Apostila Nefropatias Completa

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A função principal dos rins é manter o balanço homeostático
com relação aos líquidos, eletrólitos e solutos orgânicos. A
unidade funcional dos rins é o néfron.
O volume urinário mínimo capaz de eliminar uma
quantidade relativamente fixa de 600 mOsm de soluto é
500mL, supondo que o rim seja capaz de concentração
máxima.
O volume urinário inferior a 400 mL é denominado oligúria
(CHEMIN & MURA). Se os metabólitos nitrogenados se
acumularem no sangue tem-se a instalação da azotemia.
O rim possui outras funções não relacionadas à excreção:
Controle da pressão sangüínea via sistema renina-
angiotensina;
Produz o hormônio eritropoietina, com atividade eritróide na
medula óssea;
Manutenção da homeostase de cálcio-fósforo.
Os pacientes com insuficiência renal constituem um
grupo heterogêneo, com diferentes objetivos da
terapia nutricional, necessidades e composição de
planos nutricionais.
NUTRIÇÃO NA LESÃO RENAL AGUDA (LRA
OU IRA)
A lesão renal aguda ou insuficiência renal aguda (IRA)
apresenta uma incidência hospitalar média de 5% nos
pacientes internados, em média 20% dos pacientes
em UTI.
Possui epidemiologia pouco conhecida e existem mais
de 30 definições de IRA. Com a proposta do Acute
Dialysis Quality Initiative (ADQI) tem-se: elevação da
creatinina de 0,3mg/dL nas 48h após correção da
hidratação.
Embora a creatinina seja um marcador bastante
específico e ainda o mais utilizado na prática clínica,
apresenta importantes limitações. Nas fases iniciais
ela pode superestimar a função renal, por aumento da
secreção tubular, e quando seus valores começam a
elevar, muitos eventos moleculares e celulares já
ocorreram, tornando-a um marcador tardio em relação
ao ebvento desencadeante.
É dependente, ainda, da massa mucular, o qyue faz
com que, em pacientes desnutridos, como
hepatopatas, pacientes com neoplasias ou com
redução de massa muscular de qualquer etiologia,
bem como idosos, apresentem uma função renal
superestimada quando baseada apenas na creatinina
plasmática.
Pacientes hipervolêmicos, edemaciados, com Balanço
hídrico - BH (+) podem apresentar falsamente
creatinina normal pelo efeito dilucional.
O mínimo que deve ser feito em pacientes com IRA é
a estimativa da Taxa de Filtração Glomerular.
Na prática estima-se a depuração ou clearence de creatinina
(Ccr):
Ccr (mL/min) = [Cr urinária (mg/dL) x vol urinário (mL)] / [
tempo de coleta (min) x Cr plasma (mg/dL)]
O Ccr também pode ser estimado pela fórmula de
Cockcroft & Gault:
Homens:
Ccr (mL/min) = {[140 – idade (anos)] x peso (kg)} / [(Cr
plasma (mg/dL) x 72)]
Mulheres: multiplica-se o resultado por 0,85.
A quantidade de creatinina depende da massa muscular, o
clearence deve ser corrigido pela superfície corporal.
Valor Normal: 80 – 120mL/min/1,73m2.
A IRA costuma ser multifatorial. É considerada não
somente uma doença hemodinâmica, mas também
uma doença inflamatória e vascular pela importante
participação de mediadores inflamatórios e citoquinas
na sua fisiopatologia, desencadeando lesões
oxidativas e endoteliais.
Entre as causas clínicas, a sepse é a principal
etiologia da IRA, mas também insuficiências cardíacas
e hepáticas, assim como a má distribuição volêmica
nas hipoalbuminemias, pancreatites, dentre outras.
Cirurgias também são causas frequentes de IRA.
São causas de IRA:
• Pré-renal: doenças que provocam hipoperfusão
renal, sem comprometer a integridade do parênquima,
cerca de 55% ; Podem ser incluídas drogas
nefrotóxicas: contrastes radiológicos iodados, exames
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS RENAIS Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
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vasculares de imagem, tomografia, antiobióticos
(aminoglicosídeos, polimixina, anfotericina e
antirretrovirais.
• Renal: doenças que afetam diretamente o
parênquima renal, cerca de 40%;
• Pós-renal: doenças associadas à obstrução do trato
urinário, cerca de 5%;
IRA pré-renal:
1- Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais,
perdas para terceiro espaço, queimaduras, excesso de
diuréticos, febre, desidratação.
2- Diminuição do débito cardíaco: insuficiência
cardíaca (IC), infarto agudo do miocárdio (IAM),
tamponamento cardíaco, arritmias, ventilação
mecânica com pressão positiva.
3- Alteração da relação entre resistência vascular
sistêmica e renal: choque distributivo, uso abusivo de
anti-hipertensivos, sepse, anafilaxia, noradrenalina,
anfotericina B, ciclosporina, síndrome hepatorrenal.
4- Drogas: anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs),
inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA), ciclosporina, contraste iodado.
5- Hiperviscosidade: mieloma múltiplo,
macroglobulinemia, policitemia.
IRA pós-renal:
1- Obstrução ureteral bilateral: neoplasia de próstata,
neoplasia de colo uterino, fibrose retroperitoneal
idiopática, iatrogenia,
obstrução intraluminal (cristais, edema, coágulos).
2- Obstrução na bexiga: neoplasia de bexiga, infecção,
neuropatia.
3- Obstrução uretral: válvula congenital, hipertrofia
prostática benigna (HPB), funcional.
IRA renal:
1- Obstrução vascular renal (bilateral ou unilateral com
rim único funcionante): obstrução de veia renal
(trombose, compressão), obstrução de artéria renal
(aterosclerose, trombose, embolia, vasculite).
2- Doenças do glomérulo ou da microvasculatura
renal: glomerulonefrite, vasculite, síndrome hemolítica
urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica,
coagulação intravascular disseminada, esclerodermia,
lupus eritematoso sistêmico.
3- Necrose tubular aguda: isquemia (igual a IRA pré-
renal), toxinas (meios de contraste, antibióticos,
ciclosporina, quimioterápicos, acetaminofen,
rabdomiólise, hemólise, ácido úrico, oxalato, discrasia
de leucócitos).
