Melanoma: Câncer de Pele Aggressivo

Prévia do material em texto

MELANOMA 
É o tumor maligno com origem nos 
melanócitos, que geralmente tem a pele 
como local primário (embora possa 
acometer outros tecidos), sendo considerado 
o mais agressivo dos tipos de câncer de 
pele devido ao seu alto potencial para 
produzir metástases. A letalidade do câncer 
de pele melanoma é elevada, porém sua 
incidência é relativamente baixa (representa 
apenas 4% das neoplasias cutâneas). Este 
tumor é predominante em indivíduos de 
pele clara (98%), com maior incidência em 
áreas equatoriais (sobretudo África do Sul e 
Austrália), o que revela a importância da 
exposição solar. Ocorre geralmente em 
adultos jovens de 20-50 anos de idade. O 
melanoma localiza-se predominantemente no 
tronco, em homens, em contraste com as 
pernas e o quadril, nas mulheres. O risco de 
desenvolvimento do melanoma está 
associado a fatores genéticos, ambientais e 
individuais. Entre os fatores, a exposição solar 
é um dos grandes vilões. Um dado para 
auxiliar o paciente com os cuidados com o 
sol é o índice ultravioleta. O Índice Ultravioleta 
(IUV) mede o nível de radiação solar na 
superfície da Terra. Quanto mais alto, maior 
o risco de danos à pele e de aparecimento 
de câncer. 
Os indivíduos de fenótipo claro (olhos, pele, 
cabelo loiro ou ruivo) têm maior risco em 
relação aos indivíduos de pele negra, para o 
aparecimento de lesões malignas, e isto se 
deve à maior quantidade de melanina que a 
raça negra apresenta, que confere um papel 
protetor. A exposição solar na infância e a 
fotoexposição intermitente levando à 
queimadura são fatores mais importantes 
para o melanoma do que a exposição 
contínua sem queimadura (ao contrário do 
CEC, que depende da exposição cumulativa). 
A presença de nevos também deve ser 
destacada, ainda que a maioria dos 
melanomas não tenha o nevo como lesão 
pré-neoplásica (apenas 1/4 dos casos 
apresentam correlação histológica). Indivíduos 
com nevos melanocíticos apresentam maior 
risco; sobretudo os congênitos gigantes (> 
20 cm). A síndrome do nevo displásico 
representa um fator de risco para melanoma 
(dez vezes), geralmente mais precoces e 
menos espessos. O risco também aumenta 
se o paciente apresenta mais que 50 nevos. 
A história pessoal de melanoma, por sua vez, 
aumenta a chance de ter outro melanoma 
em até nove vezes e o paciente deve ser 
mantido sob vigilância ao longo de toda a 
vida. Outro fator, a história familiar, tem um 
risco cinco vezes maior, ainda que apenas 
5 - 1 0 % d e s t a s n e o p l a s i a s s e j a m 
verdadeiramente familiares. 
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 
As lesões do melanoma costumam ser 
ú n i c a s e p r e d om i n am em á r e a s 
fotoexpostas, especialmente aquelas com 
exposição intermitente (ex.: dorso nos 
homens, porção inferior dos membros 
inferiores nas mulheres). É importante que 
ele relate se aquele nevo cresceu, se tem 
prurido (coceira), se sangra. Devemos 
fotografar todos os nevos suspeitos 
No diagnóstico clínico é importante lembrar a 
regra do ABCDE, para lesões pigmentadas 
nas quais as variáveis a serem analisadas são: 
A. Assimetria; 
B. Bordas irregulares; 
C. Cores diversas ! maior ou igual a duas 
cores (preto, azul, marrom, cinza, 
vermelho, branco) na mesma lesão; 
D. Diâmetro maior que 6 mm; 
E. Evolução (qualquer alteração que tenha 
ocorrido na lesão ! tamanho, formato, 
novos sintomas). 
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com 
nevos, CBC pigmentado, granuloma 
piogênico, ceratose seborreica, melanoniquia 
estriada, trauma etc. A dermatoscopia ("lente 
de aumento especial”) é uma ferramenta útil 
na avaliação de lesões pigmentadas, 
tornando possível identificar a origem celular 
da lesão; no entanto, o diagnóstico definitivo 
é histopatológico. A biópsia deve ser 
excisional com margens de 1-3 mm e coxim 
de gordura subdérmica, com exceção para 
tumores maiores ou em locais anatômicos 
nobres, nos quais realizaremos uma biópsia 
incisional na área mais suspeita (área mais 
pigmentada ou mais elevada). O melanoma 
possui dois tipos de crescimento: radial 
(cresce para os lados, portanto tem melhor 
prognóstico) e vertical (cresce para baixo, 
tendo pior prognóstico, maior chance de 
enviar metástase, temos como exemplo o 
melanoma nodular). Assim, é fundamental 
que a amostra de pele seja retirada até o 
tecido celular subcutâneo, já que a 
espessura vertical do tumor é o valor 
p red i t i vo ma i s impor tan te para o 
prognóstico, tratamento e seguimento. 
Segundo as recomendações do GBM 
(Grupo Brasileiro de Melanoma), o laudo 
deve conter: tipo histológico do melanoma, 
fase de crescimento (radial ou vertical), níveis 
de invasão (Classif icação de Clark), 
profundidade (Índice de Breslow), número de 
mitoses 
 
