Fratura da coluna e trauma raquimedular

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FRATURAS E LUXAÇÕES DA COLUNA 
• 6% de todas as fraturas 
• Mais comum em homens (4:1) 
• Acidentes automobilísticos 
• Até 30% não é diagnosticada 
• Região toracolombar 
• Coluna tem a função de proteger a medula espinhal 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE COM TRAUMA NA COLUNA 
• ATLS (ABCDE) 
• Cuidados iniciais 
o Proteger a coluna a todo o momento 
o Colar cervical, prancha rígida, mobilização em bloco (virando o paciente 
como um todo) 
o SEMPRE considerar a existência de fratura na coluna até que se prove o 
contrário 
o “Desde que a coluna do paciente esteja devidamente protegida, o exame 
vertebral e a exclusão de traumas à coluna podem ser postergados sem 
riscos, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica” (ATLS) 
 
A lesão na região da causa 
equina leva a 
comprometimento dos nervos 
espinhais. 
 
COLAR CERVICAL 
• Pacientes intoxicados ou com alteração do estado 
mental 
• Lesão neurológica 
• Dor na coluna → principal queixa 
• Vítima projetada ou encarcerada 
• Traumas de alta energia 
o Queda > 3m 
o Tentativa de enforcamento 
o Acidente de submersão 
EXAME FÍSICO 
• Realização da mobilização em bloco 
• Precisa de 3 pessoas para segurar cabeça e 
pescoço, tronco, quadril. 
• Inspeção: 
o Equimoses 
o Hematomas 
o Abrasões 
o Deformidades localizadas 
• Palpação 
o Pontos dolorosos 
o Crepitações 
o Edema 
o Espasmos musculares 
o Perda de continuidade do alinhamento da coluna vertebral 
• Avaliar a sensibilidade (tátil, dolorosa, térmica e vibratória) 
• Força motora (0 – 5) 
 
• Presença de reflexos 
• Reflexo bulbocavernoso → por meio do toque retal com compressão na glande ou 
clitóris ou ainda sonda vesical → gerando uma contração do esfíncter anal 
• Exame neurológico completo 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DO PACIENTE COM TRAUMA NA COLUNA 
• Radiografias 
o Rx coluna cervical → AP, perfil e transoral 
o Rx coluna torácica e lombar → AP e perfil 
o Só pode ser dispensada se paciente está consciente, orientado, sem 
alterações no exame físico da coluna, sem uso de substância tóxica. 
 
o Avaliar na radiografia: 
▪ Perda da lordose cervical ou presença de cifose aguda 
▪ Continuidade das linhas radiológicas 
▪ Alinhamento das vértebras 
▪ Alargamento ou estreitamento dos espaços articulares 
▪ Aumento da distância entre os processos espinhosos ou facetas 
articulares 
▪ Assimetrias 
• TC da coluna → permite o diagnóstico 
de 5-8% de fraturas na coluna que não 
foram vistas em radiografias. Permite 
uma maior visão de detalhes. Alguns 
tomógrafos permitem inclusive análise 
tridimensional. 
• RNM da coluna → contusões medulares, hematomas, 
lesões ligamentares, hérnias discais e coleções 
líquidas. 
 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
• Realinhamento da coluna 
• Tentar recuperar déficit neurológico 
• Prevenção de déficit neurológico adicional 
• Restaurar a integridade biomecânica da coluna 
• Prevenir deformidades futuras 
• Prevenir dor residual 
• Retorno precoce às atividades 
LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA CERVICAL 
EPIDEMIOLOGIA 
• 2-6% dos politraumatizados 
• 40% lesão neurológica 
• Diversos mecanismos de trauma → alta energia 
• Distribuição etária bimodal 
• Complexo occiptocervical x Vértebras cervicais baixas 
COLUNA CERVICAL ALTA 
• Osso occipital (base de crânio) 
• C1 (atlas) 
• C2 (axis) 
• Não há disco intervertebral 
• Atlas não tem corpo, nem processo espinhoso; possui 
arcos e massa laterais 
 
