Lesões de plexo, avaliação e tratamento fisioterapêutico

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LESÕES DE PLEXO
Tipos de lesão
Neuropraxia: lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alteração estrutural. Apenas
bloqueio da condução nervosa com preservação dos segmentos proximais e distais.
Axonotmese: lesões por esmagamento, estiramento ou por percussão. Ruptura do segmento
distal com degeneração walleriana. O prognóstico é bom desde que seja mantida a integridade
do tecido conjuntivo de suporte desse neurônio com integridade das células de Schwann.
Neurotmese: separação completa do nervo, com desorganização do axônio causada por
uma fibrose tecidual. O prognóstico não é favorável e depende de cirurgia.
Plexo braquial
Formado pelos ramos anteriores de C5 a T1. Emerge entre os músculos escaleno anterior e
médio, passando profundamente à clavícula e entra na axila. Na axila distal, tornam-se os nervos
radial, axilar, ulnar, mediano, musculocutâneo, cutâneo medial do braço e do antebraço.
O plexo pode ser dividido em três ramos: o tronco superior é formado pelos ramos de C5 e
C6; o tronco médio é formado pelo ramo de C7 e o tronco inferior é formado por C8 e T1.
Depois então, cada ramo se divide em região anterior e posterior onde dará origem aos
fascículos que irão formar os nervos periféricos individuais. As divisões anteriores dos
troncos superior e médio irão se unir para formar o fascículo lateral; enquanto a divisão anterior do
tronco inferior permanece isolada formando o fascículo medial; e as divisões posteriores vão se
unir para formar o fascículo posterior.
inervação dos músculos individuais do membro superior por troncos e fascículos
específicos:
Tipos de lesão de plexo braquial
As lesões de plexo podem ocorrer devido a lesões por quedas, sustentação de carga pesada
nos ombros, objetos cortantes e armas de fogo, podendo ocorrer juntamente com fratura de
clavícula.
Mas também podem ocorrer lesões de origem não traumática como doenças degenerativas,
inflamação, neoplasias, radiação, etc.
Quanto à localização, classificam em: lesões pré-ganglionares – entre o espaço epidural e
forame intervertebral; lesões pós-ganglionares – se estendem do forame intervertebral até a
axila. Esse segundo grupo, ainda pode se subdividir em lesões supraclaviculares (62%)
quando afetam raiz e tronco e lesões infraclaviculares quando acometem fascículos e
ramos terminais, podendo ser completas ou parciais.
Manifestações clínicas – lesão no plexo braquial
A manifestação clínica irá depender muito da extensão da lesão, e isso dependerá da
energia do trauma. Mas de uma forma geral os pacientes podem apresentar:
- Hipotrofia
- Fraqueza muscular (reflete o local do envolvimento do plexo),
= lesão na parte superior do tronco geralmente se manifesta com fraqueza proximal do braço,
= lesões do tronco inferior envolvem a mão.
- Encurtamentos musculares, rigidez articulares e deformidades musculoesqueléticas no
membro superior afetado, podendo gerar alterações posturais.
- Dor neuropática (sensação de aperto, queimação)
- Parestesia ou perda sensorial, a qual reflete o local de lesão do plexo.
Lesão do tronco superior
Raízes C5 e C6
Paralisia da abdução e rotação externa do
ombro e flexão de cotovelo
Lesão de tronco médio
Raiz C7
Comprometimento total ou parcial da
extensão dos dedos e punho
Lesão de tronco inferior
Raízes C8-T1
Somente a mão encontra-se paralisada
Obs: Quando ocorre lesão dos três troncos, pode haver paralisia total do membro
superior.
Apresentação clínica da lesão de plexo braquial de acordo com o nível de lesão:
Nível medular Alteração motora Alteração sensorial
C5-6 Abdução e rotação lateral
do ombro e flexão do
cotovelo
Região do deltóide, polegar
e dedo indicador
C5-7 Movimento supracitados
juntamente a extensão do
cotovelo, punho, dedo e
polegar
áreas supracitadas
juntamente a dedo médio
C7-T1 Movimentação da mão Dedos médio, anelar e
mínimo e região ulnar
C5-T1 Todas as movimentações do
MMSS
Toda a sensibilidade do
MMSS
Síndrome de Naffziger (síndrome do desfiladeiro escalênico)
Plexalgia determinada pela compressão do músculo escaleno anterior. O plexo braquial
transita pelo desfiladeiro escalênico, entre os músculos escaleno posterior e médio e o
escaleno anterior. Nessa região está o triângulo escaleno, formado pelo escaleno anterior,
médio e primeira costela. Qualquer compressão desse músculo pode afetar o plexo.
Manifestação clínica:
- Dor unilateral que pode distribuir-se desde o pescoço até a mão, afetando comumente a
face ulnar do membro (aguda e com um caráter cortante ou de descarga elétrica).
- Déficit motor e amiotrofia, localizados principalmente no antebraço e mão; desordens
vasomotoras e edema, localizadas principalmente na mão.