4- Nefrite intersticial: alérgica (antibióticos como
betalactâmicos, sulfonamidas, trimetropim, rifampicina,
AINEs, diuréticos, captopril), infecções (bacterianas,
virais ou fúngicas), infiltração (linfoma, leucemia,
sarcoidose) e idiopática.
5- Depósito e obstrução intratubular: proteínas do
mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metotrexato,
sulfonamidas.
6- Rejeição de aloenxerto renal
TERAPIA NUTRICIONAL DA IRA
Segundo a CHEMIN & MURA (2011), infelizmente não existe
recomendação nutricional para pacientes com lesão renal
aguda concomitante a outras patologias. A recomendação é
baseada no nível de catabolismo que o paciente apresenta.
Na fase inicial (24 – 48h após evento traumático/crítico) da
lesão renal aguda, deve-se evitar o suporte nutricional,
pois as grandes quantidades de aminoácidos e glicose
infundidos durante essa fase podem aumentar o
consumo renal de oxigênio, agravando a lesão tubular e
renal.
Chemin&Mura (2011)  Por isso o cálculo do grau de
catabolismo pode ser feito através da taxa de aparecimento
de nitrogênio uréico (TAU).
TAU (g/d) = N uréico urinário (g/d) + N Uréico dialisato
(g/d) + variação do N uréico corporal (g/d)
Variação do N uréico corporal (g/d) = UNSf – UNSi (g/L) x
PCi (kg) x 0,6 + (PCf – PCi) x UNSi (g/L) x (1,0L/kg)
Onde i e f são os valores inicial e final do período das
medidas:
UNS – N uréico do soro (g/L);
PC – peso corporal (kg);
0,6 – estimativa da água corporal;
1,0 – volume de distribuição da uréia no aumento ou na
perda de peso.
* Pacientes submetidos a diálise contínua.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
Ao passar do tempo, a TFG declina e em resposta à essa
diminuição tem-se a adaptação para prevenção da falência
renal.
Os fatores que aumentam a pressão glomerular tendem a
acelerar este processo, enquanto que os fatores que
diminuem a pressão glomerular tendem a aliviá-lo.
Sabe-se que a proteína dietética aumenta a pressão
glomerular. É uma síndrome clínica decorrente de perda
lenta, progressiva e irreversível da função renal.
O quadro clínico que se desenvolve com o evoluir da
Insuficiência Renal denomina-se síndrome urêmica ou
uremia (retenção de escórias nitrogenadas, como creatinina
associada a sinais clínicos).
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Na IRC com a perda e redução da filtração glomerular tem-
se acúmulo no soro ou plasma de produtos tóxicos,
principalmente uréia e creatinina, principaisdesencadeadores da síndrome urêmica.
PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC (CHEMIN & MURA)
ESTÁGIOS DE IRC
Na prática estima-se a depuração ou clearence de creatinina
(Ccr):
Ccr (mL/min) = [Cr urinária (mg/dL) x vol urinário (mL)] / [
tempo de coleta (min) x Cr plasma (mg/dL)]
O Ccr também pode ser estimado pela fórmula de
Cockcroft & Gault:
Homens:
Ccr (mL/min) = {[140 – idade (anos)] x peso (kg)} / [(Cr
plasma (mg/dL) x 72)]
Mulheres: multiplica-se o resultado por 0,85.
A quantidade de creatinina depende da massa muscular, o
clearence deve ser corrigido pela superfície corporal.
Valor Normal: 80 – 120mL/min/1,73m2.
Estágios de IRC – CHEMIN & MURA
ASSOCIAÇÃO ENTRE IRC E PATOLOGIA
ANEMIA (CHEMIN & MURA)
O rim é responsável por 90% da produção de eritropoietina,
que age na medula óssea, regulando o número de eritróides
e maturação celular. A anemia na IRC é normocrômica
normocítica.
O uso de eritropoietina humana recombinante associada à
reposição de ferro em pacientes IRC é responsável por uma
importante redução da morbidade relacionada à uremia.
SÍNDROME MIA E COMPLICAÇÕES
CARDIOVASCULARES (CHEMIN & MURA)
A síndrome MIA é uma combinação de desnutrição,
inflamação e aterosclerose. São sinais observados em
pacientes portadores de doença renal mesmo antes do
tratamento dialítico. Causa grande impacto na mortalidade
de pacientes em diálise.
Além disso, a atividade inflamatória possui associação com
doença aterosclerótica.
Vários fatores de risco não tradicionais para doença
cardiovascular estão comumente presentes na população
urêmica: hiper-homocisteinemia, estresse oxidativo,
calcificação vascular, desnutrição e inflamação.
Fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular
em pacientes IRC (CHEMIN & MURA)
Fatores de risco não tradicionais para doença
cardiovascular em pacientes IRC (CHEMIN & MURA)
DESEQUILÍBRIOS SÉRICOS DE CÁLCIO E FÓSFORO E
AS CALCIFICAÇÕES (CHEMIN & MURA)
Em indivíduos saudáveis, os níveis séricos de cálcio e
fósforo sao regulados pela interação PTH e vitamina D ativa.
O PTH possui as seguintes ações:
 Aumentar a síntese de vitamina D ativa no rim;
 Aumentar a absorção de cálcio pelo intestino;
 Aumentar a reabsorção de cálcio pelos túbulos renais;
 Favorecer a eliminação de fosfato pelos rins;
 Aumentar a atividade osteoclástica.
A quantidade de fósforo eliminada pelos rins é determinada
pelo equilíbrio entre os processos de ultrafiltração e
reabsorção.
À medida que a função renal e a TFG entram em declínio, a
regulação do fósforo é mantida por uma queda
compensatória da taxa de reabsorção tubular de fósforo
mediada pelo PTH.
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Entretanto, quando os níveis de TFG forem <25mL/min, o
PTH não consegue mais aumentar a excreção de fósforo,
estabelecendo a hiperfosfatemia, que perturba a interação
cálcio, vitamina D e PTH.
Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o
conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo da
absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a absorção de
cálcio do dialisato em pacientes em diálise peritoneal,
contribuindo para a sobrecarga de cálcio em pacientes IRC.
Essa sobrecarga é um fator de risco para calcificação
metastática e de tecido cardíacos e vasculares, o que
constitui ameaça à vida. Para evitar a calcificação urêmica,
morte cardíaca e doença vascular, são considerados níveis-
alvo de fósforo <5,5mg/dL, PTH 100-200pg/mL e produto Ca
x P <55mg2/dL2.
