Retentores, Braço de retenção e Braço de reciprocidade- Prótese removível

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Aula 3: Retenção/Reciprocidade
Requisitos básicos da PPR:
1. Fixação: são os apoios
2. Retenção
3. Reciprocidade
4. Estabilidade
É a parte mais importante para o paciente, é o que dá a segurança, mesmo sendo uma removível.
Retenção: é a resistência ao deslocamento cérvico-oclusal segundo o eixo de inserção, ou seja, qualquer
deslocamento que não seja do eixo de inserção, não será atendida pela retentividade. A retentividade é
limitada, é resistente a forças de deslocamento razoáveis, não há nada que a gente possa fazer para torná-la
fixa, o que não queremos é apenas que durante a função (fala, mastigação,
abertura de boca), a peça saia do lugar e crie uma situação de
constrangimento.
O elemento responsável pela retentividade é o retentor.
Ao lado podemos observar um dente com um retentor: identificamos o apoio
(amarelo), os braços (laranja) (por vestibular e por lingual) e o corpo (azul) que
liga esses componentes. Todos esses componentes são uma coisa só,
estamos dividindo apenas para facilitar a didática.
Todo retentor (visto lateralmente) abraça o dente e pelo menos um
componente do retentor está dentro do cone retentivo (ou seja abaixo da linha
equatorial).
Como ocorre essa retenção?
Decorre da deformação elástica do braço do retentor que alcança a área
retentiva do dente suporte e não pela fricção do metal com a superfície do dente. Essa deformação permite
que a prótese seja retirada e colocada novamente.
Quando olhamos o eixo de retenção: a parte do braço que fica no cone de retenção, ultrapassa o maior
contorno do dente (abrindo para passar) e depois quando chega na região retentiva e assenta sobre o
esmalte.
O retentor é aquele que resiste às forças funcionais do eixo de inserção que poderiam deslocar a prótese.
Tipos de retentor: basicamente dividimos em dois grandes grupos.
- Encaixes, também chamados de precisão.
- Extracoronários: sobressaem da coroa. São subdivididos em dois grupos:
circunferencial e a barra.
Circunferenciais: são os circundam o dente (praticamente toda a coroa), sobre a
superfície do dente, estão em contato contínuo, trajetória ocluso-cervical, funcionam sob
arrastamento, quando forem solicitados (ou seja, o retentor vai ser
tracionado para a superfície, oferecendo resistência ao deslocamento se
não for o desejado).
A barra: tem um contato, geralmente, pontual, que chamamos de ponta
ativa (os pontos marcados em vermelho na imagem) é a única parte que
encosta no dente. Tem uma trajetória cérvico-oclusal (ao contrário da
circunferencial) e trabalham com empurramento (não são tracionados).
Como escolher o tipo de retentor (entre circunferencial e barra)?
- Estética: nesse aspectos os dois não são estéticos, os grampos metálicos
não são estéticos.
- Adequação periodontal:
Circunferencial: o sobrecontorno inibe o fluxo de autolimpeza (área em
azul), maior contorno do retentor com o dente facilita o acúmulo de biofilme,
porém gengiva marginal livre mais longe da estrutura metálica (está mais
longe da borda da gengiva).
A barra: tem menor contato do retentor com o dente autolimpeza mantida
(menor acúmulo de biofilme), estrutura metálica atravessa a borda livre da
gengiva e é feito um alívio do sulco e gengiva marginal (favorece o acúmulo de biofilme em região de
sulco, o que é pior).
Resumindo: nenhum dos dois é bom do ponto de vista periodontal, esse ônus vai ser trabalho com
uma série de medidas através da orientação do paciente.
- Potencial retentivo:
Circunferencial: funciona sob arrastamento, ou seja, tem um volume que você
precisa tracionar pela superfície e dessa maneira oferecer retentividade (só pra eu
entender melhor, nessa analogia o cara é o retentor, a corda é o braço e a caixa é o
dente suporte, certo?).
