TUTORIA 3 - Geriatria

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Tutorial 3.3 - Geriatria 
1. Compreender o envelhecimento do sistema osteoarticular. 
Osso 
O tecido ósseo é um sistema orgânico em constante remodelação, fruto 
dos processos de formação (pelos osteoblastos) e reabsorção (pelos 
osteoclastos). Nas duas primeiras décadas de vida, predomina a 
formação e há um incremento progressivo da massa óssea; após a 
soldadura das epífises, persiste ainda um predomínio construtivo, se 
bem que em menor ritmo, e o ser humano alcança sua maior massa óssea 
na quarta década da vida: é o chamado “pico de massa óssea”. A partir 
daí, praticamente, estabiliza-se a taxa de formação, enquanto a de 
reabsorção aumenta. Por conseguinte, passa a ocorrer perda 
progressiva, absoluta, da massa óssea até então presente: é a “osteopenia 
fisiológica”. Muitos consideram que tal pico ocorre aproximadamente 
aos 25 anos, uma vez que daí até os 35 anos o incremento é muito 
pequeno. De toda forma, admite-se que 90% da massa óssea seja 
alcançada próximo aos 18 anos de idade. Embora muito saibamos sobre 
as BMU (unidades multicelulares ósseas) cada vez fica mais evidente que 
quaisquer considerações sobre o “osso” devam levar em conta o 
esqueleto apendicular e o esqueleto axial, o osso cortical e o osso 
trabecular (este último tem uma atividade metabólica cerca de 8 vezes 
maior que a do osso cortical), a “maturação” do esqueleto pela ação dos 
hormônios sexuais e o papel do estrógeno em ambos os sexos, dentre 
outras. A atrofia óssea com o envelhecimento não se faz de modo 
homogêneo, pois, antes dos 50 anos, perdese sobretudo osso trabecular 
(principalmente trabéculas de menor importância estrutural) e, após 
essa idade, osso cortical (também aqui lamelas de menor importância 
localizadas na superfície endosteal). A cada 7 a 10 anos “renovamos” 
todo nosso esqueleto. A perda de massa óssea por involução ocorre 
sobretudo na mulher pós-menopausada (a falta do freio estrogênico 
libera a voracidade dos osteoclastos) e no velho; trata-se de um 
fenômeno relacionado à idade que acomete ambos os sexos e tem como 
mecanismo predominante a menor formação óssea, em um contexto no 
qual sobressaem o paratormônio e a vitamina D. Os idosos são 
potencialmente vulneráveis a um balanço cálcico negativo e às 
osteopenia/osteoporose em decorrência da hipovitaminose D. Obtemos 
a vitamina D por meio de uma adequada alimentação e principalmente 
pela produção endógena da pele sob exposição solar. Dependendo do 
tempo de exposição solar e do grau de pigmentação da pele, mais da 80% 
dessa vitamina poderá ser sintetizada a partir do 7-desidrocolesterol da 
pele. Todavia, muitos fatores contribuem para não termos tal 
“rendimento” na velhice – dentre eles institucionalização, menor 
mobilidade, uso de vários agasalhos, menor exposição voluntária ao sol, 
maior tempo em interiores etc. Significativamente, acresça-se a isso o 
fato de a pele envelhecida, sob idêntica exposição solar, produzir menor 
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quantidade de vitamina D do que a pele do adulto jovem (segundo Holick 
et al., [1989] indivíduos com 70 anos ou mais produzem apenas 25 a 30% 
da quantidade produzida pelos jovens). Sabe-se, ainda, que o 
envelhecimento traz consigo menor produção da 1α-hidroxilase renal, 
enzima responsável pela introdução da segunda hidroxila no 25(OH)D, 
originando o calcitriol, sua forma mais ativa (1,25 (OH)2D). Por 
conseguinte, os idosos, tendo uma reduzida produção endógena do 
calcitriol, passam a depender mais das fontes alimentares. Entretanto, o 
que se observa é que, anos de uma monotonia alimentar quase sempre 
parca no consumo de alimentos ricos em vitamina D – e que são poucos 
– acabam por estabelecer, com frequência, os déficits encontrados na 
velhice. Destaque-se ainda que há associação direta entre déficits dessa 
vitamina, condições de fraqueza muscular e depressão na velhice, além 
de se discutirem cada vez mais suas ações não relacionadas ao 
metabolismo osteomineral, uma vez que seus receptores estão presentes 
em várias células/tecidos de diferentes órgãos (fígado, estômago, 
intestino, rins, músculos, tireoide, alvéolos pulmonares, mamas e 
neurônios cerebrais, entre outros). Sabe-se hoje que níveis inadequados 
de vitamina D têm alta prevalência na velhice, mesmo em países 
tropicais, como o Brasil. Aspectos do metabolismo ósseo, diferenças 
quanto a raça, sexo etc. estão no Capítulo 78. 
Cartilagem articular 
A cartilagem articular (CA), produto de secreção dos condrócitos, é 
formada por matriz de colágeno tipo II altamente hidratada, 
conjuntamente com agregados de proteoglicanos (macromoléculas 
organizadas em uma complexa estrutura aniônica que atua como uma 
verdadeira mola biológica). Os proteoglicanos têm rápido ritmo 
metabólico, ao contrário da quase fixidez do colágeno. O colágeno tipo II 
– há pelo menos 28 tipos de colágeno descritos – é a mais abundante 
proteína fibrilar presente na CA, perfazendo cerca de 85% do conteúdo 
de colágeno aí existente. Evidências mostram que a síntese e a 
degradação do colágeno tipo II associam-se com a matriz pericelular e 
mantêm-se em um estado de equilíbrio dinâmico ao longo dos anos, não 
apresentando as alterações moleculares comumente associadas à 
osteoartrite (Aurich et al., 2002). A composição e a organização 
estrutural entre colágeno e proteoglicanos são os responsáveis pelas 
características de resistência, elasticidade e compressibilidade da CA, 
tecido extraordinário que amortece e dissipa forças recebidas, além de 
reduzir a fricção. O principal tipo de proteoglicano presente na CA é o 
agrecano, constituído por um núcleo proteico ao qual se aderem muitas 
cadeias de sulfato de condroitina, com predomínio daquelas 4 ou 6-
sulfatadas. O envelhecimento cartilaginoso traz consigo menor poder de 
agregação dos proteoglicanos, aliado a menor resistência mecânica da 
cartilagem; o colágeno adquire menor hidratação, maior resistência à 
colagenase e maior afinidade pelo cálcio. 
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A modificação não enzimática de proteínas tissulares por açúcares 
redutores é uma característica marcante do envelhecimento. No 
envelhecimento cartilaginoso a rede colágena torna-se cada vez mais 
rígida, paralelamente ao fato de apresentar níveis elevados de 
pentosidina (um dos produtos de glicação avançada, do inglês AGES, 
advanced glycated end-product) que compreende um conjunto de 
moléculas heterogêneo de formação não enzimática que são capazes de 
modificar, irreversivelmente, propriedades químicas e funcionais de 
diversas estruturas biológicas (Barbosa et al., 2008). Tanto na cartilagem 
velha quanto naquela experimentalmente enriquecida com AGES, a taxa 
da síntese dos proteoglicanos foi inversamente proporcional ao grau de 
glicação (De Groot, 1999). Assim, o aumento idade-relacionado dos AGES 
explica, em parte, o declínio na capacidade de síntese cartilaginosa. Os 
condrócitos sofrem a ação reguladora de mediadores pré-catabólicos 
(metaloproteases e citocinas que promovem a degradação cartilaginosa) 
e pró-anabólicos (fatores de crescimento que ativam mecanismos de 
regeneração). Os principais agentes da degradação cartilaginosa são as 
metaloproteases (MMP), enzimas zinco-dependentes distribuídas em 3 
grupos: colagenases, gelatinases e estromelisinas; bloqueando suas 
ações temos os inibidores tissulares das MMP. Das citocinas, destaca-se 
a ação catabólica da interleucina-1 (a mais importante!), da interleucina-
6 e do TNF-α (fator de necrose tumoral alfa). Dos fatores anabólicos, 
destacam-se as ações do IGF-1 (insulin-like growth factor-1) e do TGF-β 
(transforming growth factor-β) na formação de cartilagem articular e na 
síntese de proteoglicanos. Com o envelhecimento da CA reconhecem-se 
muitas alterações na estrutura do agrecano e dos agregados 
multimoleculares que ele forma com o hialuronato, fruto de processos 
anabólicos e catabólicos geridos por eventos celulares e extracelulares, 
em umaextensão que varia segundo o tipo, a articulação, o local e a 
profundidade considerada. Assim, a síntese e o turnover de agregados 
sofrem influência da idade e do local de origem (p. ex., ela não é a mesma 
na CA e no menisco do mesmo joelho). 
A estabilidade da CA depende das atividades biossintéticas dos 
condrócitos que se contrapõem à degradação normal das 
macromoléculas da matriz. A estimulação mecânica de condrócitos 
articulares humanos in vitro aumenta a produção de agrecanos mRNA, 
enquanto diminui a de metaloproteinase-3 mRNA, em um processo que 
envolve integrinas, ativação de canais iônicos e interleucina-4. Essa 
resposta condroprotetora ao estímulo mecânico não ocorre em 
condrócitos provenientes de cartilagens osteoartríticas. Embora 
estresses mecânicos e químicos possam ter efeitos desastrosos sobre a 
integridade estrutural da cartilagem, eles parecem ser determinantes 
apenas para alguns indivíduos, não explicando o declínio irreversível, 
idade-dependente, das respostas aos fatores de crescimento dos 
condrócitos e à síntese da matriz intersticial. Essas alterações, também 
observadas em cultura de células, refletem mais um processo intrínseco 
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do envelhecimento do condrócito. Sabe-se que os condrócitos de idosos 
têm menor capacidade de proliferação e possibilidade reduzida de 
formar tecido novo. A hipótese de que o envelhecimento celular esteja 
regulado por um relógio biológico intrínseco associado às alterações nos 
telômeros motivou estudos semelhantes nos condrócitos (Martin e 
Buckwalter, 2001). Observou-se que, com o aumento da idade, ocorre 
um decréscimo tanto da atividade mitótica quanto do comprimento 
médio do telômero, ao lado de maior atividade da β-galactosidase (um 
marcador de senescência). Esses achados comprovam a ocorrência de 
senescência na capacidade replicativa dos condrócitos in vivo, o que 
explica, em parte, a associação entre idade e osteoartrite (OA). 
Envelhecimento e degeneração da CA na OA são processos distintos; 
todavia, há uma forte associação entre a idade e a incidência e 
prevalência da OA. Ao contrário da impressão inicial, a apoptose de 
condrócitos não é um fenômeno generalizado que ocorre com o 
envelhecimento da cartilagem humana (tampouco na osteoartrite) 
(Aigner, 2001). A CA tem uma capacidade reparadora limitada, que mais 
ainda se estreita com o envelhecimento e/ou quando da eclosão de 
condições degenerativas. A função reparadora dos condrócitos diminui 
progressivamente com a idade, o que é demonstrado por uma síntese 
decrescente de agrecanos e por menor capacidade para a formação de 
agregados moleculares de grande tamanho; demonstrou-se também que 
estresses oxidativos contribuem para a senescência dos condrócitos 
(Carlo e Loeser, 2003) (fato que explica, também em parte, o maior risco 
de osteoartrite com a idade). Assim, é a idade do indivíduo a principal 
responsável pela composição da cartilagem. Compreende-se o porquê de 
serem as doenças articulares as mais frequentes na velhice. Estudos em 
cartilagem humana femoral mostram que alterações em sua composição 
química são mais pronunciadas do nascimento até os 20 anos de idade, 
período em que diminui o conteúdo dos dissacarídios 4-sulfatos. Com o 
progredir da idade, diminui a espessura da cartilagem e a composição 
predominante passa a ser de 6-sulfatos (Bayliss, 1999). Com referência 
ao sexo, sabe-se que o volume da cartilagem dos joelhos é muito maior 
no homem do que na mulher, em uma diferença tão significativa que não 
se explica apenas pela diferença de tamanho do corpo e dos ossos 
envolvidos; com o envelhecimento ela se acentua mais ainda, sugerindo 
que isso decorra tanto do desenvolvimento da cartilagem quanto de sua 
perda na velhice (Ding et al., 2003). Nos discos intervertebrais a 
degeneração aumenta com o envelhecimento, estando aumentados a 
fibronectina e seus fragmentos, substâncias que estimulam as células 
para a produção de metaloproteases e citocinas que inibem a síntese de 
matriz intercelular. A degeneração discal compreende rupturas 
estruturais grosseiras e alterações na composição da matriz; 
demonstrou-se que sobrecargas mecânicas moderadas e repetidas, 
sobretudo nos discos de indivíduos dos 50 aos 70 anos, podem ser a 
causa inicial do processo (Adams, 2000). Por outro lado, há cada vez 
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mais evidências de que fatores genéticos desempenham importante 
papel na patogênese da degeneração discal na velhice. Assim, o genótipo 
COLIA1Sp1 (gene do colágeno tipo Iα1) constitui um fator de risco 
genético para a discopatia na velhice. Em seu polimorfismo, o COLIA1 
associa-se à densidade óssea e às fraturas (Pluijm et al., 2004). Os 
condrócitos articulares humanos secretam várias proteínas envolvidas 
na biogênese da cartilagem, dentre elas a YKL-40 (também conhecida 
como glicoproteína-39 da cartilagem humana, chitinase-3-like 1, 
chondrex, entre outros), que é a principal proteína secretada em cultura 
de condrócitos e sinoviócitos humanos. Seus níveis plasmáticos são 
semelhantes em ambos os sexos e estão altamente correlacionados com 
a idade; sabe-se não ter relação com o índice de massa corpórea, 
tampouco com a proteína C reativa sérica. Demonstrou-se estabilidade 
dos níveis plasmáticos da YKL-40 em indivíduos saudáveis durante 10 
anos de acompanhamento. Têm-se estudado as alterações da YKL-40 em 
pacientes com diferentes tipos de câncer e em portadores de doenças 
não malignas que cursam com inflamação, remodelação tissual e fibrose. 
Atualmente pode-se dizer que a YKL-40 é uma das proteínas da fase 
aguda do soro, portanto, um biomarcador do processo inflamatório, 
sendo produzida localmente por neutrófilos e macrófagos. Por diferir da 
proteína C reativa (que é produzida por hepatócitos em resposta ao 
aumento da IL-6), acresce importantes informações sobre o processo 
inflamatório em curso (Schultz e Johansen, 2010). Evidências mostram 
que a determinação da YKL-40 possa ter abrangente utilidade clínica em 
variadas patologias (neoplasias malignas, doenças cardiovasculares, 
diabetes melito, doenças reumáticas, doenças inflamatórias intestinais, 
fibrose hepática, entre outras). Mais, um elevado nível plasmático de 
YKL-40 é um biomarcador independente de mortalidade em pacientes 
com diferentes patologias hospitalizados em situações de urgência 
(Mygind et al., 2013). Enfim, as funções biológicas da YKL-40 ainda 
precisam ser compreendidas, uma vez que desconhecemos os 
mecanismos e os estímulos que levam a maior expressão e síntese dessa 
proteína. De todo modo reconhece-se nela importante papel na 
remodelação/degradação da cartilagem. Adicionalmente tem-se 
estudado a YKL-39, quitinase também abundantemente secretada por 
condrócitos in vivo e in vitro, que parece ser um marcador mais acurado 
da ativação dos condrócitos nos pacientes com osteoartrite inicial do que 
a YKL-40 (que se expressa em adultos normais, na osteoartrite, na artrite 
reumatoide e em muitas outras doenças como já visto). Embora seja 
tentador considerar-se a YKL-39 como um marcador sobretudo da 
remodelação da matriz cartilaginosa, ressalta-se que as funções 
fisiológicas de ambas chitinases ainda são pouco compreendidas (Knorr 
et al., 2003). 
Articulação diartrodial 
Sede dos onde se passa os principais processos reumáticos na velhice, a 
articulação diartrodial caracteriza-se por apresentar membrana sinovial 
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(um tecido conjuntivo vascular que reveste a superfície interna da 
cápsula articular e é responsável pela elaboração da sinóvia). A sinóvia 
