Problema 5 docx

Prévia do material em texto

Fadiga, perda de peso e anemia 
Prob 5 – “Anemia? Mas eu me alimento tão bem...”
CARACTERIZAR CLINICAMENTE A SINDROME 
ANEMICA E SEUS CRITERIOS LABORATORIAIS 
A anemia é uma condição muito comum, especialmente em 
determinadas faixas etárias, sendo um problema de saúde 
pública nos países em desenvolvimento. Raramente é uma 
doença por si só, sendo, quase sempre, conseqüência de 
alguma anormalidade genética ou adquirida. A maioria das 
doenças encontradas na prática clínica pode cursar com 
anemia. A deficiência de ferro é a causa mais freqüente de 
anemia, seguida pela anemia de doenças crônicas. Na Figura 
1 estão representadas as principais causas de anemia1 
 
DEFINIÇÃO 
Os eritrócitos têm uma vida média de 100 a 120 dias. 
Aproximadamente, 1% da massa eritrocitária é produzida e 
destruída por dia. Os glóbulos vermelhos senis são retirados 
da circulação pelos macrófagos do fígado, do baço e da 
medula óssea. A anemia ocorre quando a massa de glóbulos 
vermelhos é insuficiente para oxigenar adequadamente os 
tecidos. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anemia como 
uma redução na concentração de hemoglobina1. Definir 
níveis normais de hemoglobina não é fácil, porque cada 
indivíduo tem a quantidade de hemoglobina adequada à sua 
massa muscular ou ao tecido metabolicamente ativo. Apesar 
disso, são necessários parâmetros para estudar populações 
e servir de referência na prática clínica. A OMS estabeleceu 
estes parâmetros, baseando-se em estudos de âmbito 
mundial. 
Anemia é um termo que se aplica, ao mesmo tempo, a uma 
síndrome clínica e a um quadro laboratorial caracterizado 
por diminuição do hematócrito, da concentração de 
hemoglobina no sangue, ou da concentração de hemácias 
por unidade de volume. Em indivíduos normais, os níveis de 
hemoglobina variam com a fase do desenvolvimento 
individual, a estimulação hormonal, a tensão de oxigênio no 
ambiente, a idade e o sexo. Considera-se portador de 
anemia o indivíduo cuja concentração de hemoglobina é 
inferior a: 
• 13 g/dL no homem adulto; 
• 12 g/dL na mulher adulta; 
• 11 g/dL na mulher grávida; 
• 11 g/dL em crianças entre seis meses e seis anos de 
idade; 
• 12 g/dL em crianças entre seis e 14 anos de idade. 
Esses valores aplicam-se para o nível do mar, alterando--se 
significativamente em grandes altitudes, mas não sofrem 
variações com a raça, a região geográfica ou a idade 
avançada. Em particular, não ocorrem níveis de 
hemoglobina “fisiologicamente” mais baixos em idosos. De 
fato, a presença de anemia está associada a risco 
aumentado de mortalidade em pacientes idosos, de modo 
que um baixo nível de hemoglobina nesses pacientes deve 
ser visto como sinal de doença. 
Teoricamente qualquer uma das 3 medidas de concentração 
que quantificam a série vermelha poderia ser usada para 
estabelecer a presença de anemia: a hemoglobina, o 
hematócrito ou o número de glóbulos vermelhos. No 
entanto, existem limitações para a consideração de todos 
estes parâmetros, sendo o pior o número de glóbulos 
vermelhos, cuja concentração depende do tamanho deles. 
Assim, em casos de microcitose, pode haver muitos glóbulos 
vermelhos por mm3, mas com pouca quantidade de 
hemoglobina e, assim, com menos transportador de 
oxigênio, e vice-versa em casos de macrocitose, nos quais 
pode haver menos glóbulos vermelhos por mm3, com 
concentração normal de hemoglobina e, portanto, sem 
anemia do ponto de vista funcional. 
Para propósitos práticos, tanto a concentração de 
hemoglobina como o hematócrito são úteis para 
diagnosticar anemia na maioria dos pacientes2. A 
concentração de hemoglobina e o hematócrito, no entanto, 
dependem do volume plasmático. Nas situações em que há 
aumento do volume plasmático, como na gravidez e na 
vigência de esplenomegalia, pode haver diluição da 
hemoglobina e redução do hematócrito, sem anemia 
verdadeira. Nas situações de diminuição do volume 
plasmático, como nas desidratações ou nos queimados 
(perda de plasma), existe hemoconcentração, podendo 
mascarar eventuais quedas da hemoglobina. Nas perdas 
agudas de sangue, a concentração inicial de hemoglobina 
está normal, só começando a cair após aproximadamente 6 
horas e continuando a cair durante as próximas 48 a 72 
horas2. 
Devemos distinguir: 
• anemia verdadeira, caracterizada pela redução da 
massa eritrocitária, ou seja, do volume total de 
hemácias no organismo; 
• anemia relativa ou por diluição, quando há 
aumento do volume plasmático, sem 
correspondente aumento das hemácias. 
o O exemplo mais comum de anemia 
relativa é a hemodiluição, que ocorre 
durante a gravidez. No entanto, como a 
hemodiluição não provoca quedas 
acentuadas da hemoglobina nem 
sintomatologia, níveis de hemoglobina 
inferiores a 11-10,5 g/dL devem ser 
causados por uma das formas de anemia 
desencadeadas ou agravadas pela 
gravidez, como carências de ferro ou 
folato, ou β-talassemia heterozigótica. 
 
 
 