• Axis → tem o maior corpo da vértebra cervical e o processo 
ondotóide, além de processo espinhoso bifurcado 
 
 
 
FRATURA DO CÔNDILO OCCIPTAL 
• Traumas de alta energia 
• Acompanhado de TCE na maioria dos casos 
• Diagnóstico através de TC 
• Bom prognóstico se for lesão isolada 
• Tratamento conservador → Colar Philadelphia ou gesso tipo 
Minerva 
FRATURA DO ATLAS 
• Trauma axial 
• Raramente comprometimento neurológico, tendo em vista que o canal é alargado, 
tendo mais espaço para a medula 
• Fratura de Jefferson → fratura em explosão do atlas (ruptura dos arcos anterior e 
posterior) 
o O ligamento transverso impede o afastamento. Porém, caso o ligamento 
também seja acometido, haverá afastamento (vê-se espaço aumentado > 
7mm) 
o Se estável → tração craniana + imobilização por 3-4 meses com halo 
craniano (TTO conservador) → redução é feita através do mecanismo de 
tração 
▪ Estabilização é feita pelo halo vest (espécie de colete que fica fixo 
ao halo craniano) → outras opções halo gesso ou gesso minerva 
o Se instável (alargamento > ou igual a 7mm) → Artrodese (fundir articulação) 
occipito-cervical 
 
• Outras fraturas 
o Se estáveis (ligamento transverso íntegro) → colar cervical por 6 semanas 
FRATURA DO DENTE DO AXIS 
• Idosos 
• Dor cervical + dificuldade para mobilização 
• Minoria terá déficit neurológico 
• Radiografia em AP, perfil e transoral 
• TC 
Radiografia transoral 
 
• Classificação de Anderson e D´Alonso 
o Tipo 1 → na pontinha 
o Tipo 2 → entre o dente e o corpo. Mais 
comum e com mais complicações 
(pseudoartrose) 
o Tipo 3 → no corpo vertebral 
• Tratamento conservador (fratura estável) 
o Colar Philadelphia, órtese cervico-
torácica, colete com halo 
• Tratamento cirúrgico (fratura instável) 
o Grau 2 
o Maior de 65 anos 
o Tabagista 
o Fratura cominuta 
o Grande afastamento dos fragmentos ósseas (> 5mm) 
o Angulação > 10º 
o Déficit neurológico 
o Trauma multissistêmico 
FRATURA DO ENFORCADO (ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DE C2/ C3) 
• 2ª forma mais comum de fratura de C2 (sendo a 1ª a do processo odontóide) 
• Antigamente chamada de fratura do carrasco devido 
ao enforcamento judicial 
• Acidentes automobilísticos 
• Espondilolistese traumática de C2 e C3 
• Fratura dos pedículos do axis + escorregamento anterior 
do corpo do axis sobre C3 
• Produz alargamento do canal vertebral → menos chances de lesar a medula 
• 1/3 vai ter outra fratura na coluna 
• Raio X cervical perfil 
• Maioria dos casos pode ser tratada conservadoramente 
o Órtese cervical rígida 
o Tração + Minerva por 3 meses 
o PORÉM → Artrodese (fusão) ou osteossíntese (parafusos) 
COLUNA CERVICAL BAIXA 
• Vértebras C3-C7 
o Presença de processo espinhoso (transição de bifurcado para único) 
▪ Mais proeminente é o de C7 
• Epidemiologia 
o Raro em crianças 
o 65% das fraturas cervicais 
o Maiores responsáveis pelo trauma raquimedular (TRM) 
o Principalmente entre C5-C6 
• Classificação de Allen e Ferguson 
• Conceito de estabilidade da coluna de White e Panjabi 
o É a capacidade da coluna vertebral de suportar cargas fisiológicas sem 
deformar, prevenindo dano ou irritação da medula ou raízes nervosas 
 