(líquido sinovial) pode ser considerada um dialisado do plasma 
sanguíneo com a adição de um mucopolissacarídio ácido não sulfatado, 
o ácido hialurônico (que é seu principal constituinte). A sinóvia não 
apenas lubrifica a articulação como também desempenha importante 
papel na nutrição da cartilagem articular. Sabe-se que o ácido 
hialurônico intervém na regularizaçãode várias atividades celulares 
(tem, p. ex., efeito estimulador sobre o metabolismo dos condrócitos). A 
membrana sinovial compreende 3 camadas, no sentido do lúmen 
articular para a cápsula fibrosa, que são: a íntima (zona avascular 
formada por uma camada superficial de células, com espessura normal 
de 1 a 3 células, chamadas de células limitantes), a subíntima (rica em 
células e vasos) e a subsinovial (que separa a subíntima do tecido fibroso 
capsular e é constituída por um tecido conjuntivo frouxo). Não há uma 
estrutura, tipo membrana basal, que separe a íntima das camadas 
subjacentes; também não há substância intercelular entre as células 
limitantes, de forma que a sinóvia circula livremente ente elas e as 
demais camadas. As células limitantes são de 2 tipos: as de tipo A (que se 
assemelham a macrófagos e têm funções fagocitárias); e as de tipo B 
(parecidas com fibroblastos e que exercem funções secretoras). Ao lado 
delas vê-se uma legião de células intermediárias (verdadeiras formas de 
transição entre os tipos A e B, que alguns denominam de células C). Com 
referência à membrana sinovial, considerou-se que ela não se alteraria 
com a idade; demonstrou-se que, após os 20 anos de idade, há maior 
quantidade de menos estroma abaixo das do que células limitantes, o 
qual se apresenta mais espesso e denso. Pasquali-Ronchetti et al. (1992), 
em um adequado estudo morfológico (dos 15 aos 56 anos) da membrana 
sinovial de joelhos humanos normais à inspeção, evidenciaram um 
aumento do colágeno com o envelhecimento, e que células limitantes do 
tipo secretor, presentes em todas as idades, estão hipertrofiadas nos 
mais velhos e que as do tipo macrofágico aumentam com a idade; que 
nos mais velhos as vilosidades são mais numerosas, enquanto a rede 
vascular e a distribuição celular apresentam-se de modo menos regular; 
que ocorrem grandes áreas de superfície sinovial desprovidas de células, 
além de feixes de colágeno expostos na cavidade articular. Com 
referência ao líquido sinovial, observou-se que as concentrações dos 
sulfatos de condroitina (C6S e C4S), do ácido hialurônico (AH) e da razão 
C6S:C4S variam com a idade. Os maiores valores são encontrados dos 20 
aos 30 anos e decrescem progressivamente com o envelhecimento. Há 
também nítida diferença sexual, pois as mulheres apresentam 
concentração dos CS significativamente menor daquela constatada nos 
homens (já a alteração do AH não é significativa). A ampliação desses 
conhecimentos tem maior importância quando da interpretação das 
alterações associadas às patologias articulares, sobretudo a artrite 
reumatoide e a osteoartrite, pois, com base em tais informações, é 
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possível distinguir os fenômenos patológicos dos eventos normais, 
relacionados idade e sexo. 
Músculo esquelético 
O músculo esquelético é a maior massa tecidual do corpo humano. Com 
o envelhecimento, há uma diminuição lenta e progressiva da massa 
muscular, sendo o tecido nobre paulatinamente substituído por 
colágeno e gordura: Ela diminui aproximadamente de 50% (dos 20 aos 
90 anos) ou 40% (dos 30 aos 80 a ). Tal perda tem sido demonstrada: 
Pela excreção da creatinina urinária, que reflete o conteúdo de creatina 
nos músculos e a massa muscular total Pela tomografia 
computadorizada, pela qual se observa que, após os 30 anos de idade, 
diminui a secção transversal dos músculos, há maior densidade 
muscular e maior conteúdo gorduroso intramuscular (alterações que 
são mais pronunciadas na mulher do que no homem) Histologicamente 
detecta-se uma atrofia muscular à custa de uma perda gradativa e 
seletiva das fibras esqueléticas (o número de fibras musculares no velho 
é aproximadamente 20% menor do que no adulto, sendo o declínio mais 
acentuado em fibras musculares do tipo II que, de uma média de 60% em 
adultos sedentários, vai para menos de 30% após os 80 anos). Tal 
declínio está diretamente relacionado à diminuição da força muscular, 
acarretada pelo envelhecimento. Observou-se que a força de quadríceps 
aumenta progressivamente até os 30 anos, começa a declinar após os 50 
anos e diminui acentuadamente após os 70 anos. Dados longitudinais 
indicam que a força muscular diminui ± 15% por década até a 6 a ou a 7 
a década e aproximadamente 30% após esse período. Há relação inversa 
entre a força muscular e a velocidade de deambulação em ambos os 
sexos. Já a capacidade oxidativa do sistema musculoesquelético, pelo 
menos até a 7 a década de vida, está preservada. É a esse declínio 
muscular idade-relacionado que chamamos de sarcopenia, termo que 
denota o complexo processo do envelhecimento muscular associado a 
diminuições da massa, da força e da velocidade de contração muscular. 
A etiologia da sarcopenia é multifatorial, envolvendo alterações no 
metabolismo do músculo, alterações endócrinas e fatores nutricionais, 
mitocondriais e genéticos (Fulle et al., 2005). Recentemente 
demonstrou-se em camundongos que a sarcopenia está associada a 
mitocôndrias morfologicamente alteradas e disfuncionais decorrentes 
de uma reduzida mitofagia. Tais resultados, além de acrescentar 
subsídios à teoria mitocondrial-lisossomal do envelhecimento dos 
tecidos pós-mitóticos de longa vida, corroboram as duas principais 
estratégias não farmacológicas (restrição calórica e treinamento 
muscular, ambas condições que sabidamente melhoram a função 
mitocondrial) para minorar a sarcopenia (Leduc-Gaudet et al., 2015). O 
grau de sarcopenia não é o mesmo para diferentes músculos e varia 
amplamente entre os indivíduos. O mais significativo é saber que o 
declínio muscular idaderelacionado é mais evidente nos membros 
inferiores do que nos superiores, haja vista a importância daqueles para 
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o equilíbrio, a ortostase e a marcha dos idosos. Estima-se que, após os 60 
anos, a prevalência da sarcopenia seja da ordem de 30%, aumentando 
progressivamente com o envelhecimento. A partir dos 75 anos, o grau de 
sarcopenia é um dos indicadores da chance de sobrevivência do 
indivíduo. O envelhecimento está associado a uma diminuição da altura, 
do peso e do índice de massa corpórea (IMC). Vários estudos têm 
demonstrado que o NADIR (IMC associado à menor mortalidade 
relativa) é maior no idoso do que no adulto. Na velhice, a massa muscular 
relaciona-se à força e esta, por sua vez, à capacidade funcional do 
indivíduo. A sarcopenia, desenvolvendo-se por décadas, 
progressivamente diminui a capacitação física, acabando por 
comprometer as atividades da vida diária e de relacionamento, por 
aumentar o risco de quedas, levando, por fim, a um estado de 
dependência cada vez mais grave. A sarcopenia contribui para outras 
alterações idade-associadas como, por exemplo, menor densidade óssea, 
menor sensibilidade à insulina e menor capacidade aeróbica. Longevos 
e velhos fragilizados têm menor musculatura esquelética – fruto do 
desuso, de doenças, da subnutrição e dos efeitos acumulativos da idade. 
Daí a necessidade de se traçarem estratégias para a manutenção da 
massa muscular com o envelhecimento. Em indivíduos sedentários, a 
massa magra é a principal consumidora de energia e, portanto, sua 
diminuição pelo envelhecimento faz com que sejam menores as 
necessidades energéticas. Assim, é fato que a força muscular, a área de 
secção transversal do músculo e a relação entre ambas diminuem com o 
envelhecimento (Jubrias et al., 1997); todavia, essas alterações 
quantitativas só explicam parcialmente a perda de força 
idaderelacionada, uma vez que se tem demonstrado que algumas 
alterações fenotípicas presentes no músculo senescente estão 
relacionadas com transcrição gênica alterada. A musculatura esquelética 
do velho produz menos força e desenvolve suas funções mecânicas com 
mais “lentidão”, dado que a excitabilidade do músculo e da junção 
mioneural está diminuída; há contração duradoura, relaxamento lento e 
aumento da fatigabilidade. A diminuição da força muscularna cintura 
pélvica e nos extensores dos quadris resulta em maior dificuldade para 
a impulsão e o levantarse; ao mesmo tempo, a diminuição da força da 
mão e do tríceps torna mais difícil o eventual uso de bengalas. Todavia, 
nem a reduzida demanda muscular, tampouco a perda de função 
associada, são situações inevitáveis do envelhecimento, uma vez que 
podem ser minimizadas e até revertidas com o condicionamento físico. 
Assim, exercícios mantidos durante a vida podem evitar em grande parte 
as deficiências musculares idade-relacionadas: exercícios aeróbicos 
melhoram a capacidade funcional e reduzem o risco de se desenvolver o 
diabetes tipo 2 na velhice; exercícios de resistência aumentam a massa 
muscular no idoso de ambos os sexos, minimizando, e mesmo 
revertendo, a síndrome de fragilidade física presente nos mais longevos. 
Fechando o ciclo saúde-nutrição-atividade física, resta dizer que uma 
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ingestão proteica diária inadequada resulta em maior perda de massa 
muscular. Cada vez mais se reconhece a deterioração de funções 
mitocondriais (genéticas, bioquímicas e bioenergéticas) na gênese de 
alterações fenotípicas associadas ao envelhecimento normal (Cortopassi 
e Wong, 1999). Mutações deletérias no genoma mitocondrial acumulam-
se exponencialmente com o envelhecimento de nervos e músculos, nos 
quais se detecta perda de fibras e atrofia; há aumento exponencial no 
número de fibras deficientes em citocromo-oxidase a partir da 4 a 
década de vida. O estresse oxidativo, reduzindo a permeabilidade da 
membrana mitocondrial, tem sido responsabilizado pela liberação do 
citocromo C e pela iniciação da apoptose. As mutações do DNA 
mitocondrial têm sido ligadas a transtornos como convulsões, acidente 
vascular encefálico, atrofia óptica, neuropatia, miopatia, cardiomiopatia, 
surdez neurossensorial e diabetes melito; também têm um papel 
importante no processo de envelhecimento e em doenças 
neurodegenerativas, como as doenças de Parkinson e Alzheimer. Urge 
reconhecermos as síndromes clínicas sugestivas de disfunções 
mitocondriais. A razão das fibras musculares dos tipos I e II altera-se 
com o envelhecimento; todavia, isso não se traduz em uma enfermidade 
muscular incapacitante. Por outro lado, a conhecida diminuição da 
resistência muscular com a idade, em situações estressantes (doença 
aguda, por exemplo), pode ser causa de rápido descondicionamento, o 
que vem a exigir maior atenção e uma intervenção mais pronta em 
idosos, sob o risco de maior imobilidade, menor estabilidade postural, 
quedas etc. No transcorrer da vida ocorrem alterações na cinemática e 
na cinética da marcha, mas é principalmente após os 70 anos que tais 
alterações passam a ter significado clínico. Há alterações posturais, como 
cifose, redução da lordose lombar e desenvolvimento de valgismo nos 
quadris, com alargamento da base de apoio. A marcha do idoso difere da 
do adulto entre outros fatores, pelo menor comprimento dos passos, 
pela menor extensão dos joelhos, por menor força na flexão plantar dos 
tornozelos e por menor velocidade dos passos. Em uma avaliação clínica 
– reconhecendo que o envelhecimento traz consigo um decréscimo na 
informação sensorial (propriocepção, visão etc.), um retardo nas 
respostas e outras limitações musculoesqueléticas (aqui discutidas) – 
podemos constatar que cerca da metade dos longevos (≥ 85 anos) 
relatam não ter dificuldade para a marcha; também é possível 
reconhecer em ± 20% deles o que poderíamos chamar de transtorno 
senil (idiopático) da marcha. Infelizmente muitos adultos e idosos 
aceitam os transtornos da marcha e a diminuição da mobilidade como 
mudanças “normais” do envelhecimento. Nesse contexto estamos muito 
mais no campo das patologias a serem identificadas e tratadas do que em 
uma zona de penumbra, como citamos. Em idosos, o estudo da relação 
entre força e performance física não é linear; daí decorre, em indivíduos 
“fortes”, a não correlação entre força dos membros inferiores e 
velocidade da marcha, ao contrário dos “fracos”, nos quais é nítida tal 
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associação. Assim, pequenas alterações na capacitação fisiológica podem 
ter efeitos marcantes no desempenho de indivíduos fragilizados 
(Buchner, 1996). Ressalte-se que a menor capacidade de trabalho 
muscular é um dos primeiros sinais da velhice, afetando em última 
instância a capacidade laboral, a atividade motora e a adaptabilidade ao 
ambiente; por outro lado, os exercícios, melhorando a função muscular, 
reduzem a frequência de quedas, contribuindo assim para a manutenção 
da independência e de melhor qualidade de vida para os idosos. 
Atualmente aceitamos que o envelhecimento muscular resulta de 
alterações no equilíbrio entre o potencial miogênico e a atividade 
fibrótica, uma vez que o músculo senescente apresenta reduzida 
capacidade de reparo/regeneração, vindo a tornar-se progressivamente 
fibrótico. Entre as bases do fenômeno observa-se grande redução na 
expressão da sintase do óxido nítrico (Samengo et al., 2012) e sabe-se 
que, no músculo jovem, altos níveis de óxido nítrico aumentam o número 
das células satélites (= população específica de células estaminais 
presentes no músculo totalmente diferenciado) que inibem a extravasão 
de leucócitos para o músculo. Viu-se que a diminuição na produção do 
óxido nítrico durante o envelhecimento muscular possibilita um 
aumento dos macrófragos anti-inflamatórios M2a (são macrófagos 
ativados por citocinas para o fenótipo M2 e, em sequência, M2a), o que 
vem promover ainda mais a fibrose. Demonstrou-se que a mudança dos 
macrófagos musculares para o fenótipo M2a é fortemente influenciada 
pela idade das células hematopoéticas das quais provêm. Tudo indica 
que a fibrose no músculo senescente seja consequência de um estado de 
inflamação crônica de baixo grau e que células, de diferentes linhagens, 
possam interagir na regulação de tal fenômeno (Wang et al., 2015). No 
estudo da fisiopatologia da sarcopenia Basu et al. (2002) mostraram que 
alterações na síntese de proteínas musculares contráteis explicam 
algumas características clínicas da sarcopenia, notadamente a perda de 
força e o fatigamento precoce. Já Yarasheski et al. (2002) demostraram 
que a expressão do fator de crescimento e de diferenciação miostatina – 
que suprime o crescimento muscular – correlaciona-se negativamente à 
massa corpórea magra, enquanto o envelhecimento está diretamente 
associado a maior expressão da miostatina. Em outras palavras, a 
miostatina sérica é um marcador biológico da sarcopenia. Em sequência, 
Gannon et al. (2009) demonstraram que marcantes alterações idade-
relacionadas ocorrem nas cadeias leves da miosina (MLC); identificaram, 
ainda, um extraordinário aumento da isoforma MLC2 do tipo lento, 
restrito às fibras musculares senescentes, além de confirmarem o 
processo de transformação de fibras rápidas para lentas durante o 
envelhecimento celular. Esses dados sugerem a isoforma MLC2 lenta 
como um possível marcador para o tipo de fibra muscular da sarcopenia. 
Por fim, embora se reconheça que a sarcopenia não seja intrinsecamente 
irreversível com o envelhecimento, não tem sido possível demonstrar 
que os exercícios físicos per se possam preveni-la, sobretudo nos 
11 
 