Excluídas as raras situações de hemodiluição, a queda da 
concentração de hemoglobina reflete uma verdadeira 
redução da massa de eritrócitos. 
CLASSIFICAÇÕES 
• Morfológica = pela contagem de reticulócitos = 
hiper e hipoproliferativa 
• Fisiopatológica = pelo VCM = macro, normo e 
microcítica 
• Pelo HCM = hiper, normo e hipocromica (não é 
usado para classificação) 
• AS HIPOCROMICAS/ MICROCITICAS PODEM SER 
HIPERPROLIFERATIVAS? 
Existem muitos modos de classificar as anemias, mas, 
provavelmente, a maneira mais útil para uma abordagem 
clínica eficiente é a associação da classificação 
fisiopatológica e da morfológica, porque elas são facilmente 
aplicáveis a partir dos dados do hemograma e da contagem 
de reticulócitos. 
Fisiopatológica 
Do ponto de vista fisiopatológico, as anemias classificam-se 
em: 
1. Anemias por falta de produção ou 
hiporregenerativas (hipoproliferativa) 
2. Anemias por excesso de destruição ou 
regenerativas (hiperproliferativa) 
3. Anemias por perdas sangüíneas 
Morfológica (alteração de tamanho) 
A classificação morfológica baseia-se nos índices 
hematimétricos, que atualmente são determinados por 
contadores eletrônicos de células. Assim, juntamente com as 
determinações da concentração de hemoglobina, do 
número de hemácias e do hematócrito, são fornecidos 
também o volume corpuscular médio (VCM), a 
hemoglobina corpuscular média (HCM), a concentração de 
hemoglobina corpuscular média (CHCM) e o red cell 
distribution width (RDW). 
De acordo com o VCM (medido em fentolitros – fl), as 
anemias podem ser classificadas do ponto de vista 
morfológico, conforme segue: 
• microcíticas (VCM < 80 fl) = Diminuição da Hb 
dentro do eritrócito, o que torna as hemácias 
hipocrômicas e microcíticas. Geralmente ocorre 
por diminuição da síntese do grupo heme por 
deficiência de Ferro. Também ocorre nas 
talassemias (redução da síntese de globina), nas 
anemias sideroblásticas (acúmulo de Fe nas 
mitocôndrias), hemoglobinopatia C (mutação no 
gene da cadeia globina beta). 
• macrocíticas (VCM > 100 fl) = Hemácias de grande 
volume e, geralmente, hipercrômicas. Não 
necessariamente indica anemia. Causada muitas 
vezes pelo consumo de álcool, quimioterapia ou 
anemia perniciosa. São divididas em 
megaloblásticas, decorrentes de deficiência de vit. 
B12 e/ou ácido fólico, e não megaloblásticas, 
podendo ser decorrente de reticulocitose ou 
reticulocitopenia associada à hipotireoidismo, 
hepatopatia e aplasia de série vermelha. 
• normocíticas (VCM 80 a 100 fl) = Também são 
normocrômicas. Corresponde a maioria das 
anemias de doenças crônicas (que, eventualmente, 
podem ser microcíticas). Se tiver uma resposta 
medular inadequada, com reticulócitos baixos na 
presença de anemia, existe uma doença de base 
que afeta medula óssea, direta ou indiretamente, 
porque o normal é esperar por aumento dos 
reticulócitos, caso a medula esteja funcionando 
corretamente. Assim, pesquisarpor doenças 
sistêmicas (IRC, doenças da tireoide, hepatopatias). 
Caso reticulopenia venha acompanhada de 
leucopenia e plaquetopenia, deve-se suspeitar de 
doença da medula óssea (aplasia ou infiltração 
medular). Solicitar mielografia e biópsia de medula. 
POR QUE A RETICULOCITOSE PODE LEVAR A GRANDES 
MACROCITOSES OU PODE SER NORMOCÍTICA? Porque os 
reticulócitos são maiores do que as hemácias maduras, mas 
isso só vai alterar o valor do VCM se a quantidade de 
reticulócitos no sangue periférico for suficiente para isso. A 
reticulocitose é como se fosse o mecanismo de 
compensação do corpo devido a hemólise. A reticulocitose é 
intensa em anemia hemolítica autoimune. 
Alteração na coloração (HCM) 
• Hipocromica = O termo hipocromia refere-se à 
presença de eritrócitos com coloração mais pálida 
que o normal. Quando existe redução do conteúdo 
de hemoglobina a área de palidez central aumenta. 
A hemoglobina é formada por quatro grupos heme, 
onde está localizado o ferro, e por quatro cadeias 
globínicas. Quando há redução da síntese de heme 
ou de cadeias globínicas existe diminuição na 
produção de hemoglobina e a hemácia torna-se 
hipocrômica. A causa mais comum de redução da 
síntese de heme é a deficiência de ferro. Uma causa 
muito menos comum é a anemia sideroblástica. As 
talassemias, que são doenças hereditárias, 
caracterizam-se pela redução ou ausência de 
produção de uma ou mais cadeias globínicas da 
molécula de hemoglobina. A mais comumente 
encontrada na prática clínica é a β-talassemia 
menor. 
Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor 
padrão) se apresenta com o VCM e HCM diminuídos, 
denomina-se anemia microcítica e hipocrômica; se o VCM e 
HCM estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade, 
a anemia é normocítica e normocrômica; e se o VCM estiver 
elevado (não há HCM elevado!) a anemia é do tipo 
macrocítica. 
QUADRO CLINICO 
Os sintomas de anemia devem-se à redução da capacidade 
de transportar oxigênio do sangue e à alteração do volume 
sangüíneo total, associadas à capacidade compensatória 
dos sistemas pulmonar e cardiovascular, visando minimizar 
a hipoxia tissular. 
As manifestações clínicas da anemia são variadas e 
dependem não apenas da anemia propriamente dita como 
também do mecanismo determinante. Igualmente variável é 
a intensidade dos sintomas, dependendo do grau da 
anemia (concentração de hemoglobina), idade do paciente, 
atividade física, e velocidade com que se estabeleceu a 
anemia. 
A velocidade de desenvolvimento das alterações é crucial 
para a intensidade dos sintomas. Quanto mais abrupta for a 
queda no volume sangüíneo e/ou nos níveis de 
hemoglobina, mais intensos serão os sintomas. Assim, nas 
hemorragias agudas ou nas crises hemolíticas, os pacientes 
apresentam sintomas mais intensos do que nos quadros de 
instalação lenta e de longa duração. São sintomas 
proeminentes, nesses casos, dispnéia, palpitações, tontura 
e fadiga extrema. Nas anemias crônicas, sejam 
constitucionais ou de instalação lenta como acontece, p. ex., 
na anemia ferropênica, o paciente pode permanecer 
assintomático ou pouco sintomático, mesmo com níveis 
muito baixos de hemoglobina. De modo geral, nas anemias 
crônicas, ocorre apenas dispnéia moderada ou palpitações, 
embora, em alguns pacientes, insuficiência cardíaca 
congestiva ou angina pectoris possa ser a primeira 
manifestação. A doença de base ou as doenças associadas, 
particularmente cardiopulmonares, também interferem na 
intensidade das manifestações clínicas e na adaptação do 
paciente à anemia. Outros sintomas de anemia são cefaléia, 
vertigem, hipotensão postural e fraqueza muscular. 
Palidez é um sinal de anemia, embora vários fatores além da 
hemoglobina interfiram na coloração da pele. A palidez 
relacionada à anemia é mais bem detectada nas mucosas da 
boca, das conjuntivas e do leito ungueal. A presença de 
palidez e icterícia sugere anemia hemolítica. Glossite e 
alterações das papilas linguais podem ocorrer nas anemias 
carenciais. Úlceras de perna podem ocorrer nas anemias 
hemolíticas constitucionais, especialmente na anemia 
falciforme. Sopros cardíacos são comuns, geralmente 
sistólicos, de intensidade moderada e mais audíveis no 
bordo esternal esquerdo3. Algumas anemias, especialmente 
as hemolíticas, podem cursar com esplenomegalia. 
Várias alterações oftalmológicas têm sido descritas, 
incluindo hemorragia em chama de vela, exsudatos e 
tortuosidade venosa afetando a retina. 
Os sinais e sintomas das anemias refletem, portanto: 
• a hipóxia não corrigida dos tecidos; 
• a participação dos mecanismos compensatórios 
Sintomas ocasionados pela hipóxia 
• Os sintomas principais são: cefaleia, vertigens, 
tonturas, lipotimia (sensação de desmaio sem 
perda de consciência), zumbidos, fraqueza 
muscular, cãibras, claudicação intermitente e 
angina. Além disso, anemias que se manifestam nos 
primeiros anos de vida e que cursam com níveis 
baixos de hemoglobina, como as anemias 
hereditárias, podem comprometer ou retardar o 
desenvolvimento somático, neuromotor e sexual. 
Sintomas ocasionados pelos mecanismos compensatórios 
As principais manifestações envolvem os aparelhos 
cardiovascular e respiratório, que são os responsáveis por 
tentar compensar a reduzida capacidade de transporte de 
oxigênio e, dessa forma, corrigir a hipóxia tissular. 
Os principais mecanismos compensatórios nas anemias 
envolvem: 
a) aumento do débito cardíaco; 
b) redução da resistência vascular sistêmica global; 
c) redistribuição do fluxo sanguíneo para os diferentes 
tecidos; 
d) diminuição da afinidade da hemoglobina pelo 
oxigênio. 
Como resultado do aumento do débito cardíaco, da 
redistribuição do fluxo sanguíneo (privilegiando tecidos e 
órgãos mais sensíveis à hipóxia) e a redução da resistência 
periférica, ocorrem manifestações clínicas como palidez 
cutaneomucosa (vasoconstrição periférica), taquicardia, 
aumento da diferencial de pressão, sopros no precórdio, 
sopro arterial ou venoso no pescoço, choque da ponta 
impulsivo, e dispneia de esforço. 
O aparelho cardiovascular, e em especial o coração, podem 
sustentar por tempo prolongado os mecanismos 
compensatórios. No entanto, quando a capacidade de 
compensação é excedida, seja porque a anemia é acentuada 
ou estabelece-se rapidamente ou, ainda, em consequência 
de uma lesão cardíaca prévia, instala-se um quadro de 
insuficiência cardíaca com cardiomegalia, estase jugular, 
edema periférico, hepatomegalia, congestão pulmonar e 
dispneia de decúbito. Observe-se que a insuficiência 
cardíaca neste caso ocorre com o volume minuto cardíaco 
aumentado (acima do normal), embora ainda insuficiente 
para atender à demanda metabólica do organismo. 
A redução da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é um 
importante mecanismo compensatório nas anemias, e deve-
se ao aumento da concentração intraeritrocitária de 2,3-
difosfoglicerato (2,3-DPG). Esse composto, formado 
durante metabolismo da glicose, fixa-se à molécula de 
hemoglobina desoxigenada, dificultando sua ligação com o 
oxigênio. A diminuição da afinidade (desvio da curva para a 
direita) não altera a saturação da hemoglobina nos pulmões 
(onde a PO2 é elevada), mas leva a maior liberação de 
oxigênio nos tecidos. A P50 média de sangue anêmico com 
hemoglobina de 8 g/dL é da ordem de 30 mmHg (comparada 
com 26 mmHg em normais), o que é suficiente para 
aumentar em 25% a quantidade de oxigênio liberada nos 
tecidos. 
 
Outras manifestações 
Algumas manifestações clínicas observadas em pacientes 
anêmicos são sinais e sintomas de uma doença subjacente 
que conduziu à anemia. Por exemplo, as principais queixas 
de um paciente que desenvolve anemia ferropriva em 
consequência da hemorragia crônica de uma úlcera péptica 
podem estar relacionados com a úlcera: dispepsia, pirose e 
dor epigástrica. 
Além disso, há manifestações que podem acompanharalguns tipos particulares de anemias, estando ausentes em 
outras, tais como: 
• manifestações hemorrágicas e infecções na anemia 
aplástica ou leucemias agudas; 
• esplenomegalia e linfonodomegalia em leucemias e 
linfomas; 
• icterícia e esplenomegalia nas anemias hemolíticas; 
• parestesias e outras manifestações neurológicas na 
anemia perniciosa; 
• dores ósseas, fraturas sob trauma mínimo, e 
síndrome de compressão de medula espinhal em 
mieloma múltiplo ou metástases carcinomatosa 
Esses sintomas adicionais, quando analisados 
cuidadosamente, permitem, na maioria dos casos, um 
diagnóstico muito aproximado da causa e do mecanismo da 
anemia, que podem, então, ser confirmados com base nos 
exames laboratoriais. 
Intoxicações 
• Na intoxicação pelo CO, que tem uma afinidade 
pela hemoglobina cerca de 210 vezes maior do que 
o CO2, a hemoglobina é convertida em carboxi-
hemoglobina, que não transporta oxigênio. Em 
intoxicações pelas sulfonas e nitritos ocorre a 
oxidação da hemoglobina (Hb-Fe++), com formação 
de metemoglobina (Hb-Fe+++), também incapaz de 
transportar oxigênio. Essas alterações podem levar 
a manifestações de anoxia tissular semelhantes à 
anemia, embora os níveis de hemoglobina estejam 
normais. 
ANÁLISE DA OBSERVAÇÃO CLÍNICA 
Ao avaliar um paciente com anemia, vários aspectos devem 
ser rigorosamente 
questionados e 
observados, 
incluindo: sinais ou 
sintomas que 
permitem identificar a 
presença de anemia (consequentes à hipóxia dos tecidos ou 
aos mecanismos compensatórios), sinais ou sintomas 
adicionais, que permitem identificar o tipo e a etiologia da 
anemia, antecedentes pessoais e familiares, hábitos 
(incluindo alimentação, uso de medicamentos e contato com 
substâncias químicas), e identificação de condições que 
provocam ou facilitam o aparecimento de anemia. 
CRITERIOS LABORATORIAIS 
Ao suspeitarmos de anemia, a conduta a ser feita é a 
solicitação de alguns exames laboratoriais que serão 
cruciais no diagnóstico, na classificação do tipo de anemia e 
na etiologia para a definição da conduta a ser seguida. Assim, 
alguns conceitos devem estar em mente. Como mencionado 
inicialmente, três componentes principais do sangue são 
capazes de firmar o diagnóstico de anemia, são eles: 
1 Hematócrito = sendo o volume, em porcentagem, 
ocupado pelas hemácias na circulação sanguínea; 
porcentagem de volume total do sangue que é 
composta por eritrócitos 
a. Homem = 40-52% 
b. Mulher = 36-48% 
2 Hemoglobina = sendo a hemoglobina o pigmento 
presente no interior da hemácia responsável pelo 
transporte de oxigênio e gás carbônico; é dado por 
gramas de hemoglobina a cada 100ml de sangue; 
➢ Homem < 13,5 
➢ Mulher < 12 
3 Número de eritrócitos (glóbulos vermelhos) – nº de 
hemácias por litro de sangue 
a. Homem = 4,5-6,5 
b. Mulher = 3,9-5,6 
 