HIPERPARATIREOIDISMO SECUDÁRIO E
OSTEODISTROFIA RENAL (CHEMIN & MURA)
O excesso de PTH, como visto anteriormente, é fator de
risco para mobilização de cálcio, magnésio e fósforo dos
ossos e deposição destes nos tecidos moles. A
osteodistrofia renal abrange os tipos de doença óssea
metabólica encontrados em pacientes em diálise. Muitos
fatores podem estar implicados como:
Doença renal de base;
Duração da IRC;
Tempo de tratamento dialítico;
Modalidade dialítica.
Vários são os fatores que podem estar associados à
redução da densidade mineral óssea em pacientes IRC:
Fatores nutricionais;
Sexo;
Uso de heparina;
Ação de mediadores inflamatórios;
Desequilíbrio ácido-básico;
Uso prévio de corticoesteróides;
Graus de função renal residual;
Tipo de osteodistrofia renal.
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS (CHEMIN & MURA)
A encefalopatia urêmica pode se manifestar por meio de
fadiga intensa, tendência à inversão do ciclo sono-vigília,
prurido, déficit de atenção, anorexia, náuseas e vômitos,
memória imprecisa, diminuição do interesse sexual,
labilidade emocional, mioclonias, sensação de pernas
cansadas, queimação nos pés, nistagmo e vertigem, coma e
convulsões. Os sintomas são aliviados com diálise e cessam
após re-estabelecimento da função renal normal (transplante
renal bem-sucedido).
DIABETES MELITO (CHEMIN & MURA)
Entre as complicações do DM encontra-se a IRC, causada
principalmente pela esclerose glomerular, que, em seus
estágios finais, requer terapia substitutiva renal
DESNUTRIÇÃO
A desnutrição é um achado comum em pacientes IRC e está
associada com perda de peso, à depleção energética e ao
hipercatabolismo protéico.
Quanto menor for a TFG (< 20 – 25mL/min), mais se
evidenciam os sinais de comprometimento nutricional.
Dois tipos de desnutrição estão presentes em pacientes IRC:
a relacionada à uremia e aquela causada por atividade
inflamatória.
Os critérios para definição de desnutrição em pacientes IRC
propostos pelo Projeto Diretrizes da AMB (2011) são
apresentados a aseguir.
TRATAMENTO DA IRC
a)Avaliação da função renal  avaliação da TFG.
Doenças e fatores relacionados à progressão da IRC
(CHEMIN & MURA)
b)Medidas para retardar a doença renal crônica
 Controle glicêmico (a hiperglicemia é um fator de risco
independente para nefropatia, estudos mostram que os
níveis de HbA1C se correlacionam com a perda da função
renal e o controle glicêmico reduz a progressão da IRC) –
meta: HbA1C <7%;
 Controle da pressão arterial  manter em níveis menores
que 130/80mmHg nos pacientes com IRC, HAS ou DM, a
restrição de sódio gira em torno de 2 – 4g de sódio/dia – os
diuréticos de alça são os agentes de escolha para redução
do sódio e do VEC nesses pacientes, os diuréticos
promovem natriurese efetiva mesmo se o clearence de
creatinina estiver abaixo de 30mL/min;
 Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina –
reduzem a pressão intraglomerular e a proteinúria;
 Redução do risco de agudização;
 Restrição protéica (diminui a pressão intraglomerular);
 Tabagismo (associado à proteinúria mais grave).
c) Medidas para prevenir complicações da IRC
 Anemia  tratar indivíduos comu Hb<11g/dL (CHEMIN &
MURA, 2011) – meta ferritina >100ng/dL e saturação de
transferrina (CHEMIN & MNURA, 2011) >20%;
 Osteodistrofia (restrição de fósforo para 800 a
1000mg/dia, ajustado às necessidades dos pacientes e uso
de quelantes, sendo que a dose diária de cálcio elementar
dos quelantes não deve ultrapassar 1500 a 2000mg/dia);
 Alterações de eletrólitos e acidose (a suplementação de
bicarbonato é recomendada em pacientes com acidose
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metabólica com o objetivo de preservar massa magra e não
desenvolver doença óssea);
 Subnutrição (para prevenção de subnutrição o NFK/DOQI
recomenda PTN entre 0,8 a 1,0g/kg/dia e calorias entre 30 a
35kcal/kg/dia);
 Infecções.
d) Modificar co-morbidades
 Cardiopatia;
 Vasculopatia;
 Neuropatia;
 Dislipidemia;
 Retinopatia.
TRATAMENTO CONSERVADOR
- Proteínas: metabolismo e recomendações
Na IRC tem-se aumento da concentração sérica de AA não-
essenciais e diminuição de AA essenciais.
Com a diminuição da função renal, ocorre uma redução do
catabolismo de glutamina, prejudicando a síntese de alanina.
Por sua vez, a valina, leucina encontram-se diminuídas no
plasma e músculo. A depleção de valina sugere que este é o
AA preferencialmente catabolizado.
A concentração de tirosina, assim com a razão
tirosina/fenilalanina, diminui na insuficiência renal.
A histidina é um AA essencial na doença renal, encontrando-
se diminuída na DRC.
Pode ter deficiência de taurina, por diminuição da
concentração de piridoxina oudiminuição da enzima-chave
para síntese de taurina, podendo levar à fadiga e
cardiomiopatia.
A avaliação da ingestão alimentar é fundamental para
acompanhamento nutricional, para isso, calcula-se PCR ou
taxa de catabolismo protéico.
PCR (g de proteína/dia) = 9,35 G + 11,04
Onde G a geração de uréia em mg de nitrogênio/min, onde:
G = NuU x Vu / T
NuU – nitrogênio uréico urinário em mg/mL
Vu – volume urinário em mL
T – tempo de coleta de urina em minutos (geralmente
1440min, ou seja, 24 horas)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA IRC
Peso corporal a ser utilizado nas recomendações: segundo o
NKF/NOQI, o peso atual deve ser utilizado para cálculo das
recomendações apenas se o paciente estiver próximo do
peso ideal ou desejável.
