DIARRÉIA AGUDA E CRONICA

Prévia do material em texto

DIARRÉIA AGUDA E CRÔNICA .
O que é uma evacuação normal?
Uma evacuação de fezes consistentes 1 a 3 vezes/dia ou até a cada 2 a 3 dias é
considerada normal.
A diarreia consiste em uma alteração do hábito intestinal por diminuição da consistência
das fezes e aumento da frequência e do volume das evacuações. Assim, têm-se as fezes
amolecidas numa frequência maior que 3 vezes ao dia, ou um volume aumentado maior que 200
g/dia. Entretanto é importante observar a rotina do paciente, visto que às vezes essa classificação
pode mudar de pessoa para pessoa, dependendo da sua normalidade de evacuação.
Essa alteração intestinal pode ser definida pela presença de muco, pus, sangue, resíduos
alimentares ou fezes brilhantes e/ou flutuantes (esteatorreia).
Observação: diarreia é diferente de urgência fecal( eliminação involuntária das fezes) e de
pseudodiarreia (eliminação frequente de pequenos volumes de fezes com urgência).
Fisiologia e Fisiopatologia: .
O intestino possui a função de secretar substâncias que auxiliam no processo digestivo e de absorver
líquidos, eletrólitos e nutrientes (fisiologicamente a absorção é maior).
O Intestino Delgado recebe aproximadamente 10L de líquidos por dia, absorve cerca de 6L no jejuno e
2,5L no íleo. O cólon recebe do delgado em torno de 1,5L e apenas 100ml são eliminados nas fezes, a
capacidade absortiva total do cólon é de 4 a 5L/24h e, quando essa quantidade é ultrapassada, surge a
diarreia.
Classificações: .
A diarreia pode ser classificada em tempo, etiologia, topografia e fisiopatologia.
Quanto ao tempo há três tipos: aguda, subaguda e crônica.
Aguda: menor de 2 semanas
Subaguda (persistente): entre duas e 4 semanas
Crônica: maior que 4 semanas
Quanto à etiologia apresentam dois tipos: virais e toxinas
Virais: geralmente apresentam vômitos e diarreia (vômito primeiro)
Toxinas: decorrentes da ingestão alimentos contaminados ( não há a antecipação com o vômito)
Quanto a topografia: alta e baixa
Alta: Origem no intestino delgado, diarréia com grande volume, frequência menor e apresenta restos
alimentares( por conta da desabsorção)
Baixa: Colite( intestino grosso ou reto) apresenta volume menor, mas uma frequência maior , tenesmo
(vontade intensa de evacuar).
Quanto a fisiopatologia: osmótica, secretória, invasiva, esteatorreia e distúrbio funcional.
Diarreia Orgânica -
Osmótica: acúmulo de elementos osmóticamente ativos, ( gap > 125 mOsm/L) e geralmente dessa com
o jejum.
Secretória: distúrbio do transporte hidroeletrolítico na mucosa (gap < 50 mOsm/L) e não cessa com
jejum.
Invasiva: inflamatória, com possíveis eliminações de muco, pus e sangue.Relacionada com uma doença
inflamatória intestinal. Aumento da calprotectina( mais acessível) ou lactoferrina fecal
Esteatorreia(disabsortiva): ( insuficiência pancreática exócrina), fezes amareladas, fétidas (mais que o
normal), oleosas (brilhantes) e aderentes. A principal causa está relacionada a desabsorção de gorduras.
Diarréia Distúrbio Funcional -
Distúrbio Funcional: não apresenta uma doença orgânica que a justifique. Geralmente apresenta critérios
específicos.
Epidemiologia: .
Infelizmente no brasil não há dados consistentes, mas nos Estados Unidos no último ano foi de quase 50
milhões ( 1,6 episódios por pessoa/ano).
Hospitalização: 0,6%
Mortalidade: <0,05%
Etiologia: .
Principalmente viral, o norovirus ( 50% dos surtos)
As bacterianas têm salmonella, campylobacter, E.coli
Principais etiologias da diarreia aguda ( gastroenterite aguda):
- Vírus
Principalmente em adultos (norovírus mais comum) , depois rotavírus , adenovírus e astrovírus.
