Fibromialgia: Dor Musculoesquelética Crônica

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Fibromialgia - 
Clínica Médica 
 
 
 
É uma das doenças reumatológicas mais 
frequentes, cuja característica principal é 
a dor musculoesquelética difusa e 
crônica. 
 
Hoje se sabe que não se trata apenas de 
uma alteração de sensibilidade levando 
a dor crônica, mas que ela tem outros 
sintomas associados e que por isso, é 
encarada como uma síndrome. 
 
É uma síndrome primariamente 
pesquisada e tratada por 
reumatologistas, mas estes pacientes 
requerem um acompanhamento 
multidisciplinar com o objetivo de 
alcançar uma abordagem ampla e mais 
completa de seus sintomas e 
comorbidades. 
 
Deve ser reconhecida como um estado 
de saúde complexo e heterogêneo no 
qual há um distúrbio no processamento 
da dor, associado a outras características 
secundárias. 
 
OBS: Há algum tempo, era considerada 
uma doença de somatização, e embora 
os relatos dessa doença datem de muitos 
séculos, somente há 30 anos a 
fibromialgia é realmente estudada e 
comparada como uma doença. 
 
- EPIDEMIOLOGIA: 
Doença mais comum no consultório do 
reumatologista  15% dos diagnósticos; 
Varia de 0,7 a 5% de prevalência na 
população geral; 
Muito mais comum em mulheres  
proporção de 8M:1H – relação com 
hormônios femininos; 
Idade comum  de 30 a 50 anos; 
Na clínica ambulatorial geral, representa 
de 5 a 10% dos pacientes; 
 
- FIBROMIALGIA/QUADRO CLÍNICO: 
DOR musculoesquelética DIFUSA; 
Acompanhada de FADIGA 
Distúrbios do SONO. 
OBS: Por muito tempo acreditava-se que 
a dor pudesse ocasionar os distúrbios do 
sono nesses pacientes. Hoje se sabe que 
são sintomas independentes. 
 
- COMORBIDADES: 
 
 
- Por que a fibromialgia foi por muito 
tempo considerada uma doença de 
somatização? 
R- Nas demais doenças reumáticas, no 
local da dor temos sinais inflamatórios que 
corresponde ou justificam a dor, o que 
não ocorre na fibromialgia. O paciente 
tem dor, forte, localizada, porém ele não 
tem processo inflamatório ou infeccioso 
naquela região. Além disso, não há sinais 
laboratoriais que indiquem ocorrência de 
processo inflamatório, seja ele autoimune 
ou não. 
 
Recapitulando... 
É uma dor diferente, não há lesão na 
periferia do corpo, e mesmo assim a 
pessoa sente dor; 
 
Toda dor é um alarme de incêndio no 
corpo  indica situações que necessitam 
de intervenção, que devemos “apagar o 
fogo”. Contudo, na fibromialgia, não há 
fogo nenhum, e o alarme dispara sem 
necessidade, e precisa ser novamente 
“regulado”. 
 
- FISIOPATOLOGIA: 
Alteração de sensibilização 
central/Processamento anormal do 
estímulo: 
 
- Diminuição da tolerância à dor a 
estímulos periféricos; 
 
- Alterações endócrinas que promovem 
uma alteração no processamento da dor: 
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal 
GH 
 
- Função cognitiva: 
Alteração da perfusão do núcleo 
caudado e tálamo. 
 
- Alteração do sono: 
Onda alfa intrusa no sono NREM  são 
pacientes que não entram em sono 
profundo. 
 
No nosso corpo, temos substâncias que 
facilitam a dor, e outras que dificultam a 
dor. Essas substâncias devem estar em 
perfeito equilíbrio. 
 
Facilitadores da dor: 
Fator de crescimento neuronal (NGF) 
Substância P 
Aminoácidos excitatórios (EAA) 
Glutamato 
Colecistocinina (CKK) 
Essas substâncias quando não encontram 
barreira inibitória antinociceptiva, 
provocam aumento da sensibilidade/dor. 
Hoje sabe-se que pessoas com 
fibromialgia possuem um aumento de 
substância P. 
 
Bloqueadores da dor: 
Serotonina (5HT) 
Noradrenalina (NE) 
Dopamina (DA) 
Opioides endógenos (EO) 
Quando não encontram a barreira doa 
agentes facilitadores levam a um quadro 
de insensibilidade. 
Portadores de fibromialgia têm uma 
diminuição da serotonina. 
 