Caso a adequação do peso atual em relação ao ideal seja
superior a 115% ou inferior a 95%, recomenda-se uso do
peso ajustado (Paj), onde:
Paj = [Peso ideal – Peso atual] x 0,25 + Peso atual
ATENÇÃO (CHEMIN & MURA): A carambola é um
alimento que, independente do conteúdo de potássio, é
contra-indicado para pacientes portadores de IRC por
possuir uma substância tóxica ainda não identificada,
podendo causar desde soluços, até coma e morte.
A base do tratamento conservador é a restrição proteica!
A restrição protéica promove:
1) diminui a pressão intraglomerular, redução do consumo
de oxigênio em conseqüência de menor excreção de amônia
e fosfatos;
2) redução da geração de produtos nitrogenados tóxicos e
íons inorgânicos responsáveis pelos distúrbios clínicos
urêmicos;
3) pode contribuir na prevenção e tratamento da acidose
metabólica, dentre outros distúrbios clínicos.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA IRC – TRATAMENTO CONSERVADOR
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IRC E O USO DE CETOÁCIDOS!
Dieta muito restrita em PTn suplementada com AA
essenciais e/ouou cetoácidos: mais indicada para pacientes
com TFG < 30ml/min. O uso de cetoácidos é viável uma vez
que estes são análogos de AA essenciais sem nitrogênio e,
por transaminação hepática incorporam o nitrogênio
disponível do plasma, sendo então convertidos no AA
correspondente.
Com isso, diminui-se a formação de escórias nitrogenadas,
diminuindo os sinais da síndrome urêmica e melhor controle
glicêmico de diabéticos. Para que se obtenha resultados
satisfatórios há necessidade de adoção de dieta rica em
proteínas de origem vegetal, uma vez que no caso de
ingestão protéica elevada os cetoácidos e AA
suplementados serão oxidados. LIMITAÇÂO DO
TRATAMENTO – CUSTO.
A prescrição de cetoácidos é de um comprimido para cada
5kg de peso corporal. Aconselha-se suplementação de
vitaminas em razão da dieta ser muito restrita.
Recomendações dietéticas: 0,3g/kg de proteína, em especial
proteína vegetal e 30 a 35kcal/kg.
Recomendações de micronutrientes e fibras no
tratamento conservador segundo WAITZBERG (2009).
TRATAMENTO MÉDICO DA DOENÇA RENAL TERMINAL
(HEMODIÁLISE, DIÁLISE PERITONEAL E
TRANSPLANTE DIRETO)
HEMODIÁLISE
Requer acesso permanente à corrente sanguínea por meio
de uma fístula criada para conectar uma artéria e a uma
veia. Normalmente requer tratamento com duração de 3 –
5h, 3x/por semana. Necessidade dietéticas de proteína
variam em torno de 1,2g/kg, com cerca de 50% AVB.
A hemodiálise (HD) é rápida e eficiente, consiste em filtrar o
sangue através de uma membrana semipermeável e uma
solução isotônica de NaCl, rica em cálcio, magnésio,
potássio, bicarbonato e dextrose.
Pode ocorrer perda de 10 a 13g de aminoácidos e peptídeos
pequenos por sessão, líquidos, vitaminas hidrossolúveis
(vitamina C e piridoxina) e minerais.
A desnutrição é um dos principais problemas associados à
HD. As causas de desnutrição em HD estão na figura 1.
Causas de DEP em pacientes em HD.
DIÁLISE PERITONEAL
Utiliza a membrana semipermeável do peritônio. O dialisato
é rico em dextrose e a AGU se movimenta por osmose. A
DPAC é similar a DP padrão, entretanto a troca do dialisato
é manual, feita de 4 – 5x/dia.
Os pacientes tem altíssimas necessidades protéicas (1,2 –
1,5g/kg) e devem manter uma ingestão usual de potássio
equivalente a 3 – 4g/dia. O ganho de peso é observado
decorrente da absorção de 400 – 800kcal/dia
provenientes da glicose do dialisato.
A diálise peritoneal (CAPD) remove líquidos e solutos de
maneira uniforme. Não se tem alterações rápidas de volume
extracelular. As maiores complicações são hiperglicemia e
peritonite. A desnutrição também é freqüente. Na CAPD
pode-se ter perda protéica de 5 a 24g/dia. As causas de
desnutrição em CAPD estão na figura 2.
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Causas de DEP em pacientes em CAPD.
Em diálise, a ingestão protéica pode ser calculada pela PCR,
levando-se em consideração o tempo de período
interdialítico, o que ocasiona modificações na variável G.
Pacientes em HD recebem cerca de 30g de glicose durante
cada sessão, entretanto esta carga não deve ser computada
no cálculo da necessidade energética. Deve ser considerada
a absorção de glicose do dialisato na CAPD (cerca de 100 a
150g).
Benefícios e desvantagens da absorção de glicose na
CAPD.
Em pacientes em CAPD deve-se ter especial atenção ao
carboidrato alimentar, uma vez que estima-se uma absorção
de aproximadamente 60 - 80% do total de glicose infundida
no dialisato.
ATENÇÃO:
Se o paciente estiver eutrófico e com ingestão alimentar
adequada ou estiver com excesso de peso, desconta-se
a glicose absorvida!
Caso o paciente for eutrófico com ingestão inadequada
ou desnutrido, não se desconta a glicose absorvida na
CAPD.
Em diálise, a relação kcal não protéica / grama de nitrogênio
deve ser alta, para promover anabolismo (cerca de 150 a
250kcal/g N2).
Em relação às vitaminas deve-se suplementar cerca de
125mg de vitamina C/dia, entretanto o consumo não deve
ser superior a 200mg/dia (risco de toxicidade e acúmulo de
oxalato em rins, coração e vasos sanguineos).
Piridoxina deve ser administrada em doses de 5mg/dia ou
50mg três vezes por semana pode ser aconselhado para
pacientes em CAPD.
A reposição de riboflavina, biotina, niacina e ácido
pantotênico parece não ser necessária, uma vez que a HD
não filtra esses elementos.
Indicação para diálise crônica – CHEMIN & MURA
Contra-indicações para diálise peritoneal –
CHEMIN&MURA
CONSIDERAÇÕES SOBRE LIPÍDIOS E IRC
Outra causa de hipertrigliceridemia estão a diminuição da
LPL, da LCAT e reducao do clearence da LDL e da VLDL.
