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SOP
Aluna: Maria Gabriela Batista
Reconhecer os aspectos
fisiopatológicos da SOP e a sua
relação com a infertilidade de
mulheres.
● A sua fisiopatologia envolve o
descontrole na esteroidogênese
ovariana por um defeito intrínseco
nas células da teca, redução da
sensibilidade à insulina (atribuída a
um defeito pós-receptor nas vias
de sinalização da insulina),
excesso de estresse oxidativo,
além dos fatores genéticos e
ambientais. A hiperplasia das
células da teca secreta altas
concentrações de androgênios na
ausência de fatores tróficos, os
quais também afetam as células
da granulosa que sintetizam
maiores concentrações de
hormônio antimülleriano.
Como funciona:
O hiperandrogenismo é muito marcante
em muitas mulheres com SOP. Esse
distúrbio pode interferir no sistema
reprodutor, tanto central (eixo
córtico-hipotalâmico-hipofisário) como
perifericamente (ovários), levando à perda
da ciclicidade funcional ovariana por
retroalimentação inadequada. Haveria,
pois, maior produção de androgênios, o
que perpetuaria a anovulação, bem como
a inadequação endometrial.
No hipotálamo, os androgênios
proporcionam maior produção de
estrogênios pela ação da aromatase, que
tem grande interferência local, tanto nos
neurônios produtores de kisspeptina como
nos de GnRH (hormônio liberador de
gonadotrofinas) do núcleo arqueado.
Essa ação poderia, em parte, explicar a
anovulação crônica devida à mudança no
padrão cíclico normal do GnRH. Além
disso, a diminuição da atividade opióide e
o aumento da noradrenalina também
contribuem para a inadequação da
produção daquele hormônio. O resultado
final seria o incremento da frequência e
da amplitude de pulsos de GnRH, que
determina maior produção e liberação de
LH pela hipófise.
A relativa diminuição do hormônio
folículo-estimulante circulante (FSH) em
algumas mulheres com SOP advém do
aumento dos níveis de inibina B,
produzida nos pequenos folículos, e pelos
altos índices de estrona, consequentes à
maior produção de androstenediona.
As alterações gonadotróficas causam a
interrupção do crescimento folicular e o
aparecimento de alterações
histomorfológicas, como micropolicistose
e hipertrofia do estroma ovariano, que
constitui grande fonte de androgênios
(microambiente). Essas modificações têm
grande impacto no eixo
hipotalâmico-hipofisário nas mulheres
com SOP, levando a um círculo vicioso.
Além disso, a produção abundante de
androgênios é responsável pelo
hiperandrogenismo cutâneo.
Outra hipótese:
As mulheres com SOP teriam
estruturalmente maior população folicular
do que apenas uma disfunção hormonal.
Esse fato poderia propiciar maior
produção de esteroides sexuais,
consequentemente de androgênios, que
interfere na retroalimentação do eixo
hipotalâmicohipofisário-ovariano. Além
disso, há também maior concentração do
hormônio mülleriano nessas mulheres.
Sabe-se que a insulina desempenha
importante papel na fisiopatologia da SOP.
O mecanismo da resistência à insulina na
síndrome parece estar relacionado com
defeito pós-receptor de insulina,
envolvendo deficiência do substrato 1 da
tirosina. O resultado desse processo seria
maior fosforilação nos resíduos de
serina do receptor de insulina ou de
proteínas dessa via de sinalização, bem
como a queda do número de proteínas
GLUT-4 na superfície da membrana
plasmática, dificultando o ingresso de
glicose para o meio intracelular.
Concomitantemente, há maior
hiperinsulinismo compensatório, como
resposta do pâncreas a essa
situação, o que pode predispor à
intolerância à glicose ou até ao
diabetes melito.
A insulina tem ação sinérgica ao LH nas
células da teca interna e do estroma
ovariano, bem como determina aumento
da produção de androgênios. Nas
mulheres com resistência insulínica por
defeito pós-receptor, ocorre fosforilação
da serina, que aumenta ainda mais
a síntese androgênica.
A hiperinsulinemia, em nível hepático,
causa ainda redução dos níveis da
globulina carreadora de esteroides
sexuais (SHBG), permitindo que maior
fração de androgênios circule em sua
forma ativa, produzindo os efeitos
arrenomiméticos. Além dessa globulina,
há queda da síntese de outras proteínas
carreadores de fatores de crescimento,
favorecendo maior ação nos tecidos
periféricos, como o endométrio, o que
pode dificultar a implantação embrionária
e também aumentar o risco do surgimento
de lesões precursoras do câncer
endometrial.