A barra: seria o inverso, de certa maneira, porque você estaria empurrando a carga
pela superfície do dente.
Qual é o mais eficiente? Os dois têm a mesma retentividade, a retentividade
funciona em função da deformação do metal e não pela fricção do metal com a
superfície.
Ou seja, esses critérios não levaram a nenhum resultado definitivo de qual é melhor.
Hoje temos 3 critérios mais atualizados para a escolha do retentores circunferenciais ou a barra:
- Simplicidade: procurar encontrar o desenho que seja o menor possível, que ofereça outras vantagens
dentro daquela simplicidade morfológica, como a estabilidade. É importante que esse retentor não
tenha ameias interdentais que não sejam, estritamente necessárias. Os desenhos mais simples são
aqueles que devemos favorecer no nosso planejamento.
- Biomecânica: é a resposta biológica àquela ação mecânica. Certos retentores, como aqueles
adjacentes ao espaço, constituem uma ameaça biológica menor e um desempenho mecânico menor.
É interessante que esse retentor não trave/segure o movimento, que não seja o do eixo de inserção.
Aqueles retentores que oferecem retenção mas não oferecem travamento no dente que levaria a sua
torção, é preferível a aqueles que agarram no dente e movimentam esse dente de forma mais incisiva.
Existem retentores que oferecem a retenção indireta, que são aqueles que não estão exatamente na
linha de retenção adjacente ao espaço protético, mas podem oferecer elementos de retenção à
distância que serão importantes.
- Viabilidade técnica: esses elementos vão ser construídos pelo nosso técnico, o elemento a barra ou
circunferencial que facilite o trabalho do nosso técnico tem que ser preferido. Ex: se um elemento
naquela ocasião tiver um volume de metal menor, facilita a fundição e o acabamento da peça pelo
técnico.
Braço de retenção: é o elemento dentro do retentor responsável pela retenção e para que ele funcione, ele
precisa ter uma determinada morfologia.
- Afilamento progressivo: diminuição da espessura e da largura
(principalmente).
- Espessura: a espessura tem que ser ½ largura, ou seja, mesmo na porção
mais limítrofe, nós teremos um volume adequado de metal, que precisa existir,
se não vai quebrar.
- Ponta ativa: ⅓ do comprimento. O braço de retenção não estará inteiro na
parte retentiva, somente o terço final que de fato estará. Se colocasse o braço
inteiro certamente ele iria quebrar. O remanescente desse braço tem que
estar sobre a linha equatorial ou para oclusal dessa linha equatorial.
- Forma semi-circular: porque eles são esculpidos contra a superfície do dente (parte chata
voltada para o esmalte e a parte circular para fora). Alguns autores denominam de
meia-cana.
Como descobrimos se esse dente tem retenção?
Primeiramente temos que definir o equador protético: para isso precisamos ter o eixo e assim
traçamos essa linha no delineador, dividindo assim em área retentiva e expulsiva.
Então quando temos um retentor, ele tem que se deformar para passar por essa área
retentiva e se alojar, depois se deforma novamente para sair. A força que eu tenho que fazer
para deformar esse braço de retenção para que ele saia é a força de retenção da peça.
Grau de retenção:
A inclinação dessa área retentiva, ou seja, o ângulo formado entre o eixo de
inserção (linha roxa) e a superfície do dente é chamado de ângulo de
convergência cervical. Quanto maior a angulação, mais retentiva será a
superfície do dente em relação ao eixo de inserção.
É importante sabermos também o quanto ocupamos desse ângulo (profundidade
no ângulo), ou seja, quanto mais para cervical eu colocar a ponta ativa do braço de
retenção, maior retenção eu vou ter, porque a deformação para sair é maior.
Quanto maior o cateto oposto ao ângulo de
convergência, mais retentivo vai ser o braço.
