Aula 07 - Fisioterapia nas difunções pélvicas

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FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES PÉLVICAS 
FEMININA
Ana Eulina Araújo
Fisioterapeuta 
Especialidade em Saúde da 
Mulher – HC/UFPE
Mestre em Fisioterapia UFPE
ASPECTOS GERAIS DA TERAPIA FÍSICA NAS DISFUNÇÕES PÉLVICAS
▪ Sinergia do MAP’s com as musculaturas do tronco
▪ Avaliação minunciosa + Atenção inter/multiprofissional 
▪ Estabelecimento de metas terapêuticas
Bø, 2004a
OBJETIVOS 
▪Otimizar funções do assoalho pélvico
▪Conscientizar sobre a Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP)
▪Diminuir episódios de perda urinária e ou fecal
▪Melhorar a força, resistência, mobilidade e coordenação da 
MAP
▪Integrar a atuação da MAP na dinâmica de controle da 
micção e ou evacuação
▪Otimizar o suporte às vísceras pélvicas
▪Aumentar ou manter a pressão de fechamento uretral e anal
▪Automatizar a resposta da MAP ao esforço
▪Promover ativação de vias reflexas inibitórias da 
micção/evacuação
▪Promover o controle vesical durante as AVD’s
▪Reduzir o risco infeccioso
▪Favorecer a reeducação vesical e as mudanças
comportamentais
▪Favorecer a melhora na qualidade de vida sexual
▪Orientar/educar a paciente
ABORDAGEM COM A PACIENTE
▪Preservação máxima possível da intimidade do paciente
▪Ambiente reservado
▪Solicitar permissão ao paciente a procedimentos mais invasivos
▪Informar o passo a passo 
▪Linguagem do terapeuta importante
Lembrando....
FASES DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
▪Fase 1
▪ Orientação/Educação
▪Fase 2
▪ Conscientização muscular
▪Fase 3
▪ Reeducação muscular
▪Fase 4
▪ Automatização da atividade perineal durante AVD’s
EDUCAÇÃO DA PACIENTE
Anatomia do Assoalho Pélvico
Patologia
Tratamento → Importância dos MAPs
 Importância da participação do paciente
Material educativo – cartilhas/folders...
CONSCIENTIZAÇÃO PERINEAL
▪Posição do paciente
▪ MMII relaxados
▪ Postura de rã
▪ Tronco elevado a 45º
▪Identificação da musculatura perineal
 Toque vaginal / perineal pelo terapeuta 
 Auto-palpação do corpo perineal pela paciente
 Visualização da contração dos MAPs - Espelho (biofeedback visual)
 Biofeedback
 Eletroestimulação
Inicialmente
CONSCIENTIZAÇÃO PERINEAL
▪Dissociação da musculatura perineal e secundária
Contração perineal - relaxamento - contração isolada do grupo muscular parasita
▪Treino de respiração (diafragmática)
▪Treino da associação entre contração perineal e respiração
 Expiração + contração perineal
• Abdominais
• Adutores
• Glúteos
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CINESIOTERAPIA
▪Kegel (1948)
▪Cinesioterapia
▪Aumento da força da musculatura perineal
▪Recrutamento de unidades motoras
▪Frequência de exercícios
▪ Intensidade das contrações
▪Associação de posturas ao trabalho do assoalho pélvico
▪Menor incidência de efeitos adversos
▪ Baixo custo
▪ Não inviabiliza outras opções de tratamento
Sinônimos:
▪ Exercícios de Kegel
▪ Exercícios/ treinamento 
do MAPs
▪ Exercícios perineais
CINESIOTERAPIA
▪Parâmetros:
 Tipo de contração
 Intensidade
 Posição da paciente
 Frequência e duração
▪Progressão dos exercícios
▪Posição da paciente
▪Modificações no tempo de contração/repouso (intensidade/frequência)
▪Associar à atividades mais funcionais e de acordo com a QP
REEDUCAÇÃO MUSCULAR
Reforço muscular
▪ Fibras tipo I (lentas)
▪Contração mantida de 4 segundos....