- ETIOLOGIA: 
1. Componentes biológicos: 
Genético; 
Sexo feminino; 
Trauma físico/psicológico; 
Estresse/desregulação neuroendócrina; 
Sedentarismo. 
2. Componente psicológico: 
Catastrofismo e somatização; 
Hipervigilância; 
Tendência a depressão e ansiedade 
concomitantemente. 
 
3. Fatores ambientais: 
Experiencias psicológicas durante a 
infância; 
Insatisfação crônica; 
Geralmente se sentem desprovidas de 
apoio familiar. 
 
- DIAGNÓSTICO: 
EXCLUSIVAMENTE CLÍNICO. 
Eventuais exames secundários podem ser 
solicitados apenas para descartar 
diagnósticos diferenciais; 
O diagnóstico deve ser confirmado logo 
ao início do tratamento, para que 
possamos esclarecer ao paciente o que é 
verdadeiro e o que é falso acerca de sua 
doença. 
A orientação ao paciente é um fator 
crítico para o controle ideal da 
fibromialgia. 
 
 
- CLÍNICA: 
O mais comum é que o quadro comece 
com uma dor localizada crônica, que 
progride para envolvimento de todo o 
corpo. 
 
 
IMPORTANTE: 
Não mais se discute se essa dor do 
paciente é real. 
Esses pacientes são submetidos a testes 
de pesquisa com ressonância magnética 
que permitem ver o cérebro em 
funcionamento em tempo real ativas 
durante estímulo nos pontos dolorosos. 
Então essa dor existe. 
 
 
Por isso, devemos tratar o paciente como 
um todo, tratando sua dor, seu sono, seu 
estresse, tudo em conjunto. 
 
Outros estímulos também são 
amplificados e causam desconforto aos 
pacientes. Eles podem apresentar: 
- a bexiga mais sensível, intestino irritável; 
- Sensações de amortecimentos em 
mãos e pés  “pernas inquietas”. 
- Dores de cabeça frequentes; 
- Maior sensibilidade a estímulos 
ambientais, como cheiros ou barulhos 
fortes; 
 
- DOR DA FIBROMIALGIA: 
A dor é crônica (por mais de 3 meses), 
difusa (atinge tanto a região acima como 
abaixo da cintura, e dos dois lados do 
corpo), que não vem acompanhada de 
quaisquer indícios de inflamação, edema 
ou inflamação articular. 
 
OBS: A dor da fibromialgia não é 
considerada “migratória”. Na verdade, 
elas são “cumulativas”, pois elas vão se 
somando, se difundindo. A migratória 
ocorre quando por exemplo a dor inicia 
numa articulação, um tempo depois ela 
deixa de existir nesse lugar e passa para 
outro. 
A dor é constantemente presente, e 
existem períodos de exacerbação. 
 
- SONO: 
Distúrbios do sono são muito comuns; 
O paciente não consegue dormir 
corretamente, quando dormem não 
conseguem ter um sono profundo; têm 
um sono interrompido e superficial. 
Pacientes com fibromialgia podem ter 
apneia do sono; 
Pessoa com fibromialgia dorme, mas não 
descansa. Ela despende energia para 
poder dormir. 
 
 
 
A fadiga vem da ausência do sono 
adequado e reparador, além do quadro 
de depressão. 
Um dos pontos importantes no tratamento 
da fibromialgia é o exercício físico. Logo, 
a fadiga atrapalha em muito o 
tratamento do paciente. 
 
 
 
- COMO FAZER O DIAGNÓSTICO: 
 
Os critérios do ACR foram baseados nas 
dores dos pacientes: 
 
Dor deve ser: difusa e crônica. 
Existem 18 pontos dolorosos mais 
comumente afetados pela fibromialgia. 
Note que eles sempre são bilaterais. 
Para ser considerada portadora de 
fibromialgia, o paciente devia apresentar 
11 desses 18 pontos dolorosos. 
 
Uma grande crítica aos critérios de 1990, 
foi a exclusão das demais alterações 
presentes na fibromialgia, como as 
alterações do sono, de humor, cognitivas, 
depressão, labilidade emocional, etc. 
Então em 2010 a ACR elaborou novos 
critérios: 
 
 
 
 
 
 
De acordo com a pontuação final, temos 
uma ideia do quadro, do diagnóstico e 
do controle da doença do paciente. 
 
OBS: A fibromialgia tem controle, mas não 
tem cura. 
 
 
Critérios da Sociedade Brasileira de 
Reumatologia 
 
 
 
OBS: Não há exame subsidiário que dê 
diagnóstico de fibromialgia! 
 
