Exame Físico do Sistema Cardiovascular

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Laísa Dinelli Schiaveto 
 
Exame Físico do Sistema Cardiovascular 
INTRODUÇÃO 
• Inspeção 
• Palpação 
• Ausculta 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
A inspeção e a palpação são realizadas 
simultaneamente, uma vez que os achados semióticos 
tornam-se mais significativos quando analisados em 
conjunto. 
PARÂMETROS A SEREM ANALISADOS: 
• Pesquisa de abaulamento 
• Análise do ictus cordis ou choque da ponta 
• Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou 
palpáveis 
• Pesquisa do frêmito cardiovascular 
ABAULAMENTO 
Para facilitar o reconhecimento de abaulamento, a 
observação da região precordial deve ser feita em duas 
incidências: 
Tangencial: Examinador de pé do lado direito do 
paciente; 
Frontal: Examinador fica junto aos pés do paciente, 
que permanece deitado. 
Como as crianças possuem parede torácica mais 
flexível, a dilatação e a hipertrofia cardíacas, 
principalmente do ventrículo direito, deformam com 
facilidade o precórdio. Por isso, as cardiopatias 
congênitas e as lesões valvares reumáticas são as 
causas mais frequentes de abaulamento precordial. 
É a dilatação do ventrículo direito que determina o 
abaulamento, pois esta câmara constitui a maior parte 
da face anterior do coração e se encontra em relacao 
direta com a parede do tórax. 
Causas: Aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame 
pericárdico e alterações da própria caixa torácica. 
 