• Conceito das 3 colunas de Denis 
o Anterior → ligamento longitudinal anterior, corpo 
vertebral anterior e disco vertebral 
o Médio → ligamento longitudinal posterior, corpo 
vertebral posterior e disco vertebral 
o Posterior → processos espinhosos, facetas articulares 
e ligamentos interespinhoso 
o A lesão de 2 das 3 colunas = coluna instável 
• Critérios de instabilidade 
o Translação no plano sagital > 3,5mm 
o Angulação > 11º 
o Aumento da distância dos processos espinhosos 
o Rotação das facetas 
o Lesão das 3 colunas de Denis 
o Lesão de 2 colunas + lesão neurológica 
• Tratamento conservador (fratura estável) → colar cervical, gesso minervsa e halo 
vest 
• Tratamento cirúrgico → tração craniana + estabilização ou artrodese 
LESÕES TRAUMÁTICAS DA COLUNA TÓRACO-LOMBAR 
EPIDEMIOLOGIA 
• 89% das lesões da coluna 
• Homens jovens (20-40 anos) 
• Mecanismos de alta energia 
o Porém existe possibilidade de fraturas isoladas, normalmente relacionadas à 
osteoporose 
• 2/3 entre T11-L2 
• Medula vai até L1 
• 20-40% dos pacientes podem ter déficit neurológico 
• Fraturas múltiplas 
• 50% tem lesões associadas 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
• Radiografias em AP e perfil 
• Podendo realizar TC em caso de dúvida 
CLASSIFICAÇÃOAO/MARGEL 
• Morfopatologia da lesão indica a 
força aplicada entre o segmento 
vertebra lesado→ de acordo com o 
mecanismo de trauma 
o Compressão (A) → mais 
comum em pacientes com 
osteoporose 
o Distração (B) → “puxando” as vértebras. 
o Rotação (C) → aumenta chances de ter lesão neurológica → fraturas mais 
graves 
 
• Subclassificação 
 
 
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE (CIRURGIA) 
• Falha em pelo menos duas colunas de Denis 
• Comprometimento de pelo menos 50% do canal vertebral 
• Perda maior ou igual a 50% da altura do corpo 
• Angulação maior que 30º (cifotização) 
• Translação > 2,5 mm 
• Lesão neurológica 
• Tipo B e C 
TRATAMENTO 
• Conservador 
o Halo vest → fratura torácica 
o Colete de Jewett → fratura torácica baixa 
o Colete de putti → fratura torácica e lombar 
• Cirúrgica 
o Quando? 
▪ Critérios de instabilidade 
▪ Lesões abertas com exposição da medula espinhal 
 
▪ Déficit neurológico progressivo 
▪ Risco de lesão neurológica devido a instabilidade 
o Formas 
▪ Artrodese (colocar parafusos nas vértebras acima e abaixo da lesão 
e usar barras conectoras que ficam do lado dos processos espinhosos 
dando estabilidade aos processo da coluna) 
▪ Cage → quando perde grande altura do corpo vertebral. Como se 
fosse um cilindro oco onde pode se colocar enxerto ósseo. Coloca 
como substituição ao corpo vertebral para manter o espaço/altura 
perdida e depois estabiliza fazendo artrodese 
 
TRAUMA RAQUIMEDULAR 
INTRODUÇÃO 
• Lesão da medula espinhal ou de raiz nervosa 
• Alterações na função motora, sensitiva ou autonômica 
• Temporárias ou permanentes 
EPIDEMIOLOGIA 
• Localizações 
o Cervical (50-64%) 
o Lombar (20-24%) 
o Torácica (17-19%) 
• 15-20% das fraturas de coluna 
• 6 a 8 mil casos novos/ano no Brasil 
• Homens jovens (15-40 anos) 
• Impacto socioeconômico 
CAUSAS PRINCIPAIS 
• Acidentes automobilísticos (45%) 
• Queda de altura/mergulho em águas rasas (20%) 
• Acidentes esportivos (15%) 
• Atos de violência (15%) 
• Outros (5%) 
TIPOS DE LESÃO 
PRIMÁRIA 
• Ocorre no momento da lesão (até 8h) 
• Transferência de energia cinética para a medula espinal 
 