Manobra de Adson:
Ao exame, a manobra pode determinar a interrupção do pulso radial com reprodução das
queixas do paciente. O fisioterapeuta identifica o pulso radial, em seguida pede ao paciente
que faça Rotação da cabeça para o lado afetado, a seguir, deve se estender a cabeça,
abduzir o membro e pedir ao paciente que inspire profundamente. Esse posicionamento da
cabeça coloca o escaleno sobre tensão e a inspiração profunda usa o escaleno como
acessório e eleva a primeira costela podendo comprimir o feixe neurovascular.
Síndrome de Parsonage-Turner (neuralgia amiotrófica)
Neurite aguda do plexo braquial, afetando com frequência os nervos torácico longo, n.
musculocutâneo e n. axilar.
A etiopatogenia é obscura. Porém há hipótese de que haja um movimento traumático já que
existe uma preponderância dessa síndrome em militares e operários. Assim como já foi
postulado a relação dessa síndrome com diabetes e lúpus eritematoso sistêmico.
Manifestação clínica:
- Dor no nível do ombro e braço, seguida de quadro paralítico amiotrófico da cintura
escapular.
- Dor de forte intensidade e de caráter variável (queimação ou perfurante). Pode ser
exacerbada para palpação muscular e costuma
desaparecer gradualmente assim que se estabelece a paralisia amiotrófica.
Plexo lombossacral
O plexo lombossacral consiste em duas partes distintas: o plexo lombar e o sacral situados
acima e abaixo da cintura pélvica,
respectivamente, que são conectados pelo chamado tronco lombossacral (formado pela
parte inferior de L4 e também pelo ramo de L5).
Plexo lombar: formado pelos ramos anteriores de L1-L4. Emerge do músculo psoas maior.
Inervam os músculos da coxa da região anterior e medial + parte medial da perna e do pé.
Plexo sacral: formado pelos ramos anteriores de L4-S4. Encontra-se anteriormente ao
músculo piriforme. Inerva a parte posterior da coxa e a maior parte da perna e pé.
Plexopatia lombossacral
Muito menos comum do que a plexopatia braquial (protegido pela cintura pélvica; mais
comum em mulheres).
A plexopatia de origem tumoral representa aproximadamente 15% das causas, onde o
segmento L4-S1 é comumente afetado (> 50% dos casos) - os tipos de tumores que mais
acontecem são os carcinomas de cólon, do reto sigmoide, tumor ginecológico, sarcomas
retroperitoneais e linfomas. Quando não é de origem tumoral, ocorre em cerca de 0,7% dos
casos após uma fratura pélvica traumática, aumentando para 2% após uma fratura sacral.
Manifestação clínica:
- Dor tipicamente forte e constante nos MMII, seguida por parestesia progressiva e
fraqueza.
- Fraqueza muscular para flexão e adução do quadril e extensão do joelho sugere uma
possível lesão no plexo lombar (L1-L4).
- Fraqueza muscular principalmente para movimentos de extensão, abdução e rotação
lateral de quadril, flexão de joelho sugere uma possível lesão do tronco lombossacral (l4-5)
e o plexo sacral (S1-S4).
Avaliação fisioterapêutica para lesões de plexo
● Pele: coloração, trofismo, edema. Em pacientes com lesões completas de nervos
periféricos podem apresentar lesões tróficas, a pele pode se tornar brilhante, seca,
descamativa, unhas quebradiças.
● Tônus muscular: Em pacientes desse tipo, é observado hipotonia.
● Reflexos profundos: percutir os tendões de acordo com a região acometida.
Espera-se em uma lesão nervosa periférica, arreflexia.
● Força muscular: todos os músculos do membroafetado e do lado contralateral
devem ser avaliados e comparados. Exemplo de tabela utilizando a escala MRC –
medical research council.
● Sensibilidade :avaliar presença de parestesias, disestesias, ciatalgias (dor grave).
*Sensibilidade superficial: tato protopático, termossensibilidade e dor;
*Sensibilidade profunda: palestesia, propriocepção.
● Dor: pode ser utilizada a EVA.
● Mobilidade articular: goniometria
Tratamento fisioterapêutico
Objetivos:
● Mobilidade articular: desuso leva a rigidez, por isso a importância de trabalhar a
mobilidade articular de forma passiva ou ativa quando possível. É importante pensar
no ganho de flexibilidade muscular naqueles pacientes que apresentem
encurtamento.
● força muscular
● orientações com membro lesionado (pele, posicionamento). É importante orientar
quanto ao posicionamento para prevenir deformidades e possíveis alterações
posturais. Pensando em pacientes com danos sensoriais, é importante estar atento
ao risco de lesões como queimaduras, por exemplo.
● prescrição de órteses em casos que o paciente apresente instabilidade articular
para prevenir lesões. As órteses têm o objetivo de manter o membro posicionado
corretamente.