Trauma torácico

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Victória Portela Pereira
Trauma torácico
	Geral
	Pneumotórax hipertensivo
	Hemotórax maciço
	Pneumotórax aberto
	Ruptura traumática de aorta
	Tórax instável e contusão pulm
	Tamponamento cardíaco
	Lesões com risco iminente de morte: pneumotórax hipertensivo/ aberto, hemotórax maciço, tamponamento cárdiaco e lesão de árvore traqueobrônquica
Obs: tórax instável com contusão pulmonar – passou a ser risco 2º 
Potencialmente fatais: pneumotórax simples, hemotórax simples, contusão cardíaca, ruptura traumática de aorta, lesão de diafragma/ esofágica, tórax instável com contusão pulmonar 
Poucos demandam tratamento cirúrgico 
· Drenagem de tórax (em selo d’água): 4-5º EIC na LAA/LAM, na borda superior da costela (fugir do feixe vásculo-nervoso) 
· Mudança do padrão de dreno: em torno de 28-32F
· Demanda RX controle
· Quando retirar: causa base revertida, baixo débito, débito seroso, pulmões expandidos ao RX, ausência de escape aéreo (> 48-72h), ventilação espontânea 
Obs: lactato é importante marcador de perfusão tecidual, visto que reflete metabolismo anaeróbio, estando aumentado, por exemplo em caso de choque 
· Indicações de intervenção cirúrgica urgente no trauma torácico: hemotórax maciço; perda de ar maciça pelo dreno torácico; tamponamento cardíaco; rompimento diafragmático 
· Sinais de gravidade em traumas fechados com fratura de esterno e arcos costais: contusão miocárdica, contusão pulmonar e enfisema mediastinal 
	· Principal 
· Há ar entrando na cavidade pleural sem sair (acumulando), empurrando mediastino contralateralmente, sem retorno de VCS/ VCI, causando choque obstrutivo (hipotensão – não tem bomba) 
· Clínica: MV abolido, hipertimpanismo, turgência jugular, desvio de traqueia, HIPOTENSÃO, enfisema de SC, taquicardia, cianose de face (tardio)
· Causa de instabilidade hemodinâmica
· Diagnóstico: RX tórax (é diag clínico, senão mata o doente). Ao FAST, pode não ter o deslizamento de pleuras (modo B) ou lesão em código de barra (modo estático) 
· Tratamento: toracocentese de alívio (jelco 14 ou 16 – transforma em simples) – 2º EIC na LHC (atualmente também permite 4-5º EIC na LAA/LAM, principalmente em obesos – ATLS 10ª é a mais preconizada). Em alguns casos podemos até fazer finger thoracostomy 
· Ao retirar paciente da urgência, obrigatoriamente devemos drenar (drenagem em selo d’água - 4-5º EIC na LAA/LAM, na borda sup da costela, de preferência drenos de calibres 28-32F)
· Pneumotórax simples: NÃO há inst hemodinâmica, somente MV reduzidos/ abolidos e hipertimpanismo. “Pode” evoluir para hipertensivo. Drenagem em selo d’água
· Todo pneumotórax deve ser drenado antes do paciente ser submetido à anestesia geral e VM; antes de transporte aéreo; em caso de aumento do pneumotórax
· Consta com a presença de alguns sinais 
· Ponto pulmonar (lung point): patognomônico 
· Sinal do código de barras/ sinal da estratosfera (Ausência de deslizamento pleural)
Obs: sinal de praia é aquele que representa o aspecto fisiológico da interface pleuropulmonar (perdido na presença de pneumotórax) 
	· Tórax velado (hipotransparente) 
· Clínica: MV abolido/ reduzido, macicez, choque (maciço – pelo menos 1500 mL sangue na parede torácica), jugulares colabadas 
· Acaba sendo um diagnóstico retroativo, após drenagem 
· Autotransfusão: sai sangue do dreno, é aquecido em máquina e reintroduzido no paciente 
· Conduta: drenagem em selo d’água 
· Quando realizar toracotomia? 
· Antigamente: > 1500 mL ou > 200 ml/h nas primeiras 2-4h 
· Hoje, prestamos atenção no estado hemodinâmico (mas pode ser que ainda caia em questões) 
	· Há cavidade na parede torácica, devendo ter pelo 2/3 da luz traqueal aberta (tiro, facada...)
· Clínica: hipertimpanismo, MV reduzido e até abolido, lesão na parede torácica (lesão penetrante) 
· Tratamento: drenagem de tórax (NUNCA pelo mesmo orifício) 
· Curativo em 3 pontas (com material plástico) – na inspiração, fecha o orifício e impede entrada de ar; enquanto na expiração, permite saída do ar 
· Correção do defeito da parede 
· Tto definitivo: toracotomia de urgência 
	· Mata na cena (MS) ou tardiamente (por conta de tamponamento); 
· Mecanismo de trauma: aceleração/ desaceleração rápida (alto índice de suspeição), sendo o rompimento do ligamento arterioso o principal local (antigo ducto arterioso), na aorta descendente (distal à art subclávia E)
· Suspeita: RX tórax – alargamento de mediastino TC tórax com contraste (PO)
· Manutenção de hipotensão 
· Conduta: 
· Controle de FC (< 80 bpm – uso de esmolol), 
· PAM 60-70 (nicardipino, geralmente), 
· Estabilizá-lo antes de operar (cirurgia intervencionista). 
· Nunca esquecer de CI para uso de medicações.