por milímetro quadrado, infiltrado inflamatório 
linfocitário peritumoral/ intratumoral, invasão 
vascular linfática e 
sanguínea, invasão perineural, ulceração, 
regressão, satel itose microscópica e 
margens cirúrgicas. 
Por último, dispomos da imuno-histoquímica 
como ferramenta diagnóstica, capaz de 
identificar a natureza da linhagem celular, 
sendo utilizada para a identificação de 
tumores primários ou metastáticos pouco 
diferenciados, tumores de células fusiformes, 
melanomas amelanóticos e no diagnóstico 
diferencial com outras condições. Os 
marcadores principais são a proteína S-100 e 
o HMB-45. Uma limitação do exame é que 
ele não é capaz de diferenciar a lesão 
melanocítica em benigna ou maligna 
 
A principal forma de estadiamento do 
melanoma se dá pelo sistema TNM. 
Segundo dados norte-americanos para a 
sobrevida em cinco anos, teríamos 96% 
para o estágio 0; 92,5% e 74,8% para 
estágios I e II; 49% nos casos de metástase 
linfonodal (estágio III) e 17,9% para o estágio 
IV (metástases à distância). Entre os fatores 
prognósticos desfavoráveis, poderiam ser 
incluídos: localização (cabeça, pescoço e 
tronco), sexo masculino, idade acima de 60 
anos, intensidade da infiltração linfocitária, 
regressão tumoral, tipo histológico, índice 
mitótico, microssatel iose, tipo celular 
p redom inan te , marcadores imuno-
histoquímicos e citomorfometria nucleolar. 
TRATAMENTO 
A terapia do melanoma está baseada na 
ressecção da lesão com margem de 
segurança adequada à espessura da lesão. 
Assim, depois de diagnosticado e estadiado 
pela biópsia, se o tumor não for metastático, 
é realizada a excisão local para ampliação 
das margens 
A maioria dos pacientes apresenta-se em 
estágios iniciais I e IIA no momento do 
diagnóstico, quando a cirurgia é curativa em 
70-90% dos casos. A cirurgia é o tratamento 
mais efetivo, sendo que, de acordo com o 
estadiamento, poderá ser acompanhada de 
algum procedimento adjuvante, como 
linfadenectomia, quimioterapia, radioterapia 
ou imunoterapia . A investigação de 
envolvimento linfonodal regional deve ser 
feita com linfocintilografia pré-operatória e 
biópsia do primeiro linfonodo de drenagem 
(Linfonodo Sentinela ! LS ou LNS), 
poupando os pacientes das extensas 
dissecções linfáticas do passado. O LS quase 
sempre corresponde ao primeiro local de 
implantação tumoral, pois a disseminação 
ocorre tipicamente de forma ordenada e 
sequencial. A ideia é a de que, não havendo 
metástase no LS, há mais de 95% de 
possibilidade de que não ocorra doença 
metastática naquela cadeia. A pesquisa do 
LS, embora deva ser individualizada de 
acordo com a idade e as comorbidades do 
paciente, está indicada principalmente 
para pacientes sem acometimento linfonodal 
clinicamente detectado com espessura 
tumoral > 0,8 mm ou < 0,8 mm e 
ulceração. Pacientes com l infonodos 
palpáveis ou com biópsia (+) para LS devem 
ser submetidos à dissecção de todos os 
l infonodos da respect iva cadeia de 
drenagens ! não exatamente por aumentar 
a sobrevida (este benefício ainda não está 
esclarecido), mas pelo fato de melhorar a 
qualidade de vida do paciente. 
Para boa parte dos pacientes, a ressecção 
cirúrgica será suficiente. O tratamento 
adjuvante, por sua vez, fica indicado paraos 
tumores em estágio IIB, IIC e III, quando se 
tem um risco elevado de recorrência e óbito. 
O acompanhamento deve incluir a história 
clínica e exame físico, principalmente no local 
primário, linfonodos regionais, fígado, baço, 
pulmão, cérebro (o melanoma é a terceira 
causa de metástase cerebral). Nos pacientes 
sem metástases, o seguimento é feito a 
cada três meses por um ano e depois a 
cada 6 a 12 meses nos casos de melanoma 
com espessura menor de 1 mm. Para os 
mais profundos, a cada três meses por dois 
anos, a cada seis meses por três anos e 
depois anualmente. 
Caso haja suspeita de envolvimento visceral, 
podem ser realizadas punção aspirativa com 
agulha fina guiada por exame de imagem ou 
biópsia aberta da área suspeita. E, se 
positivos para malignidade, devem-se 
considerar as opções terapêuticas a seguir: 
- Metástase solitária ou limitada: ressecção 
ou terapia sistêmica, principalmente quando 
há progressão da metástase; 
- Metástases disseminadas não acometendo 
o Sistema Nervoso Central (SNC): terapia 
sistêmica; 
- Metástases disseminadas acometendo o 
SNC: cirurgia/radioterapia ou terapia 
sistêmica 
Referência usada: Med curso