Exemplos: temos 3 perfis, que até a linha equatorial
são iguais. Abaixo da linha, eles têm perfis
diferentes, como mostrado nos triângulos.
Os 3 ângulos podem ter a mesma retentividade
desde que ocupe a profundidade de forma diferente:
ângulo menor, mais para cervical e ângulo maior,
mais próximo da linha equatorial.
O que vai determinar a retentividade é o quanto vai deformar em relação à linha equatorial.
Quanto de retenção é necessário e como atingi-lo?
Para isso vamos usar uma peça do delineador chamado de calibrador.
Calibrador:é uma haste que tem no final, em forma de T, nele
podemos marcar o quanto queremos que o braço deforme
(0,25mm). ¼ de mm é o quanto queremos que a ponta do
braço de retenção deforme, no máximo!
Vamos colocar o calibrador contra a superfície do dente, a
haste do calibrador vai encontrar a linha equatorial e o disco vai
ficar distante do dente. Se eu subir esse calibrador, vou fazer
com que o disco encontre a superfície e com o 0,25mm
estabelecido, vou definir o meu ponto de calibragem (ponto da
ponta ativa). É assim que definimos o ângulo de retenção e a
profundidade.
E por que 0,25mm?
Do lado esquerdo: ponta ativa com 0,25mm de retenção
Do lado direito: 0,5mm de retenção.
Foram feitos trabalhos que mostraram que se eu acionar o elemento
retentivo várias vezes, vou observar que depois de n vezes, vou ter
uma perda de retentividade de 0,003 mm quando eu tiver 0,25mm de
retenção. Já se for 0,50mm, foi perdido 0,05mm, ou seja, 10% de
perda de retenção com 5 anos de uso.
Então se a retentividade fosse de 0,50mm, em 5 anos teríamos
uma perda de 10% de retentividade e o paciente vai sentir.
Não adianta querer ter uma retentividade maior que 0,25mm, porque se a retentividade for muito grande,
teremos muitas deformações plásticas/permanentes, e a prótese durará pouco.
Na parte de baixo do gráfico mostra o quanto de força é aplicado do braço no dente, quando deslocamos o
braço de retenção. A menor carga é de 300g (carga ortodôntica- força que pode deslocar o dente), que pode
luxar esse dente, seja com 0,25 ou 0,50mm. Então não subestime a força que você está fazendo no
elemento.
Quanto tempo dura a retenção de uma prótese?
Em 2 anos, a retenção fica significativamente menor, mas isso não quer dizer que vai precisar trocar. A
peça pode durar dezenas de anos, porque essa não é a qualidade mais importante da PPR, mas é a
qualidade que o paciente acha mais importante.
Eventualmente vamos precisar compensar essa perda de retenção ou vai depender de outras coisas para que
a prótese continue funcionando. A peça pode durar muito tempo mesmo com a perda de retentividade, porque
o paciente aprendeu a usar a peça, consegue equilibrar, muitas vezes, é o que funcionalmente ele
precisa, mas a retentividade vai complementar a ação que o paciente vai fazer, principalmente quando
instalamos a peça.
E se a retentividade for menor que 0,25mm?
Quando temos um dente que encostamos o disco na superfície e a haste não encosta,
ou seja, o que existe de área retentiva é menor do que 0,25mm.
O que faremos nesse caso?
É uma preocupação, porque precisamos de pelo menos no início garantir a
retentividade para essa estrutura.
Soluções:
- Preparo cervical: desgastar esmalte para criar uma retentividade.
Geralmente se faz com um esférica, abaixo da linha equatorial, o
quanto você vai desgastar vai depender da inclinação do dente.
Vantagem: simples e rápido. Desvantagens: vai depender da inclinação
do dente, procedimento invasivo e dificilmente vai ter uma área de
acabamento correta. Pode até expor dentina em alguns casos, então
não é uma técnica que temos muito controle, por isso o professor
prefere a outra.