Associada a crianças em creche (rotavirose)
Associada a viajantes ( vírus)
- Bactérias
Depende do fator de risco, mas no geral, a Salmonella e Shiguella
Associada a viajantes ( Salmonella, Shiguella, E.coli, campylobacter)
Associada a água e alimentos contaminados ( E.coli, shigella, salmonella)
Associada a alimentos: ovos, maionese e cremes ( S.aureus-toxina; mesmo depois de quente a toxina
ainda fica presente)
Associado ao uso recente de antibióticos e asilos (Colite pseudomembranosa)
Associada a crianças em creche (shiguella)
- Parasitoses
Protozoários (Giardia e entamoeba histolytica ) e Helmintos (ascaris e estrongiloides)
relacionada com pessoas que moram em regiões precárias sem saneamento.
Associada a imunodeficiência ( isospora belli)
Associada a crianças em creche e piscina (giardíase e Cryptosporidium sp)
Associada à Promiscuidade sexual;fecal-oral
Associada a alguns patógenos específicos
IMPORTANTE:
- Escherichia coli
ENTEROTOXIGÊNICA: associada a diarreia do viajante
ENTEROHEMORRÁGICA: associada a colite hemorrágica (síndrome hemolítico-urêmica)
ENTEROPATOGÊNICA: associada a diarreia em crianças e neonatos
ENTEROINVASIVA: associada a diarreia invasiva (disenteria)
ENTEROAGREGATIVA: associada a imunossuprimidos e crianças
Quadro Clínico: .
Além da diarreia, o quadro clínico do paciente apresenta:
Náuseas e vômitos, dor abdominal e cólicas, flatulência e distensão(bloating -por conta de desabsorção),
febre, evacuações sanguinolentas, tenesmo e urgência (acometimento principalmente no reto).
Diagnóstico: .
EXAMES: “ quando você pode pedir exames ?”
Por ser uma doença comum, não se pede exames para todos os casos.
Paciente apresenta disenteria, episódio moderado/grave, duração de > 7 dias, pacientes com alto risco de
complicações
Quais os exames que você pode pedir ?
- laboratorial; depende da clínica do paciente ( hemograma, bioquímica geral, função renal)
- Fezes; pesquisa nas fezes, parasitoses ( antígenos, PCR, cultura, PPF)
- Colonoscopia; evitar( muito errado)
- Tomografia; apenas para diagnóstico diferencial
Tratamento: .
Multifatorial
- Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
- Controle dos sintomas (evitar o uso de anti-inflamatórios não esferoidal, pode piorar) , alguns
pacientes também desenvolvem temporariamente intolerância à lactose e a alguns alimentos.
- Antibioticoterapia empírica
- Probióticos
- Antidiarreicos
- Profilaxia
ANTIBIOTICOTERAPIA:
Doença grave; pacientes com febre, > 6 evacuações/dia , desidratação com necessidade de internação.
Disenteria; diarreia invasiva pois apresenta sangue, pus e muco nas fezes, pacientes com febre e sinais de
toxemia ( pico dos sintomas)
Alto risco de complicações; idosos, imunossuprimidos, multi comorbidades
obs: a Rifaximina não possui no brasil
* se o paciente não melhorar depois de 24 horas do uso do medicamento é necessário a dosagem por 3
dias.
*Rifaximina não pode ser utilizada se há uma suspeita de shigella, salmonella (comuns no brasil) e
campylobacter
PROBIÓTICOS:
Diarreia aguda há uma baixa eficiência de que funcione, mas quando há diarreia pós antibioticoterapia sim.
Diarreia associada a antibioticoterapia
ANTIDIARREICOS:
Pacientes que ainda estejam persistindo com os sintomas, você já está fazendo o usos de antibióticos,
pode usar os antidiarreicos : Loperamida (associada a constipação pós diarreia) ou Racecadotrila ( não
tem esse problema)
PROFILAXIA:
Aconselhamento antes de viajar, tentar identificar da melhor forma como e para onde ele vai.
Associar a diarreia aguda a saneamento, higiene e lavagem das mãos(cuidado: o álcool gel não mata os
esporos Colite Pseudomembranosa)
DIARRÉIA CRÔNICA .
- Diarreia Aguda duração de menos que 14 dias.
- Diarreia Persistente 14 e 30 dias
Na diarréia crônica, o período ultrapassa a duração de 30 dias.
Epidemiologia: .
