Acidose e alcalose - disturbios do equilíbrio ácido básico

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Distúrbios do equilíbrio ácido-base (EAB):
 Os desvios da concentração de íons hidrogênio são ocorrências relativamente comuns nas práticas de emergência, terapia intensiva e grandes cirurgias. 
 O pH indica o estado ácido-base do organismo. O pH normal do sangue oscila dentro da faixa de 7,35 a 7,45. Quando o pH do sangue é inferior a 7,35, existe acidose; quando o pH é superior a 7,45 existe alcalose. Os valores de pH abaixo de 6,85 ou acima de 7,95 indicam acidose e alcalose extremas, respectivamente e, de um modo geral, são incompatíveis com a vida. 
 Os distúrbios do equilíbrio ácido-base podem ser produzidos por alterações respiratórias ou por alterações metabólicas. Os desvios do tipo respiratório devem-se à alterações da eliminação do CO2. Os desvios do tipo metabólico não sofrem interferência respiratória na sua produção; correspondem à produção excessiva de ácidos, dificuldade de eliminação de ácidos, perda excessiva de bases do organismo ou à perda de ácidos.
 As acidoses (pH inferior a 7,35), portanto, podem ser: respiratória ou metabólica. As alcaloses (pH superior a 7,45), também podem ser respiratórias ou metabólicas, conforme a natureza da sua produção.
 A avaliação do equilíbrio ácido-base é feita pela determinação do pH, da PCO2, do bicarbonato e da diferença de bases em amostras de sangue arterial. Para que o resultado seja confiável, a amostra de sangue deve ser coletada em heparina, em condições anaeróbicas, refrigerada e imediatamente analisada. A verificação do pH indica o estado do equilíbrio ácido base. Um pH abaixo de 7,35 indica a existência de acidose, enquanto o pH superior a 7,45 indica a presença de alcalose. A verificação da PCO2 demonstra o estado do componente respiratório do equilíbrio ácido-base. Se a PCO2 está anormal, a origem do distúrbio é respiratória. A PCO2 acima de 45mmHg significa retenção de CO2 no sangue e indica acidose de origem respiratória. A PCO2 está abaixo de 35mmHg, significa que há excessiva eliminação de CO2 do sangue e indica alcalose de origem respiratória.
 A verificação do bicarbonato demonstra o estado do componente metabólico do equilíbrio ácido-base. Se o bicarbonato está anormal, a origem do distúrbio é metabólica. Se o bicarbonato real (BR) é inferior a 22mM/L, significa que parte das bases foram consumidas e indica acidose de origem metabólica. Se o bicarbonato real é superior a 28mM/L, significa que há excesso de bases no sangue e indica alcalose de origem metabólica. 
 A verificação da diferença de bases permite avaliar a severidade do distúrbio metabólico. Uma deficiência de bases (BD) indica a existência de acidose metabólica. Quanto maior o déficit de bases, tanto mais severa é a acidose. Um excesso de bases (BE) indica alcalose metabólica. Quanto maior o excesso de bases, tanto mais severa é a alcalose.
A diferença de bases representa o número de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal.
	ESTUDO DE CASOS SELECIONADOS
CASO 1.
 Paciente de 30 anos chega à Emergência do HU em estado de coma, apenas respondendo aos estímulos dolorosos. Sua respiração é superficial e com frequência normal. Familiares encontraram próximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s), causa mais provável?
 Como o pH está menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um importante componente respiratório. O BR normal mostra que não há compensação metabólica. Portanto o distúrbio ácido-básico é acidose respiratória aguda.
O mecanismo do distúrbio nesta paciente é a diminuição da eliminação de CO2 por redução da ventilação alveolar; insuficiência respiratória aguda, tipo hipoventilação.
A causa provável, em função da história, é depressão do centro respiratório por excesso de tranquilizantes. 
CASO 2.
 Após 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida a ventilação artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE= +1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, e a causa mais provável?
 Como o pH está maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 está menor que 35 mmHg, sugerindo um componente respiratório. O BR normal mostra não haver componente metabólico, nem tentativa de compensação. Em função disto o distúrbio ácido-básico é alcalose respiratória aguda. O mecanismo mais provável neste caso é ventilação alveolar excessiva, que aumenta a eliminação de CO2, embora a diminuição da produção de CO2 pelo organismo também tenha que ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes. A causa mais provável é a regulagem inadequada do ventilador mecânico, gerando ventilação alveolar muito elevada.