ICTUS CORDIS 
O ictus cordis ou choque da ponta é a pulsação do ápice 
do coração. Deve-se avaliar a localização, extensão, 
mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e 
frequência. 
LOCALIZAÇÃO: Varia de acordo com o biótipo do 
paciente. 
• Mediolíneos – Situa-se no cruzamento da linha 
esquerda com o 5º espaço intercostal; 
• Brevelíneos – Desloca-se aproximadamente 2 cm 
para fora e para cima, situando-se no 4º espaço 
intercostal; 
• Longelíneos – Situa-se no 6º espaço intercostal, 1 
ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. 
Ictus Cordis Invisível e Impalpável: Paciente com 
enfisema pulmonar ou quando há obesidade, 
musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas. 
Deslocamento do Ictus Cordis: Indica dilatação e/ou 
hipertrofia do ventrículo esquerdo (ex.: estenose 
aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, 
hipertensão arterial, miocardioesclerose, 
miocardiopatias e cardiopatias congênitas). 
EXTENSÃO: Leva em consideração quantas polpas 
digitais são necessárias para cobri-lo. 
• Condições Normais – 1 ou 2 polpas digitais; 
• Hipertrofia Ventricular – 3 polpas ou mais (ictus 
cordis difuso); 
• Grande Dilatação e Hipertrofia – Toda a palma da 
mão (ictus cordis propulsivo). 
MOBILIDADE: Primeiramente, marca-se o local do 
choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, 
o paciente adota a posição decúbito lateral (direito ou 
esquerdo), e o examinador marca o local do ictus 
nessas posições. 
• Condições Normais – Desloca-se 1 a 2 cm com as 
mudanças de posição; 
• Sínfise Pericárdica (folhetos do pericárdio aderidos 
entre si e com as estruturas vizinhas) – Não há 
deslocamento. 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
INTENSIDADE: É mais avaliada pela palpação do que 
pela inspeção. Para isso, repousa-se a palma da mão 
sobre a região dos batimentos. 
• Intensidade Forte: Pessoas magras, após exercício, 
emoções e em todas as situações que provocam o 
aumento da atividade cardíaca. 
• Grande Intensidade: Hipertrofia ventricular 
esquerda, sendo característicos choques de ponta 
mais vigorosos, em consequência da insuficiência 
aórtica. 
Obs.: Mesmo em pessoas normais, sua intensidade 
varia dentro de certos limites. 
BATIMENTOS OU MOVIMENTOS 
VISÍVEIS OU PALPÁVEIS 
Além do ictus cordis, podem ser encontrados no 
precórdio e áreas vizinhas outros batimentos visíveis 
ou palpáveis. 
RETRAÇÃO SISTÓLICA: Surge na hipertrofia direita, 
sendo percebida como uma retração, durante a sístole, 
em vez de um impulso. 
LEVANTAMENTO EM MASSA DO PRECÓRDIO 
(IMPULSÃO SISTÓLICA): Surge na hipertrofia do 
ventrículo direito, sendo percebido como um impulso 
sistólico que movimenta uma área relativamente 
grande da parede torácica nas proximidades do 
esterno. 
CHOQUES VALVARES: Quando as bulhas cardíacas 
se tornam hiperfonéticas, podendo ser sentidas pela 
mão como um choque de curta duração. 
Obs.: Isso também ocorre com os cliques de maior 
intensidade, que também chegam a ser palpáveis. 
PULSAÇÕES EPIGÁSTRICAS: Trata-se da 
transmissão das pulsações da aorta para a parede 
abdominal, podendo ser vistas e palpáveis. Para isso, a 
palma da mão do examinador deve pressionar para 
cima a parte superior da região epigástrica. 
• Hipertrofia Ventricular Direita – Pulsações são 
mais intensas no nível do ângulo xifoesternal, em 
que se consegue inclusive perceber as contrações 
do ventrículo hipertrofiado. 
• Pulso Hepático – Em razão de estenose tricúspide 
(pulsação pré-sistólica) ou insuficiência tricúspide 
(pulsação sistólica). 
PULSAÇÃO SUPRAESTERNAL: É observado em 
pessoas normais e depende das pulsações do arco da 
aorta. Quando muito intensas, levantam a suspeita de 
hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, 
aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (ex.: 
insuficiência aórtica, hipertireoidismo e anemia). 
FRÊMITO CARDIOVASCULAR 
Trata-se de uma sensação tátil determinada por 
vibrações produzidas no coração ou nos vasos. 
Deve-se avaliar três características: (1) localização 
(usando como referência as áreas de ausculta); 
(2) situação no ciclo cardíaco; (3) intensidade (avaliada 
em cruzes + a ++++). 
Obs.: Quando há frêmito cardiovascular, este é 
sempre acompanhando de sopro. 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS 
DAS HIPERTROFIAS E DILATAÇÕES 
VENTRICULARES 
Dilatação do Ventrículo Direito 
• Abaulamento da região precordial; 
• Levantamento em massa dessa região (impulsão 
sistólica) mais nítido nas proximidades do 
esterno; 
• Retração sistólica a nível da ponta; 
• Pulsações epigástricas. 
Hipertrofia Ventricular Esquerda associada à 
Dilatação 
• Deslocamento do ictus cordis, o qual pode 
situar-se no 6º, 7º e 8º espaços intercostais, 
chegando, algumas vezes, a alcançar a linha axilar 
anterior; torna-se vigoroso e com caráter 
propulsivo, difuso, necessitando de três polpas 
digitais ou mais pare recobri-lo. 
• Ex.: Insuficiência aórtica. 
Hipertrofia Ventricular Esquerda sem Dilatação 
• Ictus cordis não é difuso, pode ser recoberto por 
duas polpas digitais, sofre pequeno 
deslocamento para baixo e para esquerda, 
raramente ultrapassando o 6º espaço 
intercostal; tem como característica 
fundamental o caráter propulsivo e musculoso 
que indica uma contração mais vigorosa da 
parede ventricular hipertrofiada. 
• Ex.: Hipertensão arterial e estenose aórtica. 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
AUSCULTA 
FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA 
 