indivíduos com 70 anos ou mais. Por outro lado, há dados promissores 
sobre uma terapia gênica humana que evite seus efeitos (consegue-se 
assim um aumento da massa muscular sem exercícios!). Até que essas 
descobertas se concretizem, a intervenção sobre o estilo de vida de 
nossos idosos representa a chave-mestra da atuação geriátrico-
gerontológica. 
Nervo 
Com o envelhecimento diminui a velocidade de condução nervosa. Há 
um aumento do balanço postural, diminuição dos reflexos ortostáticos e 
aumento do tempo de reação. Há uma perda do olhar fixo para cima e 
ocasional prejuízo dos movimentos dos tornozelos e da sensibilidade 
vibratória dos pés. O centrode gravidade das pessoas idosas muda para 
trás do quadril. Aumenta o número de fibras nervosas periféricas com 
que apresentam alterações morfológicas (degeneração axônica; 
desmielinização segmentar); já as alterações bioquímicas são menos 
pronunciadas. Característica importante é a preservação da capacidade 
de reparação de danos, independentemente da idade. Já a idade 
avançada está associada à COM O TEMPO, AQUELE NERVOS 
PERIFÉRICOS COMEÇAM A MOSTRAR OS PROBLEMAS DE SUA 
ALTERAÇÃO, HÁ disfunção dos nervos periféricos, o que vem distal e a 
além de determinar ataxia e hipotrofia muscular; por conseguinte, essa 
disfunção associa-se com causa anormalidades da marcha, comprometer 
a força e da a sensação espacial, vindo a contribuir para o declínio 
funcional do indivíduo. 
Biologia do envelhecimento articular | Considerações adicionais 
O envelhecimento determina alterações nas estruturas articulares em 
um continuum temporal que contribui para uma frequência crescente de 
transtornos clínicos ligados à função e à mobilidade. A passagem de certo 
grau de “degeneração cartilaginosa” idade-dependente para o estado 
patológico de uma cartilagem com fibrilação (osteoartrite) recai na já 
conhecida “zona de penumbra”. Dores e disfunções no sistema 
musculoesquelético constituem a mais frequente queixa na velhice e a 
segunda causa de incapacidade nesse grupo etário (a primeira são as 
doenças cardiovasculares). Tal informação é compreensível, já que 
muitas das doenças reumáticas têm maior incidência com o avançar da 
idade (como a osteoporose, a osteoartrite e a condrocalcinose articular 
difusa), ao lado de outras que são quase exclusivas dessa população 
(como a polimialgia reumática e a hiperostose esquelética difusa 
idiopática), e são, quase sempre, doenças crônicas não fatais com 
frequências acumulativas, umas predispondo a outras. Paralelamente, 
devemos reconhecer que muitos sintomas e sinais detectados no sistema 
locomotor e tidos, em um primeiro momento, como reumáticos são, na 
realidade, de outra natureza (correlacionados a hipotireoidismo, 
hiperparatireoidismo, mieloma múltiplo etc.). A avaliação dos 
transtornos musculoesqueléticos na velhice é complexa, pois, com 
12 
 
