceitos Encefalopatia aguda estado fisiopatológico do processo do SNC. Delirium sintomas observados 
a beira do leito. 
 
Pode ser agitação de forma aguda ou a variante hipoativa/silenciosa. Pode ser um quadro misto com sintomas 
predominantemente hipoativos e outros de agitação. 
Pacientes mais velhos (11-40%) apresentam delirium quando hospitalizados ou na internação. Pode ocorrer em 15-25% 
dos idosos pós-operatório – cirurgias eletivas e mais de 50% em cirurgias de alto risco como reparo de fratura de quadril 
e cirurgia cardíaca. 
Qualquer idade, admitido na UTI e que requerem suporte ventilatório mecânico – prevalência de delirium de 80%. 
Delirium é forte e independentemente associado a resultados ruins nos pacientes. Risco 10x maior de morte e risco 3-5x 
maior de complicações nosocomiais, tempo de internação prolongado e necessidade de casa de repouso. 
 
Prevenção 
Afeta qualquer idade, mas preferencialmente mais idosos. 
Fatores predisponentes: fatores crônicos que aumentam a vulnerabilidade do paciente. Fatores precipitantes: eventos ou 
condições agudos que iniciam o delirium. O risco de uma pessoa ter delirium é definido pela soma dos fatores 
predisponentes e precipitantes – quanto mais predisponentes presentes, menos eventos precipitantes são necessários 
para causar o delirium. 
 
FATORES DE RISCO 
Condições predisponentes: 
 Prejuízo cognitivo pré-existente 
 Múltiplas comorbidades, incluindo depressão 
 Polifarmácia 
 Sensação prejudicada (visão, audição por exemplo) 
 Capacidade funcional prejudicada (atividades de vida diária diminuídas) 
 História de uso indevido de álcool e/ou desnutrição 
 Anemia 
Fatores precipitantes: 
 Doença grave (sepse, AVC) 
 Uso de cateter urinário e outras intervenções e/ou restrições físicas 
 Cirurgia/anestesia 
 Novo medicamento psicoativo 
 Dor 
 Mudança ambiental 
 Desidratação e/ou distúrbios eletrolíticos 
 Retenção urinária/impactação fecal 
 
Quando rastrear os pacientes? 
Até 80% dos casos não são reconhecidos. Pacientes hospitalizados que estão em risco de delírio comprometimento 
cognitivo pré-existente ou múltiplas comorbidades OU internados em UTI. 
 
Métodos de triagem mais breves usam o Algoritmo Confusion Assessment Method (CAM) – examina 4 características 
principais do Delirium mudança aguda no estado mental e curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e 
nível anormal de consciência. Deve haver presença da 1ª e 2ª características, mais a 3ª OU 4ª. A sensibilidade do CAM 
diminui quando não é acompanhado por avaliação cognitiva prévia – Miniexame do Estado Mental que leva até 15 minutos 
 avaliação limitada da atenção e nível de consciência. 
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Avaliadores podem avaliar o nível de consciência usando a Escala de agitação e sedação de Richmond. 
O Método de Avaliação de Entrevista de Diagnóstico de 3 Minutos para Confusão (3D-CAM) tem sido descrito como uma 
versão mais preferível para pacientes hospitalizados. 
O Método de Avaliação de Confusão para a UTI (CAM-ICU) é uma aplicação específica do algoritmo CAM que usa respostas 
não verbais do paciente para avaliar a atenção, o pensamento e o nível de consciência. Pode ser concluído em poucos 
minutos. Os pacientes na UTI correm um risco tão alto de delirium que devem ser examinados diariamente. 
 
Estratégias eficazes de prevenção: 
Estudo de Yale: Alvo 6 fatores de risco comprometimento cognitivo, privação de sono, imobilidade, deficiência visual, 
deficiência auditiva e desidratação. Avaliados na admissão, e os pacientes com 1 ou mais desses receberam intervenções 
direcionadas. Voluntários realizaram protocolo do sono não farmacológico como massagem, música suave na hora de 
dormir e esta intervenção reduziu muito o uso de sedativos. 
 
Medicamentos para prevenir delirium não foram bem-sucedidos. Não há evidências para apoiar o uso de antipsicóticos 
para prevenção ou tratamento do delirium. O Haloperidol é comumente utilizado em UTI, mas não demonstra melhora de 
sobrevida mesmo no alto risco. Antipsicóticos podem converter sintomas hiperativos em hipoativos, resultando em 
redução aparente da gravidade do delirium – mas os resultados posteriores são piores ou iguais em comparação aos do 
delirium hiperativo. 
 
DIAGNÓSTICO: história e exame físico 
Qualquer hospitalizado confuso e de alto risco com confusão em qualquer ambiente – considerar. 
NENHUM teste laboratorial ou exame de imagem são mais precisos que a clínica do paciente. 
História é obtida pelos cuidadores ou familiares. INÍCIO AGUDO é mais consistente com delirium. Se houver flutuações do 
estado mental também é essencial. Exame físico: avaliação do estado mental com testes. Nível anormal de consciência + 
desatenção. Evidências de pensamento desorganizado, divagações, fala incoerente. 
 