Obs.: A demarcação de focos ou áreas de ausculta não 
significa que o examinador colocará o receptor do 
estetoscópio apenas nesses locais. Em uma ausculta 
cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões 
circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o 
dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. 
• Os clássicos focos servem como pontos de 
referência porque, nas regiões correspondentes a 
eles, encontram-se as informações mais 
pertinentes às respectivas valvas. 
FOCO MITRAL 
Situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular, correspondendo o ictus cordis. 
• Cardiomegalia Avançada – Desloca-se lateralmente 
na direção da linha axilar anterior. 
FOCO PULMONAR 
Situa-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao 
esterno. É neste foco que se têm as condições ideais 
para a análise dos desdobramentos – fisiológico ou 
patológico – da 2a bulha pulmonar. 
Obs.: Os fenômenos acústicos originados nas valvas 
pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas 
nesta área, uma vez que pouco ou nada se irradiam 
para os demais focos. 
FOCO AÓRTICO 
Situa-se no 2º espaço intercostal direito, justaesternal. 
Obs.: No entanto,muitas vezes, o melhor local para 
perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é 
a área compreendida entre o 3º e 4º espaço intercostal 
esquerdo, nas proximidades do esterno – foco aórtico 
acessório. 
FOCO TRICÚSPIDE 
Corresponde a base do apêndice xifoide, ligeiramente 
para esquerda. 
Obs.: Os fenômenos acústicos originados na valva 
tricúspide, principalmente o sopro sistólico indicativo 
de insuficiência desta valva, costumam ser mais 
percebidos nas proximidades da área mitral. 
OUTRAS ÁREAS 
• Borda Esternal Esquerda – Região situada entre a 
área pulmonar e a tricúspide; 
• Borda Esternal Direita – Região que vai do foco 
aórtico ao 5º espaço intercostal direito, 
justaesternal; 
• Endoápex ou Mesocárdio – Região situada entre 
o foco tricúspide, o foco mitral e o foco aórtico 
acessório; 
• Regiões Infra e Supraclaviculares Direita e 
Esquerda 
• Regiões Laterais do Pescoço – Importante para a 
caracterização do sopro de estenose aórtica, cuja 
irradiação segue a direção do fluxo sanguíneo 
ejetado pelo ventrículo esquerdo; 
• Regiões Interescapulovertebrais – Região 
esquerda, principalmente, em que melhor se 
ausculta, com frequência, o sopro da persistência 
do canal arterial. 
SEMIOTÉCNICA 
AMBIENTE: O ambiente deve ser silencioso, pois os 
ruídos cardíacos são de pequena intensidade e, para 
ouvi-los, é necessário completo silêncio. 
POSIÇÃO: Tanto o médico como o paciente devem 
estar posicionados de forma cômoda. 
Posição I – Posição Padrão. Paciente fica em decúbito 
dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno 
travesseiro, com o tórax completamente descoberto. 
Médico fica do lado direito, de pé ou sentado, 
conforme a altura da cama ou da mesa de exame. 
Posição II – Posição Padrão. Paciente de pé ou sentado 
na beira do leito ou em uma cadeira, com o tórax 
ligeiramente inclinado para frente. Médico põe-se de 
pé do lado direito do doente. Esta é mais propícia para 
a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados 
na base do coração. 
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Posição III – Paciente deitado em decúbito lateral com 
a mão esquerda na cabeça, evitando que o braço fique 
colocado ao tórax, impedindo livre acesso ao 
precórdio. O médico continua de pé do lado direito. 
Esta posição é mais adequada para auscultar fenômeno 
da área mitral; assim, algumas vezes, a 3a bulha cardíaca 
é mais audível nesta posição. 
Posição IV – Quando há hipofonese das bulhas ou 
quando se quer tornar mais nítidos os sons originados 
na base do coração, solicita-se que o paciente assuma 
a posição de pé, debruçando-se sobre a mesa do 
exame.
 
MANOBRAS ESPECIAIS: Manobras respiratórias 
(inspiração e expiração forçadas), exercício físico e uso 
de medicamentos que agem sobre o sistema 
circulatório. 
OBJETIVOS DA AUSCULTA CARDÍACA 
Ao se auscultar o coração, existem certos aspectos 
que devem ser sistemicamente analisados: bulhas 
cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, 
alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, 
sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito 
pericárdico e rumor venoso. 
BULHAS CARDÍACAS 
 
 
PRIMEIRA BULHA (B1) 
Corresponde ao fechamento das valvas mitral e 
tricúspide, sendo representada pelo “TUM”. 
Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. 
É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um 
pouco maior que o da B2. 
Em condições normais, possui maior intensidade no 
foco mitral e, em metade das pessoas, percebem-se 
separadamente os componentes mitral e tricúspide 
(fenômeno não relacionado com a respiração e sem 
significado patológico). 
 
SEGUNDA BULHA (B2) 
Corresponde ao fechamento das valvas aórtica e 
pulmonar, sendo representada pelo “TA”. Surge após 
um pequeno silencio, seu timbre é mais agudo e soa 
de maneira mais seca. 
O componente aórtico é auscultado em toda a região 
do precordial, enquanto o ruído originado na região 
pulmonar é auscultado em uma área limitada, 
correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal 
esquerda. Em condições normais, o componente 
aórtico precede o pulmonar. 
Em condições normais, a B2 é mais intensa nos focos 
da base (aórtico e pulmonar). Em crianças, a maior 
intensidade está no foco pulmonar. Em adultos e 
pessoas idosas, a maior intensidade está no foco 
aórtico. 
 
 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
à DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO 
Durante a expiração, ambas as valvas se fecham 
sincronicamente, dando origem a um único ruído. Na 
inspiração, principalmente porque a sístole do 
ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função 
do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o 
componente pulmonar sofre um retardo que é 
suficiente para perceber, nitidamente, os dois 
componente – Desdobramento Fisiológico da Segunda 
Bulha Cardíaca. 
Quando a bulha está desdobrada, seu ruído 
corresponde à “TLA”. O grau de desdobramento varia 
de indivíduo para indivíduo e é observado em quase 
todas as crianças. 
 
