Incontinência Fecal

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Incontinência Fecal:
· Sintoma de grande impacto psicossocial
· Causas variáveis 
· Frequentemente omitido ou incompreendido (sendo até entendido algumas vezes como diarreia pelo paciente)
· A incontinência fecal é um sintoma apenas, mas que pode ser dividida em 2 grupos:
· Degenerativa (“idiopática”)
· Predomínio em mulheres > 50 anos de vida
· Relacionado à história obstétrica
· Evolução gradual e progressiva (primeiro se perde a capacidade de contenção de gases, depois de líquidos e por último de sólidos)
· Associada a alterações genitourinárias
· Sem evidências de ruptura esfincteriana
· Traumática
· Independente de faixa etária
· Relacionado ao trauma esfincteriano
· Início abrupto
· Presença de ruptura esfincteriana
· Incontinência Fecal Degenerativa/Idiopática:
· Anatomia do Assoalho Pélvico;
· O músculo levantador do ânus é o principal músculo do assoalho pélvico, de modo que faz a sustentação desse assoalho. Além disso, o m.levantador do ânus funciona como um funil para as estruturas do assoalho pélvico, sendo perfurado pelo reto, pela vagina e pela uretra.
· O m.levantador do ânus é o que separa o espaço pelve-retal do espaço ísquio-retal, fixando-se lateralmente sobre a fáscia do músculo obturador
· 
· Por o músculo levantador do ânus ser um dos principais músculos ligados a continência do reto, é importante se ater ao fato de que as mulheres durante um trabalho de parto vaginal podem submeter esse músculo a grande estresse. Embora esse estresse não necessariamente rompa o músculo durante o trabalho de parto, com o passar do tempo e com múltiplos trabalhos de parto, já quando perto da velhice, a mulher pode experienciar incontinência fecal.
· Sintomas:
· Predominante em mulheres > 50 anos
· Incontinência progressiva (gases – líquidos – sólidos)
· Associação frequente à incontinência urinária, colapso das paredes vaginais
· Exame físico:
· Hipotonia do canal anal e até encurtamento do canal anal
· Má oclusão anal
· Descida perineal aos esforços (visto através de um abaulamento da parede com aumento da pressão abdominal)
· Tratamento Conservador:
· Objetivo: 
· Equilibrar a possibilidade de contenção das fezes, o que é mais facilmente alcançável com fezes mais secas/endurecidas
· Esvaziar a ampola retal
· Medicações orais: pectina, loperamida, codeína, amitriptilina etc. 
· Esvaziamento retal periódico: irrigações, enemas, lavagens, supositórios 
· Formadores do bolo fecal
· Biofeedback
· Preenchimento do canal anal
· Esses tratamentos são mais eficientes quanto mais competente for o esfíncter anal
· Tratamento Cirúrgico:
· Uma das primeiras abordagens cirúrgicas foi a plástica muscular (em que se tentava aumentar a tensão do músculo elevador do ânus e dos músculos esfíncteres), mas apresentou um resultado pouco satisfatório, com altas taxas de recidiva.
· Outra abordagem tentada foi a utilização de próteses/esfíncteres artificiais, mas apresentaram complicações frequentes o que também tornou pouco viável o seu uso.
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· Atualmente, uma das abordagens mais promissoras é a neuromodulação sacral, em que se implanta um dispositivo em região sacral que consegue gerar um estímulo elétrico capaz de estimular a musculatura do assoalho pélvico.
· 
· Incontinência Fecal Traumática:
· Independente de faixa etária
· Relacionada ao trauma esfincteriano -> o mais frequente é o trauma obstétrico, em que de fato ocorre a ruptura do músculo elevador do ânus ou da musculatura esfincteriana
· Início abrupto
· Presença de ruptura esfincteriana
· A sintomatologia irá depender do grau de lesão que o trauma obstétrico gerou.
· Causas:
· Obstétricas
· Iatrogênicas (fistulectomias – ou seja, o tratamento cirúrgico de fístulas anais)
· Outros (acidentes automobilísticos, violência sexual)
· Tratamento cirúrgico: reparo esfincteriano é o objetivo nesse caso
· Nesse caso, tem-se a priori uma musculatura funcional ainda, que só não está atuante pela lesão, de modo que um reparo precoce possivelmente restaura a funcionalidade do esfíncter
· 
· Sutura dos cotos esfincterianos rompidos, com aposição das extremidades
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· Lesões mais extensas, em que há perfuração até do reto e rompimento do músculo elevador do ânus demandam reconstruções mais cautelosas, com colostomias transitórias até cicatrização do tecido
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· Casos de lesões com fistulização perineal e/ou comunicação entre vaginal e reto demandam reconstruções extensas, com separação do reto e da vagina, reestabelecendo o períneo que separa essas duas estruturas