▪Relação tempo contração / repouso → 1:1 .... 1:2
▪ Fibras tipo II (rápidas)
▪Contrações rápidas de 1 segundos a 3 segundos
▪Relação tempo contração / repouso → 1:2 ou 1:3
C R
C R
AUTOMATIZAÇÃO DA ATIVIDADE PERINEAL DURANTE AVD’S
▪Atividades: 
▪Laborativas
▪Domésticas
▪Esportivas
BLOQUEIO PERINEAL SOB ESFORÇO
Contração 
ativa dos 
MAPs
TERAPIA MANUAL
▪Massagem perineal
▪Estiramento-reflexo do MAP
▪Informação proprioceptiva – cinestésica
▪Alongamentos/ liberações miofasciais
BIOFEEDBACK
Kegel (1951)
/ Facilitação Proprioceptiva
/ Aplicabilidade com outras técnicas reeducativas
Aprendizagem correta da contração
Treinamento cognitivo da musculatura perineal
Terapeuta
BIOFEEDBACK
Reeducação perineal através de sinais visuais e/ou auditivos
Utilizado como avaliação e tratamento
Participação ativa e interativa entre:
 Paciente 
 Terapeuta 
 Equipamento
Modalidades:
 Manométrico / pressórico
 Eletromiográfico
Necessita de cognição do paciente
UTILIZAÇÃO
▪Conscientização perineal
▪Hipertrofia muscular
▪Relaxamento da musculatura perineal
Protocolo de Exercícios
Depende do caso de 
cada paciente
Associar à 
cinesioterapia
BIOFEEDBACK MANOMÉTRICO
▪ Registro em cmH2O ou mmHg
▪ Fácil aplicação
▪ Menor custo
▪ Sensibilidade a períneos fracos
▪ Detecta variação de pressão suficiente para gerar movimentos
▪ Representa as fibras fásicas e tônicas
▪ Trabalha em vários níveis de acordo com volume insuflado
▪ Não influenciado por variações da mucosa ou hormônios
BIOFEEDBACK MANOMÉTRICO
DESVANTAGENS
▪Pode ter interferências por variações:
▪Temperatura
▪ Pressões e superfície do balonete
▪ Enrijecimento do látex
▪ Variações não controladas da pressão abdominal
▪ Diversos tipos de escalas
▪Falta de seletividade muscular
ABORDAGEM COM A PACIENTE
▪Uso do preservativo 
masculino não lubrificado
▪ Uso do gel eletrolítico ou 
lubrificante para introdução 
da sonda (pequena 
quantidade)
▪ Insuflação lenta e 
controlada da sonda
BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO
▪ Registro da contração muscular em gráfico em Micro volts (µv) 
▪Específico para as fibras musculares
▪Monitorização da contração dos MAPs e dos MM parasitas
▪ Usado em combinação com outras terapias:
▪ Cinesioterapia: Pilates, cama elástica, step, esteira, treinos funcionais...)
▪ Não influenciado por variações da pressão ou temperatura
DESVANTAGENS
▪Profissional precisa de treinamento específico
▪ Não permite trabalho de alongamento de unidades motoras 
▪ Impregnação hormonal provoca alteração na impedância
▪ Casos de abertura vaginal geram informações alteradas
ABORDAGEM COM A PACIENTE
▪ Preparação da pele 
▪ Remoção da oleosidade (impedância)
▪ Tricotomia (retirada dos pelos)
▪ Uso do gel eletrolítico
▪ Eletrodos:
▪ Superfície 
▪ Endocavitário
BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO
BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO
Associação com jogos digitais 
que podem simular situações 
mais funcionais e reais
ELETROTERAPIA
▪ Favorece a conscientização perineal e a contração da MAP 
(contração involuntária)
▪ Hipertrofia da fibra muscular
▪ Pressão intra-uretral
▪ Força muscular
▪ Resistência à fadiga
ELETROTERAPIA
▪ Objetivos
▪ Melhorar conscientização perineal
▪ Fortalecer dos MAPs
▪ Inibição vesical
▪ Analgesia
▪ Indicação
▪Força funcional do AP < 3
▪Complicações
▪ Irritação local
▪Dor
▪ Infecções
▪Sangramentos
Parâmetros
Eletroanalgesia
▪ F: 100HZ
▪ LP:100 µs
▪ T:20-30 min
Eletroestimulação
▪ F: 50-80HZ
▪ LP:100 – 500 µs
▪ T:10-30 min
Corrente circulatória
▪ F: 8HZ
▪ LP:80 µs
▪ T:15-20 min
Tempo de trabalho/repouso
▪ Tipo 1 → 1:1
▪ Tipo 2 → 1:2 ou 1:3
ELETROTERAPIA
Vias de tratamento
▪ Endocavitária (endovaginal, endoanal)
▪ Eletrodos endocavitários
▪ Extracavitária (corpo perineal, abdominal, sacral...)