- Resina composta: acrescentar resina, aumentando o contorno.
Técnica fácil: condicionamento do esmalte, aplicar o agente de união, faz uma camada de resina e cria
uma área de convexidade com a qual vai ter ação contra o elemento retentivo. A resina vai estar
acima do elemento retentivo. Em alguns casos em que há perda de retenção e você quer melhorar a
retentividade, podemos fazer esse procedimento mesmo com a prótese já confeccionada.
Vantagens: procedimento rápido, conservador e estético.
Limitações: longevidade (será que essa resina desgasta com o uso da prótese?).
A ponta ativa desgasta o esmalte? Sim, existem várias razões para isso acontecer, mas o que se sabe é que
esse desgaste é muito pequeno, não é significativo nem para o esmalte e nem para a prótese, por isso que a
sensação quando vemos clinicamente é que não existe desgaste.
Em relação à resina, o desgaste é muito maior, tendo desgaste na resina e na prótese, mas não vai implicar
em nada funcional. E caso a resina desgaste, só refazer.
Grau de retenção vai depender então:
- Ângulo de convergência cervical (a inclinação do esmalte para cervical da linha equatorial)
- Profundidade no ângulo (quanto você usa do ângulo que assinalamos com o
calibrador)
- Flexibilidade do braço: quanto maior o comprimento do braço, maior sua
flexibilidade, mais rapidamente ele vai se deformar. E quanto mais rápido ele se
deforma (mais flexível), menor vai ser o efeito retentivo.
Essa fórmula vai cair na prova!!!
Quando analisamos flexibilidade e deflexão (medida da flexibilidade),
temos essa fórmula do por que ela ocorre e quais são os fatores que
implicam nessa deflexão.
De acordo com a fórmula, temos que:
Quanto maior a força no braço, maior vai ser a deflexão, porém a força
vai ser sempre a mesma, então K.F são constantes.
Quanto mais comprido (de inserção até a ponta ativa) for o braço, maior
a deflexão (flexibilidade), portanto perdem em retentividade.
O módulo de elasticidade não muda, porque é o mesmo metal. Pi também é uma constante matemática.
Então as únicas coisas que são variáveis nesta fórmula são: o comprimento do braço e a espessura
do metal (raio).
A espessura(raio) tem maior implicação na fórmula, porque é elevada a 4. Então qualquer desgaste na
espessura, você altera muito a flexibilidade do grampo (menor retentividade). Tomar cuidado com braços
muito longos, porque a retentividade que você planejou pode não ser alcançada.
Localização dos braços de retenção:
Braços de retenção-circunferencial:
- Trajetória horizontal
- A inserção do braço começa no corpo do retentor (não façam desenhos que
comecem na região do apoio e vão até a ponta ativa, deixando o braço
inclinado)
- ⅔ do braço devem estar no terço médio de preferência
- Só a ponta ativa na área retentiva (obrigatória)
Braços de retenção- A barra:
- Trajetória vertical
- Começa na região da malha
- Cruza a borda livre da gengiva em 90º (se deixar inclinado ou em outro ângulo, ele vai
torcer sobre si mesmo, gerando uma tensão extra e pode quebrar, além de isso fazer com
que não verticalize o braço de retenção, e levar também a um maior acúmulo de placa pq
vai ocupar uma área maior sobre o sulco gengival).
- Ponta ativa na área retentiva
Braço de reciprocidade: é uma outra característica/pré-requisito que a PPR precisa apresentar, o retentor
também colabora para a reciprocidade.
Reciprocidade: é a capacidade do dente de resistir ao deslocamento horizontal durante a solicitação do
retentor.
A força para deformar o braço de retenção sobre a superfície quando ultrapassa a linha equatorial é de mais
ou menos 300g, essa força deslocaria o dente, mas nós não queremos isso, queremos que o braço abra.
Para manter o dente no lugar precisamos dessa ação de reciprocidade.