frequência, lidamos com um quadro monocórdio de dor muitas vezes de 
localização imprecisa e no qual não detectamos os demais sinais 
cardinais da inflamação (calor, rubor, tumefação e perda funcional). A 
propedêutica, cuja descrição escapa dessas considerações, deverá ser 
sempre minuciosa e nunca centrada, apenas, no atual histórico. A 
frequência das dores nas articulações dos membros inferiores (p. ex., 
decorrentes da osteoartrite) somente é superada pelas da coluna 
vertebral (segmentos cervical e lombar), área em que os achados de 
alterações radiográficas degenerativas são quase universais. 
Complicando a objetividade da avaliação é clássica a frequente 
discordância entre a sintomatologia e as anormalidades radiográficas. 
Além disso, os recursos da patologia clínica, importantes e 
esclarecedores em crianças e adultos, têm reduzido valor com o avançar 
da idade, uma vez que, na velhice, aumentam significativamente, entre 
outros, a positividade dos fatores reumatoides, os autoanticorpos de 
quaisquer naturezas, a velocidade de hemossedimentação e condições 
associadas que produzem hiperuricemias (como a hipertensão arterial, 
a insuficiência renal crônica e o uso de diuréticos). Dessa forma, parece-
nos ser mais frequente um achado acidental do que um de significado 
diagnóstico. O achado de gamapatias monoclonais benignas exige 
cuidadoso acompanhamento. A sinovianálise e os estudos imuno-
histoquímicos da membrana sinovial são procedimentos necessários 
para a compreensão dos processos artríticos, podendo vir a ser exames 
importantes tanto para a comprovação quanto para a exclusão de várias 
artropatias. Por vezes, utilizamse sinovianálises de repetição para 
avaliação do tratamento; podem servir ainda para embasar 
prognósticos. Em muitas doenças abordadas neste capítulo impõe-se 
estudo radiológico, e o geriatra deve familiarizar-se com as vias de 
exploração mais adequadas para a valorização de problemas específicos, 
evitando assim a repetição de exames mal-conduzidos. Por exemplo, 
devem-se solicitar raios X de ambos os joelhos, em ortostase e na posição 
anteroposterior, para avaliação inicial da gonartrose (com isso 
comparam-se os lados e avalia-se a espessura da cartilagem nos 
compartimentos medial e lateral da articulação femorotibial); as 
posições oblíquas no segmento cervical da coluna vertebral são 
solicitadas em casos de cervicobraquialgias (avaliam-se assim a 
presença, o grau e a localização de foramens de conjugação estreitados); 
a radiografia digital provou-se melhor para o estudo das mãos (são mais 
nítidas as alterações na estrutura óssea, a osteoporose regional, as 
erosões subcondrais) etc. É comum identificarmos calcificações de 
partes moles intra-articulares em radiografias de joelhos de idosos, 
presentes sobretudo na fibrocartilagem meniscal e na matriz da 
cartilagem articular hialina. Podemos estar diante de calcificações idade-
relacionadas e assintomáticas, de uma osteoartrite de grau moderado ou 
mesmo de uma artropatia microcristalina (“pseudogota”). Demonstrou-
se que tais calcificações têm correlação positiva com o envelhecimento e 
13 
 
com a gravidade da osteoartrite; daí surgiu um paradoxo: a osteoartrite 
conduz a uma calcificação patológica e a cartilagem calcificada leva ao 
agravamento da osteoartrite; o detalhamento desses estudos evidenciou 
que tais calcificações ocorrem antes das lesões cartilaginosas. Portanto 
tais calcificações decorrem primariamente do envelhecimento, podendo 
contribuir para a progressão de uma osteoartrite (Mitsuyama et al., 
2007). Considerações sobre as artropatias microcristalinas são 
discutidas no Capítulo 83. Outras técnicas de imagem de uso crescente 
no estudo dos distúrbios musculoesqueléticos são a tomografia 
computadorizada, a ressonância nuclear magnética (RM) e a 
ultrassonografia (US). Esta última, graças ao desenvolvimento de novos 
transdutores, softwares e à utilização do fenômeno Doppler, tem-se 
consolidado como importante recurso na investigação de processos 
inflamatórios, na avaliação de outras estruturas (cartilagem, superfície 
óssea), como guia para realização de infiltrações e biopsias, além de 
fornecer informações sobre a vascularização dos tecidos; em outras 
palavras integrando-se cada vez mais na prática clínica (Miguel et al., 
2014). Trata-se de método não invasivo, portátil, que não utiliza 
radiações ionizantes e que faculta uma avaliação dinâmica das 
estruturas durante o movimento articular, aliada a um custo 
relativamente baixo (Azevedo et al., 2005). Em nossa opinião, o maior 
óbice para seu pleno emprego reside no fato de ser método examinador-
dependente; isto satisfeito, há de se verificar a adequação do 
equipamento frente à avaliação proposta. Por fim, eventuais exames 
histopatológicos devem levar em conta a atrofia muscular benigna 
(quando não por desuso) e a presença dos depósitos de amiloide, uma 
alteração “natural” nos mais longevos. Procurando integrar as doenças 
reumáticas pelo prisma da terceira idade, consideramos, sobretudo, 
aquelas discriminadas no Quadro 77.1. É o que será visto nos capítulos 
subsequentes. 
2. ESTUDAR A FISIOLOGIA DO METABOLISMO ÓSSEO 
(MINERALIZAÇÃO) 
Metabolismo mineral 
A manutenção das concentrações extra e intracelulares de cálcio, fósforo 
e magnésio, dentro da faixa de normalidade, depende do controle dos 
fluxos de cálcio, fósforo e magnésio no rim, no trato gastrintestinal e nos 
ossos. Esses fluxos são coordenados pela ação do hormônio da 
paratireóide (PTH), da 1,25 diidroxi-vitamina D (1,25(OH)2D ou 
calcitriol) e do FGF-23 (fibroblast growth factor 23). 
Homeostase do cálcio 
O conteúdo de cálcio total do organismode um adulto normal é de 
aproximadamente 1.000 g e encontra-se no esqueleto (menos de 1% 
desse total encontra-se solúvel nos fluidos extracelular e intracelular). O 
cálcio contido nos ossos está associado às fibrilas de colágeno e a outros 
14 
 