Testes de atenção comumente usados 
Extensão de dígitos (até 5 para frente e 4 para trás) 
Recite os dias da semana e os meses do ano na ordem inversa 
Tarefa de desempenho contínuo (instruir o paciente a levantar a mão quando ouvir uma determinada letra em uma lista) 
Exame de triagem de atenção (mostrar fotos; pedir ao paciente para lembrar e lembrar) 
Recite uma lista de séries de 7 ou 3 
Soletre “mundo” para trás 
 
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Exames laboratoriais, imagem e eletroencefalograma: 
Não substituem história e EF. O delirium pode preceder o AVC então imagem pode ser necessária. 
 
 
Diagnósticos diferenciais de delirium: 
Demência, depressão e outras síndromes psiquiátricas agudas, delirium subsindrômico (síndrome parcial do delirium). 
Mudança aguda no estado mental não é demência é delirium. Curso de flutuação rápida (minutos a horas) e nível 
anormal de consciência são altamente sugestivos de delirium. 
Demência prévia tem risco de 2-5x maior de delirium (delirium sobreposto a demência). 
Depressão pode ser confundida com delírio hipoativo. 
Síndromes psiquiátricas agudas como mania ou psicose aguda, apresentam delírio hiperativo. 
Delirium subsindrômico: algumas, mas não todas as características de delirium – devem ser avaliados e tratados de forma 
semelhante. Dados incertos. 
NENHUM DADO avaliou se determinado especialista é superior a outro na avaliação e tratamento do delirium. 
 
 
Quando hospitalizar por suspeita de delirium? 
Nem todos requerem, e a hospitalização pode agravar o quadro. É melhor diagnosticar e tratar o paciente delirante em 
ambiente com qual ele esteja familiarizado. Hospitalizar: quando delirium associado a doença desestabilizadora como 
sepse ou IAM ou suporte inadequado em casa. 
 
Medidas não farmacológicas: BASE DO TRATAMENTO DE DELIRIUM 
Terapia primária: identificação e tratamento dos fatores causais. Remoção e redução de fatores contribuintes associados 
como medicamentos psicoativos, anormalidades de fluidos e eletrólitos, dor intensa, hipoxemia, anemia grave, infecções, 
privação sensorial e imobilidade. 
MEDICAMENTOS PSICOATIVOS ESTÃO ENTRE OS CONTRIBUINTES MAIS IMPORTANTES E REVERSÍVEIS PARA O DELIRIUM – 
merecem atenção benzodiazepínicos, sedativos-hipnóticos, anticolinérgicos fortes, analgésicos opióides, 
prodopaminérgicos. BENZODIAZEPÍNICOSSÃO FORTEMENTE ASSOCIADOS AO DELIRIUM. 
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Quando medidas não farmacológicas falham, institui-se terapia medicamentosa? 
Não há medicação específica para delirium; 
Quando agitação ou outros sintomas alguns medicamentos causam sedação como antipsicóticos – porém converte o 
delírio hiperativo para hipoativo dando falsa sensação de resposta positiva. DELÍRIO HIPOATIVO PRESSAGIA PIOR 
PROGNÓSTICO. Antipsicóticos devem ser usados quando o paciente está dificultando sua capacidade de receber o 
tratamento ou pondo em perigo a si mesmo. Usar nas doses eficazes mais baixas durante o período mais curto. 
Haloperidol – eficácia semelhante aos atípicos. Típicos e atípicos tem efeitos de sedação excessiva, prolongamento do QT, 
risco de aspiração e risco de morte. 
 
 
Acatisia: inquietação motora efeito adverso dos antipsicóticos de alta potencial que pode ser confundido com 
agravamento do delirium. HALOPERIDOL DEVE SER EVITADO EM PACIENTES COM PARKINSONISMO E DOENÇA DE CORPOS 
DE LEWY – usar antipsicótico atípico com menos efeitos extrapiramidais. 
 
Diretrizes recentes: 
 Otimização de estratégias não farmacológicas 
 Se precisar sedação: Dexmedetomidina – agonista adrenérgico usado para sedação em intubados e ventilados 
mecanicamente na UTI – pode reduzir delirium na UTI por propriedades analgésicas – reduz uso de opiáceos. 
Pode ser alternativa aos benzodiazepínicos para sedação. 
Etapas no tratamento de suporte 
 Aumentar mobilidade do paciente: minimizar cateteres internos, oximetria contínua etc. Eliminar restrições físicas 
– retirar paciente da cama para refeições, deambular 2xao dia quando capaz. 
 Monitorar débito urinário e intestinal, evitar retenção de urina e impactação fecal que podem contribuir para o 
delirium 
 Normalizar a rotina diária do paciente: informações sensoriais adequadas como uso de óculos e aparelhos 
auditivos, relógios, calendários, iluminação adequada, adotar ciclos sono-vigília adequados, incentivar sono 
noturno – redução de barulhos, telas etc. 
 
Risco de recorrência: 
 Em curto prazo os pacientes requerem monitoramento contínuo do estado clínico, cognitivo e funcional até que 
retornem aos valores basais. 
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 A avaliação das atividades de vida diária é útil para monitorar a recuperação funcional do delirium 
 Minimizar a duração do delirium – quanto menor a duração, mais plenamente se recuperará, embora possa levar 
semanas-meses. Delirium >2 semanas tem muito menos probabilidade de retornar à função basal. 
 Delirium MESMO RESOLVIDO confere desfechos ruins em longo prazo 
2019 
Referência: 
MATTISON, Melissa L.P. Delirium. Annals Of Internal Medicine, [S.L.], v. 173, n. 7, p. 49-64, 6 out. 2020. American College 
of Physicians. http://dx.doi.org/10.7326/aitc202010060.