Sendo o rim o maior sítio de biossíntese de carnitina,
pacientes renais crônicos apresentam diminuição de
carnitina livre sérica. A carnitina é hidrossolúvel e perdida
em pacientes em diálise. A utilização de carnitina tem sido
recomendada no tratamento de hipertrigliceridemia. O seu
uso parece melhor sintomas de uremia (cansaço, fraqueza
muscular e câimbras pós-HD). Outro ponto é o risco de
DCV de pacientes em diálise, deste modo recomenda-se
ácidos graxos saturados de, no máximo, 7%, diferente
dos pacientes em tratamento conservador.
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CONSIDERAÇÕES SOBRE MINERAIS E IRC
Pacientes renais tem dificuldade de excretar água, potássio,
cálcio, magnésio e fósforo. Existe tendência de reter fósforo,
magnésio e potássio, diminuir a absorção intestinal de cálcio
e desenvolver deficiência de vitaminas B, C, folato e
vitamina D ativa (calcitriol). A quantidade de fósforo
eliminada pelos rins é determinada pelo equilíbrio entre os
processos de ultrafiltração e reabsorção.
À medida que a função renal e a TFG entram em declínio, a
regulação do fósforo é mantida por uma queda
compensatória da taxa de reabsorção tubular de fósforo
mediada pelo PTH. Entretanto, quando os níveis de TFG
forem <25mL/min, o PTH não consegue mais aumentar a
excreção de fósforo, estabelecendo a hiperfosfatemia, que
perturba a interação cálcio, vitamina D e PTH.
Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o
conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo da
absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a absorção de
cálcio do dialisato em pacientes em diálise peritoneal,
contribuindo para a sobrecarga de cálcio em pacientes IRC.
Essa sobrecarga é um fator de risco para calcificação
metastática e de tecido cardíacos e vasculares, o que
constitui ameaçaà vida.
No tratamento pré-dialítico, a própria restrição protéica leva
à diminuição da ingestão de fósforo e de cálcio, sendo
necessária suplementação de cálcio. A ingestão de fósforo
no tratamento dialítico deve variar de 8 – 17mg/kg e seu
controle são conseguidos com uso de quelantes intestinais
de fósforo. A recomendação de ferro da dieta deve ser de 10
– 15mg/dia, independente do tratamento em vigência. Deve-
se utilizar eritropoietina humana recombinante. A restrição
de potássio só é obrigatória na presença de hipercalemia
(K>5,5mEq/L). Recomenda-se ingestão de potássio de 40 –
70mEq/dia.
Recomendação prática na hiperpotassemia: consumo
máximo de 3 porções de frutas de pequena ou média
quantifdade de potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com
elevada quantidade de potássio.
Didática semelhante para hortaliças: consumo máximo de 2
porções de hortaliças de pequena ou média quantidade de
potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com elevada
quantidade de potássio.
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RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES NOS TRATAMENTOS DIALÍTICOS
NUTRIÇÃO PARENTERAL INTRADIALÍTICA (NPID) – DAN
WAIZTBERG, 2009
É uma alternativa para pacientes em HD e que estão muito
desnutridos, não alcançando as necessidades pela via oral
ou enteral ou quando estas não são efetivas.
As soluções de NPID variam de 600 – 1000mL/diálise.
Ideal: mistura 3:1, sendo:
 10-25% dextose;
2-5% emulsão lipídica;
5-7,5% AA;
oferecendo 1000-1200kcal e 1,2 – 1,4g/kg/diálise.
A NPID deve ser infundida durante todo o período de diálise.
Parece melhorar a albumina e peso de pacientes. Atentar-se
ao conteúdo de potássio e fósforo de alimentos e bebidas
consumidos pelo paciente.
10
TRANSPLANTE RENAL
O cuidado nutricional visa promover suporte imunológico
no período pré-transplante e para ressíntese tecidual pós-
transplante.
A causa mais comum da perda do enxerto é a rejeição
crônica. Ela ocorre ao longo da evolução do transplante e
lecva à perda lenta e progressiva do enxerto. Nessa fase, o
paciente volta a ser tratado como um paciente em
tratamento conservador da IRC. Uma restrição de 0,6 – 0,8g
ptn/kg e no mínimo 25kcal/kg deve ser considerada e, desta
forma, minimiza-se a proteinúria e a perdas de função renal.
NEFROLITÍASE
A formação de cálculos renais é um processo complexo que
consiste de saturação, supersaturação, nucleação,
agregação, retenção do cristal e formação do cálculo na
presença de promotores, inibidores e complexores da urina.
O baixo volume urinário é o maior fator de risco para
urolitíase. Os cálculos renais mais comuns são os de cálcio.
A terapia médica visa à dissolução do cálculo (litotripsia) via
ondas de choque ou técnicas endourológicas.
Fatores de risco urinários para desenvolvimento de cálculos:
1) Risco maior:
Baixo volume urinário;
Oxalato;
Ácido úrico;
Sódio;
pH ácido;
Estase;
Cálcio.
2) Risco menor:
Alto volume e fluxo urinários;
Citrato;
Glicoproteínas;
Magnésio.
A) Cálculos de cálcio
A hipercalciúria é definida como um valor de cálcio em
excesso de 300mg por dia nos homens e 250mg por dia
para mulheres ou 4mg/kg/dia para ambos os sexos na coleta
de urina de 24h ao acaso em pacientes com dietas não
restritivas.
As DRIs atuais (2002) recomendam 1g/d para homens e
mulheres até 50 anos e 1,2g/d para aqueles com mais de 50
anos, o que condiz com as recomendações para os
formadores de cálculos renais.
Fatores dietéticos associados ao risco de cálculos de cálcio:
1) Risco maior:
Proteína animal;
Oxalato;
Sódio;
2) Risco menor:
Cálcio;
Potássio;
Magnésio;
 Ingestão de líquidos;
Fibra;
Vitamina B6.
CHEMIN & MURA  Cálcio: recomenda-se para pacientes
litiásicos 1000mg/dia, o que equivaleria a 5 copos médios de
leite desnatado/dia;
Oxalato
A ingestão dietética de oxalato afeta a excreção de oxalato
urinário. O oxalato não pode ser metabolizado e a via renal é
a única via de excreção. A hiperoxalúria (>40mg na urina)
desempenha um papel importante na formação de cálculos.