· Se estável, não realizar drenagem (Risco de de destamponamento, indicando aortografia) 
	· IRpA e saturação inadequada após medidas iniciais 
· Decorrente da pancada no parênquima pulmonar, com graus variáveis, sendo a inundação do complexo alveolar com sangue 
· Mecanismo de trauma: trauma contuso torácico direto
· Fratura de costela = pensar em contusão pulmonar 
· Pode estar presente sem fratura de costelas, princ. Em crianças 
· Se bilateral, tem até 70% de mortalidade 
· Retalho costal = tórax instável = fratura de pelo menos 2 costelas consecutivas, em 2 ou mais lugares 
· Pode ter respiração paradoxal: abaulamento de segmento torácico à à expiração e colabamento do mesmo à inspiração
· TCE é a lesão extratorácica mais associada 
· Conduta: analgesia potente + fisioterapia respiratória intensiva (c/ VNI se necessário) + restrição volêmica – geralmente após 24-48h (BH negativo) 
· Em raras exceções irá passar IOT, para assegurar ventilação adequada (principalmente na instabilidade em vigência do trauma torácico)
· Avaliar associação com pneumotórax 
· O grau de dano pulmonar apresentado por um paciente com trauma torácico contuso e tórax instável depende da gravidade da contusão pulmonar 
· Não demanda correção cirúrgica imediata das fraturas do arco costal 
· Na contusão pulmonar há diminuição da complacência pulmonar e distúrbios V/Q 
	· Presença de pelo menos 100 mL no saco pericárdico já é responsável pela clínica 
· Acomete, principalmente VD, 
· Mais comum em traumas penetrantes 
· Tríade de Beck: hipotensão + abafamento de bulhas + estase jugular 
· Pode ter pulso paradoxal
· Pode ter seu diag feito pelo FAST
· Conduta: punção pericárdica/ de Marfan
· PO: toracotomia anterolateral esquerda 
Obs: muito era feito a janela pericárdica, antes do advento da USG 
Toracotomia no trauma e zona “perigosa” de Ziedler 
· Delimitação 
· Superior – linha horizontal sobre 2ª EIC ou manúbrio 
· Inferior: linha horizontal sobre processo xifoide
· Lateral D: borda paraesternal D
· Lateral E: LAAE
· Realizada de urgência se: hemotórax maciço (> 1500 ml) com instabilidade, tamponamento cardíaco, pneumotórax aberto, lesão traqueobrônquica com IRpA grave, perfuração esofageana, trauma abdominal extenso associado a trauma torácico penetrante 
· Indicação de toracotomia de ressuscitação: PCR em AESP/assistolia/FV, em doentes com ferimentos torácicos penetrantes, na presença de cirurgião habilitado (pela 10ª ed do ATLS, também pode ser feita em trauma fechado nestas mesmas condições) 
· Segundo Sabiston,é indicada nos pacientes com PCR traumática vitimas de trauma torácico penetrante e com algum sinald e vida (reação pupilar, esforço resp espontâneo, atividade elétrica cardíaca organizada no ECG
· Pericardiotomia é uma manobra que pode ser feita na toracotomia de emergência 
· Videotoracoscopia – indicações: hemotórax retido; pneumotórax persistente em pacientes hemodinamicamente estáveis, contusões e ferimentos precordiais, ferimentos na zona de transição tóraco-abdominal, corpos estranhos no tórax, ferimentos transfixantes de mediastino; empiema pleural 
· Causas possíveis de PCR pós trauma penetrante: tamponamento cardíaco (principalmente em ritmo de AESP); pneumotórax hipertensivo; hemotórax maciço; hipoxemia grave; contusão cardíaca grave; 
Ruptura de esôfago 
· Ocorre mais em traumas muito direcionados, mas sua principal causa édecorrente a iatrogenia, principalmente de procedimentos médicos 
· Diagnóstico: exames contrastados, EDA 
· Suspeita: presença de mediastinite (mais temida), dor precordial (DD de exclusão) – muito variável, pode ter febre, DP, pneumomediastino (na ausência de fraturas de costelas) 
· O barotrauma do esôfago tende a ocorrer no esôfago distal à esquerda 
Trauma diafragmático 
· Na maior parte é silenciosa, quase nunca seu diagnóstico é feito no dia da lesão, ocorrendo a maioria no lado esquerdo 
· Pode fazer hérnia diafragmática 
· Diagnóstico imediato: rotura da hérnia 
· De conduta cirúrgica, sendo a maioria pela via abdominal
Pneumomediastino
· É o ar no espaço pericárdico/ mediastinal, geralmente por escape de alguma VA não coberta por pleura (traqueia, brônquios...) ou traumas que não foram suficientes para romper sínfise pleural 
· Diagnóstico: broncoscopia ou toracotomia (instabilidade) 
· Suspeita lesão traqueobrônquica: hemoptise, enfisema SC (toracocervical), pneumotórax hipertensivo, falha na reexpansão pulmonar após toracostomia 
· Pode fazer IOT seletiva 
Contusão miocárdica 
· Paciente pode apresentar fratura esternal ou de arcos costais, escoriações torácicas, desconforto torácico 
· Clínica: hipotensão, arritmias, alterações na mobilidade da parede cardíaca e ECG (alt seg ST, FA, taqui sinusal – na sua presença, monitoração por pelo menos 24hl) 
· Fratura de costela é a lesão torácica mais comum devido a trauma contuso