componentes da matriz óssea sob a forma de hidroxiapatita (Ca10 
(PO4)6(OH)2). O cálcio na circulação encontra-se sob a forma de íons 
livres, íons ligados a proteínas plasmáticas e, em menor grau, a 
complexos difusíveis. Aproximadamente 70% do cálcio ligado a 
proteínas é transportado pela albumina sérica. Os métodos de dosagem 
do cálcio total medem a quantidade de cálcio livre e ligado à albumina, 
sofrendo interferência das alterações das concentrações sanguíneas 
dessa proteína. A proporção entre o cálcio ligado às proteínas e o cálcio 
iônico é influenciada pelo pH, pela temperatura, pela força iônica e pela 
concentração de outros íons, especialmente o magnésio. O cálcio iônico 
é o mais importante fisiologicamente e é regulado por controle 
hormonal. O cálcio total sérico varia de 8,6 a 10,2 mg/dL e o cálcio iônico 
de 4,6 a 5,3 mg/dL. O cálcio ionizado pode ser medido diretamente com 
o uso de eletrodos específicos para o cálcio. Na ausência de alteração dos 
níveis de albumina, aceita-se a determinação do cálcio total como índice 
do metabolismo mineral. Em casos de diminuição ou aumento 
significativo da albumina, deve-se optar pela determinação de cálcio 
iônico. Quando não for possível a determinação do cálcio iônico, realiza-
se a determinação de albumina sérica e corrige-se o cálcio total por meio 
da seguinte fórmula: Ca total corrigido = Ca total mg/dL + 0,8 (4 – 
albumina g/dL) O cálcio extracelular participa de numerosas funções 
essenciais, tais como coagulação sangüínea, adesão celular, manutenção 
da integridade do esqueleto e regulação da excitabilidade extracelular. O 
íon cálcio, no interior da célula, está envolvido principalmente na 
proliferação, na diferenciação, na motilidade celular e no controle de 
diversas funções celulares como contração muscular, secreção hormonal 
e metabolismo do glicogênio, além de atuar como segundo mensageiro e 
co-fator enzimático. A concentração do cálcio intracelular é, 
aproximadamente, 10.000 vezes menor do que a concentração do cálcio 
ionizado extracelular. O cálcio intracelular pode sofrer rápidas elevações 
provenientes do cálcio extracelular ou quando ocorre ativação celular, 
devido à liberação de cálcio do estoque intracelular2 . Em contraste, o 
valor de cálcio iônico medido no sangue varia muito pouco, 
permanecendo dentro de um intervalo estreito. Nesse sentido, a 
regulação e manutenção da homeostase desse íon dependem do receptor 
do sensor de cálcio (CaR), que é ultra-sensível a pequenas variações do 
cálcio3 . A elevação da concentração do cálcio extracelular ativa o CaR e 
assim desencadeia uma série de efeitos objetivando a redução da 
calcemia. O principal ligante do CaR é o próprio íon cálcio extracelular, 
que atua à semelhança de um hormônio. O CaR é um receptor acoplado 
à proteína G (Gq e Gi) e está presente em diversos tecidos, e os principais 
efeitos da sua ativação são: 
■ Nas paratireóides: redução da síntese e secreção do PTH e supressão 
da proliferação celular. 
■ Nos rins: redução da reabsorção tubular dos íons cálcio e magnésio na 
porção espessa do ramo ascendente da alça de Henle e no túbulo distal, 
15 
 
antagonizando os efeitos do PTH nestes segmentos do néfron; aumento 
dos níveis celulares da calbindina (proteína transportadora de cálcio 
intracelular) no túbulo renal. Inibição da ação do hormônio antidiurético 
no ducto coletor, com incremento da diurese. 
■ No tecido ósseo: estímulo dos precursores dos osteoblastos 
(responsáveis pela formação do tecido ósseo) e inibição da função dos 
osteoclastos (células responsáveis pela reabsorção óssea). 
■ No intestino: aumento da produção de calbindina no duodeno. 
■ Nas células C da tiróide: estímulo da secreção de calcitonina, cujo 
principal efeito consiste na inibição dos osteoclastos3 . No adulto 
normal, existe um intercâmbio lento, mas contínuo, de cálcio entre o seu 
principal reservatório, o esqueleto e o meio extracelular. Além disso, há 
um balanço constante entre a absorção intestinal de cálcio e sua excreção 
pelos rins. Essas relações estão representadas de forma esquemática na 
Figura 1. 
Homeostase do fosfato 
No organismo adulto, há cerca de 600 g de fósforo (1% do peso corporal), 
dos quais 85% são encontrados no esqueleto e 15% no fluido 
extracelular, sob a forma de fosfato inorgânico, e nos tecidos moles, na 
forma de ésteres de fosfato. O fosfato, junto com o cálcio, constitui a 
hidroxiapatita, principal componente mineral do osso. O fosfato é 
componente de um grande número de macromoléculas intracelulares, 
incluindo fosfolipídeos, ácidos nucléicos e fosfoproteínas. O fosfato 
sérico também existe sob três formas: ionizado (45%) (complexado a 
sódio) cálcio e magnésio (45%) e ligado a proteínas (10%). Ao contrário 
do cálcio, em que apenas 50% são filtrados, cerca de 90% do fosfato 
sérico inorgânico é filtrado pelos glomérulos. Em contraste com o cálcio 
sérico, a concentração de fosfato pode variar muito (ao redor de 30 a 
50%) durante um dia, sendo influenciada por idade, sexo, dieta e pH. 
Aproximadamente 60% da concentração do fósforo ingerido, que pode 
variar de 800 a 1.500 mg/d em uma dieta normal, é absorvida pelo 
intestino, sendo menos regulada que a de cálcio. Portanto, só em raras 
situações (uso prolongado de antiácidos que quelam fósforo) o 
suprimento de fósforo é um fator limitante para sua homeostase. O rim 
exerce papel fundamental na regulação da homeostase do fosfato. A 
capacidade renal de reabsorver fósforo é saturável. Essa capacidade 
máxima do túbulo renal em reabsorver fósforo é conhecida como TmP, 
ou transporte máximo de fósforo. O limiar para reabsorção de fosfato no 
túbulo proximal representa o nível de fósforo sérico, abaixo do qual o 
fósforo sérico filtrado será reabsorvido e acima do qual será excretado. 
Assim, esse limiar representa essencialmente o set-point que define a 
concentração sérica de fósforo. Esse set-point é regulado pelo PTH e 
FGF-232 . A representação esquemática da cinética do fósforo em um 
adulto normal em situação de balanço encontra-se na Figura 2. O 
16 
 
produto das concentrações de cálcio e de fósforo séricos tende a ser 
constante, visto que o aumento de um desses íons leva à redução 
recíproca do outro. Este ajuste é feito por intermédio da regulação pelo 
PTH. O aumento agudo na concentração de fósforo sérico produz queda 
transitória na concentração de cálcio ionizado e aumento do PTH, que, 
por sua vez, reduz o limiar da reabsorção tubular renal de fósforo, 
reajustando as concentrações séricas de ambos os íons. A concentração 
sérica de fosfato é importante na manutenção de um produto iônico 
adequado para a mineralização óssea. 
Homeostase do magnésio 
O magnésio, segundo cátion intracelular mais abundante após o 
potássio, é um co-fator essencial na função de várias enzimas. Todas as 
enzimas que utilizam ATP requerem magnésio, portanto, fosforilação 
oxidativa, glicólise, transcrição de DNA e síntese de proteínas dependem 
dele. A ingestão média diária de magnésio deve ser em torno de 300 
mg/d, dos quais cerca de 40% são absorvidos pelo intestino, mas o 
balanço neutro se mantém com ingestões tão baixas quanto 25 mg/d. As 
fontes dietéticas mais importantes de magnésio são as carnes e alguns 
cereais. Dietas ricas em fibra, fitato, oxalato e fosfato reduzem a absorção 
de magnésio pela ligação desses nutrientes com o cátion. Considerando 
um nível sérico de magnésio total de 1,7 a 2,3 mg/dL, 30% estão ligados 
à proteína e 70% são filtrados pelo rim. Normalmente, apenas 3% do que 
é filtrado aparece na urina e 97% são reabsorvidos pelo túbulo renal. 
Diferentemente do cálcio,apenas 25 a 30% do magnésio filtrado é 
reabsorvido no túbulo proximal, 60 a 65% na alça ascendente espessa de 
Henle e 5% no túbulo distal. O rim é o órgão que regula o metabolismo 
de magnésio, com discreta influência hormonal. 
Hormônio da paratireóide (PTH) 
O hormônio da paratireóide (PTH) é sintetizado pelas células principais 
da paratireóide e sua função principal é manter a concentração sérica de 
cálcio, evitando a hipocalcemia. As células principais das paratireóides 
são capazes de secretar de forma rápida o hormônio armazenado e, 
quando cronicamente estimuladas, podem se proliferar. Essas 
características das células paratireoidianas permitem adaptações em 
curto, médio e longo prazos, com a finalidade de manter a homeostase 
do cálcio4 . O PTH é um hormônio polipeptídeo de 84 aminoácidos 
produzido pelas células principais da paratireóide. O PTH é sintetizado 
como uma grande molécula precursora com 115 aminoácidos, 
denominada pré-paratormônio, sendo seqüencialmente reduzida 
durante o processamento intracelular. O hormônio intacto, 
biologicamente ativo, representa 5 a 30% da concentração plasmática 
total do PTH. A seqüência dos primeiros 34 aminoácidos, na extremidade 
aminoterminal, é responsável por sua atividade biológica. Além da 
molécula intacta do PTH, são secretados fragmentos aminoterminais, 
carboxiterminais e a sua porção média. O PTH tem uma meia-vida de 
aproximadamente 4 minutos, e sua metabolização ocorre, em maior 
17 
 