Diminuição da qualidade de vida,muito gasto público.
5% da população tem diarreia crônica
Classificações: .
Topografia - alta ou baixa
ALTA: intestino delgado
Apresenta grande volume, frequência menor mas apresenta restos alimentares em grande quantidade
BAIXA: cólon
Apresenta baixo volume,com frequência maior e Tenesmo (cólica do lado esquerdo, na fossa ilíaca
esquerda)
Fisiopatologia - osmótica, secretória, invasiva, esteatorreia e distúrbio funcional.
IMPORTANTE:
É muito importante saber diferenciar a diarreia crônica e incontinência fecal.
O paciente se queixa de diarreia. Necessárioperguntar se ele está perdendo espontaneamente as
fezes ou não está nem sentindo que está perdendo.
Paciente idosa principalmente ( quando você não consegue fechar o diagnóstico)
“ sai fezes sem perceber ?”
PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO: Brasil
1- Infecções Crônicas: bacterianas, parasitoses, micobacterioses)
2- Doenças Funcionais
3- Doenças Inflamatórias Intestinais
4- Síndromes Disabsortivas
5- Neoplasias( menos importante)
Abordagem: .
Necessário separar em dois grupos: orgânica x não orgânica
- apresenta ou não sinais de alarme
- História é muito importante
Interpretação da queixa (diarreia?incontinência?) caracterização das fezes (volume,frequência e liquidez),
duração dos sintomas,(repentina,gradual?), medicamentos( incluindo os não prescritos, comprimido ,
produto natural, suplementos), histórico de viagens, diário alimentar, associação com status psicológico,
infecções bacterianas recorrentes .
- Investigação de desabsorção
As fezes podem ser macroscópicamente normais na esteatorreia. Diarreia aquosa, flatulência e distensão
abdominal ocorrem dentro de 90 min após a ingestão de carboidratos. A dor abdominal é muito incomum (
exceto em caso de pancreatite crônica, doença de crohn e pseudo-obstrução intestinal). Pensar também
em doenças celíacas e parasitoses (aqui no Brasil , sempre investigar) e histórico de cirurgias,
complicações , úlceras pépticas recorrentes. Quantificar objetivamente o consumo de álcool ( quantos
copos, de que tipo , destilada ou não ?)
- Exame Físico
Precisa ser bem detalhado,bem geral. Vai desde a Ectoscopia (procurando linfadenopatia, desnutrição e
exoftalmia). Observar a pele, procurando flushing, rash e dermografismo. Palpar a tireoide , ausculta
pulmonar e cardíaca ( tumor carcinoide , pode dar manifestações cardiológicas outras pulmonares como
broncoespasmo), examinar o abdome do paciente; timpanismo, ascite, fígado e baço , se tem massa, se é
palpável, se dói, avaliação perianal, toque retal. Extremidades: unhas, edema, se o paciente está nas
arcadas, se tem sinal de desnutrição.
- Exames:
Os exames complementares não são para todos os pacientes, apenas aqueles em que a suspeita de uma
doença orgânica e se houve uma falha da terapia empírica.
Laboratoriais; realizados no sangue ( individualizado), testes respiratórios H2 ( suspeita de disabsorção
relacionados ou não com bactéria), análise fecal (já houve uma pesquisa de parasitoses, não sendo avaliar
o ph, gap osmolar fecal, alteração da calprotectina e da elastase
Endoscópicos; colonoscopia (reservado a pacientes com doença inflamatória, diarréia secretória, biópsia
seriada mesmo se à colonoscopia vier normal - para avaliar microscópicamente, histologicamente). A
endo/enteroscopia ( alta e a avaliação do delgado para pesquisar pacientes que tem disabsorção).
Imagem; não utiliza em todos os pacientes, principalmente com esteatorréia, diarréia secretória, diarreia
inflamatória . Procurar por anormalidades anatômicas, extensão (e presença) de inflamação, pancreatite
crônica e neoplasias (tumores produtores de hormônios que podem ser causa da diarreia crônica desse
paciente). Quais os exames?
O trânsito intestinal (pouco utilizado); USG abdome (limitações técnicas, pouco utilizado); Tomografia (boa
opção, porém emite radiação) e a Ressonância (boa opção, sem radiação porém custo e tempo elevado,
40/50 min)