O ácido ascórbico é responsável pela formação de 35 a 55%
do oxalato urinário.
Metabolismo e formação de oxalato
Alimentos que elevam a excreção de oxalato urinário:
Ruibarbo;
Espinafre;
Morangos;
Chocolate;
Farelo de trigo;
Nozes (amêndoas, amendoins ou noz pecã);
Beterraba;
Chá (verde, preto, gelado ou instantâneo).
Além dos alimentos a serem evitados, recomenda-se o uso
de probiotico Oxalobacter formigenes, que reduz o oxalato
na urina, além de observar o conteúdo de cúrcuma (altas
doses de cúrcuma aumentam o oxalato urinário).
O suplemento de cálcio por via TGI quela-se com o oxalato
dos alimentos, reduzindo a absorção do mesmo.
CHEMIN & MURA  Oxalato (alimentos ricos: espinafre,
beterraba, ruibarbo, germe de trigo, nozes, amendoim,
quiabo e chocolate – oxalato mais biodisponível).
11
Teor de oxalato dos alimentos – CHEMIN & MURA.
Proteína Animal
A ingestão excessiva de proteína animal modula vários
fatores de risco urinários como hipercalciúria,
hiperuricosúria, hiperoxalúria, baixo pH urinário e
hipocitratúria, todos os quais aumentam o risco de cálculos
renais.
A restrição moderada de proteína em 0,8g/kg e a
ingestão normal de cálcio melhoram o perfil litogênico e
diminuem a reabsorção óssea.
Sódio
Pacientes com hipercalciúria devem ter ingestão de
sódio inferior a 2,3g/d.
B) Cálculos de ácido úrico
O ácido úrico é o produto final do metabolismo de
purinas, cuja fonte exógena é o alimento. A solubilidade do
ácido úrico é dependente do volume urinário, da
quantidade excretada e o pH da urina.
As purinas dietéticas devem ser restritas em pacientes
com litíase de ácido úrico. Deve-se utilizar de forma
moderada as fontes de purinas e os alimentos formadores
de cinza ácida.
Os alimentos ricos em purinas devem ser evitados
(vísceras, arenque, cavala, cavalinha, sardinhas e caldos e
molhos à base de carne). Não utilizar bicarbonato de
sódio, pois aumenta o urato monossódico e cálcio
urinários.
pH urinário e formação de cálculos
Dietas de Cinzas e formação de cálculos. Em caso de
cálculos de urato recomenda-se dieta de cinzas ácidas
(restrita em cinzas ácidas)
DEMAIS FATORES DIETÉTICOS E PROPENSÃO DE
LITÍASE RENAL (CHEMIN & MURA)
a)Sódio  é um potente calciúrico, não ultrapassar 9g de
sal (NaCl)/dia, embora a RDA seja 6g de sal/dia;
b)Potássio  a ingestão de alimentos ricos em potássio,
exercendo efeito protetor contra a formação de cálculos;
c) Vitamina C  é precursor de ácido oxálico. O consumo
de doses de suplementos, com 1g/dia ou superiores, não
deve ser recomendado.
d)Proteína  é hipercalciúrica. Recomenda-se para
pacientes litiásicos de 0,8 – 1,2g/kg/dia, não mais que 50%
deve ser de AVB;
e)Purinas  ingestão superior a 175mg/dia pode elevar a
excreção urinária de ácido úrico;
Teor de purinas dos alimentos.
12
f) Líquidos  aumentar o volume urinário promove
proteção à formação de cálculos, recomenda-se
30mL/kg/dia.
Recomendações dietéticas gerais:
 Dieta individualizada de acordo com o distúrbio
metabólico e hábito alimentar;
 Evitar restrição de cálcio;
 Ingestão de cálcio e oxalato devem estar em equilíbrio
(relação cálcio oxalato na urina de 5:1);
 Adequar a ingestão de proteína animal;
 Evitar alimentos ricos em purinas;
 Evitar ingestão excessiva de sal;
 Ingestão de potássio deve ser estimulada;
 Suplementos de vitamina C devem ser utilizados com
cautela;
 Ingestão de líquidos para produzir ao menos 2L/dia de
diurese.
EXERCÍCIOS
1) O paciente que apresenta IRC beneficia-se da dieta
restrita de proteínas. Uma dieta hiperprotéica provoca as
seguintes alterações na filtração e na pressão glomerular,
respectivamente: (Residência HUPE)
(A)Aumento – aumento
(B)Aumento – redução
(C)Redução – aumento
(D)Redução – redução
2) Os fatores alimentares que interferem na cascata
litogênica, aumentando as chances de cálculos renais ou
atuam como protetores, diminuindo os riscos. São
considerados fatores alimentares inibidores da gênese da
nefrolitíase. (Residência HUPE)
(A)lipídios e cálcio
(B)fibras e magnésio
(C)proteínas e vitamina C
(D)carboidratos e potássio3) No paciente renal crônico em tratamento hemodialítico,
a doença óssea metabólica é secundária ao seguinte fator:
(Residência HUPE)
(A)dialisato
(B)hipercalcemia
(C)hiperfosfatemia
(D)deficiência de vitamina D
4) A terapia nutricional de um paciente com insuficiência
renal crônica, em diálise de manutenção, deve considerar
um aporte: (Residência HUPE – 2005)
(A)hipoprotéico, com suplementação de vitamina A e fibras
(B)hipolipídico, com restrição de L-carnitina e água
(C)hiperprotéico, com suplementação de vitamina D e ferro
(D)normolipídico, com restrição de potássio e calcio
5) Alguns fatores alimentares interferem na cascata
litogênica. São fatores promotores e protetores da
formação de cálculos renais, respectivamente: (Residência
HUPE – 2005)
(A)potássio e sódio
(B)vitamina C e líquidos
(C)magnésio e potássio
(D)carboidratos simples e vitamina C
6) Nos pacientes com cálculo renal de ácido úrico,
recomenda-se as seguintes medidas terapêuticas
relacionadas a ingestão hídrica e tipo de dieta,
respectivamente:
(A)Diminuição à noite – alcalina
(B)Diminuição diária – neutra
(C)Aumento diário – alcalina
(D)Aumento à noite – neutra
(E)Aumento diário – neutra
7) Roberto tem 60 anos e diagnóstico de IRC em
tratamento conservador há 3 anos. Foi encaminhado ao
ambulatório de Nutrição por necessitar de cuidados
nutricionais especiais. O nutricionista foi informado que, no
intervalo da consulta, o paciente apresentou soluços
intercorrentes e convulsões, sem outras alterações
clínicas. Ao fazer uma anamnese alimentar, o mesmo
observou que Roberto ingeriu a seguinte fruta que está
relacionada à esse quadro clínico (Residência HUPE
2008):
(A) açaí
(B) laranja
(C) jabuticaba
(D) carambola
8) Angélica tem 30 anos e recebeu diagnóstico de litíase
renal. Após análise química deste cálculo, a conclusão é
que seu principal constituinte é oxalato de cálcio. Dentre os
alimentos abaixo, os que apresentam maior concentração
de oxalato são (Residência HUPE 2008):
(A) tomate e espinafre
(B) beterraba e quiabo
(C) couve e café solúvel
(D) berinjela e amendoim
9)Vários alimentos possuem níveis elevados de oxalato,
porém somente alguns elevam a excreção urinária, a saber
(EAOT 2002),
(A) espinafre, morango e nozes.