Na verdade, a paciente estaria mais
predisposta também a outros tipos de
câncer, como o mamário, de
pâncreas, hepático, entre outros Além
disso, esse estado favorece a disfunção
endotelial e o maior risco de doença
cardiovascular, obesidade, apneia do
sono e doença hepática gordurosa não
alcoólica.
2. identificar a apresentação clínica da
SOP;
A hiperandrogenemia ou o
hiperandrogenismo cutâneo podem
ser vistos em muitas mulheres com SOP,
mas há outras entidades que também
podem ter quadro clínico semelhante
A suspeita da SOP é feita quando houver
queixas de pelos excessivos pelo corpo,
associados à irregularidade menstrual, em
geral, ciclos alongados ou períodos de
amenorreia. Na adolescência, a
imaturidade de eixo
hipotalâmico-hipofisárioovariano
também pode determinar disfunção
menstrual, entretanto com ciclos mais
curtos do que a que ocorre na SOP.
Todavia, isso não é regra em todos os
casos, o que sugere acompanhamento
para fechar o diagnóstico.
O antecedente de pubarca precoce
excessiva pode ser um indicativo de que
adolescente tenha predisposição à SOP.
3. estabelecer, de forma adequada, o
diagnóstico da SOP, indicando, quando
necessário, exames complementares;
O diagnóstico da SOP é eminentemente
de exclusão. Nem sempre é fácil, devido à
grande heterogeneidade da síndrome,
principalmente durante a adolescência.
Em geral, o diferencial deve ser feito com
a imaturidade do eixo
hipotálamo-hipofisário-ovariano,
que seria um processo fisiológico e
transitório de anovulação nessa fase da
vida. O diagnóstico só será firmado após
a exclusão destas afecções: disfunção da
tireoide, hiperprolactinemia, tumor
ovariano ou da suprarrenal, defeitos de
síntese da suprarrenal, síndrome de
Cushing e uso de substâncias
androgênicas (anabolizantes).
O exame físico pode auxiliar no
diagnóstico, portanto devemos
procurar sinais clínicos de
hiperandrogenismo, como acne e
hirsutismo. A simples presença de
hipertricose não significa aumento da
ação dos androgênios, pois são pelos do
tipo lanugem que aparecem em geral no
ombro e na fronte. A hipertricose pode
ser causada por uso de fármacos, como
glicocorticoides, ciclosporinas,
progestagênios ou valpronatos, minoxidil,
ou estar presente em algumas doenças,
como hipotireoidismo, anorexia
nervosa, porfiria e dermatomiosite.
O exame de ultrassom pélvico das
mulheres com SOP pode mostrar imagens
de ovários com volume aumentado, em
geral, acima de 10 mL com mais 12
microcistos, de até 9 mm de diâmetro, na
periferia do ovário. Há vários estudos
atuais que propõem um número maior de
microcistos para fazer o diagnóstico, mas
atualmente o critério mais aceito ainda é o
do Consenso de
Rotterdam.
Contudo, a característica mais marcante é
a hiperecogenicidade central que reflete a
hiperplasia estromal, porém a
reprodutibilidade desse achado é baixa e
a variação inter e intra-observadores é
elevada.
O mais utilizado atualmente é o Consenso
de Rotterdam para o diagnóstico de SOP.
Para o diagnóstico de SOP na
adolescência, deve-se ter os três critérios
de diagnóstico: hiperandrogenismo clínico
ou laboratorial, disfunção ovulatória e
imagens de ovários policísticos ao
ultrassom pélvico.
Além disso, esse critério cria quatro
fenótipos de mulheres com SOP:
A – clássico ou completo, que é muito
semelhante ao quadro clínico descrito por
Stein e Leventhal com as três
características;
B – anovulação com hiperandrogenismo
sem as imagens de ovários policísticos;
C – hiperandrogenismo com imagens de
ovários policísticos, mas a paciente tem
ciclo regular (ovulatório);
D – a paciente não tem
hiperandrogenismo. Os fenótipos mais
comuns são o A e o B, correspondendo a
quase 80% das mulheres com SOP.
Assim, o diagnósticofinal é baseado nos
critérios de Rotterdam afastando as
afecções com quadro clínico semelhante