Precisamos de um braço diferente do braço de retenção para realizar essa ação, esse
braço terá:
- Constância de espessura, vai ser rígido (não elástico) e não deve sofrer
deformação (segura, cria anteparo para que o dente fique no lugar).
- Largura: largura que ocupe o terço médio ou, no mínimo, esteja próximo do
limite do terço médio com o terço cervical no sentido vertical.
- Diametralmente ao de retenção: o elemento retentivo e o de reciprocidade
se contrapõem.
O braço de reciprocidade vai ficar exatamente na mesma altura do
de retenção ou ligeiramente para cervical desse elemento
retentivo. Vai encostar na superfície do dente e mantê-lo naquela
posição.
A reciprocidade é a
ação de manter o dente no lugar, e nem sempre um braço vai ser
necessário, a reciprocidade poderá ser conseguida pelo emprego
de conector menor (na axial do dente) e placa proximal.
Cada vez que a prótese é movimentada (mesmo que
ligeiramente), ela não sai do lugar pelo efeito do braço de
retenção, gerando uma tensão contra o dente, milhares de vezes por dia. E é por isso que a reciprocidade é
importante! Ao contrário do que dizem, não é na colocação e retiradada prótese, mas sim no uso constante
que o dente pode ser movimentado. As próteses que não tem reciprocidade adequada tendem ao fracasso,
porque o periodonto vai ser dilacerado e o dente pode ser perdido.
Existem mais duas características das PPR que não são requisitos básicos, mas
são importantes para o desenho, principalmente dos retentores:
Todo retentor precisa abraçar/envolver o dente suporte em 180º pelo menos.
- Abraçamento: é o envolvimento de mais 180º da circunferência do dente
suporte. Na imagem ao lado: Circunferencial: passa dos 180º com dois
braços e um apoio. Se for um retentor a Barra: sempre colocar mais dois
elementos para exista o abraçamento correto desse dente suporte.
Não faça uso de retentores que não faça esse abraçamento, porque esse
dente vai tentar fugir desse retentor, ser deslocado.
- Passividade: é a condição pelo qual o dente suporte se mantém sem
tensão quando o retentor está assentado. Por isso que não pode pegar um
alicate e pressionar o retentor contra o dente suporte, se o braço não
estiver instalado de forma correta no dente, a estrutura estará comprometida. Se a peça não for
passiva, o dente vai sofrer.
Seleção dos retentores: existe uma variedade gigantesca de retentores e isso pode confundir, foi feita uma
redução substancial então para nos ajudar, só esses serão mais usados no dia-a-dia:
Circunferencial simples: Composto por: um apoio, o grampo (corpo) e dois braços (um
de retenção e um de reciprocidade na V e L).
Sempre numa trajetória horizontal (perpendicular ao eixo de inserção), vindo do espaço
protético, indo para longe do espaço protético.
Indicação: espaço protético dento-suportado (o apoio sempre estará voltado para o
espaço protético).
Limitação: inclinação do dente suporte em relação ao espaço protético e em função
disso a localização da área retentiva (precisa estar distante do espaço protético).
Circunferencial reverso: é a mesma coisa, mas o apoio está longe do espaço protético.
Indicado principalmente para molares inferiores que tem uma conexão com a estrutura
distante do espaço protético e é complementado sempre por uma placa proximal.
Indicação: espaço protético dento-suportado inferior, em que a retenção esteja
adjacente ao espaço (pq esse dente está inclinado em relação a esse espaço protético).
Limitação: coroa clínica baixa e localização do conector (essa alça atrás do molar, que
incomoda muito o paciente).Praticamente não usamos.
Circunferencial em anel: mesma coisa do simples, mas é um desenho indicado para um
dente que está isolado entre dois espaços protéticos dento-suportados. Ou seja, é um
circunferencial simples com um segundo apoio na outra extremidade. Não há
extremidade livre.