(B) espinafre, banana e chocolate.
(C) farelo de trigo, maçã e chá.
(D) couve, banana e nozes.
10)Na Insuficiência Renal Crônica (IRC), a função renal
regride gradualmente ao longo do tempo. As opções de
tratamento, nesse caso, vão depender do grau da perda
renal, podendo-se fazer, então, por restrição dietética e
medicamentos, terapia dialítica e transplante renal. Assim
sendo, é CORRETO afirmar que (EAOT 2006):
(A) a hemodiálise é o processo dialítico mais comum, por
ser rápido e eficiente, entretanto apresenta como principais
complicações a peritonite e hiperglicemia.
(B) a intervenção dietética que, na fase pré-dialítica,
previne ou melhora a sintomatologia urêmica é a restrição
de lipídeos.
(C) os pacientes em diálise peritoneal recebem dietas
hipoprotéicas, hipercalóricas, hipocalêmicas e,
freqüentemente, com restrição hídrica.
(D) um paciente em tratamento conservador, sem terapia
dialítica, com Taxa de Filtração Glomerular (TFG) menor
que 60mL/min, deve receber uma dieta com 0,6 g/kg/dia
de proteínas.
13
11)Um paciente com IRC foi internado com potássio sérico
de 6,0mEq/l.Qual dos alimentos abaixo ele poderá
fazer uso diariamente (CSM 2004)?
(A)Feijão
(B)Batata
(C)Melão
(D)Farelo de aveia
(E)Maçã
12)O paciente eutrófico em CAPD necessita de uma dieta
(CSM 2005)
(A)hiperPTN e com restrição de CHO
(B)normoPTN e sem restrição hídrica
(C)hiperPTN e com restrição hídrica
(D)normoPTN e com restrição calórica
(E)hiperPTN e sem restrição hídrica
13)Em relação à dieta indicada para pacientes com
urolitíase por oxalato de cálcio, assinale a opção
correta. (CSM 2005
(A)Leite e derivados devem ser evitados)
(B)normoPTN pobre em purinas.
(C)Controle de sódio dietético é desnecessário
(D)Hipocalórica pobre em potássio
(E)Ingestão de fibras não é indicada
14)A anemia presente no IRC é (CSM 2006):
(A)Hipocrômica microcítica
(B)Normocrômica normocítica
(C)Megaloblástica hipocrômica
(D)Hipocrômica normocítica
15) A ingestão recomendada de proteína e calorias para
pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise
de manutenção é, respectivamente (INCA 2009):
(A)1,0 – 1,2g ptn/Kg/dia, ≥ 35 Kcal /Kg/dia
(B)0,5 – 0,6g ptn/Kg/dia, ≥ 30 Kcal /Kg/dia
(C)1,5 – 2g ptn/Kg/dia, ≥ 40 Kcal /Kg/dia
(D)0,6g – 0,8g ptn/Kg/dia, ≥ 25 Kcal /Kg/dia
16)Janete tem 65 anos, é negra e tem diagnóstico de
nefropatia hipertensiva. Encontra-se em tratamento
dialítico há cinco anos. Durante a hemodiálise Janete
relatou ao nutricionista perda de apetite e constipação
intestinal. A avaliação neste dia revela:
Avaliação nutricional:
Peso pré-hemodiálise: 62Kg
Peso seco: 58Kg
Estatura: 1,60m
Diurese residual: 500ml
Avaliação laboratorial:
Glicose: 80 mg/dl
Uréia: 82 mg/dl
Creatinina: 3,4 mg/dl
Sódio: 133 mEq/l
Potássio: 5,8 mEq/l
Para Janete a recomendação energética (em Kcal/Kg de
peso) e de líquidos (em ml) é, respectivamente, de:
(A) 25/800
(B) 30/1000
(C) 35/1200
(D) 40/1500
17) A necessidade para indivíduos no período de 4 – 6
semanas após transplante renal é de (kcal/kg PI) – FESP
2009:
(A)20 – 25
(B)33 – 35
(C)25 – 30
(D)30 – 45
(E)15 - 20
18) A importância da terapia nutricional no tratamento de
pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) é
reconhecida há várias décadas. A quantidade, o tipo e o
momento para a restrição protéica são de fundamental
importância, devendo o Nutricionista estar atento às
recomendações individuais para cada caso. Se um
paciente está em fase não dialítica da doença e possui
uma taxa de filtração glomerular de 47 mL/min, a
recomendação de proteína da dieta deve ser de (EAOT
2009):
A) 0,9g/kg de peso ideal/dia.
B) 0,6g/kg de peso ideal/dia.
C) 0,4g/kg de peso ideal/dia.
D) 1,0g/kg de peso ideal/dia.
19) Para pacientes adultos em hemodiálise, recomenda-se
a ingestão calórica diária de quantas kcal/kg de peso?
(A)20
(B)25
(C)30
(D)35
(E)40
20) (Residência UFF – 2010) A desnutrição calórico-
proteica é bastante comum e sua ocorrência tem sido
relatada em pacientes com insuficiência renal crônica
(IRC), tanto na fase pré-dialítica, como na fase dialítica.