à DESDOBRAMENTO PATOLÓGICO 
O desdobramento constante da B2 pode ser de 
origem mecânica ou elétrica. Em vez de “TUM-TA”, o 
que se ouve é “TUM-TLA”. 
 
TERCEIRA BULHA (B3) 
É um ruído protodiastólico de baixa frequência, que 
tem origem mediante a vibrações da parede 
ventricular subitamente distendida pela corrente 
sanguínea, a qual penetra na cavidade durante a fase de 
enchimento ventricular rápido; sendo representada 
pelo “TU”. 
Em condições normais, ausculta-se com mais 
frequência nas crianças e adultos jovens, sendo mais 
audível na área mitral, com o paciente em decúbito 
lateral esquerdo. 
Obs.: Por se tratar de uma bulha de baixa frequência, 
o receptor mais apropriado é a campânula. 
QUARTA BULHA (B4) 
É um ruído débil, que ocorre no fim da diástole ou pré-
sístole, que pode ser ouvida mais raramente em 
condições normais nas crianças e nos jovens adultos. 
Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo 
sanguíneos mobilizado pela contração atrial de 
encontro à massa sanguínea existente no interior do 
ventrículo, no final da diástole. 
BULHAS CARDÍACAS PATOLÓGICAS 
B3 PATOLÓGICA ou RITMO DE GALOPE 
Os sons que são auscultados lembram o ruído das 
patas de um cavalo galopando, sendo representada 
pelo “PA-TA-TA”. 
 
É mais audível quando se apoio o receptor, de 
preferência a campânula, com suavidade sobre a 
parede torácica, podendo desaparecer quando se 
comprime demasiado o receptor. É mais audível na 
ponta do coração ou junto à borda esternal (área 
tricúspide), com o paciente em decúbito lateral 
esquerdo. Além disso, às vezes, este é mais palpável do 
que audível. 
É indicativo de comprometimento severo do 
miocárdio; e, por isso, é reconhecido como “grito de 
socorro” do miocárdio em sofrimento. 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
Ocorre mais nas insuficiências valvar e ventricular; 
vem associada com desvio de ictus cordis 
(cardiomegalia); e com sinais de insuficiência cardíaca. 
B4 PATOLÓGICA 
É encontrada quando há diminuição da complacência 
ventricular, demonstrando relação temporal com a 
contração atrial. 
Ocorre nas lesões estenóticas das valvas semilunares 
(aórtica e pulmonar), hipertensão arterial, doença 
arterial coronariana e nas miocardiopatias 
hipertróficas. 
Esta é indicativa de lesão de órgão alvo. 
SOPROS 
Os sopros são produzidos por vibrações decorrentes 
de alterações do fluxo sanguíneo. 
Em condições normais, o sangue flui como corrente 
laminar, com velocidade um pouco mais rápida na 
porção central. Fato fundamental é que flui sem formar 
turbilhões, pois, quando isso acontece, o fluxo deixa 
de ser laminar e surgem vibrações que originam os 
ruídos denominados sopros. 
Para sua avaliação semiológica, é necessário investigar 
certos parâmetros: situação no ciclo cardíaco, 
localização, irradiação, intensidade, timbre e 
tonalidade, modificação com a fase da respiração, com 
a posição do paciente e com exercício físico. 
ESTENOSE AÓRTICA E INSUFICIÊNCIA MITRAL 
 
Obs.: O sopro da estenose aórtica se irradia pra os 
vasos do pescoçoporque o sangue flui pela valva 
aórtica, se dirigindo àquela direção; enquanto, o da 
insuficiência mitral se propaga predominantemente 
para a axila, pois o átrio esquerdo situa-se acima e 
atrás do ventrículo esquerdo. 
ESTENOSE MITRAL E INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 
 
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA 
Após reconhecidas as 1a e 2a bulhas, o passo seguinte 
consiste em determinar o ritmo do coração e o 
número de batimentos por minuto, ou seja, a 
frequência cardíaca. 
• Presença de Duas Bulhas: Ritmo em 2 tempos ou 
binário – “TUM-TA”. 
• Presença de Três Bulhas: Ritmo em 3 tempos ou 
tríplice – “TUM-TA-TU”. 
Para determinar-se a frequ6encia, conta-se 1 minuto 
inteiro. Em adultos, o número de batimentos varia de 
60 a 100 bpm; sendo que menos de 60 bpm, indica 
bradicardia e, mais de 100 bpm, indica taquicardia.