Para se avaliar a anemia, o hemograma completo é útil para 
a determinação de outros índices como número de 
plaquetas e leucócitos. Em caso de trombocitopenia 
associada ao quadro de anemia, pode-se pensar em doenças 
autoimunes; caso seja uma diminuição total das células 
sanguíneas – pancitopenia – pode-se pensar em doenças 
malignas. 
A partir disso, outras informações serão necessárias para a 
classificação da anemia, são elas os índices hematimétricos 
(VCM, HCM, CHCM e RDW) e a contagem de reticulócitos. 
Com eles, tem-se informações sobre tamanho, forma, 
coloração e uniformidade das hemácias. Os índices 
hematimétricos [Volume Corpuscular Medio (VCM), 
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM), Concentração de 
Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) e Coeficiente de 
Distribuição das Hemácias (RDW)], permitem classificar as 
anemias decorrentes de diferentes causas em três classes: 
• anemia normocítica/normocrômica 
• anemia microcítica/hipocrômica 
• anemia macrocítica/normocrômica. 
Quando estão aumentados os valores de HEM, BH e HTC, 
temos um caso de Policitemia. Quando os valores estao 
diminuídos, temos um caso de anemia. 
1 Volume corpuscular médio (VCM) = é o volume 
médio das hemácias expresso em fentolitros (fL). 
Esse índice permite avaliar o tamanho médio dos 
eritrócitos. Quando apresenta valores acima do 
valor de referência (80 a 100 fL) se diz que o 
tamanho predominante dos eritrócitos é 
macrocítico, quando está abaixo dos valores de 
referência é microcítico e nas situações em que 
valores estão dentro da faixa de referência 
denomina-se normocítico. 
2 Hemoglobina corpuscular media (HCM) = 
quantidade de hemoglobina dentro da hemácia. É 
expressa em picograma por célula. Avalia o peso 
médio da hemoglobina dentro da hemácia. Quando 
os valores estão abaixo de 26 a 32pg significa que a 
maioria dos eritrócitos apresenta uma baixa 
quantidade de hemoglobina e por isso se diz 
eritrócitos hipocrômicos. Por outro lado, quando os 
resultados estão dentro do valor de referência se 
diz eritrócitos normocrômicos. 
3 Concentração de hemoglobina corpuscular media 
(CHCM) = é o peso da hemoglobina dentro de 
determinado volume de hemácia, expresso em 
gramas por decilitro (dL). Permite avaliar a 
concentração média de hemoglobina dentro do 
eritrócito. A faixa de referência é 30 a 35 g/dL. Leva 
em conta o volume celular apenas e não o número 
de eritrócitos como o HCM. 
4 Ampla distribuição de células vermelhas no 
sangue ou índice de anisocitose (RDW) = 
corresponde a medida da variação do tamanho das 
hemácias. O esperado é que se tenha um RDW 
baixo, ou seja, que as hemácias tenham pouca 
variação no tamanho. 
➢ O RDW é um índice que avalia a diferença 
de tamanho entre as hemácias. Quando 
este índice está elevado significa que 
existem muitas hemácias de tamanhos 
diferentes na circulação. Na maioria das 
vezes esse índice indica hemácias com 
alteração na sua morfologia. É muito 
comum RDW elevado, por exemplo, na 
carência de ferro, onde a falta deste 
elemento impede a formação da 
hemoglobina normal, levando à formação 
de uma hemácia de tamanho reduzido. 
➢ Embora não seja utilizado para a 
classificação das anemias, é importante 
ressaltar que, nas anemias adquiridas, ele 
se altera antes do VCM, quando começam 
a coexistir células de tamanho maior ou 
menor com as de tamanho normal, mas o 
número delas ainda não é suficiente para 
alterar a média e refletir-se no VCM. 
5 Contagem de reticulócitos = são as células 
precursoras dos eritrócitos, sendo muito útil na 
classificação das anemias em hiper e 
hipoproliferativas. Mas para isso deve-se ter o 
valor corrigido pelo grau de anemia, já que, quando 
em valor percentual, o número de reticulócitos 
pode ser superestimado em um paciente anêmico. 
40.000 – 100.000 ou 0,5 – 2%. 
➢ ↑ reticulócitos = hiperproliferativa 
➢ ↓ reticulócitos = hipoproliferativa 
➢ Correção dos reticulócitos em pacientes 
com anemia = (% reticulócitos x Ht atual 
do paciente) / Ht normal para o individuo 
= pq o que vem no resultado do exame é 
com relação ao hematócrito anêmico 
➢ Em casos de reticulocitose (aumento do 
número de reticulócitos), podemos pensar 
em hemólise ou em sangramento agudo. 
Na hemólise, além de reticulocitose, há 
aumento de DHL, aumento de bilirrubina 
indireta e diminuição da haptoglobina. 
➢ Alto nível de reticulócitos = anemia 
hemolítica 
➢ Baixo nível de reticulócitos = anemia 
carencial 
6 Leucometria 
7 Paquetometria 
 
 
Para a definição da possível etiologia, mais alguns 
parâmetros podem ser avaliados, são eles: a determinação 
do ferro sérico, transferrina sérica, capacidade total de 
ligação do ferro à transferrina (TIBC), ferritina sérica e 
esfregaço do sangue periférico. 
1 Ferro sérico: A determinação do ferro sérico 
isoladamente é de valor limitado, devendo ser 
analisado em combinação com os outros 
parâmetros como a saturação da transferrina e 
ferritina sérica. Altas concentrações são 
encontradas na doença hepática, anemia 
hipoplásica,eritropoese ineficaz e sobrecarga de 
ferro. Baixas concentrações justificam uma anemia 
ferropriva. 
2 Transferrina sérica: Proteína plasmática que realiza 
o transporte do ferro. 
3 Capacidade total de ligação do ferro à transferrina 
(TIBC): É a medida indireta da transferrina 
circulante. Na deficiência de ferro há um aumento 
na síntese de transferrina, cuja capacidade de 
ligação estará elevada. Havendo diminuição da 
síntese de transferrina, como acontece na vigência 
de um processo inflamatório ou aumento do ferro 
circulante como na hemocromatose, o TIBC estará 
reduzido. A gravidez aumenta o TIBC. 
4 Ferritina sérica: Embora grandes quantidades de 
ferritina estejam estocadas nos tecidos do fígado e 
baço, somente pequenas quantidades estão 
presentes no soro. Essa ferritina circulante é 
essencialmente livre de ferro. A importância da 
determinação da ferritina sérica é que a sua 
quantificação representa uma medida precisa do 
ferro total do compartimento de estoque. Pode 
estar elevada na vigência de processos 
inflamatórios. 
5 Esfregaço do sangue periférico: importante para 
confirmar ou esclarecer os achados do hemograma. 
Pode revelar a presença de poiquilócitos, que são 
hemácias de morfologia alterada e inclusões 
citoplasmáticas. Avalia forma, cor, numero e 
inclusões citoplasmáticas 
 Microcitose 
 
Macrocitose 
 
Hipocromia 
 
Esferocitos = Esferócitos são eritrócitos de forma esférica 
porque perderam porções de membrana. Como conservam 
o mesmo conteúdo com continente menor, como resultado, 
perdem a característica palidez central, e no esfregaço 
parecem ser células de menor diâmetro e mais 
intensamente coradas. Isso ocorre na esferocitose 
hereditária, onde existe um defeito no citoesqueleto da 
membrana eritrocitária, mas pode ocorrer também em 
condições adquiridas como nas anemias imuno-hemolíticas, 
nas quais porções de membrana com anticorpos ou 
complemento ligados a elas são removidas pelos macrófagos 
ou devido à ação de toxinas bacterianas. A fragmentação de 
eritrócitos presente nas anemias hemolíticas 
microangiopáticas pode originar microesferócitos, que são 
esferócitos que apresentam não apenas redução do 
diâmetro, mas também do volume eritrocitário. 
Esferoequinócitos (esferócitos “crenados”) podem estar 
presentes em esfregaço de sangue de pacientes que 
receberam transfusão de sangue armazenado 
 
Eliptocitos e ovalocitos = Embora muitas vezes eliptócitos e 
ovalócitos sejam usados como sinônimos, o termo eliptócito 
refere-se às células cujo maior eixo é pelo menos duas vezes 
o menor. Os ovalócitos são as células cujo maior eixo é 
inferior ao dobro do eixo menor. Os eliptócitos ou ovalócitos 
podem aparecer em várias condições hereditárias e 
adquiridas. Quando muito numerosos, geralmente são 
decorrentes de eliptocitose hereditária, uma doença 
causada por uma alteração hereditária da membrana do 
glóbulo vermelho. 
 
Estomatocitos = Os estomatócitos são células que 
apresentam uma fenda semelhante a uma boca na região 
central da célula. Podem ocorrer de forma esporádica em 
indivíduos normais, e em numerosas situações clínicas, 
sendo as mais comuns o abuso de álcool e a hepatopatia 
alcoólica. Os estomatócitos estão presentes também nas 
estomatocitoses hereditárias, que são doenças hereditárias 
da membrana do glóbulo vermelho associadas a distúrbios 
de regulação de volume (alteração na permeabilidade de 
cátions) existindo duas variantes: a hiperidratada, 
denominada hidrocitose hereditária, e a desidratada, 
denominada xerocitose hereditária 
 
Hemácias em lagrima (dacriocitos) = As hemácias em forma 
de lágrima ou dacriócitos aparecem quando existe fibrose da 
medula óssea ou diseritropoese grave. Podem ocorrer, 
também, em algumas anemias hemolíticas e nas anemias 
megaloblásticas. É característica da mielofibrose tanto 
idiopática quanto secundária às infiltrações da medula óssea 
 
Eritrócitos em alvo = Distribuição anormal de hemoglobina 
pode resultar na formação de uma célula com uma mancha 
central de hemoglobina rodeada por uma área de palidez, 
chamada célula em alvo. São formadas devido a um excesso 
de membrana em relação ao volume do citoplasma. Isso 
pode ocorrer quando existe excesso de lípides na 
membrana, como na icterícia obstrutiva e nas hepatopatias 
graves, ou quando existe redução do conteúdo 
citoplasmático sem redução da membrana como ocorre nas 
talassemias, na deficiência de ferro, e em algumas 
hemoglobinopatias 
 
Eritrócitos falciformes (dacriocitos) = Aparecem nas 
doenças falciformes (SS, SC, S-talassemia e outras 
combinações de hemoglobinas anormais com a 
hemoglobina S). A desoxi-hemoglobina S tende a formar 
polímeros que se alinham em fi bras paralelas, que 
tracionam a membrana do eritrócito que adquire a forma de 
foice ou crescente, característica dessas doenças 
 
Células espiculadas = Barbara Bein recomenda que as 
células espiculadas sejam denominadas utilizando os termos 
sugeridos por Bessis: equinócitos ou hemácias crenadas 
(dez a trinta pequenas espículas regulares), acantócitos 
(duas a vinte espículas de comprimento e distribuição 
irregulares), queratócitos (geralmente um par de espículas, 
às vezes quatro ou seis), e esquizócitos (fragmentos 
eritrocitários, muitos dos quais espiculados). 
• A causa mais comum de hemácias crenada é o 
artefato de estocagem, mas pode ocorrer em 
pacientes urêmicos e em pacientes em estado 
crítico. 
• Os acantócitos podem ser observados na 
abetalipoproteinemia, nas doenças hepáticas e 
pós-esplenectomia, e decorrem de alteração no 
conteúdo lipídico da membrana celular. 
• Os queratócitos e esquizócitos são células 
fragmentadas por trauma na microvasculatura, 
decorrente de depósito de fibrina ou trauma 
mecânico na circulação por anormalidades do 
coração e grandes vasos. O exame do esfregaço de 
sangue é o método mais prático para detectar 
esquizócitos. Eles são característicos das anemias 
hemolíticas microangiopáticas, mas podem ser 
encontrados em múltiplas situações que incluem 
anemia megaloblástica, coagulação intravascular 
disseminada, púrpura trombocitopênica 
trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, 
carcinomas disseminados, eclâmpsia e pré-
eclâmpsia, próteses valvares cardíacas e 
queimaduras graves 
 
