AVC HEMORRÁGICO 11

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AVC HEMORRÁGICO
-Conceito: AVC hemorrágico é um sangramento no interior do parênquima encefálico que constitui uma emergência médica. Seu quadro clínico pode variar de uma cefaleia leve ao coma.
- Constitui ~20% dos AVCs.
- Elevada morbidade e mortalidade
- 1/3 dos pacientes morre em 30 dias 
- Apenas 20% recupera a independência funcional após 6 meses. 
- Maior incidência nos países em desenvolvimento.
FATORES DE RISCO
· HAS
PA Diastólica>110 ou PAS > 60: aumenta em 5 vezes a chance de um AVC hemorrágico.
· IDADE:
ADULTOS JOVENS: malformações vasculares (aneurismas, malformações arteriovenosas e angiomas cavernosos) e uso de drogas (lícitas e ilícitas:mentafetamina e cocaína)
IDOSOS: HAS se destaca como principal fator etiológico.
IDOSOS NÃO HIPERTENSOS: angiopatia amilóide cerebral
· ETILISMO
· BAIXA ESCOLARIDADE
· FATORES GENÉTICOS
· USO DE ANTICOAGULANTES:
Tem-se observado uma frequência maior de AVCh relacionado à recente indicação de tratamento trombolítico na fase aguda de AVCi e crescente utilização de anticoagulantes na prevenção de eventos cerebrais cardioembólicos . 
FISIOPATOLOGIA
 
AVC HEMORRÁGICO HIPERTENSIVO
· Diferença de pressão entre grandes vasos e pequenos vasos (vasos perfurantes) gerando uma necrose da parede do vaso (necrose fibrinoide) num processo chamado Lipo-Hialinose. Essa situação fragilisa a parede do vaso e provoca aneurismas, chamados de aneurismas de Charcot- Bouchard. Tais dilatações tornam os vasos mais propensos a rompimentos e hemorragias. (o que causa essa diferença de pressão entre os grandes e pequenos vasos???)
· Localizações típicas do AVC hemorrágico:
Mnemômico: “Não Tem Pressão Controlada”
ANGIOPATIA AMILOIDE
-Deposição de proteína beta-amiloide na parede dos vasos, levando à sua fragilidade e sangramento.
-Esse processo acontece nos vasos que vêm das leptomeninges, ou seja, vasos mais superficiais/corticais. Logo, as hemorragias serão lobares.Figura 1 TC: hemorragia intraparenquimatosa
- Mais comum em Idosos.
CAUSAS SECUNDÁRIAS
· Discrasias sanguíneas: quadros no qual o sangue não coagula de modo adequado. 
Ex: Hemofilia.
· Malformações arteriovenosas
· Trombose venosa cerebral
· Neoplasias
· Aneurisma micótico/infeccioso: êmbolos infecciosos que se fixam a uma artéria cerebral e fragiliza a parede. Tendo sua etiologia em uma infecção bacteriana, fúngica ou até mesmo viral. Ex: êmbolo micótico da endocardite infecciosa.
QUADRO CLÍNICO
· Hemiparesia
· Hemi-hipoestesia
· Disartria
· Afasia
· Ataxia 
· Alteração de nervos cranianos
· Alteração de campo visual
· Déficit focal diretamente relacionado à localização afetada pela hemorragia
DÉFICIT NEUROLÓGICO DE INÍCIO AGUDO
OBS: é impossível diferenciar um AVCi de um AVCh apenas pela clínica. Contudo, sinais de hipertensão intracraniana são específicos de AVCh: CEFALEIA, NÁUSEAS/VÔMITOS, ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.Figura 2 Hemorragia PONTINA: região típica de AVCh.
DIAGNÓSTICO
· SANGUE: Hemograma, TP(INR), TTPa, eletrólitos, função hepática, função renal e exame toxicológico, quando necessário. 
· TC: hiperatenuação de alguma área específica.
· RESSONÂNCIA 
· ARTERIOGRAGIA
 
Figura 3 TC sem contraste: malformação arteriovenosa.
 
 Figura 5 RM e ARTERIOGRAFIA de malformação congênita.
Figura 4 TC com contraste: malformação arteriovenosa.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Utilizada para estimar o risco de mortalidade do indivíduo. 
Mnemônico da estratificação de risco:
Volume
Idade
Glasgow
Inundação ventricular
Localização
TRATAMENTO
· A: VIAS AÉREAS
· B: VENTILAÇÃO
· C: CIRCULAÇÃO
· Exame físico geral e neurológicos direcionados
· TC: definir localização, volume e presença de acometimento ventricular 
· Pressão Arterial Sistólica < 140 mmHg
Deve-se evitar hipertensão e hipotensão.
· Cirúrgico: hemorragia cerebelar com rebaixamento do nível de consciência, inundação intraventricular, hematomas lobares volumosos.
· Tratamento das causas bases: retirada das MAV.
· Nunca utilizar corticoide e droga antiepiléptica profilática no AVC hemorrágico. // Utilizar apenas nos casos que apresentem hemorragia intraventricular ou subaracnóide associadas.???
· OBS: HEMORRAGIA CEREBRAL INDUZIDA- DEVE-SE REVERTER A ANTICOAGULAÇÃO
HEPARINA SULFATO DE PROPAMINA
WARFARINA VITAMINA K
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
· Surgem da ruptura de artérias perfurantes. 
· AS HIP Hipertensivas são mais frequentemente localizadas na profundidade dos hemisférios cerebrais , sendo mais comum no putâmen e tálamo, podendo também exibir topografia lobar, cerebelar, pontinha e no núcleo caudado.
· O efeito tóxico do sangue sobre o parênquima cerebral, associado â compressão feita pelo edema, gera sofrimento isquêmico na chamada HIP (Área de Penumbra Isquêmica).
· Hemorragia talâmica e do núcleo caudado podem se estender para o sistema ventricular, assim como hematomas extensos putaminais e lobares.
· A hemorragia talâmica pode gerar hidrocefalia não comunicante ao obstruir o aqueduto de Sylvius (liga 3º ao 4º ventrículo).
Por que o AVCh é mais grave que o AVCi?
R: O AVCh leva a um quadro de Síndrome Hipertensão Intracraniana, quadro muito grave. Clínica: Cefaléia intensa seguida dos sinais de HIC - cefaléia, vômito e alteração do nível de consciência
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE