Excitação rítmica do coração e eletrocardiograma normal

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Excitação rítmica do coração
O coração possui um sistema de autoexcitação rítmica e contração repetitiva (cem mil batidas por dia) 
Esse sistema leva a:
1. Impulsos rítmicos para iniciar as contrações 
2. Condução dos impulsos por todo o coração
Os átrios se contraem 1/6 de segundo antes dos ventrículos, permitindo o enchimento dos ventrículos antes de sua contração.
Outra característica é a capacidade de gerar contração quase simultânea de todo o ventrículo, fundamental para gerar pressão e aumentar a eficiência. 
Sistema excitatório e condutor especializado.
· Nó sinusal (nodo sinoatrial ou nodo SA): local onde são gerados os impulsos rítmicos normais 
· Vias intermodais: conduzem os impulsos do nó SA para o nó AV
· Nó atrioventricular (nó AV): onde o impulso é retardado antes de passar para os ventrículos 
- feixe AV (feixe de His): se dividem em ramos direito e esquerdo 
· Fibras de Purkinje: conduzem os impulsos para todo o ventrículo de forma muito rápida
CAMINHO DO ESTÍMULO ELÉTRICO
Nodo sinusal parede atrial (via internodal rápida) nó AV atraso da condução do estimulo (“sinal vermelho”) para atrasar a contração ventricular feixe de His (lento) ramos direito e esquerdo (rapidez maior) fibras de Purkinje (ramificam-se levando o estimulo para todo o ventrículo, espalha para várias partes)
NÓ SINUSAL:
· Pequena faixa de musculo cardíaco especializado na parede posterolateral superior do átrio direito, abaixo e lateral da abertura da veia cava superior 
· Suas fibras se conectam diretamente com as fibras musculares atriais, de forma que qualquer potencial de ação gerado no nó sinusal se difunde para o m atrial. 
· O nó SA e outras fibras do sistema de condução têm capacidade de autoexcitação, podem causar descarga automática rítmica. 
· O nó sinusal controla os batimentos de todo o coração 
· Apresenta uma negatividade pouco menor que a da m. ventricular (-55 x -85mV) mais fácil despolarizar membrana mais permeável ao Ca e Na que neutraliza parte da negatividade. 
Não se observa potencial de repouso, pois essas células estão sempre se despolarizando, graças a entrada lenta de Na+ 
Eleva o potencial de membrana lentamente até ao limiar de excitabilidade que acarreta na abertura dos canais de Ca+ 
VIAS INTERNODAIS E INTERATRIAIS:
As fibras do nó sinusal se conectam às fibras atriais e o potencial se propaga diretamente pelas fibras musculares até alcançar o nó AV
· Velocidade de condução pelo m atrial 0,3m/s
· A condução é mais rápida em algumas áreas do átrio (1m/s) – Banda interatrial anterior (passa pela parede anterior até o AE) / Vias intermodais anterior, média e posterior (vão pelas paredes anterior, lateral e posterior até o nó AV), apresentam fibras condutoras especializadas
NÓ ATRIOVENTRICULAR:
· Causa um retardo do impulso proveniente do átrio para o ventrículo – permite que os átrios se contraiam e esvaziem seu conteúdo nos ventrículos antes da contração ventricular
· Localiza-se na parede posterior do átrio direito atrás da valva tricúspide. 
· O impulso percorre as vias intermodais e atinge o nó AV 0,03s após a origem no nó SA; ocorre retardo no nó AV de 0,09s estímulo chega no feixe AV (múltiplos feixes que atravessam o septo fibroso AV) com atraso de 0,04s (retardo total de 0,16s) 
· Átrio e ventrículo são isolados eletricamente por um tecido fibroso (septo), por isso o estímulo só consegue passar através do nó AV 
FIBRAS DE PURKINJE 
· Conduz o impulso do nó AV/ feixe AV para a musculatura ventricular
· Características opostas às do AV: fibras muito calibrosas, conduzem os potenciais com velocidade 1,5 – 4m/s, que permitem a transmissão quase instantânea do impulso para toda a m ventricular
· TRAMISSÃO UNIDIRECIONAL: característica do feixe AV – impede a condução retrógrada dos potenciais (não permite que os ventrículos estimulem os átrios), impedem a reentrada
- Exceto pelo feixe AV, os átrios e os ventrículos são normalmente separados e isolados por um septo fibroso contínuo permite passagem de estímulos apenas pelo feixe AV situações anormais podem gerar mecanismo de reentrada – músculo anormal que atravessa a barreira fibrosa Ex: Síndrome de Wolff-Parkinson-White
· O feixe se divide em ramos Direito e Esquerdo vão pelo endocárdio do septo ventricular em direção ao ápice, onde se dividem em ramos cada vez menores continuam lateralmente em torno dos ventrículos em direção a base do coração pequenas fibras se originam desses feixes, penetram no miocárdio
TRANSMISSÃO DO IMPULSO PELO MUSCULO VENTRICULAR
· Fibra por fibra muscular: endocárdio epicárdico
· Velocidade de transmissão: 0,3-0,5s
CONTROLE DA EXCITAÇÃO E DA CONDUÇÃO NO CORAÇÃO
· O nó sinusal é o marca-passo normal do coração 
· Falha nó SA: Nó AV, fibras de Purkinje, musculatura atrial e ventricular, sistema de condução marca-passos ectópicos excitação intrínseca rítmica 
· Nó SA dispara o estímulo com FC maior pois sua frequencia de disparo é maior do que qualquer outra área do coração, por isso é ele que normalmente controla a excitação, estimulando o nó AV e as fibras antes que suas auto excitações ocorram. 
MARCA-PASSOS ANORMAIS – ectópicos
Comprometimento do nodo AV, isolando átrios e ventrículos totalmente – arritmia bloqueio atrioventricular total - BAVT (dois marca passos)
IMPORTÂNCIA DAS FIBRAS DE PURKINJE
· Rápida condução permite que o impulso chegue a quase todo o ventrículo de forma simultânea (excita primeira fibra muscular em 0,03s e a ultima em 0,06s) – quase toda a musculatura ventricular se contrai ao mesmo tempo
· Bombeamento eficaz precisa dessa contração sincrônica!
Nervos simpáticos e parassimpáticos seus efeitos na FC
· O coração é inervado pelo sistema simpático (distribuem-se para todo o coração) e parassimpático (vago – distribuem-se para os nós SA e AV) 
· Estimulação parassimpática (vagal) desacelera o ritmo e a condução cardíaca; provoca a liberação de acetilcolina pelas terminações vagais, diminuindo o ritmo do nó SA e lentifica a transmissão do impulso para os ventrículos 
· A estimulação simpática aumenta o ritmo e a condução cardíaca; causa efeito oposto ao da estimulação parassimpática; ↑ frequência de descargas pelo nó Sinusal , ↑ a velocidade de condução e a excitabilidade em todo o coração, gera um aumento da força de contração 
· libera norepinefrina (noradrenalina) pelas terminações nervosas, com estímulo dos receptores adrenérgicos beta 1 (efeito sobre a FC ↑)
Despolarização antes do esperado (simpática) fazendo com que a FC fique maior, disparando o nó SA
· Ativação simpática: liberação de noradrenalina em toda a m cardíaca; leva a maior abertura dos canais de Ca, aumentando a frequência de potencias marcapasso taquicardia 
· Ativação parassimpática: liberação de acetilcolina nos nodos SA e AV, aumenta a saída de K, e ainda diminui a entrada de Ca, o que leva a uma redução da frequência de potenciais 
· Simpática – situação de luta-fuga, ansiedade – nervos que saem da coluna 
· Parassimpático – reflexo vomito, nervo vago
Eletrocardiograma normal
Eletrodos posicionados nos membros (mãos e pés) e no tórax
Registra a corrente elétrica através do coração propagação do coração para os tecidos adjacentes detecção por eletrodos sobre a pele registro dos potenciais elétricos = ECG 
Característica do ECG normal: formado por onda P, complexo QRS e onda T 
Despolarização atrial e ventricular 
Eventos elétricos que antecedem eventos físicos 
· ONDA P: gerada pela despolarização dos átrios, antes da contração atrial ocorrer (primeiro despolariza, depois contrai)
· COMPLEXO QRS: despolarização ventricular (repolarização atrial englobada aqui) 
· ONDA T: repolarização ventricular, inicia 0,25-0,35s após a despolarização
ONDAS DE REPOLARIZAÇÃO X DESPOLARIZAÇÃO
· Na despolarização, o potencial negativo normal do interior da fibra se inverte, ficando levemente positivo no interior e negativo no exterior
· Essa diferença de potencial na fibra cardíaca gera uma curva que pode ser detectada pelos eletrodos 
· Quando toda a fibra está despolarizada ou repolarizadanão há potencial de ação (não há corrente elétrica) e não há curva. 
 
RELAÇÃO ENTRE A CONTRAÇÃO ATRIAL E VENTRICULAR E AS ONDAS DO ECG:
· Antes da contração é necessária a DESPOLARIZAÇÃO do m cardiaco desencadeia os processos quimicos necessarios para a contração 
· A onda P ocorre antes da contração atrial e o complexo QRS antes da ventricular e a contração ventricular permanece até o final da onda T (repolarização ventricular) 
· A repolarização atrial ocorre 0,15-0,20s após a onda P, dentro do QRS 
· A repolarização ventricular começa 0,20s após QRS, mas dura até 0,15s apresenta amplitude de onda (voltagem) menor que o QRS, mas duração maior. 
CALIBRAGEM DA VOLTAGEM E DO TEMPO
· Linhas horizontais: VOLTAGEM cada 10 linhas correspondem a 1 milivolt; as linhas acima da linha de base indicam valores positivos e as abaixo, negativo. 
· Linhas verticais: TEMPO; ECG típico ocorre a 25mm/s; podem usar velocidades maiores. 
Cada 25mm corresponde a 1s – cada 5mm (quadrado) representa 0,20s – cada 1mm é 0,04s
Intervalo (P-Q): tempo entre o início da onda P e o início do complexo QRS período entre o inicio da despolarização atrial e o inicio da ventricular (dura 0,16s)
Intervalo (Q-T): período contração ventricular, que dura do inicio da onda Q até o final da onda T (dura 0,36s)
COMO DETERMINAR A FREQÜÊNCIA CARDÍACA PELO ECG?
1. Medir o intervalo entre cada onda R lembrar que cada 25 quadradinhos (25mm) corresponde a 1 segundo 
2. Identificar o complexo QRS; localizar a ponta Q
3. O intervalo entre dois complexos QRS é a FC 
4. 22 quadrados entre dois complexos 
5. 1500/22 = 68 bpm - 1500/25= 60bpm 
REGRAS PRÁTICAS: 300-150-100-75-60-50 (pula a cada linha escura) ou 1500/número de quadradinhos entre cada QRS
FLUXO DA CORRENTE AO REDOR DO CORAÇÃO DURANTE O CICLO CARDÍACO
FLUXO DA CORRENTE NO TÓRAX AO REDOR DO CORAÇÃO
· Pulmões e tecidos adjacentes conduzem a eletricidade 
· Quando o ventrículo se despolariza (ficando - ), a corrente flui da área despolarizada para a polarizada por meio de curvas 
· O impulso chega ao septo ventricular e em seguida se propaga para o resto. A parte interna fica – e a externa +
· O fluxo será – em direção a base do coração e em + direção ao ápice 
· A corrente flui das áreas - + (base ápice) durante quase toda a despolarização, exceto no final
· O eletrodo mais próximo da base ficará – e o mais próximo do ápice +
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS DOS MEMBROS (PERIFÉRICAS)
Exemplo ao lado das derivações bipolares dos membros 
Bipolar: o ECG é registrado por dois eletrodos em lados diferentes do coração (membros)
Derivação composta de dois fios e seus eletrodos formando um circuito; São formas diferentes de ver o mesmo evento
· Derivação I: braço D + braço E
· Derivação II: braço D + perna E
· Derivação III: braço E + perna E
TRIÂNGULO DE EINTHOVEN: os dois braços e a perna esquerda formam o ápice de um triangulo circundando o coração; os ápices superiores representam os braços e o inferior a perna esquerda
- Verifica o posicionamento correto dos eletrodos 
Lei de Einthoven: a soma dos potenciais de ação registrados na derivação I + III é igual ao potencial de derivação II. 
DII = DI + DIII
Exemplo da figura: Derivação I (potencial +0,5mV – diferença do braço D -0,2mV e do braço E +0,3mV) + Derivação III (potencial 0,7mV) = Derivação II (potencial 1,2mV). 
DERIVAÇÕES UNIPOLARES AUMENTADAS DOS MEMBROS: também são derivações periféricas; dois dos membros são conectados a terminais – e o terceiro é conectado ao terminal +
Quando terminal + é no:
· Braço D: derivação aVR (right)
· Braço E: derivação aVL (left)
· Perna E: derivação aVF (foot)
 
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
Nas avaliações das arritmias cardíacas, não é tão importante a derivação, e sim a relação temporal entre as diferentes ondas do ciclo cardíaco
Já na avaliação de lesões do músculo cardíaco ou do sistema de condução de Purkinje, é importante saber a derivação
Lesões musculares, infarto do VE, lesões no sistema de condução 
DERIVAÇÕES TORÁCICAS (PRECORDIAIS)
· Realizado pela colocação de eletrodos na parede anterior do tórax (terminal positivo) e o terminal negativo é colocado simultaneamente sobre o braço D, braço E e a perna E
· Normalmente registra 6 derivações: V1-V6
· Por detectar o potencial elétrico do musculo imediatamente abaixo da derivação é capaz de identificar pequenas anormalidades ventriculares
· V1-V2 em geral o QRS é -, pois os eletrodos estão mais próximos da base (que fica – na maior parte da despolarização ventricular)
· V4-V6 o QRSé +, pois mais próximo do ápice