 
 
Equinocitos 
 
Esquizocitos 
 
Corpúsculos de Howell-Jolly = Os corpúsculos de Howell-
Jolly são remanescentes de material nuclear presentes no 
interior dos eritrócitos. Eles são pequenos, basofílicos e 
geralmente únicos. Normalmente são removidos pelo baço. 
Aparecem no sangue periférico após esplenectomia ou em 
situações de hipoesplenismo ou asplenia funcional, por 
exemplo, nas doenças falciformes 
 
Pontilhado basófilo = Consiste de pequenas e numerosas 
inclusões contendo RNA dispersas no citoplasma dos 
eritrócitos.1 Podem aparecer como pontilhado fino em 
diferentes condições clínicas, que incluem anemias 
hemolíticas, megaloblásticas e diseritropoéticas, 
mielofibrose idiopática, hepatopatias, e como pontilhado 
grosseiro nas talassemias, nas hemoglobinas instáveis, na 
deficiência de pirimidina 5’ nucleotidase, na intoxicação por 
chumbo e por outros metais pesados 
 
Corpúsculos de Pappenheimer = São inclusões basofílicas, 
pequenas, (Figura 84.17) compostas de hemossiderina, 
presentes na periferia da célula que correspondem aos 
grânulos sideróticos dos siderócitos. Estão presentes na 
sobrecarga de ferro e no hipoesplenismo 
 
Anéis de Cabot = Os anéis de Cabot15 (Figura 84.18) são 
restos nucleares semelhantes a anéis azulados que podem 
ser observados nas anemias megaloblásticas, nas anemias 
hemolíticas e após esplenectomia 
 
INTERPRETAR OS EXAMES 
LABORATORIAIS PARA O DIAGNOSTICO 
ETIOLÓGICO 
Normocíticas/normocrômica 
• VCM entre 80 – 100 
• HCM entre 28 – 32 
• Hipoproliferativa = ↓ reticulócitos 
• Hiperproliferativa= ↑ reticulócitos + ↓ 
hemácias ou sangramento 
• Indica problema na medula 
 
 
 
 
 
 
 
Microcíticas/hipocromicas 
• VCM < 80 
• Hiperproliferativa = ↑ reticulócitos 
• Hipoprliferativa = ↓ reticulócitos 
 
 
O diagnóstico laboratorial das anemias microcíticas e 
hipocrômicas inicia-se com a avaliação do eritrograma. 
As avaliações específicas com a utilização de técnicas que 
dimensionam o “status” de ferro, as eletroforeses 
qualitativa e quantitativa de hemoglobinas e a contagem de 
reticulócitos, são capazes de diferenciar a grande maioria 
dos casos de anemia microcítica e hipocrômica. 
O “status” de ferro no processo da investigação laboratorial 
é composto por três dosagens bioquímicas (ferro sérico, 
ferritina e capacidade total de ligação do ferro á 
transferrina ou CTLF) e uma avaliação obtida por cálculo 
matemático que resulta na saturação de transferrina (Ferro 
sérico x 100/CTFL). Por meio do painel de avaliação de Ferro 
sérico, ferritina, CTLF e saturação da transferrina é possível 
supor as principais causas de anemia microcítica e 
hipocrômica. Muitas vezes, entretanto, os resultados da 
avaliação do ”status” de ferro não consegue identificar a 
causa da anemia microcítica e hipocrômica. Nessas situações 
as eletroforeses qualitativas e quantitativas de 
hemoglobinas podem auxiliar a definição do diagnóstico. 
Macrociticas/hipercromica 
• VCM > 100 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemia ferropriva 
• ↓ Hb, Ht e VCM 
• Hipocromia e microcitose 
• Hemácias em alvo/lápis 
• ↑ RDW 
• ↓ reticulócitos 
• Plaquetas podem estar aumentadas, em casos de 
sangramento crônico 
• FERRITINA é o primeiro exame que se altera na 
anemia ferropriva, com redução do seu valor, uma 
vez que representa o estoque de ferro no 
organismo! 
• ↓ ferro sérico 
• ↓ transferrina 
• ↑ Capacidade total de ligação do ferro, devido ao 
aumento de transferrina tentando captar o ferro. 
Anemia megaloblástica 
• Hemácias macrocíticas 
• ↓ Reticulócitos diminuídos 
• Leucopenia/trombocitopenia 
• Neutrófilos hipersegmentados 
• ↓ B12 e ou folato 
• ↑ Homocisteína 
• Acúmulo de ácido metilmalônico, principalmente 
na deficiência de B12 
• ↑ Bilirrubina indireta e DHL, devido à hemólise 
• Na medula óssea, é observado hipercelularidade, 
falta de maturação e presença de metamielócitos 
gigantes. 
Anemia de doença crônica 
• Hemácias normocíticas e normocrômicas, porém 
em até 1/3 desta anemia pode ser microcítica e 
hipocrômica 
• ↓ Reticulócitos 
• ↓ Fe sérico 
• ↓ Capacidade total de ligação do ferro 
• ↑ Ferro medular 
• ↑ marcadores inflamatórios – VHS, PCR 
aumentados 
• Ferritina está normal ou elevada 
 
 
ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DOS DIFERENTES 
TIPOS DE ANEMIA (HIPO E 
HIPERPROLIFERATIVA) 
PERDA SANGUINEA AGUDA 
São decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue. 
As perdas agudas (anemias pós-hemorrágicas) podem 
representar uma situação de emergência e são 
compensadas pela medula óssea normal, desde que os 
estoques de ferro estejam preservados. Os sintomas 
dependem da intensidade da perda. Perdas agudas de 500 
a 1.000 mL (10 a 20% do volume sangüíneo) podem ser 
assintomáticas ou pouco sintomáticas em indivíduos sem 
doenças associadas2. As perdas crônicas causam espoliação 
de ferro e, conseqüentemente, anemia por falta de 
produção (anemia ferropênica). 
As causas mais frequentes são: acidentes, cirurgias, 
hemorragias no tubo gastrointestinal, especialmente por 
úlcera péptica ou ruptura de varizes esofagianas, e 
hemorragia genital. A hemorragia aguda é uma emergência 
que exige intervenção imediata para cessá-la e repor, por 
meio de transfusões, o plasma e as hemácias perdidos, para 
evitar o choque hipovolêmico. Quando o volume de sangue 
perdido não é muito grande, o organismo dispõe de 
mecanismos fisiológicos que permitem a recuperação 
espontânea. Se a hemorragia não for tão intensa que cause 
choque hipovolêmico, o organismo recompõe o sangue 
perdido em duas a três semanas após a hemorragia. No 
entanto, em pacientes previamente anêmicos, ou em 
portadores de doenças crônicas ou de deficiências 
subclínicas de ferro ou folato, a perda hemorrágica pode 
não ser pronta ou completamente reposta, marcando o 
ponto inicial de instalação ou de exteriorização clínica de um 
processo de anemia crônica. 
Podem-se reconhecer vários períodos evolutivos da perda 
sanguínea aguda: 
• Nas primeiras horas após a hemorragia, a dosagem 
de hemoglobina ou o hematócrito não refletem o 
volume de sangue perdido, pois há perda 
proporcional de plasma e de hemácias. A avaliação 
da gravidade da anemia deve ser feita com base em 
sinais clínicos, como frequência cardíaca, pressão 
arterial, palidez cutaneomucosa, sudorese e 
temperatura das extremidades, estado de 
consciência e fluxo urinário. 
• Após a hemorragia, mecanismos hormonais 
(renina-aldosterona, hormônio antidiurético) 
provocam retenção de água e de eletrólitos, 
recompondo o volume circulante. Só então ocorre 
diluição das hemácias, e a dosagem de 
hemoglobina (ou o hematócrito) diminui 
progressivamente para estabilizar-se em novo nível 
48 a 72 horas depois do episódio de hemorragia. 
• Como consequência da hipóxia renal, há aumento 
da eritropoetina, que estimula a medula óssea a 
aumentar sua produção nos dias subsequentes, até 
que a hemoglobina retorne aos níveis anteriores. 
No período de produção acelerada, a partir do 3º ao 
5º dia, ocorre elevação do número de reticulócitos. 
• A síntese da hemoglobina para repor o sangue 
perdido é feita à custa de mobilização do ferro dos 
depósitos; para 100 mL de hemácias produzidas o 
organismo utiliza cerca de 100 mg de ferro dos 
depósitos. 
 
HIPOPROLIFERATIVAS (anemia por menor produção de 
hemácia) 
São caracterizadas por contagem absoluta de reticulócitos 
(porcentagem de reticulócitos vezes o número de 
eritrócitos) abaixo de 50.000/mm3. São sempre decorrentes 
de produção deficiente de glóbulos vermelhos por 
acometimento primário ou secundário da medula óssea ou 
falta de fator estimulante da eritropoese (eritropoetina) ou 
carência de elementos essenciais à eritropoese (ferro, 
vitamina B12 e ácido fólico). Podem também acompanhar 
doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas (anemia de 
doenças crônicas). 
 
A maioria dos casos de anemia resulta da produção 
insuficiente de eritrócitos pela medula óssea. Nesses casos, 
a porcentagem de reticulócitos está diminuída ou normal; 
mesmo quando a porcentagem de reticulócitos está 
ligeiramente elevada (2 a 5%), o aumento é 
desproporcionalmente pequeno em relação à anemia (ou 
seja, não há aumento do índice de reticulócitos corrigido), e 
o número absoluto de reticulócitos está baixo. 
A menor produção de eritrócitos pode ser resultante de um 
distúrbio da diferenciação eritroide, da proliferação dos 
eritroblastos na medula óssea ou de sua maturação. 
1. Distúrbios da diferenciação 
A infiltração ou substituição da medula óssea por um tecido 
anormal também pode comprometer a produção de outras 
células mieloides. Assim, nas leucemias agudas ocorre 
acúmulo de células neoplásicas do tecido hematopoético na 
medula óssea, com redução das células mieloides normais. 
De maneira similar aos casos de aplasia da medula óssea, as 
principais manifestações clínicas decorrem do 
comprometimento das três séries mieloides: anemia, 
infecções e manifestações hemorrágicas. Além disso, pode 
ocorrer infiltração de outros órgãos como baço, fígado, 
linfonodos, meninges, pele e testículos. Outras situações em 
que ocorre infiltração ou substituição da medula óssea são 
representadas pelas leucemias crônicas, mieloma múltiplo, 
mielofibrose e metástases carcinomatosas. As síndromes 
mielodisplásicas também se caracterizam por um defeito da 
eritropoese, com menor produção de hemácias; além da 
anemia, podem ocorrer outras citopenias,como leucopenia 
e trombocitopenia. 
O defeito pode afetar de maneira isolada ou 
predominantemente a série vermelha: a manifestação 
clínica principal será a anemia, como aplasia pura da série 
vermelha, as insuficiências endócrinas, como o 
hipotireoidismo e o hipopituitarismo, e a insuficiência renal, 
na qual ocorre menor produção de eritropoetina 
consequente à lesão do parênquima renal. 
As infecções, em especial as viroses, são causas frequentes 
de anemia; anemia é uma manifestação particularmente 
comum na infecção por HIV, e as hepatites estão associadas 
à ocorrência de anemia aplástica. 
2. Distúrbios da multiplicação celular 
A diferenciação de células hematopoéticas primitivas em 
proeritroblastos é seguida de intensa proliferação celular, 
que proporciona a formação final de 8 a 32 eritrócitos a 
partir de cada proeritroblasto, que exige intensa atividade 
sintética por parte dos precursores. Os folatos e a vitamina 
B12 são essenciais para a síntese do DNA, e as deficiências 
desses nutrientes têm como consequência um retardo ou 
bloqueio da síntese de DNA, levando a um defeito da 
multiplicação celular e da maturação nuclear, enquanto a 
síntese de RNA e das proteínas não está comprometida. 
As anemias resultantes da carência de vitamina B12 ou de 
folatos são coletivamente conhecidas por anemias 
megaloblásticas, e caracterizam-se por acentuada 
hiperplasia eritroide da medula óssea, baixa liberação de 
reticulócitos, e hemácias de volume aumentado 
(macrocitose e hipercromia). 
3. Distúrbios da maturação/hemoglobinização 
Cada eritrócito contém cerca de 30 pg de hemoglobina, que 
atinge uma concentração de 34 g/dL dentro da hemácia, 
representando mais de 95% do peso seco da célula. Por isso, 
quando a quantidade de hemoglobina sintetizada por célula 
é menor, formam-se hemácias com volume menor do que o 
normal. São, portanto, anemias microcíticas e hipocrômicas. 
Os principais defeitos que podem levar a uma 
hemoglobinização deficiente são: 
a) A carência de ferro; 
b) As talassemias; 
c) As anemias sideroblásticas. 
A maior parte do ferro corporal encontra-se nas hemácias 
como parte da hemoglobina. Na carência de ferro os 
depósitos esgotam-se, e o ritmo de síntese de hemoglobina 
é comprometido. Nos adultos normais, cerca de 97% da 
hemoglobina é do tipo HbA, uma proteína composta de dois 
pares de cadeias polipeptídicas denominadas α e β. 
A síntese dos dois tipos de globinas é codificada por genes 
independentes, e em condições normais é equilibrada, ou 
seja, são produzidas quantidades equivalentes de cadeias α 
e β. As talassemias são doenças hereditárias em que a 
síntese de globinas é desequilibrada; a redução do ritmo de 
síntese acarreta uma diminuição da quantidade total de 
moléculas completas de hemoglobina por hemácia (o que 
provoca hipocromia), e também um acúmulo da cadeia cuja 
síntese não está afetada, que causa a lesão e destruição das 
hemácias e eritroblastos. Por isso, as talassemias são 
anemias microcíticas hipocrômicas e, ao mesmo tempo, 
exibem um componente de eritropoese ineficaz e um 
componente hemolítico. 
 
1. Redução do tecido hematopoetico normal 
Aplasias ou hipoplasia medular 
• São alterações caracterizadas pela redução do 
tecido hematopoético com substituição por tecido 
gorduroso (Figura 2). Podem ser idiopáticas ou 
induzidas por agentes químicos, físicos, toxinas ou 
medicamentos. Ao lado da anemia, existem graus 
variáveis de leucopenia e plaquetopenia porque, 
além dos precursores da série vermelha, estão 
comprometidos também os progenitores mais 
primitivos ou as stem cells pluripotentes. 
Aplasia pura da serie vermelha 
• A APSV pode ser considerada um subgrupo da 
aplasia medular, na qual o envolvimento é apenas 
da série eritrocítica. As causas do acometimento da 
série eritróide podem ser várias, desde doença 
auto-imune (freqüentemente associada à timoma), 
infecções virais, exposição a fármacos ou agentes 
tóxicos até uma anomalia congênito primária da 
stem cell (síndrome de Blackfan-Diamond). A forma 
adquirida pode ser aguda ou crônica. A forma aguda 
é tipicamente associada à infecção pelo parvovírus 
B19, mas pode ser associada a outros agentes 
infecciosos, como o citomegalovírus, o HIV e os 
vírus das hepatites. Nos indivíduos com anemias 
hemolíticas crônicas e nos imunossuprimidos, a 
APSV associada à infecção por parvovírus B19 é 
particularmente grave. As formas crônicas de APSV 
podem ocorrer em pacientes com doenças 
linfoproliferativas, timomas, doenças auto-imunes 
ou lúpus eritematoso sistêmico. 
Síndromes mielodisplásicas 
• As SMD são resultantes de um defeito clonal que 
afeta a celula troncol medular e se caracterizam 
por anemia refratária com pancitopenia no sangue 
periférico e maturação anormal (displasia) das 3 
linhagens celulares, geralmente com medula óssea 
hipercelular e um grau aumentado de apoptose 
intramedular. No sangue periférico, existe 
tipicamente macrocitose, neutrófilos 
hipossegmentados e hipogranulares (Figura 3) e 
plaquetas hipogranulares e de tamanhos variados. 
As SMD freqüentemente evoluem para leucemia 
aguda, embora a morte possa ocorrer por 
insuficiência medular sem transformação 
leucêmica. 
Infiltrações da medula por tumores hematológicos ou 
metastáticos e substituições do tecido hematopoetico por 
fibrose 
• Tanto as infiltrações da medula óssea quanto a 
mielofibrose produzem um quadro de insuficiência 
medular e anemia por falta de produção. A 
infiltração da medula óssea por tumores, assim 
como a presença de fibrose, causa distúrbios na 
barreira medula/sangue com liberação de células 
imaturas na circulação e alteração morfológica dos 
eritrócitos, sendo a mais característica a presença 
de hemácias em lágrima (dacriócitos) no sangue 
periférico. 
 
2. Falta de fatores estimulantes da eritropoese 
(eritropoetina) 
o A eritropoetina (Epo) é secretada pelos 
rins em resposta à hipóxia, agindo nas 
células precursoras da medula óssea, 
estimulando a eritropoese. Na 
insuficiência renal, a produção de Epo 
diminui gradativamente e a anemia 
hiporregenerativa se instala. Geralmente, 
os níveis de Epo permanecem adequados 
até o índice de depuração da creatinina 
tornar-se menor do que 30mL/min2. 
 
3. Falta de fatores essenciais à produção dos 
eritrócitos como ferro, vitamina B12 e ácido fólico 
o Aproximadamente 200 bilhões de 
eritrócitos com mais ou menos 120 dias 
são degradados diariamente e 
substituídos por novas células produzidas 
na medula óssea em indivíduos adultos 
normais. 
o Em condições de hemólise aumentada, a 
eritropoese é acelerada pela 
eritropoetina, com substituição de até 1 
trilhão de eritrócitos por dia. A alta 
atividade proliferativa torna a eritropoese 
muito sensível às deficiências de 
nutrientes essenciais como o ferro, a 
vitamina B12 e o ácido fólico. 
o As anemias carenciais são as anemias mais 
freqüentemente encontradas na prática 
clínica, sobretudo a deficiência de ferro. O 
fenótipo da anemia associada à deficiência 
de cobalamina e de folatos é diferente da 
anemia causada pela deficiência de ferro, 
a qual afeta primariamente a síntese de 
hemoglobina, levando a um fenótipo 
microcítico e hipocrômico. 
o A deficiência de folato e/ou vitamina B12, 
em contraste, causa a formação de 
precursores eritróides macrocíticos e 
megaloblásticos, devido à diminuição de 
síntese do DNA nos pró-eritroblastos em 
divisão. A deficiência de folato e/ou B12 
afeta todas as células que se dividem, 
portanto, o restante da hematopoese 
também é acometido e a anemia 
megaloblástica se caracteriza por 
pancitopenia, macrocitose e presença de 
neutrófilos hipersegmentados no sangue 
periférico. 
 
4. Anemia de doenças crônicas 
o Ocorre em associação com qualquer tipo 
de infecção (viral, bacteriana, parasitária e 
fúngica), em pacientes com câncer ou com 
doençasauto-imunes, como artrite 
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e 
outras vasculites. 
o A inflamação crônica leva à anemia por 3 
mecanismos: 
▪ interferência no metabolismo do 
ferro 
▪ interferência na produção e nos 
receptores de Epo 
▪ interferência no nível dos 
precursores eritróides, 
diminuindo a produção de 
eritrócitos. 
o Na anemia associada com doenças 
crônicas, o nível de ferro do macrófago 
está normal ou aumentado, mas o fluxo 
para o plasma e para os eritroblastos da 
medula óssea está parcialmente 
bloqueado, devido à ação das citocinas 
inflamatórias. Assim, o ferro se acumula 
no macrófago, enquanto o nível 
plasmático cai e a medula óssea é 
deprivada de suprimentos adequados. A 
proliferação e a diferenciação dos 
precursores eritróides está diminuída e 
parece haver inibição do gene da Epo e dos 
receptores de Epo, com diminuição da 
proliferação e aumento da apoptose 
eritróide. Apesar do mecanismo 
complexo, a anemia de doenças crônicas 
é, geralmente, leve a moderada, com 
concentração de hemoglobina raramente 
abaixo de 8 g/dL. 
 
HIPERPROLIFERATIVAS (Anemias por excesso de destruição 
ou regenerativas) 
As hemácias humanas têm vida média de 120 dias a partir da 
saída do reticulócito da medula óssea para o sangue 
circulante. A redução da vida das hemácias em circulação 
produz uma síndrome hemolítica que pode levar à anemia. 
Em condições normais, as hemácias são destruídas no 
interior de macrófagos, em órgãos como o fígado, o baço e a 
medula óssea. Nas anemias hemolíticas, a hemólise 
exacerbada pode ser intravascular ou, mais 
frequentemente, hemólise extravascular. 
• A hemólise intravascular é devida a traumas 
diretos sobre as hemácias, fixação de complemento 
à membrana eritrocitária ou toxinas exógenas, 
ocorrendo liberação de hemoglobina no plasma. A 
hemoglobina pode ser excretada na urina, dando 
origem à hemoglobinúria, que é pois um sinal 
específico de hemólise intravascular. 
• Na hemólise extravascular, as células são captadas 
pelos macrófagos no baço, no fígado e na medula 
óssea (sistema mononuclear-fagocitário), 
destruídas intracelularmente e digeridas. 
Nas anemias hemolíticas a produção de hemácias pela 
medula óssea está aumentada, mas o aumento não é 
suficiente para compensar a acentuada redução de sua 
sobrevida. 
As principais manifestações clínicas e laboratoriais 
compreendem: 
• Consequências do aumento do catabolismo da 
hemoglobina, como elevação de bilirrubina 
indireta (não conjugada), icterícia, hepatomegalia e 
esplenomegalia, litíase biliar. 
• Consequências da hiperplasia mieloide e da 
produção aumentada de eritrócitos: número 
elevado de reticulócitos, presença de células 
imaturas (eritroblastos) em circulação, alterações 
esqueléticas. 
As anemias hemolíticas podem ser hereditárias ou 
adquiridas, crônicas ou de aparecimento abrupto. Têm 
expressão clínica muito variada, que depende da 
intensidade da hemólise, a rapidez com que se instalou o 
quadro, eficiência da compensação pela medula óssea, e 
causa da doença. Por exemplo, a queda brusca de 
hemoglobina associada a uma hemólise aguda pode resultar 
em sintomatologia muito intensa, com fraqueza, tontura e 
taquicardia, insuficiência renal aguda, enquanto que uma 
anemia hemolítica crônica pode ser oligossintomática. 
 
As anemias regenerativas são definidas como anemias com 
contagens elevadas de reticulócitos (acima de 
100.000/mm3). Essa condição é típica das anemias 
hemolíticas, mas pode ocorrer também após perdas agudas 
de sangue. Sob estimulação máxima, a medula óssea pode 
aumentar sua produção em 6 a 8 vezes. Com compensação 
medular ideal, a sobrevida dos glóbulos vermelhos na 
circulação pode encurtar para 15 a 20 dias, sem o 
desenvolvimento de anemia, mas com a presença de 
reticulocitose (estado hemolítico compensado) Quando a 
taxa de destruição supera a capacidade de produção da 
medula óssea, instala-se o quadro de anemia hemolítica. A 
hemólise pode ocorrer predominantemente na circulação 
(intravascular) ou, na maioria das vezes, no interior dos 
macrófagos teciduais (extravascular). 
Laboratorialmente, as anemias hemolíticas se caracterizam 
por reticulocitose, aumento da bilirrubina indireta, 
aumento de desidrogenase lática (DHL), redução de 
haptoglobina e, muitas vezes, alterações características no 
sangue periférico. Elas podem ser causadas por defeitos 
intrínsecos dos eritrócitos ou podem ser secundárias a 
agressões dos glóbulos vermelhos por agentes extrínsecos. 
A maioria dos defeitos intrínsecos é hereditária, com 
exceção da hemoglobinúria paroxística noturna, que é 
causada por um defeito intrínseco adquirido. 
1. Alterações intrínsecas dos eritrócitos 
o São anemias, geralmente hereditárias, que 
decorrem de anormalidades dos vários 
constituintes do glóbulo vermelho: 
proteínas da membrana; enzimas 
eritrocitárias; e hemoglobina. Uma 
exceção é a hemoglobinúria paroxística 
noturna, causada por um defeito 
adquirido. 
• Anemias hereditárias por defeito da membrana 
eritrocitária 
o As doenças hereditárias causadas por 
defeitos da membrana eritrocitária 
compreendem a esferocitose hereditária, 
a eliptocitose hereditária e a 
estomatocitose com suas variantes hiper-
hidratada (hidrocitose) e desidratada 
(xerocitose) 
o A doença mais freqüente desse grupo é a 
esferocitose hereditária, que é uma 
doença familiar caracterizada por anemia, 
icterícia intermitente, esplenomegalia e 
resposta favorável a esplenectomia. A 
forma de herança é autossômica 
dominante em 75% dos casos. A anemia 
pode estar presente ou não; mas 
reticulocitose ocorre sempre, refletindo 
hemólise e tentativa de compensação 
medular. No esfregaço de sangue 
periférico, a presença de esferócitos 
(Figura 9) é característica da doença, 
embora não seja patognomônica24. 
o A eliptocitose hereditária compreende 
um grupo de doenças hereditárias no qual 
a morfologia das hemácias no sangue 
periférico é o principal elemento para a 
avaliação diagnóstica e da gravidade do 
quadro. 
o A estomatocitose hereditária 
compreende uma série de doenças raras 
do eritrócito, caracterizadas por 
anormalidades nos mecanismos de 
regulação do volume celular. Dependendo 
do tipo de defeito, as células podem ser 
hiper-hidratadas (hidrocitose hereditária) 
ou desidratadas (xerocitose hereditária). 
Os pacientes apresentam anemia 
hemolítica leve a moderada, 
reticulocitose, macrocitose e 
estomatócitos no sangue periférico 
• Eritroenzimopatias 
o As principais eritroenzimopatias de 
interesse clínico são as deficiências de 
glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) e 
de piruvatoquinase (PK). 
o A G6PD protege a célula contra a ação de 
substâncias oxidantes. Na deficiência de 
G6PD, por bloqueio desse mecanismo 
protetor, a hemoglobina pode se tornar 
oxidada e se desnaturar, formando 
corpúsculos de Heinz, que lesam a 
membrana eritrocitária, causando a 
retirada precoce das hemácias da 
circulação pelo baço. É a deficiência 
enzimática mais comum, a herança é 
ligada ao cromossomo X e a maioria dos 
pacientes é assintomática, apresentando 
hemólise apenas durante a exposição a 
agentes oxidantes, em geral 
medicamentos. 
o A segunda deficiência mais comum, 
embora pouco freqüente, é a deficiência 
de PK, uma enzima do ciclo da glicólise. Na 
deficiência de PK, menos energia é 
formada, encurtando a vida média das 
hemácias, com conseqüente anemia 
hemolítica. Não existem alterações 
morfológicas eritrocitárias específicas na 
deficiência de PK e os pacientes 
apresentam quadro clínico de 
intensidades variáveis. 
• Defeitos da hemoglobina 
o As doenças da hemoglobina podem ser 
causadas por defeitos estruturais ou de 
síntese de uma ou mais cadeias globínicas. 
o A hemoglobinopatia mais freqüente em 
nosso meio é a anemia falciforme. Ela é 
causada por uma mutação no gene dacadeia globínica beta, que leva à 
substituição, na 6a posição, de ácido 
glutâmico por valina, com produção de 
hemoglobina S em vez de hemoglobina A. 
o Os defeitos de síntese das cadeias 
globínicas causam as talassemias. As 
talassemias são denominadas de acordo 
com a cadeia que está ausente ou 
diminuída: alfa-talassemia, quando há 
diminuição de síntese de cadeia alfa; beta-
talassemia, quando há redução de síntese 
de cadeia beta; delta-talassemia; delta-
beta-talassemia; e assim por diante. Ao 
contrário das hemoglobinopatias, que são 
geralmente causadas por uma mutação 
em um ponto determinado de uma das 
cadeias globínicas, as talassemias são 
causadas por diversas alterações gênicas. 
• Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) 
o A HPN é uma doença clonal, adquirida, da 
stem cell hematopoética, que se 
caracteriza por anemia hemolítica 
intravascular, tendência à trombose e 
graus variáveis de insuficiência medular. É 
causada por uma mutação no 
cromossomo X (gene PIG-A) que leva à 
ausência ou diminuição de 
glicosilfosfatidilinositol (GPI), composto 
que ancora diferentes moléculas na 
superfície celular. 
o Entre as moléculas ancoradas estão as 
responsáveis por inibir a ativação do 
complemento (CD55 e CD59), que 
protegem as células da lise complemento-
induzida. Na ausência de GPI, o 
complemento ativado não é inibido, 
havendo formação do complexo de ataque 
à membrana e lise celular35. 
 
2. Agressão dos eritrócitos por fatores extrínsecos 
➢ Os eritrócitos normais podem ser afetados 
por fatores extrínsecos, como exposição a 
venenos e toxinas (p. ex., picada de 
aranha, cobra, abelha e lagarta), parasitas 
(p. ex., malária), agentes infecciosos (p. 
ex., sepse por clostridium), agentes físicos 
(calor e radiação), traumas mecânicos 
(síndromes de fragmentação eritrocitária), 
hipofosfatemia, certos medicamentos e 
por anticorpos (anemias hemolíticas 
imunológicas) 
• Síndromes de fragmentação eritrocitária 
o As síndromes de fragmentação 
eritrocitária podem ser devidas a 
anormalidades do coração e grandes vasos 
ou de pequenos vasos (anemias 
hemolíticas microangiopáticas) e 
caracterizam-se por sinais de hemólise 
intravascular (aumento de DHL, 
hemoglobinemia, redução de 
haptoglobina e hemoglobinúria) e 
presença de eritrócitos fragmentados 
(esquizócitos) no sangue periférico 
o As anormalidades do coração e grandes 
vasos incluem próteses valvares, 
valvoplastias, ruptura de cordoalha 
tendínea, enxertos intracardíacos e 
doença valvar não operada (mais 
freqüentemente estenose aórtica). Nesses 
casos, o tratamento da doença de base 
leva ao desaparecimento da anemia. 
• Anemias hemolíticas imunológicas 
o As anemias hemolíticas imunológicas são 
causadas por anticorpos contra os 
eritrócitos que podem ser auto-anticorpos 
ou aloanticorpos1. Os primeiros causam as 
anemias hemolíticas auto-imunes (AHAI) 
que podem ocorrer como doenças 
primárias ou secundárias a doenças auto-
imunes ou neoplásicas, principalmente 
leucemia linfóide crônica e linfomas bem 
diferenciados, assim como ao uso de 
medicamentos. Os aloanticorpos são 
dirigidos a hemácias que não são próprias 
do paciente e podem ocorrer na gravidez, 
após transfusão de sangue incompatível e 
após transplante de órgãos. O teste de 
Coombs (teste da antiglobulina) é o teste-
chave para distinguir anemias hemolíticas 
imunológicas das anemias hemolíticas de 
outras etiologias1. 
o Ele fornece ainda algumas informações 
sobre a natureza (IgG, IgM) e a 
sensibilidade térmica do anticorpo (frio ou 
quente). O teste de Coombs direto revela 
a presença de anticorpos ligados à 
hemácia, e o indireto revela a presença de 
anticorpos no soro. Nas anemias 
hemolíticas auto-imunes, os anticorpos 
estão ligados às hemácias do paciente, 
portanto o teste de Coombs direto será 
positivo. 
ELENCAR OS FATORES DE RISCO PARA ANEMIA 
 Anemia ferropriva 
• Idade (crianças, adolescentes e mulheres em idade 
fértil) 
• Gestantes 
• Lactantes 
• Pos cirurgia bariátrica 
• Vegetarianos com dieta muito restritiva 
Anemia hereditária 
• Combinação de ambos os pais (nem todas preciam 
de homozigose) 
Anemia por doença autoimune 
• Jovens adultos (mulher) 
• Quadros virais (HIV, Hepatite C) 
• Câncer 
Anemia megaloblástica 
• Idosos 
• Polimedicados 
• Pacientes em uso de inibidores de bomba de 
prótons crônica 
• Pacientes com gastrite crônica 
• Pacientes com ulcera crônica 
• Pós cirurgia bariátrica 
• Anemia perniciosa 
Anemia por doença crônica (doença inflamatória) 
• Toda doença crônica pode levar a anemia por 
desequilíbrio de IL 
• Infecções 
• Doenças autoimunes (desequilíbrio de IL) 
• Problemas renais 
• Diabetes descompensada cronicamente 
• Câncer 
 
Anemia por doença na medula 
• Radiação 
• Quimioterapia 
• Exposição á substancias químicas (agrotóxicos, 
inseticidas) 
• Medicamentos 
• Hereditariedade 
• HIV 
• Hepatite 
• Lúpus 
ENTENDER A FISIOPATOLOGIA, QUADRO 
CLINICO, DIAGNOSTICO E COMPLICAÇÕES DA 
ANEMIA FALCIFORME 
O eritrócito tem estrutura e propriedades metabólicas 
extremamente complexas que ainda hoje são objeto de 
investigações. O perfeito equilíbrio entre seus diversos 
constituintes como a membrana celular, as enzimas e a 
hemoglobina, é extremamente precário e, na opinião de 
vários investigadores, um verdadeiro “convite ao desastre”. 
A hemoglobina representa importante fator do controle da 
integridade do eritrócito. Sua elevada concentração, 
próxima de 30 g/dL, faculta à hemácia operar com máxima 
eficiência, mas implica, em contrapartida, um potencial letal. 
A anemia falciforme é um exemplo clássico de uma alteração 
mínima na estrutura de hemoglobina capaz de provocar, sob 
determinadas circunstâncias, uma singular interação 
molecular e drástica redução na sua solubilidade. 
FISIOPATOLOGIA 
A alteração molecular primária na anemia falciforme é 
representada pela substituição de uma única base no códon 
6 do gene da globina β, uma adenina (A) é substituída por 
uma timina (T) (GAG→GTC). Esta mutação resulta na 
substituição do resíduo glutamil na posição b6 por um 
resíduo valil (β6Glu→Val) e tem como consequência final a 
polimerização das moléculas dessa hemoglobina anormal 
(HbS) quando desoxigenadas. 
A substituição do ácido glutâmico por valina na posição β6 
ocorre na superfície da molécula, sem provocar alterações 
significativas na sua conformação global. A hemoglobina S 
na conformação oxi é isomorfa à hemoglobina normal, 
sugerindo que a estrutura das duas moléculas (exceto pela 
substituição do aminoácido) é similares. As solubilidades 
das hemoglobinas oxigenadas A e S são semelhantes, 
embora pequenas diferenças tenham sido detectadas em 
tampão fosfato concentrado. Em soluções diluídas, as 
propriedades físicas das hemoglobinas desoxigenadas A e S 
são também parecidas. No entanto, soluções concentradas 
de desoxi-hemoglobina S e desoxihemoglobina A diferem 
grandemente, e este fato fornece as bases físico-químicas da 
gelificação e falcização. A hemoglobina S, quando 
desoxigenada in vitro, torna-se relativamente insolúvel e 
agrega-se em longos polímeros. Esses polímeros resultam 
do alinhamento de moléculas de hemoglobina S, unidas por 
ligações não covalentes e, na descrição desse fenômeno, os 
termos polimerização, agregação e gelificação são usados 
como sinônimos. A polimerização da desoxihemoglobina S 
depende de numerosas variáveis, como concentração de 
oxigênio, pH, concentração de hemoglobina S, 
temperatura, pressão, força iônica e presença de 
hemoglobinas normais. 
Somente a forma desoxigenada de hemoglobina S sofre 
polimerização; o fenômeno não ocorre, normalmente, com 
nenhuma das formas cuja conformação se assemelha à oxi-
Hb S, como meta-Hb S, carboxi-Hb S ou cianometa-Hb S. 
A polimerização da hemoglobina S é o evento fundamental 
napatogenia da anemia falciforme, resultando na alteração 
da forma do eritrócito e na acentuada redução de sua 
deformabilidade (pois é mais rígida). 
A Hemoglobina Fetal (HbF) (n tem cadeia beta) inibe a 
polimerização, fenômeno responsável pela redução de 
sintomatologia clínica nos pacientes com elevados níveis de 
Hb fetal. Da mesma forma, a HbA participa pouco do 
polímero e esta é a razão para a quase ausência de 
anormalidades clínicas nos heterozigotos para o gene da 
hemoglobina S. 
Cinética da falcização 
Todas as hemácias contendo predominantemente 
hemoglobina S podem adquirir a forma falciforme clássica 
após desoxigenação, em decorrência da polimerização 
intracelular da desoxi-Hb S, processo normalmente 
reversível após a reoxigenação. No entanto, a repetição 
frequente desse fenômeno provoca lesão de membrana em 
algumas células, fazendo com que a rigidez e a configuração 
em forma de foice persistam mesmo após a reoxigenação. 
Assim, esses eritrócitos, denominados genericamente 
“células irreversivelmente falcizadas” ou células densas, 
retêm permanentemente a forma anormal, mesmo na 
ausência de polimerização intracelular de hemoglobina. 
Em decorrência de sua acentuada rigidez, as células 
irreversivelmente falcizadas têm vida-média reduzida e 
contribuem significativamente para a anemia hemolítica 
dos pacientes. No entanto, o quadro clínico da anemia 
falciforme, contrastando com as demais formas de anemia 
hemolítica, não dependem substancialmente dos sintomas 
causados pela anemia propriamente, mas, sim, da 
ocorrência de lesões orgânicas causadas pela inflamação e 
obstrução vascular e das chamadas “crises de falcização”. 
Nos períodos entre as crises, a “fase estável”, os pacientes 
evoluem praticamente assintomáticos, a despeito da 
anemia persistente, com níveis de hemoglobina variáveis, 
mas, em geral, ao redor de 8 g/dL. 
O processo vaso-oclusivo 
O fenômeno de vaso-oclusão ocorre geralmente na 
microcirculação. No entanto, grandes artérias, 
principalmente nos pulmões e cérebro, também podem ser 
afetadas. Atualmente, acredita-se que o fenômeno vaso-
oclusivo compreende um processo com várias etapas que 
envolve interações de hemácias, leucócitos ativados, 
células endoteliais, plaquetas e proteínas do plasma. 
 