Sobre a desnutrição e os déficits nutricionais relacionados
a essa enfermidade, é correto dizer:
(A) Enfermidades agudas recorrentes não interferem no
estado nutricional por serem de rápida resolução clínica.
(B) O acúmulo de ureia no sangue não interfere na
desnutrição e na anorexia.
(C) Existe aumento do efeito de hormônios como: insulina,
hormônio do crescimento tipo 1 semelhante à insulina e
hormônio do crescimento.
(D) A acidose metabólica induz ao catabolismo proteico e
compromete a utilização do nitrogênio.
21) (Residência UFF – 2010) Sobre os pacientes renais
em tratamento de hemodiálise é correto dizer:
(A) A recomendação de energia para repleção de peso é
superior a 35kcal/kg/dia.
(B) Recomenda-se a ingestão de carboidratos, por via oral,
somente sob a forma de sacarose e frutose, entre 50-60%
do total de calorias oferecido.
(C) O volume de excreção urinária não é um bom guia
para recomendação de ingestão hídrica.
(D) A acidose metabólica aumenta a sensibilidade ao
Paratormônio (PTH) e este diminui a reabsorção de cálcio
ósseo.
22) (Residência UFF – 2010) Sabe-se que a hipercalciúria
idiopática é uma das causas metabólicas primárias da
litíase renal. Sobre a litíase renal é correto dizer:
(A) Na hiperuricosúria, a recomendação nutricional de
proteínas deve ser de 1,5g/kg/dia e, nesses casos,
recomenda-se a ingestão de anchova, farelo de trigo,
espinafre e arenque para diminuir a formação de urato.
(B) Na hiperoxalúria, é indicada a ingestão de líquidos a
cada 3 horas e a restrição de alimentos ricos em oxalato.
(C) Na hiperoxalúria, a ingestão de vitamina C deve ser de
1500mg/dia para evitar a formação de oxalato.
(D) Os tipos de cálculo renal mais frequentemente
encontrados são os de estruvita e ácidoúrico.
23) (Residência UFF – 2010) Marque a alternativa correta
sobre a dietoterapia aplicada a pacientes com insuficiência
renal crônica em tratamento conservador.
14
(A) Para pacientes diabéticos que apresentem taxa de
filtração glomerular entre 25 e 60 mL por minuto é
recomendada dieta com restrição de proteínas, perfazendo
um total diário de 1,1g/kg.
(B) A ingestão de proteína deve ser restringida para
pacientes que apresentem taxa de filtração glomerular
acima de 60 mL/minuto, mesmo que não haja sinais de
progressão da insuficiência renal.
(C) A ingestão de sódio diária deve ser entre 4-6 g e a
ingestão de cálcio deve ser menor que 1000mg/dia .
(D) A recomendação nutricional de fósforo deve ser menor
que 800mg/dia.
24) (Residência UFRJ – 2010) Paciente, sexo masculino,
adulto, com diagnóstico de insuficiência renal crônica em
tratamento conservador, apresenta taxa de filtração
glomerular de 20 mL/min. Na avaliação do estado
nutricional, apresenta desnutrição protéica-calórica. Quais
os requerimentos nutricionais de energia e proteína para
esse paciente?
(A) acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,3
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais
suplementação com mistura de aminoácidos
essenciais e cetoácidos mais 1g de proteína para
cada grama de proteinúria
(B)acima de 30 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,8
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais
suplementação com mistura de aminoácidos
essenciais e cetoácidos
(C) na faixa de 30-35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia
e 0,6 g de proteína/Kg peso corporal/dia
(D)acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,3
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais
suplementação com mistura de aminoácidos
essenciais e cetoácidos
25) (Residência INCA – 2010) A insuficiência renal crônica
é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta,
progressiva e irreversível das funções renais. Marque a
afirmativa correta:
(A) A dieta hiperproteica pode contribuir para a prevenção
e tratamento do hiperparatireoidismo secundário, da
acidose metabólica e da intolerância à glicose.
(B) A restrição proteica promove redução na geração de
produtos nitrogenados tóxicos e íons orgânicos
responsáveis pelos distúrbios clínicos e metabólicos da
uremia.
(C) A dieta hiperproteica prolonga o tempo para a entrada
em diálise, quando comparada à dieta hipoproteica.
(D) Pacientes crônicos necessitam de dieta hiperproteica
para manter balanço nitrogenado positivo, mesmo com
uma ingestão energética inferior às suas necessidades.
26) (Residência INCA – 2010) A formação de cálculos no
trato urinário é um fenômeno multifatorial, que resulta na
supersaturação urinária, nucleação de cristais, agregação,
retenção e no crescimento de cristais. A dieta exerce papel
relevante sobre a excreção urinária, tanto de promotores
quanto de inibidores da formação de cálculos. Marque a
opção INCORRETA.
(A) Estudos comprovaram que a ingestão de cálcio exerce
um efeito tão importante quanto o oxalato dietético sobre a
oxalúria. Em condições normais, o cálcio absorvido se liga
ao oxalato no intestino, formando um complexo insolúvel.
(B) Não existem estudos prospectivos que comprovem que
a restrição de cálcio reduza a recorrência dos cálculos,
sendo uma dieta inadequada que pode acarretar balanço
negativo de cálcio.
(C) O oxalato urinário é proveniente da dieta, do
metabolismo endógeno e da vitamina C. Os estudos
comprovam que a redução de oxalato e cálcio da dieta
reduz a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
(D) O sódio participa da litogênese pelo seu efeito em
elevar o cálcio urinário. Os estudos epidemiológicos
sugerem que uma elevada ingestão de sódio aumenta o
risco de formação de cálculos.
27) Os alimentos potencialmente ácidos ou de cinza ácida
que influenciam na acidez da urina, interferindo na
nefrolitíase, são (CEPERJ 2011):
(A) açúcar
(B) manteiga
(C) macarrão
(D) mel
GABARITO
1 – A 2 – B 3 – C 4 – C 5 – B
6 – C 7 – D 8 – B 9 – A 10 –D
11 – E 12 – E 13 – B 14 – B 15 – A
16 – B 17 – B 18 – B 19 – D 20 – D
21 – A 22 – B 23 – D 24 – D 25 – B
26 – C 27 – C