CASO 3.
Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergência desidratado, com respiração profunda, pausa inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se hálito cetônico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa e tratamento?
 A análise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg exclui causa respiratória, sugerindo ao contrário, ser uma compensação. O BR muito baixo confirma ser de origem metabólica. O distúrbio é uma acidose metabólica com tentativa de compensação respiratória. Este padrão gasométrico e o exame clínico são típicos de pacientes diabéticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos há uma grande produção de ácidos fixos - cetoácidos - responsáveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hálito cetônico. A acidose é primariamente metabólica e ativa o centro respirátorio bulbar que, tentando normalizar o pH, aumenta a ventilação alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar o distúrbio. Se não houvesse a participação respiratória, o pH estaria muito mais baixo.
O tratamento visa a correção da causa, ou seja, reduzir a produção de cetoácidos através da utilização da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. Paralelamente e igualmente importante é a reidratação do paciente com volumes generosos de soro fisiológico com potássio e fosfato. Este é um dos casos de acidose metabólica em que o bicarbonato de sódio somente é necessário quando o baixo nível de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de 7,00).
CASO 4.
 Atleta de 20 anos está sendo submetido a avaliação funcional respiratória em repouso. Após ser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguíneos está com defeito e leva-se a amostra a outro laboratório. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
 O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22 aponta para causa metabólica. O distúrbio ácido-básico é acidose mista (respiratória e metabólica). Por se tratar e pessoa assintomática, com bom preparo físico e em repouso não se espera nenhuma alteração ácido-básica. A história sugere demora no processamento da amostra, o que pode ter permitido a produção de CO2 e de ácidos fixos pelas células do sangue, principalmente pelos leucócitos, alterando o resultado do exame.
Nos casos em que a amostra não puder ser rapidamente analizada, sugere-se guardá-la e transportá-la em recipiente térmico com gelo, para reduzir a atividade metabólica do sangue.
CASO 5.
 Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com história de traumatismo abdominal há duas horas. No local do acidente foi encontrado lúcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolêmico. Foi reposto rapidamente com solução fisiológica, albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou à Emergência estável e equilibrado, o que permitiu avaliação adequada e pronta indicação cirúrgica. Gasometria arterial:pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
 O pH está maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 está normal, mostrando não haver componente respiratório. O BR está aumentado, indicando componente metabólico. O distúrbio ácido-básico é alcalose metabólica pura.
Nos casos de choque hipovolêmico a alteração ácido-básica esperada é acidose metabólica com compensação respiratória devida à hipoperfusão sistêmica levando a metabolismo celular anaeróbico. Quando se restaura a perfusão com reposição volêmica adequada, ocorre rápida normalização ácido-básica. Neste caso houve desnecessária administração de bicarbonato de sódio, o que acarretou excesso de bicarbonato circulante que, enquanto não for eliminado pelos rins leva à alcalose metabólica. Neste distúrbio normalmente não há compensação respiratória.
Não há necessidade de nenhuma conduta terapêutica, a não ser manter perfusão renal adequada para permitir a eliminação do excesso de base.
CASO 6.
Paciente de 23 anos está no CTI com quadro de choque séptico consequente a peritonite e insuficiência respiratória grave, tipo síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) em fase avançada. Suporte circulatório, reposição de volume e suporte respiratório com ventilador mecânico estão sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
 O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metabólico. O distúrbio ácido-básico é acidose mista (respiratória e metabólica). Nos casos de choque circulatório, as células do organismo não recebem a quantidade de oxigênio necessária ao seu metabolismo, transformando-o em anaeróbico, o que causa acúmulo de ácido láctico (ácido fixo). Este é o mecanismo do componente metabólico desta acidose. Na SARA só costuma ser observada retenção de CO2, responsável pelo componente respiratório nas fases mais avançadas, quando a complacência pulmonar está muito diminuida ou quando se usa a técnica de hipercapnia permissiva. Esta é uma técnica ventilatória em que se empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar lesão pulmonar pelo ventilador, comum nesta síndrome.
CASO 7.