Indicação: dente suporte isolado entre dois espaços protéticos dento-suportados.
Limitação: limitação da retenção e estética.
Circunferencial circular: ou back action modificado. É o que faz a volta no dente e
busca a área retentiva do outro lado do apoio, e tem um apoio localizado distante do
espaço protético. Seria como o anel, mas não tem o apoio adjacente ao espaço
protético (pois está indicado para região de extremidade livre)
Indicação: suporte com retração gengival extensa e adjacente a uma extremidade
livre. Não temos como fazer um retentor a barra por conta da retração.
Limitação: flexibilidade (por conta da sua extensão e pode comprometer sua
retentividade) e precisa ter uma área retentiva à distância do espaço protético.
Circunferencial gêmeo:
Circunferenciais unidos pelo apoio, conjugados para apresentar
alguma vantagem.
Não utilizamos mais devido a não ter simplicidade, biomecânica
e adequação.
A Barra T Roach: Tem uma alça que sai da malha e vem perpendicular.
Muito utilizado. Pode ser um T grande ou pequeno (motivo pelo qual o
professor não gosta, por não ter padronização).
Indicação: retenção direta nos casos dento e dento-mucoso suportados;
elemento suporte é um dente anterior.
Limitação: localização da área de retenção (não pode ser muito cervical
senão não temos condição de fazer bom uso dele), sobre-contorno
gengival (bossa gengival não deve ser muito proeminente senão a alça ficaria muito angulada) *Nesse caso
se utiliza o 7, ou coloca mais para distal ficando com forma de S.
A Barra I Roach: Conformação igual ao T, mas sem a ponta em forma de T.
Indicação: É muito popular em casos de retenção direta. O espaço adjacente
deve ser dentosuportado. Tende a ficar na distovestibular (“mais estético”).
Limitação: quando não há retenção adjacente ao espaço protético. Não
utilizar em casos dento-mucoso suportados (não vai ter retentividade efetiva).
A Barra RPI (Kratochvil Krol): É o mais novo desenvolvido, com indicação precisa. RPI =
Rest Proximal plate I clasp (apoio placa proximal e grampo i). Específico para peças
dento-mucoso suportadas.
Exemplificado na imagem: Foi feito uma coroa, um apoio distante do espaço protético livre,
conector menor e placa proximal e um grampo em i na vestibular (localizado no meio do
dente suporte ou para mesial). A vantagem dessa configuração é que com um único
retentor você resolve o problema do paciente tanto em termos de retenção e
reciprocidade, quanto de estabilidade. Mesmo sendo uma extremidade livre, ao
contrário da regra 2 de apoios, com esse retentor não se precisa de um segundo
retentor anterior ao apoio direto, só usa 1. Funciona muito bem porque tem um
sistema de destravamento muito eficiente, desenho bastante econômico que
revolucionou a visão de como tem que ser o desenho da prótese. Favorece a
manutenção pelo paciente.
Indicação: extremidade livre distal, principalmente sobre pré-molares.
Limitação: simetria dos suportes (precisa ser Classe 1), se tiver inclinação mesial
do suporte não pode ser utilizado (tem que ser inclinação perpendicular ao plano
oclusal para que seja efetivo, no máximo distal).
A Barra C&I: Indicado para dentes distais ao espaço
protético dentosuportado. Tem um apoio na mesial, um
elemento retentivo por lingual (retentor em i) e um braço
circunferencial por vestibular. Esse retentor substitui o
retentor circunferencial reverso, não tem conetor pela
lingual, então mais limpo o desenho, mais efetivo em
retentividade (a parte lingual do dente inferior geralmente
é mais retentiva que a parte vestibular). Classe III ou
Classe II com espaço protético em que se tem um molar
inferior distal a esse espaço, está indicado.
Indicação: suporte distal mesializado, molar inferior.
Limitação: linguoversão do suporte, movimento do
assoalho da boca.