 
 
 
Termografia é o exame que identifica os 
pontos dolorosos por emitirem ondas de 
calor. 
 
 
Instrumentos validados: testes em forma 
de questionários com os quais 
conseguimos mensurar melhor os sintomas 
qualitativos. Ex.: minimental. 
 
 
Lúpus em fase inicialtambém pode levar 
a dores semelhantes. Artrite psoriática 
também é outro diagnóstico diferencial 
possível. 
 
OBS: Cuidado com os pacientes que 
somatizam a doença, que por vezes 
podem aparecer. 
 
- TRATAMENTO: 
Para um bom manejo da fibromialgia é 
necessária uma boa análise do modelo 
biopsicossocial da doença. Para isso, é 
importante fazer as tarefas presentes no 
quadro a seguir: 
 
 
1. Educação: 
Uma melhor educação está associada a um melhor 
prognóstico em muitas doenças crônicas, tais como a 
FM. 
- Criação de objetivos e reavaliação de prioridades. 
- Adoção de um papel ativo no automanejo. 
 
2. Dor: 
Não existe patologia tecidual específica, pelo menos 
nos tecidos periféricos, que seja característica da FM. 
No entanto, uma vez que o sistema nervoso central esteja 
sensibilizado, não só os geradores de dor periféricos são 
percebidos como sendo mais dolorosos, mas eles também 
prolongam e amplificam as alterações centrais 
neuroplásicas. Assim, um componente primário 
fundamental no tratamento da dor da FM é identificar 
e tratar de forma efetiva todos os geradores de dor 
periféricos, que normalmente incluem artrite 
periférica, artrite axial, estenose espinal, pontos de 
gatilho miofasciais, dor neuropática, cefaleias 
vasculares, dor visceral (p. ex., síndrome do intestino 
irritável, bexiga neurogênica), dor pós-cirúrgica e 
síndromes de dor pélvica (p. ex., endometriose). 
A conduta da sensibilização central é normalmente iniciada 
com antidepressivos heterocíclicos (AHC), como a 
amitriptilina, trazodona, ciclobenzaprina ou 
nortriptilina. Existe evidência de que as medicações 
antidepressivas com inibição da recaptação de 
serotonina e norepinefrina (p. ex., venlafaxina, 
duloxetina e milnacipran) são mais efetivas no 
tratamento da dor da FM. Tanto a duloxetina como 
milnacipran têm a aprovação do U.S. Food and Drug 
Administration (FDA) para uso na FM. De forma 
importante, o mecanismo de ação desses fármacos é 
independente de qualquer efeito antidepressivo e resulta 
da estimulação do sistema da dor descendente que se 
origina no tronco cerebral e usa a serotonina e a 
norepinefrina como neurotransmissores nas sinapses do 
corno dorsal. Os fármacos anticonvulsivantes, como a 
gabapentina, pregabalina e o topiramato, estão sendo 
cada vez mais utilizados na FM e em outros estados de 
dor crônica; eles inibem a liberação pré-sináptica do 
glutamato e, assim, modulam a ativação dos receptores 
NMDA. A pregabalina foi benéfica em ensaios 
randomizadosA1 e tem a aprovação do FDA para uso na 
FM. Os hipnótico-sedativos, como o zolpidem e a 
zopiclona, frequentemente ajudam no sono não 
restaurador, mas não na dor. Por outro lado, o oxibato 
de sódio, um fármaco aprovado pelo FDA para a 
narcolepsia, mostrou melhorar não apenas o sono, mas 
também a dor, rigidez e fadiga; porém, não foi aprovado 
para uso na fibromialgia. 
Os opioides são frequentemente utilizados no 
tratamento da FM, mas faltam ensaios de longo prazo. 
Os opioides não devem ser a primeira escolha para a 
analgesia; no entanto, sua utilização não deve ser 
protelada se analgésicos menos potentes falharem. O 
tramadol (tanto o Ultram como o Ultracet) foi bem- -
sucedido na redução da dor da FM em dois ensaios 
controlados. O tramadol é um agonista fraco dos opioides 
que também inibe a recaptação de serotonina e 
norepinefrina ao nível do corno dorsal. É metabolizado 
pelo CYP2D6, tal como várias medicações antidepressivas. 
Os pacientes com FM que tomam tramadol ou vários 
antidepressivos que são eliminados pelo CYP2D6 estão em 
risco de desenvolver síndrome de serotonina. 
 