▪ Eletrodos de superfície
▪ Carbono 
▪ Autoadesivos
Abordagem com a paciente
▪ Preparação da pele
▪ Tricotomia
▪ Remoção da oleosidade (impedância)
▪ Gel eletrolítico (endovaginais ou de superfície eletrodos de carbono)
CONTRAINDICAÇÕES
▪ Período menstrual
▪ Gravidez
▪ Lesões ou infecções urinárias / vaginais
▪ Câncer colo de útero, reto, genito-urinário
▪ Diminuição da função cognitiva
▪ Marcapasso cardíaco
▪ Implantes metálicos na região do quadril ou MMII
▪ Marcapasso cardíaco
CONES VAGINAIS
▪ Pesos que podem variar de 20 a 70/100 gramas com forma e tamanhos iguais
▪ Capacidade da mulher em manter o cone dentro da vagina
▪ Oferece feedback sensorial e resistência aos MAPs
▪ Iniciar do mais leve e progredir a carga – Graduação da capacidade
CONES VAGINAIS
Cone passivo
Recrutamento de fibras tipo I: Há contração REFLEXA do AP. Introduz-se o cone
demaior peso que a paciente consegue sustentar e deambula por 10/15’, com
realização das AVD’s
Cone ativo
Recrutamento de fibras tipo II: Há contração VOLUNTÁRIA do AP. Introduz-se do
cone de maior peso que a paciente consegue sustentar e realiza-se contrações
voluntárias.
VANTAGENS
▪ Baixo custo
▪ Efeitos colaterais mínimos
▪ Uso em domicílio
▪ Troca de peso como estímulo a paciente
▪ Exercícios estáticos e dinâmicos
GINASTICA ABDOMINAL HIPOPRESSIVA
▪ GINÁSTICA ABDOMINAL HIPOPRESSIVA - A associação entre a
apnéia expiratória e a elevação das costelas inferiores promove
uma elevação da cúpula diafragmática, reduzindo a PIA e a
sobrecarga sobre os MAP
Contração dos MAP como resposta reflexa a 
ginástica abdominal hipopressiva
GINÁSTICA ABDOMINAL HIPOPRESSIVA
Abdominais 
tradicionais
Ginástica 
abdominal 
hipopressiva
▪ Manobra de contração limitada do transverso do abdome
▪ Elevação das vísceras
▪ Depressão da cavidade abdominal
▪ Contração reflexa da MAP (tipo 1)
▪ Ativação reflexa de cinta abdominal
FASES
1. Inspiração diafragmática lenta e profunda
2. Expiração completa
3. Aspiração diafragmática, em que ocorre progressiva contração dos
MM. abdominais com a abertura de costelas
GINÁSTICA ABDOMINAL HIPOPRESSIVA
TERAPIA COMPORTAMENTAL
▪ Detecção dos hábitos da paciente
▪ Correções entre os sintomas e ambiente para o tratamento de padrões de 
micção alterados
▪ Pode ser adquirido pela modificação do comportamento e/ou ambiente
▪ Associação de técnicas para minimizar ou eliminar IU através de mudanças no 
hábito de vida da paciente
MESQUITA et al., 2010
Condição Resposta cognitiva
Importante Motivação
TERAPIA COMPORTAMENTAL
▪Ingesta hídrica
▪ Ingesta de líquidos durante o dia (BH 1,5 L/dia)
▪ Evitar ingesta líquida durante a noite
▪Substâncias irritativas
▪Normalizar o sistema digestivo
▪ Modificações na dieta
▪ Prática de atividade física
▪Higiene íntima
▪ Troca de protetores
▪ Limpeza
DIÁRIO MICCIONAL
▪ Comparação entre o volume urinado e o volume de líquido ingerido, em um período 
mínimo de 3 dias
▪ Avalia os sintomas urinários como:
▪ Ingesta hídrica
▪ Frequência urinária
▪ Noctúria
▪ Volume urinado 
▪ Volume urinado períodos diurnos e noturnos
▪Trocas de absorventes...