quantidade, no fígado (70%), nos rins (20%) e, em menor quantidade, 
em outros tecidos, como o tecido ósseo. O principal estímulo para a 
liberação do PTH é a hipocalcemia. As células da paratireóide são 
capazes de detectar pequenas variações na concentração sérica de cálcio 
por meio do receptor sensor de cálcio (CaR) expresso em suas 
membranas. A ligação do íon cálcio ao CaR leva à alteração na 
conformação do receptor e à conseqüente ativação da proteína G (Gq e 
Gi). A sinalização intracelular é feita por meio da inibição da adenilciclase 
(com redução do AMP intracelular) e ativação das fosfolipases C e A. 
Concentrações séricas de cálcio inferiores a 9,0 mg/dL promovem um 
aumento na liberação do PTH. Calcemias superiores a 10,5 mg/dL 
reduzem acentuadamente a concentração sérica do PTH. As variações do 
magnésio e a ativação de receptores beta-adrenérgicos representam 
mecanismos secundários de controle da secreção de PTH. A principal 
função do PTH é a manutenção da concentração do cálcio no espaço 
extracelular (Figura 3). A sua ação fisiológica se faz nos tecidos ricos em 
receptores específicos para o PTH, nos túbulos renais e nas células do 
tecido ósseo. O receptor do PTH também é um receptor de membrana 
acoplado à proteína G (Gs e Gq). Após a ligação do PTH ao seu receptor, 
ocorre ativação da proteína Gs com consequente ativação da 
adenilciclase (determinando aumento da concentração intracelular de 
AMP cíclico) e da fosfolipase C (via proteína Gq culminando com o 
aumento intracelular de cálcio). As ações do PTH, no tecido ósseo, variam 
de acordo com suas concentrações plasmáticas5 . Em concentrações 
fisiológicas, a secreção intermitente do PTH tem efeito ósseo anabólico 
com a manutenção e/ou aumento da massa óssea trabecular em 
humanos, e sua secreção contínua e/ou aumentada apresenta efeito 
catabólico. A ação do PTH sobre o osteoclasto é indireta. O PTH se liga ao 
receptor do osteoblasto gerando um fator local capaz de estimular a 
atividade do osteoclasto que é responsável pela reabsorção óssea4 . Nos 
rins, o PTH aumenta a reabsorção de cálcio no túbulo distal e no túbulo 
proximal, e promove a inibição da reabsorção de fósforo e a hidroxilação 
renal da 25 hidroxi-vitamina D (25OHD), gerando 1,25 diidroxi-vitamina 
D (1,25(OH)2D ou calcitriol), pelo aumento da síntese da enzima 1alfa-
hidroxilase. A ação intestinal do PTH é indireta, por meio da síntese de 
calcitriol, que aumenta a absorção de cálcio e fósforo. O efeito do PTH é 
a elevação da calcemia e a redução da fosfatemia. 
Vitamina D 
A vitamina D é um secosteróide sintetizado na pele por ação de raios 
ultravioleta ou pode ser ingerida na alimentação. Os alimentos que 
contêm vitamina D são poucos (peixes gordurosos, gema de ovo, óleo de 
fígado de bacalhau e produtos lácteos). A vitamina D proveniente da 
síntese em animais é denominada colecalciferol ou vitamina D3, e a de 
origem vegetal, ergocalciferol ou vitamina D2 6 . A síntese da vitamina D 
é realizada, principalmente, na pele. A partir da exposição aos raios 
ultravioleta (UV), o 7-dehidrocolesterol (7-DHC ou pró-vitamina D) 
18 
 
presente na derme e epiderme é transformado em vitamina D3 
(colecalciferol). A produção da vitamina D3 é uma reação fotoquímica 
não-enzimática que depende da intensidade da irradiação e da 
quantidade de substrato. A intensidade de radiação solar, que influencia 
a produção cutânea da vitamina D3, depende da latitude, do horário do 
dia e da estação do ano. Em países localizados além de 40 graus de 
latitude, a síntese da vitamina D3 na pele diminui durante os meses de 
inverno, por causa da menor quantidade de raios ultravioletas que 
atingem a camada terrestre. Uma exposição ao sol de 2 horas por semana 
é suficiente para manter a concentração sérica de 25 hidroxi-vitamina D 
(25OHD) dentro da normalidade em crianças e adultos6 . Existe uma 
relação inversa entre a concentração de vitamina D3 e a idade. Os adultos 
jovens produzem duas ou três vezes mais vitamina D cutânea do que os 
idosos. A melanina é um protetor de sol natural e compete com o 7-DHC 
pelos fótons de raios UV. As pessoas com cor de pele mais escura 
necessitam de exposição mais prolongada à luz solar para produzir a 
mesma quantidade de vitamina D que os indivíduos com cor de pele mais 
clara produzem. O vidro e as roupas absorvem os raios ultravioleta e 
diminuem a síntese da vitamina D. O uso tópico de protetores solares 
com fator 8, ou maior, também reduz a produção cutânea de vitamina D7 
. A vitamina D produzida na pele é transportada pela corrente sangüínea, 
ligada a proteínas (DPB), até o fígado, onde sofre uma hidroxilação no 
carbono 25, tornando-se 25OHD ou calcidiol. A maioria da 25OHD 
produzida é depositada no tecido gorduroso, seu principal reservatório. 
A produção da 25OHD no fígado, além de rápida, sofre pouca regulação. 
Desse modo, a concentração sérica de vitamina D plasmática reflete a 
reserva corporal de vitamina D. Para tornar-se ativa, a vitamina D 
necessita, ainda, de uma hidroxilação na posição 1, que ocorre nas 
mitocôndrias dos túbulos contornados proximais do rim sob ação da 
enzima 1alfa-hidroxilase, transformando-se em 1,25(OH)2D ou 
calcitriol. Essa passagem renal, ao contrário da hepática, é estreitamente 
regulada por vários fatores. A elevação plasmática do PTH e a diminuição 
do fosfato estimulam a atividade da 1alfa-hidroxilase. A 1,25(OH)2D 
retrorregula sua produção, inibindo a atividade da 1alfa-hidroxilase. Por 
outro lado, o FGF-23 tem efeito inibidor sobre a 1alfa-hidroxilase8 . Além 
das células dos túbulos renais proximais, outras células produzem 1alfa-
hidroxilase, como os monócitos e as células da pele e da placenta. O 
calcitriol representa a forma ativa da vitamina D; sua metabolização é 
feita nos seus principais órgãos-alvo (intestino e osso), além do fígado e 
dos rins. O receptor para 1,25(OH)2D (VDR) pertence à superfamília dos 
receptores nucleares e ativa a transcrição de vários genes nos órgãos-
alvo. O calcitriol normalmente forma homodímeros ou heterodímeros, 
principalmente com o ácido retinóico (RAR) e com o ácido 9- cis-
retinóico (RXR). Também há receptores de membrana com 
propriedades de ligação hormonal diferentes, responsáveis pelo 
estímulo hormonal rápido para absorção intestinal de cálcio 
19 
 
denominada transcaltáquia6 . O calcitriol é um hormônio potente que 
circula em concentrações cerca demil vezes inferiores ao seu precursor, 
o calcidiol. Sua ação primordial é no trato digestivo, aumentando a 
absorção intestinal de cálcio e fósforo por meio de receptores nucleares 
encontrados no intestino delgado, aumentando a síntese da 
calbindina,responsável pelo transporte de cálcio através da mucosa 
intestinal. Atua fisiologicamente no osso de forma permissiva na 
mineralização da matriz protéica óssea. Ante níveis reduzidos de cálcio 
na dieta, sua ação no osso passa a ser indutora da reabsorção. Na 
paratireóide, a 1,25(OH)2D age inibindo a secreção do PTH. 
FGF-23 
O FGF-23 é um peptídeo produzido pelas células osteogênicas que 
participa do metabolismo do fósforo e da vitamina D9 . O aumento da 
concentração de FGF-23 está associado à hipofosfatemia por perda renal 
de fósforoeà diminuição da síntese de calcitriol 10. A diminuição da 
síntese ou a presença de FGF-23 circulante inativo é acompanhado de 
aumento na concentração sérica do fósforo e do calcitriol. A ação do FGF-
23, no túbulo renal, necessita da presença de uma proteína produzida 
pelo gene Klotho11. Assim, as células osteogênicas, ao produzirem FGF-
23, participam da homeostase do fósforo por seu efeito na reabsorção 
renal de fósforo e na síntese do calcitriol. 
 
Metabolismo ósseo 
O osso é um tecido dinâmico e sua formação e reabsorção são processos 
contínuos durante toda a vida do organismo. Durante o crescimento, a 
reabsorção e a formação produzem mudanças no tamanho e na forma 
dos ossos (processo conhecido como modelagem) ocorrendo em 
diferentes locais e sem acoplamento12. Concomitantemente, ocorre o 
processo de remodelação óssea: a formação óssea somente acontece nos 
locais onde houve reabsorção, e o novo osso ocupa o mesmo local que o 
antigo. A remodelação óssea é um processo contínuo de atividade que 
tem por finalidade manter a microestrutura óssea, possibilitando sua 
constante adaptação às exigências mecânicas e funcionais do esqueleto, 
como também um suprimento de osso jovem adequado com densidade 
mineral baixa para participar na homeostase mineral. O ciclo da 
remodelação consiste nas seguintes fases: ativação, reabsorção, reversa 
e formação (Figura 4). Essa atividade é realizada em unidades funcionais, 
as unidades metabólicas ósseas (BMU – basic multicellular unit), 
distribuídas por todo o esqueleto. A fase de ativação é iniciada pela 
retração dos osteoblastos de superfície que expõem a matriz óssea e 
liberam os fatores locais que estimularão a formação dos osteoclastos, a 
osteoclastogênese. A fase de reabsorção, que dura em torno de duas a 
três semanas, é realizada pelos osteoclastos que removem o mineral e 
liberam os fragmentos de colágeno. Na fase reversa, células 
mononucleares da linhagem de monócitos e macrófagos preparam a 
20 
 