3. Fadiga: 
A procura por uma causa tratável de fadiga está sempre 
indicada. Causas frequentemente tratáveis de fadiga 
crônica em pacientes com FM são doses inadequadas de 
medicação, depressão, descondicionamento aeróbico, 
disfunção primária do sono (p. ex., apneia do sono), sono 
não restaurador, uma doença inflamatória coexistente e 
hipotensão neuralmente mediada. Tal como na SFC, a 
causa subjacente de fadiga primária na FM é 
desconhecida. Oxibato de sódio, metilfenidato e 
modafinil resultaram em melhoria da fadiga em alguns 
pacientes com FM. 
 
4. Sono: 
AHCs em baixas doses, particularmente a trazodona e a 
ciclobenzaprina, são o centro da farmacoterapia do 
sono em pacientes com FM. Alguns pacientes não 
conseguem tolerar AHCs devido a níveis inaceitáveis de 
sonolência diurna ou ganho de peso. Nesses pacientes, 
medicações de ação curta tipo benzodiazepinas, como o 
zolpidem, zapelon e eszopiclona, podem ser benéficas. O 
oxibato de sódio parece ser uma medicação útil na 
melhoria do sono restaurador na FM. Cerca de 25% dos 
homens e 15% das mulheres com FM têm apneia do sono, 
o que normalmente requer tratamento com pressão 
aérea positiva contínua ou cirurgia. De longe, a 
patologia do sono mais comum nos pacientes com FM é a 
síndrome das pernas inquietas ou distúrbio do 
movimento periódico dos membros. O tratamento faz-
se com agonistas da dopamina como a L-
dopa/carbidopa, pramipexol ou ropinirol. 
 
5. Disfunção psicológica: 
Os estressores relacionados com questões 
psicossociais/econômicas e de saúde frequentemente 
desenvolvem-se em pacientes com FM. Intervenção 
psicológica relacionada com melhoria da localização do 
controle interno e solução mais efetiva de problemas é 
importante nesses pacientes. O tratamento cognitivo 
comportamental é particularmente adequado para essas 
alterações, embora não afete a dor. Apesar de as 
medicações antidepressivas serem frequentemente usadas 
no tratamento da dor e do sono alterado em pacientes 
com FM, as doses são muitas vezes subótimas para tratar 
a doença depressiva. 
 
6. Descondicionamento: 
A FM é invariavelmente agravada por exercício excessivo. 
No entanto, um programa cuidadosamente graduado de 
condicionamento e alongamento aeróbico é um 
componente fundamental do programa de tratamento 
efetivo da FM. O alongamento, a caminhada progressiva e 
o treino de força simples diário mostraram ser um 
componente importante no tratamento da FM. No geral, o 
exercício necessita ser incrementado de forma gradual no 
programa após algum controle da dor, sono e depressão 
ter sido atingido. 
 
7. Disfunção endócrina: 
Não existe boa evidência de que a FM se deve 
primariamente a uma disfunção endócrina. No entanto, 
problemas comuns tais como o hipotireoidismo e sintomas 
de menopausa com frequência agravam a dor e a fadiga, e 
o tratamento de reposição apropriado é regularmente 
merecedor de uma tentativa. Um subgrupo de pacientes 
com fibromialgia tem déficit hormonal de crescimento do 
adulto e mostram resposta duradoura ao tratamento 
hormonal de crescimento. 
 
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- RESUMINDO O TRATAMENTO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
- PROGNÓSTICO: 
Os sintomas de FM normalmente persistem por muitos 
anos. Um estudo longitudinal de 5 anos de 1.550 pacientes 
com FM sob tratamento-padrão por reumatologias dos 
EUA reportou melhora substancial em 10%, melhora 
moderada em 15% e agravamento dos sintomas em 39%. 
A maioria dos pacientes continuou com níveis elevados de 
sintomas e disfunção autorrelatados, com cerca de 25% 
apresentando uma tendência no sentido da melhora. No 
geral, a expectativa de melhora com as medicações 
recomendadas está na ordem dos 30% em cerca de 30% 
dos pacientes. Dificuldade em aceitar o diagnóstico, 
hipervigilância, elevados níveis de disfunção 
psicológica e suporte social reduzido são fatores de 
mau prognóstico. As consequências da dor, fadiga e 
disfunção cognitiva influenciam negativamente o 
desempenho sustentado das tarefas físicas e mentais. 
As atividades diárias são realizadas mais paulatinamente 
pelos pacientes com FM, que necessitamde mais tempo 
para começar de manhã e muitas vezes requerem vários 
períodos de descanso durante o dia.