 Paciente de 70 anos em pós-operatório de cirurgia abdominal queixa-se de caimbras e prostração. Ao exame clínico minucioso observam-se abalos musculares. Gasometria arterial: pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
 O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratório. O BR aumentado sugere componente metabólico como o responsável. O distúrbio é alcalose metabólica pura.
CASO 8.
 Criança de 7 anos chega ao hospital com história de redução do volume urinário e edema de membros inferiores. Há história prévia de vários episódios de amigdalite. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
 O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 menor que 35 mmHg, sugere que a causa da acidose não seja respiratória e que haja tentativa de compensação. O BR diminuido sugere que a causa seja metabólica. O distúrbio é acidose metabólica com compensação respiratória parcial.
Neste caso há dificuldade de eliminação pelos rins de ácidos fixos produzidos pelo metabolismo. A redução de pH estimula o centro respiratório, aumenta a ventilação alveolar e reduz a PaCO2, tentando normalizar o pH. A causa da alteração nesta criança é insuficiência renal aguda, secundária a provável glomerulonefrite aguda de etiologia bacteriana.
CASO 9.
 Paciente de 80 anos com septicemia secundária a pneumonia de aspiração está sendo ventilada artificialmente. Ocorre queda súbita do nível de consciência sugestiva de acidente vascular cerebral. Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
 O pH é normal, bem como a PaCO2 e o BR. Não há distúrbio ácido-básico. O exame é normal.
Embora seja uma paciente muito grave e instável, seu quadro ácido-básico está sendo mantido normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a avaliação do episódio agudo.
CASO 10.
 Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatório queixando-se de dispnéia, cansaço e tosse acompanhada por secreção clara. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34 mM/L; BE= +7,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta?
 O pH é normal. A PaCO2 está elevada indicando acidose respiratória. O BR também está elevado indicando alcalose metabólica. Em função da história e do exame físico o diagnóstico é acidose respiratória com compensação metabólica completa.
Neste caso o distúrbio inicial foi a retenção de CO2 pela doença pulmonar. Face à sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsorção de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo com uma alteração secundária compensar totalmente a primária.
A causa dos distúrbios é a doença pulmonar obstrutiva crônica que inclui enfisema e bronquite crônica, levando a alterações de trocas gasosas pelos pulmões que ativam alterações renais, hematológicas, cardícas, ósseas etc. A conduta, neste caso, é dirigida à causa e não ao distúrbio ácido-básico.
CASO 11.
 Paciente em pós-operatório de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal desenvolveu insuficiência renal aguda. Embora estável do ponto de vista hemodinâmico e respiratório, está dependente de hemodiálise em dias alternados. Avaliações ácido-básicas diárias mostram acidose metabólica compensada. A última gasometria arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -2,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta?
 O pH está extremamente baixo, sugerindo acidose metabólica grave. A PaCO2 está levemente diminuida, sugerindo tentativa de compensação respiratória. O BR está levemente diminuido, revelando pequeno déficit de bicarbonato. 
CASO 12.
 Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocárdio está na Unidade Coronariana em choque cardiogênico. Apesar de suporte farmacológico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfusão é inadequada, apresentando extremidades frias, cianose periférica, anúria e sonolência. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa?
 O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 está normal não havendo alteração respiratória. O BR está baixo indicando distúrbio metabólico. O distúrbio é acidose metabólica sem tentativa de compensação.O mecanismo da acidose metabólica é o mesmo dos outros tipos de choque; metabolismo celular anaeróbico com acúmulo de ácido láctico e dificuldade de eliminação de ácidos fixos em decorrência da hipoperfusão renal. 
CASO 13.
 Paciente de 17 anos chega à Emergência sem falar, apresentando batimento palpebral e frequência respiratória de 50 incursões por minuto. Gasometria arterial: pH= 7,63; PaCO2= 18 mmHg; BR= 26 mM/L; BE= -5,9. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta?
 O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratório. O BR é normal, não indicando alteração metabólica. O distúrbio é alcalose respiratória pura.
O mecanismo é hiperventilação de origem central aumentando muito a eliminação de CO2, reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH. Distúrbios de origem psicológica, além de algumas lesões do sistema nervoso central são causas frequentes de alcalose respiratória aguda. Se o distúrbio se mantiver por tempo suficiente, pode-se observar compensação metabólica através de eliminação renal de bicarbonato. A conduta nestes casos deve ser simplesmente sedar a paciente e observar a sua evolução.