O contato direto das hemácias SS e a presença de hemólise 
intravascular levam à ativação das células endoteliais que 
revestem o vaso; a presença do heme livre na circulação tem 
efeito deletério no vaso e ainda consome o Óxido Nítrico 
(NO) sintetizado pelas células endoteliais. Juntamente com a 
presença de Espécies Reativas de Oxigênio (ROS), a hipóxia e 
os vasoconstritores como Endotelina-1 (ET-1), esses 
mecanismos contribuem para a ativação das células 
endoteliais. O estado de hipercoagulabilidade leva a níveis 
aumentados de Fator Tecidual (FT), Fator Ativador de 
Plaquetas (FAP), Fator de von Willebrand (FvW) e ativação 
plaquetária. A ativação do endotélio também conta com a 
presença das plaquetas ativadas no vaso sanguíneo e a sua 
adesão à parede vascular. Após sua ativação, as células 
endoteliais aumentam a expressão das moléculas de adesão 
(como ICAM-1, VCAM-1 e E-selectina) na superfície do vaso 
e também liberam mais citocinas e quimiocinas como o IL-8, 
IL-6 e IL-1β, que com o TNF-α, contribuem para a inflamação 
vascular e a ativação das células sanguíneas. Os leucócitos e 
as hemácias aderem à parede vascular devido à sua ativação 
e expressão de moléculas de adesão e, também, podem 
haver interações heterotípicas entre leucócitos aderidos e 
hemácias. A vasoconstrição elevada e a obstrução física do 
vaso ocasionam uma redução no fluxo sanguíneo com 
consequente hipóxia e falcização das hemácias, dificultando 
a passagem do sangue, e finalmente resultando na vaso-
oclusão. 
A liberação intravascular de hemoglobina pelas hemácias 
fragilizadas, além da vaso-oclusão recorrente e dos 
processos de isquemia e reperfusão, leva a dano e ativação 
das células endoteliais da parede do vaso. Como 
consequência, há indução de uma resposta inflamatória 
vascular e a adesão de células brancas e vermelhas à parede 
dos vasos sanguíneos. Tal fato, associado a uma redução na 
biodisponibilidade de Óxido Nítrico (NO)(vasodilatador) no 
interior do vaso e ao estresse oxidativo, pode ocasionar, em 
alguns casos, uma redução no fluxo sanguíneo e, 
finalmente, a vaso-oclusão. 
• Vaso-oclusão e o endotélio. A falcização repetida 
de hemácias SS pode levar a dano da membrana 
dos eritrócitos com a exposição de proteínas na 
superfície celular e a produção de Espécies 
Reativas de Oxigênio (ROS). As células falcizadas, e 
a própria hemoglobina liberada no vaso pelo 
processo de hemólise, podem ocasionar danos às 
células endoteliais que revestem a parede vascular. 
A subsequente ativação das células endoteliais 
tem consequências significativas que incluem a 
expressão de moléculas de adesão, como VCAM-1 
(molécula de adesão vascular -1), ICAM-1 (molécula 
de adesão intercelular-1) e E-selectina na superfície 
celular e a produção de citocinas e quimiocinas 
como Interleucina (IL)-8, IL-6 e GM-CSF (fator 
estimulador de colônias de granulócitos-
macrófagos). O endotélio ativado ainda libera 
fatores procoagulantes e fatores vasoconstritores 
potentes, como as Endotelinas 1 e 2 (ET-1, ET-2). 
• A vaso-oclusão e a inflamação. A anemia falciforme 
está, geralmente, associada a um estado 
inflamatório crônico que exerce um papel 
fundamental na ativação das células endoteliais e 
células sanguíneas, em especial, dos leucócitos. 
Diversas moléculas inflamatórias se apresentam 
em níveis elevados na anemia falciforme, incluindo 
TNF-a (Fator de Necrose Tumoral- a), IL-1β, 
proteína C reativa (todos potentes ativadores do 
endotélio) além do M-CSF (fator estimulador de 
colônia de macrófagos), IL-3, GM-CSF, IL-8 e IL-6. 
Além disso, algumas proteínas anti-inflamatórias 
como a Heme-Oxigenase-1 (HO-1) e IL- 10 também 
estão aumentadas na anemia falciforme, 
possivelmente tentando limitar a produção de 
moléculas inflamatórias e a ativação endotelial na 
doença. 
• A vaso-oclusão e a adesão celular. A vaso-oclusão 
é o resultado de um mecanismo complexo que, 
aparentemente, culmina na adesão de células 
vermelhas, leucócitos e plaquetas ao endotélio e à 
parede vascular que pode causar diminuição no 
fluxo sanguíneo e, portanto, a vaso-oclusão. A 
expressão de moléculas como VCAM-1, ICAM-1, 
selectinas e CD36 na superfície das células 
endoteliais ativadas tem como consequência a 
captura das células brancas e vermelhas que, por 
sua vez, também apresentam propriedades 
adesivas aumentadas. As células vermelhas e, em 
especial, os reticulócitos de indivíduos com 
doenças falciformes apresentam maior capacidade 
adesiva devido ao grande número de moléculas de 
adesão como a integrina VLA-4 (integrina a4b1), 
CD36, ICAM-4 e BCAM/Lu, que estão altamente 
expressas nessas células e interagem com as 
moléculas subendoteliais da parede vascular 
(laminina, trombospondina, fibronectina etc.) ou 
com as moléculas das células endoteliais (CD36, 
VCAM-1, BCAM/Lu, P-selectina, entre outras). Os 
leucócitos, geralmente encontrados em estado 
ativado na circulação de indivíduos com AF, 
também aderem com mais facilidade ao endotélio 
vascular, particularmente na presença de um 
estímulo inflamatório. Acredita-se, atualmente, 
que o processo vaso-oclusivo é desencadeado pela 
adesão de leucócitos, em especial dos neutrófilos, 
já que são células grandes (12-15 μm) e 
relativamente rígidas, à parede da 
microvasculatura. Adicionalmente, os leucócitos 
aderidos podem intermediar a adesão secundária 
de hemácias à parede vascular, e a combinação 
desses episódios inicia o processo vaso-oclusivo, 
uma vez que ocorre a obstrução física dos 
pequenos vasos da microcirculação. A interação 
dos leucócitos com o endotélio é intermediada,na 
maior parte, pelas integrinas Mac-1 e LFA-1, além 
de algumas moléculas como a L-selectina, e ligantes 
da E-selectina na superfície dos leucócitos que, por 
sua vez, interagem com as moléculas ICAM-1, P-
selectina e E-selectina presentes na superfície das 
células endoteliais. Ademais, há indícios de que um 
número elevado de granulócitos circulantes está 
associado à maior incidência de complicações na 
anemia falciforme. As plaquetas, também 
encontradas em estado ativado na AF, podem 
aderir ao endotélio vascular, exacerbando a 
inflamação local pela liberação de mediadores 
inflamatórios potentes. Assim sendo, as plaquetas 
também apresentam papel importante no 
mecanismo de vaso-oclusão. 
• A vaso-oclusão e o óxido nítrico. O NO é um gás 
sinalizador produzido constitutivamente pelas 
células endoteliais e é responsável pela regulação 
do tônus vasomotor. A biodisponibilidade do NO 
está reduzida na AF, principalmente devido ao seu 
consumo pela hemoglobina livre, liberada na 
circulação após a hemólise das hemácias. O 
resultado principal da redução da disponibilidade 
do NO é a inibição da vasodilatação dependente de 
NO na vasculatura, contribuindo assim com a 
vasoconstrição e, portanto, favorecendo 
potencialmente a vaso-oclusão e participando da 
fisopatogenia de algumas manifestações da AF 
como hipertensão pulmonar e priapismo. 
• Vaso-oclusão, plaquetas e a coagulação. A 
fisiopatologia da AF está associada a um estado de 
hipercoagulabilidade. Indivíduos com AF 
apresentam níveis elevados de marcadores de 
ativação de trombina, plaquetas e células 
endoteliais, tais como o dímero-D, Trombina-
Antitrombina (TAT), ligante de CD40 solúvel 
(CD40L), Fator Tecidual (FT), Falebrand (FvW), entre 
outras moléculas. Há dados que indicam uma 
associação na AF entre a hemólise e a ativação da 
coagulação, bem como uma possível contribuição 
da ativação plaquetária para o AVC na doença. 
Contudo, é provável que a vaso-oclusão recorrente 
contribua com a hipercoagulabilidade por 
aumentar a ativação do endotélio e das plaquetas. 
• Vaso-oclusão e o estresse oxidativo. A produção de 
Espécies Reativas de Oxigênio (ROS) é neutralizada, 
sob condições fisiológicas normais, pela presença 
de antioxidantes que previnem os danos causados 
pelas ROS. Na anemia falciforme, múltiplos 
mecanismos são responsáveis por aumentar a 
produção de ROS na vasculatura, como, por 
exemplo, lesões por isquemia-reperfusão que 
ocorrem nos vasos sanguíneos devido à interrupção 
e subsequente reestabelecimento do fluxo 
sanguíneo. A presença de ROS no vaso sanguíneo 
e a baixa concentração de oxigênio apresentam 
um papel importante na ativação das células 
endoteliais, em que a produção de ROS é 
amplificada pela presença da enzima xantina 
oxidase ativada e o desacoplamento (ou inativação) 
da enzima sintase de óxido nítrico, a qual pode 
produzir ânions superóxidos. A atividade 
aumentada da NADPH oxidase (devido à 
leucocitose), a formação de Dimetilarginina 
Assimétrica (DMAA) e a auto-oxidação da própria 
hemoglobina S na presença de oxigênio também 
contribuem com a produção de ROS. Por outro 
lado, importantes mecanismos de defesa 
antioxidantes, como os níveis das vitaminas A, C e 
E e a atividade das enzimas glutationa peroxidase 
e superóxido dismutase, estão diminuídos na 
anemia falciforme. 
• O estresse oxidativo provavelmente apresenta um 
papel importante em vários mecanismos 
fisiopatológicos da anemia falciforme. Além da 
ativação do endotélio, facilitando a hemólise, 
aumentando as propriedades adesivas das células 
brancas e vermelhas, e elevando a oxidação dos 
lipídios presentes na membrana celular, o estresse 
oxidativo também participa do consumo 
intravascular de NO. 
• Hidroxiureia (HU) e a vaso-oclusão. A terapia com 
hidroxiureia está geralmente associada a um 
aumento nos níveis de Hemoglobina Fetal (HbF) 
nos pacientes com anemia falciforme, diminuindo, 
por sua vez, a falcização das hemácias e 
promovendo melhora significativa nos níveis de 
hemólise. Uma taxa menor de hemólise pode 
reduzir o consumo de NO intravascular, além de 
diminuir a ativação do endotélio. Evidências 
apontam que a HU pode agir como um doador de 
NO in vivo, possivelmente melhorando a 
biodisponibilidade desse vasodilatador na anemia 
falciforme. Outro efeito importante da terapia com 
HU é a redução na contagem de leucócitos, já que 
os leucócitos participam de forma significativa na 
inflamação e na oclusão física dos vasos. 
Indiretamente, a terapia com HU está associada a 
uma diminuição na expressão das moléculas de 
adesão na superfície das células brancas e 
vermelhas, além de melhorar parcialmente o 
estado inflamatório e reduzir o estado de 
hipercoagulabilidade dos pacientes. 
QUADRO CLINICO 
As manifestações clínicas nas doenças falciformes são 
extremamente variáveis, mas são derivadas primariamente 
da oclusão vascular e, em menor grau, da anemia. 
Praticamente todos os órgãos podem ser afetados pela 
oclusão vascular. Os recém-nascidos portadores de doenças 
falciformes possuem níveis elevados de HbF e, por essa 
razão, não apresentam manifestações clínicas 
significativas. De fato, apenas quando os níveis de HbF 
declinam significativamente aparecem os primeiros sinais e 
sintomas da doença, em geral após os seis meses de idade. 
Crises de falcização 
Os pacientes com doença falciforme apresentam períodos 
sem manifestações clínicas correspondentes à fase estável 
da doença, que pode ser interrompida por manifestações 
agudas, denominadas crises de falcização: classificadas em 
crises vaso-oclusivas ou episódios dolorosos, crises 
aplásticas, hemolíticas e de sequestro. 
Crises vaso-oclusivas 
• Os episódios dolorosos agudos representam as 
manifestações clínicas mais comuns e 
características das doenças falciformes. A 
frequência e a gravidade das crises variam 
consideravelmente de paciente para paciente, e em 
um mesmo paciente, modificando-se bastante em 
diferentes períodos da vida. Os fatores 
desencadeantes são variados e incluem infecção, 
desidratação e tensão emocional de qualquer 
natureza. As crises dolorosas são mais frequentes 
na terceira e quarta décadas de vida, e a taxa de 
mortalidade é mais alta em adultos que as 
apresentam com maior frequência. 
• A oclusão microvascular, sobretudo na medula 
óssea, é o fator inicial do episódio doloroso. Essa 
oclusão, secundária à falcização das hemácias, 
causa isquemia dos tecidos o que, por sua vez, 
provoca uma resposta inflamatória aguda. As 
crises dolorosas típicas atingem principalmente 
ossos longos, articulações e região lombar. Outras 
regiões podem também ser afetadas, como couro 
cabeludo, face, tórax e pelve. 
• Episódios agudos de dor e inchaço de mãos e pés 
(síndrome das mãos e pés ou dactilite) são 
frequentes em crianças entre seis meses e dois 
anos de idade, e extremamente raras após os sete 
anos de idade. Essas crises vaso-oclusivas são 
autolimitadas e, em geral, desaparecem após uma 
semana, embora possam ocorrer ataques 
recorrentes. O tratamento é sintomático e, se os 
sinais persistirem, é importante afastar o 
diagnóstico de osteomielite. 
• Uma crise dolorosa grave é definida como aquela 
que exige tratamento hospitalar com analgésico 
parenteral por mais de quatro horas. A ocorrência 
de mais de três episódios graves em um mesmo 
ano caracteriza doença falciforme com evolução 
clínica grave. 
Crises aplásticas (única que afeta a própria medula) 
• São caracterizadas por queda acentuada nos níveis 
de hemoglobina, acompanhada de níveis de 
reticulócitos reduzidos, caracterizando 
insuficiência transitória da eritropoese. Em geral, 
esse tipo de crise é desencadeado pela infecção por 
parvovírus B19 e ocorre, em 68% dos casos, em 
crianças. No entanto, em adultos a presença de 
imunização natural por exposição prévia ao vírus 
torna mais