superfície para os novos osteoblastos iniciarem a formação. A fase de 
formação óssea se prolonga por cerca de quatro meses, até que o osso 
reabsorvido seja completamente substituído, e ocorre em duas fases: 
formação da matriz e a mineralização que são separadas no tempo e no 
espaço. As células responsáveis pela formação óssea são os osteoblastos. 
São células colunares ou cubóides com citoplasma basófilo adjacentes à 
camada de matriz nãomineralizada (o rebordo osteóide) com uma 
espessura média de 8 a 10 mm. A matriz óssea (orgânica) é o osteoide, O 
rebordo osteóide formado determina o volume do osso novo, mas não 
sua densidade. A mineralização aumenta a densidade do osso novo, mas 
não altera seu volume; e envolve a deposição inicial de fosfato tricálcico 
amorfo, que é lentamente convertido em cristais de hidroxiapatita. A 
formação da matriz tem lugar na ocorre entre interface entre o 
osteoblasto e o rebordo osteóide, enquanto a mineralização ocorre entre 
o osteóide e o osso mineralizado, região de transição com 3 mm de 
espessura conhecida como frente de mineralização. Esses dois processos 
estão separados no espaço e no tempo. A separação no espaço é 
representada pela espessura do rebordo osteóide, e a separação no 
tempo resulta da demora de 20 dias, em média, entre a deposição da 
matriz e a sua subseqüente mineralização (MLT – mineralization lag 
time). Uma vez completada a formação óssea, há um prolongado período 
de repouso com pouca atividade celular naquela unidade óssea, até que 
um novo ciclo de remodelação se inicie. A cada 10 segundos surge uma 
BMU, e a cada ano 3a4milhões da BMU são iniciadas. Um organismo 
contém cerca de um milhão de BMU atuando continuamente. Pode-se 
especular que o esqueleto é renovado de 10 em 10 anos13. A BMU 
cortical é o sistema de Havers ou ósteons. No osso esponjoso, a BMU é 
aplainada como se o ósteon tivesse sido aberto e desenrolado, sendo 
paralelo ao plano esponjoso. O osso cortical é denso e compacto, e 
constitui a parte exterior das estruturas de todo esqueleto. O osso 
cortical compreende 80% do esqueleto. Sua função principal é prover 
força mecânica e proteção, mas pode participar também das respostas 
metabólicas, particularmente quando há déficit mineral prolongado ou 
intenso. O osso esponjoso ou trabecular é encontrado no interior dos 
ossos longos, particularmente nas extremidades, nos corpos vertebrais, 
nas porções internas da pélvis e em outros ossos grandes planos. O osso 
esponjoso pode exercer uma função mecânica nas vértebras, mas é mais 
ativo metabolicamente que o osso cortical, e também provê os materiais 
iniciais em estados de deficiência mineral aguda. Como o osso esponjoso 
é mais ativo em qualquer doença óssea metabólica, a perda óssea ocorre 
primeiramente nele. A atividade metabólica do osso esponjoso é 
realizada pelos osteócitos14. O número de unidades remodeladoras, a 
eficácia e a duração de cada fase podem variar nas várias doenças, e essas 
alterações representam a base das doenças ósseas metabólica. 
 
 
21 
 
Histomorfometria óssea 
A histomorfometria é a técnica que permite quantificar a remodelação e 
as estruturas ósseas, possibilitando caracterizar as doenças 
osteometabólicas em bases morfológicas. A biópsia óssea é realizada na 
crista íliaca com trefinas especiais e sob anestesia local. A biópsia é 
realizada em nível ambulatoria e sem complicações. A inclusão do 
fragmento em material metilmetacrilato permite o estudo do tecido 
ósseo preservando o tecido calcificado. Com o recurso do micrótomo de 
alto impacto, é possível a obtenção de cortes histológicos finos que, por 
meio das colorações histológicas (azul de toluldina, Goldner, Solocromo 
e Von Kossa) que possibilitam diferenciar o tecido mineralizado do não 
mineralizado. As medidas histomorfométricas podem avaliar a 
quantidade de tecido ósseo e as taxas de formação e reabsorção, além de 
fornecer dados da espessura da cortical e caracterizar a desorganização 
da microestrutura trabecular16. O estudo dinâmico da mineralização 
óssea é realizado com a utilização da tetraciclina permitindo o 
diagnóstico da osteomalacia17,18. 
Considerações finais 
 O PTH é um hormônio hipercalcemiante pela ação reabsortiva 
óssea, por aumentar a reabsorção tubular renal de cálcio e por 
agir indiretamente aumentando a absorção intestinal de cálcio. 
 O PTH regula a homeostase do cálcio e fósforo, mantendo seus 
valores séricos constantes. 
 A produção endógena de vitamina D3 (colecalciferol) depende da 
conversão da pró-vitamina D sob a ação dos raios UV; o calciferol 
também pode ser assimilado exogenamente pelo consumo de 
alimentos de origem animal (colecalciferol ou vitamina D3) ou 
vegetal (ergocalciferol ou vitamina D2) ricos em vitamina D. 
 O osso é um tecido dinâmico, e sua formação e reabsorção são 
processos contínuos durante toda vida por meio da modelagem e 
remodelação óssea. 
 A histomorfometria óssea quantifica o processo de formação e 
reabsorção ósseo, possibilitando caracterizar as doenças 
osteometabólicas em bases morfológicas, sendo importante no 
diagnósticoda osteomalacia. 
3. COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DA OSTEOPOROSE. 
RANKL 
Fisiopatologia 
As fraturas são decorrentes da diminuição da resistência óssea e das 
quedas. A resistência óssea depende da quantidade e da qualidade do 
osso. Enquanto a quantidade óssea é avaliada pela densidade mineral 
óssea (DMO), sua qualidade depende de outros fatores, como forma e 
tamanho, remodelação, microarquitetura, mineralização óssea e 
22 
 
qualidade da matriz. Atualmente, considera-se que a massa óssea seja 
responsável por cerca de 50 a 70% da resistência do osso à fratura. 
Quantidade óssea 
A massa óssea depende do seu pico de formação e de sua subsequente 
perda. O pico de massa óssea representa a quantidade de osso adquirida 
no período de crescimento do esqueleto e sofre influências genéticas, 
como demonstram as diferenças raciais e a maior concordância da massa 
óssea entre gêmeos monozigóticos do que nos dizigóticos. É provável 
que parte desse efeito seja mediada pelo tamanho do esqueleto10. 
Outros fatores que influenciam a massa óssea máxima são dieta 
(especialmente a ingestão dietética de cálcio), exercício físico e época da 
puberdade. Um pico de massa óssea insuficiente na infância e na 
adolescência é importante para o desenvolvimento da osteoporose. 
Depois que o pico de massa óssea é alcançado, a DMO permanece estável 
por anos e, então, começa a declinar devido ao predomínio da reabsorção 
sobre a formação, resultando em diminuição da massa óssea. Na mulher, 
a perda óssea tem início na perimenopausa, embora o tempo preciso de 
início seja desconhecido. Uma vez que a menopausa se instala, ocorre 
uma aceleração da taxa de perda óssea. Durante os primeiros 5 a 10 anos 
após a menopausa, o osso esponjoso é perdido mais rapidamente que o 
osso cortical, com taxas de 2 a 4% e 1 a 2% por ano, respectivamente. 
Assim, uma mulher pode perder de 10 a 15% do seu osso cortical e de 
25 a 30% do seu osso esponjoso. Essas taxas variam consideravelmente 
entre as mulheres, não sendo claro por que algumas são “perdedoras 
rápidas de osso”11. O mecanismo pelo qual a deficiência de estrógeno 
leva à perda óssea é complexo. A deficiência estrogênica aumenta a 
produção das citocinas que estimulam a reabsorção óssea, como as 
interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL6) e o fator de necrose tumoral (TNF). A 
deficiência de estrógeno também pode diminuir a produção de 
osteoprotegerina, um membro solúvel da família TNF que reduz a 
osteoclastogênese. Por outro lado, o hipoestrogenismo pode reduzir a 
produção de fatores de crescimento que estimulam a formação de osso, 
como IGF-1 e TGF-beta12. A partir da sexta década de vida, homens e 
mulheres sofrem um declínio da massa óssea, devido principalmente ao 
balanço negativo na unidade de remodelação, pela menor atividade dos 
osteoblastos. A deficiência de vitamina D, que pode ocorrer nessa faixa 
etária, acarreta um hiperparatireoidismo secundário que pode acentuar 
essa perda. 
Qualidade óssea 
Além da quantidade, a resistência óssea também depende de sua 
qualidade, depende da, a qual sofre a influência de vários fatores, como 
sua forma e seu tamanho. Assim, por exemplo, fraturas de colo do fêmur 
têm sido correlacionadas com a extensão do eixo do fêmur; 
provavelmente por essa razão, as mulheres japonesas têm metade das 
fraturas de colo de fêmur que as ocidentais13. Outro fator que interfere 
na qualidade óssea é a atividade do periósteo. Esta atividade ocorre 
23 
 
durante toda a vida, conferindo resistência ao osso cortical; quando a 
formação óssea pelo periósteo é deficiente, essa resistência pode ficar 
comprometida14. Todos os materiais estruturais se desgastam e 
enfraquecem, e tal processo é denominado dano por fadiga. Como o osso 
é um tecido estrutural, está sujeito a este dano. Uma das finalidades da 
remodelação óssea é reparar as fraturas por dano de fadiga que ocorrem 
no osso normal. Se essas fraturas ocorrem mais rapidamente do que o 
processo de remodelação possa reparar, ocorre aumento das fraturas 
por dano de fadiga. Tanto a remodelação óssea aumentada como a 
diminuída aumentam o risco de fraturas. A remodelação aumentada é 
associada à maior taxa de perda óssea e pode ser um fator de risco para 
fratura independente da densidade mineral óssea, possivelmente por 
causa do número aumentado dos locais de osso a remodelar. Pode 
ocorrer a concentração de maior número de unidades de remodelação 
em locais submetidos à força de estresse produzindo pontos frágeis que 
possibilitam a microfratura óssea. O aumento das microfraturas 
ocasiona desorganização da microestrutura15. A intensidade da 
deformação óssea depende da magnitude da força aplicada, mas também 
da resistência dos materiais que compõem o osso. Esta resistência 
depende da proporcionalidade entre os cristais de hidroxiapatita e o 
colágeno tipo I: tanto o colágeno pouco mineralizado como o muito 
mineralizado representam diminuição da resistência óssea ao 
traumatismo. O risco de fratura depende também da qualidade da matriz 
óssea. O colágeno é a proteína de matriz mais abundante. Suas 
propriedades mecânicas, como resistência à tração e viscoelasticidade, 
são determinadas principalmente por seu padrão de formação da ligação 
cruzada (cross-link) entre as fibras de colágeno. O processo de 
maturação do colágeno possibilita a formação de maior número de 
cross-link, dando maior resistência ao osso. Nas condições de 
remodelação aumentada, há formação de menor número de cross-
link16. A patogênese da fratura é complexa, sendo a diminuição da 
massa óssea o principal fator determinante de risco de fratura; no 
entanto, anormalidades na qualidade do osso também contribuem para 
o aumento da fragilidade óssea. 
- Densitometria óssea 
Ao pensar em saúde dos ossos, é comum que a primeira doença que 
venha em mente seja a osteoporose. Porém, outro quadro também pode 
indicar que os ossos estão passando por um processo de desgaste: a 
osteopenia. 
Diferente da osteoporose, a osteopenia não é uma doença, é uma 
condição pré-clínica que mostra que há uma perda precoce de densidade 
óssea e enfraquecimento dos ossos. Segundo critérios estabelecidos pela 
Organização Mundial da Saúde (OMS), considera-se que a osteopenia 
está instalada quando a densidade mineral do osso gira entre menos 1% 
e menos 2,4%, portanto, maior do que a perda fisiológica considerada 
normal para a faixa de idade. Se não for tratada de forma adequada, o 
24 
 
quadro pode evoluir para uma osteoporose. 
 