Parâmetro para orientar quanto o impacto que 
as mudanças no estilo de vida
DIÁRIO MICCIONAL
Hora
Ingestão 
hídrica*
Urgência 
Perda 
urinária**
Micção
Volume 
urinado
Troca de 
absorventes
Evacuação 
* Quantidade ingerida, ** Momento da perda e quantidade 
+ Pequena quantidade / ++ moderada quantidade / +++ grande quantidade
TREINAMENTO/REEDUCAÇÃO VESICAL
OBJETIVO
▪ Aumentar a capacidade funcional da bexiga
▪ Treinamento melhora a inibição cortical sobre funcionamento do trato urinário 
inferior
▪ Primariamente utilizada para o tratamento da hiperatividade do detrusor
▪ A partir do diário miccional, inicia-se o processo de reeducação vesical
▪ Visa a normalização dos hábitos miccionais
▪ Orientação de micções programadas com aumento progressivo de seus intervalos
MESQUITA et al., 2010
TREINAMENTO/REEDUCAÇÃO VESICAL
▪Intervalo ideal entre as micções
▪ 3 a 4 horas
▪Verificar diário miccional
▪Programação dos horários das micções
▪Aumentar gradativamente de 15 em 15 minutos
MESQUITA et al., 2010
TREINAMENTO/REEDUCAÇÃO VESICAL
▪Técnicas para inibir a urgência
▪ Contração da MAP
▪ Relaxamento induzido
▪ Respiração profunda
▪ Distração mental
▪Durante as micções
▪ Evitar realizar Manobra de Valsalva
▪ Utilizar outras técnicas
REFERÊNCIAS
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Standardisation Of Terminology Of Lower Urinary Tract Function. Report From The Standardisation Sub-committee Of
The ICS.. Joint Publication: Neurourol.Urodyn 21(2):167-178 (2002 Wiley) Urology 61: 37–49, (2003 Elsevier)
HAYLEN, BERNARD T., DIRK DE RIDDER, ROBERT M. FREEMAN, STEVEN E. SWIFT, BARY BERGHMANS, JOSEPH LEE,
ASH MONGA, ECKHARD PETRI, DIAA E. RIZK, PETER K. SAND, GABRIEL. N. SCHAER. IUGA/ICS Joint Report on the
Terminology for Female Pelvic Floor Dysfunction. Standardisation and Terminology Committees IUGA and ICS, Joint
IUGA/ICS Working Group On Female Terminology. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4-20. Doi: 10.1002/Nau.20798.
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BØ, K.; BERGHMANS, B.; MØRKVED, S.; KAMPEN, M. V. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor:
Bridging Science and Clinical Practice. 2 Ed. Elsevier, 2015
MESQUITA LA, CÉSAR PM, MONTEIRO MVC, SILVA FILHO AL. Terapia comportamental na abordagem primária da
hiperatividade do detrusor. FEMINA 38 (1):23-29 (2010)
FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES PÉLVICAS 
FEMININA
Ana Eulina Araújo
Fisioterapeuta 
Especialidade em Saúde da Mulher
Mestre em Fisioterapia UFPE