• Contusão, compressão, estiramento e laceração 
• Lesão neuronal e vascular imediata 
SECUNDÁRIA 
• Deve ser evitada 
• Cascata fisiológica secundária 
• Hemorragia, inflamação, isquemia 
LESÃO COMPLETA DA MEDULA 
• Não se observa sensibilidade ou função motora abaixo do nível da lesão 
neurológica 
• Prognóstico de recuperação ruim 
LESÃO INCOMPLETA DA MEDULA 
• Alguma função neurológica persiste caudal ao nível da lesão 
• Preservação sacral → sensibilidade perianal, função motora retal, flexão do hálux 
CLASSIFICAÇÃO DE FRANKEL 
 
SÍNDROMES MEDULARES 
 
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL 
• Mais comum 
• Trauma em hiperextensão 
• Tetraparesia, pior nos MMSS 
• Idosos 
 
Trato espinotalâmico lateral é 
responsável pela sensibilidade dolorosa 
e temperatura contralateral. Então se 
tem uma lesão do lado direito da 
medula, terá alteração na 
sensibilidade, dor e temperatura do 
lado oposto 
 
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD 
• Hemissecção medular 
• Déficit motor e da propriocepção 
ipsilateral à lesão 
• Perda da sensibilidade térmica e dolorosa 
contralateral 
• Bom prognóstico 
SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR 
• Lesões por hiperflexão 
• Perda motora completa e perda da 
discriminação à dor e temperatura 
abaixo do nível de lesão 
• Propriocepção normal 
SCIWORA 
• Lesão da medula espinhal sem anormalidade radiológica 
• Nas crianças, a lesão medular pode ocorrer sem alterações em radiografias e 
exames de TC 
• Mas na RNM vê lesão das partes moles, medula ou raiz nervosa → devido a 
hiperfrouxidão que as crianças podem apresentar 
CHOQUE MEDULAR 
• Disfunção da medula espinha baseada na disfunção fisiológica e não estrutural 
• Arreflexia + paralisia motora + perda de sensibilidade 
• Ausência do reflexo bulbocavernoso → é o que vai diferencia uma disfunção 
fisiológica de uma disfunção estrutural 
• Se resolve em 24-48h 
• O marco do fim do choque medular é o retorno do reflexo bulbocavernoso 
• Exame neurológico detalhado do paciente 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
• Hipotensão e bradicardia associada à perda da resistência vascular periférica nas 
lesões da medula espinhal 
• O tratamento não é realizado por reposição volêmica, pois seu problema é na 
ausência de tônus vascular. Por isso, precisa ser dada medicação vasoconstritor 
(adrenalina ou vasopressina). 
 
 
TRATAMENTO 
• Prevenção de lesões adicionais durante transporte 
• Considerar a presença de lesão na coluna vertebral e a manutenção da 
imobilização até a definição diagnóstica 
• Colar cervical + prancha rígida 
• Estabilização hemodinâmica 
• Não existe, até o momento, tratamento capaz de restaurar as funções da medula 
espinhal lesada 
• Metilprednisolona em até 8h do trauma: 30mg/Kg na 1ª hora e 5,4mg/Kg/hora nas 
próximas 24 a 48h (CONTROVERSO) 
• Redução e alinhamento do segmento vertebral lesado e a restauração da 
estabilidade de tal segmento → para evitar lesões adicionais da medula e favorecer 
a reabilitação 
• Tratamento cirúrgico 
o Redução de fraturas e luxações → descompressão medular + estabilização 
• Tratamento multidisciplinar 
o Intercorrências clínicas 
o Tratamento cirúrgico 
o Fisioterapia 
o Cuidados de enfermagem 
o Apoio psicológico