A osteopenia pode afetar mulheres e homens. No entanto, são mais 
vulneráveis as mulheres pós-menopausa, que apresentam uma queda na 
produção do estrogênio, hormônio que contribui para a absorção de 
cálcio. Além do envelhecimento, os fatores de risco também incluem 
herança genética, desnutrição, exposição insuficiente ao sol e 
sedentarismo. 
 
O recurso mais importante para o diagnóstico é a densitometria óssea, 
exame que permite detectar a redução da massa óssea de maneira 
precoce e precisa. Ele avalia a coluna lombar, a região proximal do fêmur 
e o terço distal do rádio, áreas que estão mais sujeitas ao risco de 
fraturas. Esse método utiliza aparelhos modernos, que apresentam duas 
vantagens importantes: são rápidos (durando cerca de 5 minutos) e 
produzem uma baixa exposição à radiação. 
 
Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a chance de sucesso do 
tratamento. É muito difícil reverter um quadro de osteopenia, por isso, o 
principal objetivo é deter ou retardar a degradação do tecido ósseo que 
pode levar à osteoporose. 
 
 
O CEPEM oferece a densitometria óssea para o diagnóstico de osteopenia 
e osteoporose. Contamos com exames de alta tecnologia, além de uma 
equipe médica capacitada para garantir laudos precisos e seguros. 
A Densitometria Óssea é o exame que irá diagnosticar a Osteoporose 
desenvolvida pelo paciente. O método detecta a redução da massa ósseade forma precoce e precisa, sendo ainda a forma mais utilizada para 
avaliar a densidade mineral dos ossos. Ela é a responsável pela avaliação 
da coluna lombar, a região proximal do fêmur e o terço distal do rádio, 
que são as áreas mais propensas ao risco de fraturas. 
A Densitometria Óssea se utiliza de meios bastante sofisticados 
tecnologicamente para a captação dos resultados. Além disso, o 
exame é rápido (tem duração – comparado a média de 15 minutos) 
produz até 10 vezes menos radiação radiografia tradicional do tórax 
– e é indolor. 
O método também é utilizado por pediatras, em crianças e adolescentes 
até os 20 anos de idade, afim de acompanhar o crescimento, a massa 
óssea e a quantidade de massa magra e massa gordurosa. 
É ainda um importante aliado para avaliação de que o tratamento da 
Osteoporose esteja sendo realizado com sucesso e, assim, fazendo com 
que o paciente tenha uma qualidade de vida melhor e com riscos 
diminuídos. 
 
25 
 
4. COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA, FATORES DE RISCO, 
QUADRO CLÍNICO E TRATAMENTO FARMACOLÓGICO E NÃO 
FARMACOLÓGICO DA OSTEOARTRITE. 
Introdução 
A osteoartrite (OA) tem sido considerada uma condição degenerativa da 
articulação, conseqüência quase inevitável do envelhecimento. O 
metabolismo e o fenótipo da cartilagem afetada, no entanto, apontam 
para uma situação oposta, na qual se destaca a presença de condrócitos 
ativados, que produzem aceleradamente todos os componentes da 
matriz extracelular. Paralelamente, toma curso um processo de 
degradação que, ao sobrepujar a capacidade anabólica do tecido, 
determina sua progressiva perda. Essas alterações podem iniciar-se já 
na idade adulta, mas geralmente ultrapassam o horizonte clínico após a 
quarta ou quinta década de vida, tornando-se mais prevalente com o 
avançar da idade. A osteoartrite afeta 3,5% da população geral e 
aproximadamente 10% dos indivíduos acima dos 60 anos. Com o 
aumento da expectativa de vida, o contingente atingido tende a alcançar 
cifras alarmantes. Em face desse cenário, a comunidade científica tem 
dedicado um crescente esforço na elucidação dos mecanismos 
fisiopatológicos e no desenvolvimento de fármacos e procedimentos 
capazes de mudar a história natural da doença. As duas últimas décadas 
têm assistido ao surgimento de medicamentos com ação específica sobre 
a cartilagem, denominados fármacos de ação lenta na osteoartrite, mas, 
embora promissores, a real magnitude da sua eficácia ainda permanece 
controversa. O transplante de cartilagem e o implante de condrócitos, 
ativados ou não com fatores de crescimento, já são uma realidade, porém 
têm indicação limitada aos casos de lesões focais, sendo pouco eficientes 
na perda difusa da cartilagem, como ocorre na osteoartrite. A mais nova 
perspectiva intervencionista é o emprego da engenharia tecidual a partir 
de células-tronco e condrócitos. Ao lado dessas novas opções, o alvo 
principal do tratamento continua sendo a educação e aplicação de 
medidas físicas, destinadas basicamente a mudar a distribuição anormal 
das cargas mecânicas que atuam sobre a articulação. Medidas simples 
como proteção articular, exercícios apropriados e órteses são altamente 
eficientes. 
Definição 
A osteoartrite decorre de uma multiplicidade de fatores causais, 
desencadeantes e agravantes, devendo, portanto, ser encarada como 
uma síndrome, na qual a perda qualitativa e quantitativa da cartilagem 
articular acarreta uma significativa remodelação óssea hipertrófica local 
e uma inflamação secundária, via de regra de pequena magnitude. Para 
a caracterização da osteoartrite é obrigatória a presença da dor, visto 
que alterações anatomopatológicas, bioquímicas e verificadas por meio 
de métodos de imagem podem ocorrer de modo assintomático, situação 
que não deve ser diagnosticada como osteoartrite. Do ponto de vista 
fisiopatológico, a osteoartrite é definida como uma insuficiência da 
26 
 
cartilagem articular, decorrente de um predomínio da degradação sobre 
a síntese, que evolui com inflamação local, proliferação sinovial e 
enfraquecimento global dos ligamentos e músculos. Surge como 
resultado da interação de fatores biológicos (genéticos, inflamatórios, 
metabólicos, hormonais e envelhecimento) e mecânicos (trauma, 
displasias, obesidade, maus alinhamentos, perda de propriocepção etc.). 
Epidemiologia 
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 
de 2000, a população com faixa etária acima dos 60 anos representa 
8,6% do total ou 15 milhões de indivíduos, e a expectativa de vida atingiu 
os 70,4 anos. O envelhecimento populacional é uma tendência mundial e 
as estimativas nacionais apontam na mesma direção: em 2050, cerca de 
18% da nossa população será constituída por indivíduos com mais de 65 
anos e com uma expectativa de vida de 81,3 anos. Logo, a osteoartrite, 
que já é um grave problema de saúde pública, afetará cada vez mais 
pessoas em nosso país, o que poderá comprometer de forma importante 
a qualidade de vida dos brasileiros, assim como o sistema previdenciário 
e de saúde. 
Aspectos socioeconômicos 
No mundo todo, a osteoartrite é identificada como uma das principais 
causas de afastamento do trabalho, além de onerar significativamente o 
sistema de saúde por meio de internações e cirurgias reparadoras. No 
Brasil, dados obtidos junto ao Instituto Nacional de Previdência Social 
mostram que as doenças osteoarticulares ocupam o terceiro lugar das 
causas de incapacidade laborativa (10,6%), ficando atrás apenas das 
doenças mentais e cardiovasculares, e que a osteoartrite responde por 
7,8% desses casos1 . 
Prevalência 
A osteoartrite acomete aproximadamente 3,5% da população geral e sua 
prevalência aumenta com a idade, atingindo 10% dos indivíduos acima 
dos 60 anos2 . Esses dados se referem à doença manifesta e não a 
achados radiográficos ou histopatológicos isoladamente, pois sabe-se 
que, muito antes de o processo eclodir clinicamente, um lento e 
silencioso curso fisiopatológico compromete as estruturas atingidas. 
Achados histopatológicos, por exemplo, revelam que o processo nos 
joelhos e quadris inicia-se já na adolescência, e aos 40 anos 90% dos 
indivíduos apresentam alguma alteração tecidual compatível com a 
doença3 . Quanto aos achados radiográficos característicos, 52% da 
população adulta já apresenta OA de joelhos, e, destes, 20% com quadro 
moderado ou grave, mesmo sem sintomas. Além disso, 85% dos 
indivíduos na faixa dos 55 aos 64 anos apresentam algum grau de OA em 
uma ou mais articulações, e acima dos 85 anos essa cifra aproxima-se 
dos 100%. O estudo National Health and Nutrition Examination Survey 
II demonstra que, na faixa etária dos 75 aos 79 anos, as alterações 
radiográficas compatíveis com a OA estão presentes nas mãos em 84% 
27 
 
dos casos, nos pés em 51%, nos joelhos em 13,8% e nos quadris em 3,1% 
dos indivíduos4 . 
Incidência 
A incidência da osteoartrite dos joelhos situa-se entre 1645 e 2406 casos 
por 100.000 indivíduos-ano. Para a osteoartrite dos quadris, a incidência 
observada é de 47,36 a 88,05 por 100.000 indivíduos-ano. No estudo de 
coorte de Framingham, mulheres com 71 anos desenvolveram 
alterações radiográficas nos joelhos na taxa de 2% ao ano e sintomas no 
ritmo de 1% ao ano, os homens tiveram taxas de 1,4 % e 0,7%, 
respectivamente7 . A incidência de osteoartrite das mãos varia de 2 a 4% 
ao ano, dependendo da idade da população estudada. 
Distribuição entre os sexos 
A osteoartrite acomete igualmente ambos os sexos até os 40 anos5 . Na 
década seguinte, as mulheres apresentam uma elevação discretamente 
superior na incidência da OA das mãos, dos quadris e dos joelhos, e essa 
tendência se torna marcante após os 50 anos. A incidência tende a se 
estabilizar após os 70 anos nos homens e 80 anos nas mulheres5 . Na 
mulher, é mais freqüente a forma generalizada idiopática, com o 
envolvimento das mãos.