carcinomas da tireoide

Prévia do material em texto

CARCINOMAS DE TIREOIDE 
 Carcinoma papilar (responsável por mais de 
85% dos casos). 
 Carcinoma folicular (5-15% dos casos). 
 Carcinoma anaplásico (indiferenciado) (<5% 
dos casos). 
 Carcinoma medular (5% dos casos). 
Fatores Ambientais. O principal fator de risco 
predisponente ao câncer de tireoide é a exposição à 
radiação ionizante, especialmente durante as 
primeiras 2 décadas de vida. De acordo com este 
achado, houve um aumento acentuado da incidência 
de carcinomas papilares em crianças expostas à 
radiação ionizante após o desastre nuclear de 
Chernobyl, em 1986. A deficiência de iodo na 
alimentação (e, por extensão, uma associação com 
bócio) está associada a uma maior frequência de 
carcinomas foliculares. 
Carcinoma Papilar 
Como mencionado anteriormente, os carcinomas 
papilares são a forma mais comum de câncer de 
tireoide. Esses tumores podem ocorrer em qualquer 
idade, e representam a grande maioria dos 
carcinomas da tireoide associados à exposição 
anterior à radiação ionizante. 
Os carcinomas papilares são lesões solitárias ou 
multifocais. Alguns tumores podem estar bem 
circunscritos e encapsulados; outros infiltram o 
parênquima adjacente e possuem margens mal 
definidas. A superfície de corte às vezes revela focos 
papilares que apontam para o diagnóstico. As 
características microscópicas distintivas das 
neoplasias papilares incluem as seguintes: 
• Papilas ramificadas com uma haste fibrovascular 
coberta por uma ou múltiplas camadas de células 
epiteliais cuboides. Na maioria dos casos, o epitélio 
que cobre as papilas tem células cuboides bem 
diferenciadas, uniformes e ordenadas, mas podem 
ser observadas morfologias mais pleomórficas ou 
mesmo anaplásicas 
• Núcleos com cromatina finamente dispersa, que 
confere uma aparência opticamente clara ou vazia, 
dando origem à designação de núcleos em vidro fosco 
ou olhos da órfã Annie. 
 
Além disso, as invaginações do citoplasma muitas 
vezes dão a aparência de inclusões intranucleares 
(“pseudoinclusões”) ou sulcos intranucleares. Essas 
características nucleares são suficientes para o 
diagnóstico de carcinoma papilar, mesmo na ausência 
de arquitetura papilar. 
• Estruturas concentricamente calcificadas 
denominadas corpos de psamomas frequentemente 
estão presentes dentro da lesão, geralmente dentro 
dos núcleos das papilas. Essas estruturas quase nunca 
são encontradas em carcinomas foliculares e 
medulares. 
• Focos de invasão linfática pelo tumor costumam 
estar presentes, mas o envolvimento de vasos 
sanguíneos é relativamente incomum, 
particularmente em lesões menores. As metástases 
para linfonodos cervicais adjacentes ocorrem em até 
metade dos casos. 
 
Células obtidas por aspiração com agulha fina de um 
papilífero com estruturas papilares 
macroscopicamente discerníveis. Neste exemplo 
específico, as papilas bem formadas 
Características Clínicas 
Os carcinomas papilares são tumores não 
funcionantes, portanto, eles se manifestam com 
maior frequência como uma massa indolor no 
pescoço, tanto dentro da tireoide ou como uma 
metástase em um linfonodo cervical. Geralmente é 
possível estabelecer um diagnóstico pré-operatório 
por aspiração com agulha fina, com base nas 
características nucleares típicas descritas 
anteriormente. Os carcinomas papilares são lesões 
indolentes, com taxas de sobrevida em 10 anos 
superiores a 95%. É interessante notar que a presença 
de metástases isoladas no linfonodo cervical não tem 
influência significativa no prognóstico. Em uma 
minoria dos pacientes, metástases hematogênicas 
estão presentes no momento do diagnóstico, mais 
comumente no pulmão. A sobrevida em longo prazo 
dos pacientes com câncer papilar da tireoide 
depende de vários fatores, incluindo a idade (em 
geral, o prognóstico é menos favorável entre 
pacientes com idade acima de 40 anos), presença de 
extensão extratireoidiana e presença de metástases à 
distância (estágio). 
Carcinoma Folicular 
 representam 5% a 15% dos cânceres 
primários da tireoide. 
 mais comuns em mulheres (ocorrendo em 
uma proporção de 3:1) 
 manifestam-se em idade mais avançada 40 e 
60 anos de idade. 
 sua incidência diminuiu ou permaneceu 
estável em áreas 
 do mundo com iodo suficiente. 
Morfologia 
No exame microscópico, a maioria dos carcinomas 
foliculares é constituída por células uniformes que 
formam pequenos folículos, reminiscentes da 
tireoide normal; em outros casos, a diferenciação 
folicular pode ser menos aparente. Tal como 
acontece com os adenomas foliculares, podem ser 
observadas variantes de células de Hürthle dos 
emarcadas, que podem ser impossíveis de serem 
distinguidas dos adenomas foliculares no exame 
macroscópico. A distinção entre adenoma e 
carcinoma folicular requer extensa amostragem 
histológica da interface tumor-cápsula-tireoide, para 
excluir a invasão capsular e/ou vascular. Conforme 
discutido anteriormente, as lesões foliculares 
invasivas em que as características nucleares são 
típicas dos carcinomas papilares são consideradas 
variantes foliculares dos cânceres papilares. 
 
 
Características Clínicas 
Os carcinomas foliculares se manifestam mais 
frequentemente como nódulos solitários e frios da 
tireoide. Em casos raros, eles podem ser 
hiperfuncionantes. Essas neoplasias tendem a sofrer 
metástase através da circulação sanguínea 
(disseminação hematogênica) para os pulmões, ossos 
e fígado. Em contraposição aos carcinomas papilares, 
as metástases nodais regionais são incomuns. Cerca 
de metade dos pacientes com carcinomas 
amplamente invasivos sucumbem à doença dentro 
de 10 anos, enquanto menos de 10% dos pacientes 
com carcinomas foliculares minimamente invasivos 
morrem no mesmo intervalo de tempo. Os 
carcinomas foliculares são tratados com excisão 
cirúrgica. As metástases bem diferenciadas podem 
captar iodo radioativo, que pode ser usado para 
identificar e também realizar a ablação de tais lesões. 
Carcinoma Anaplásico 
Os carcinomas anaplásicos são tumores 
indiferenciados do epitélio folicular da tireoide, 
representando menos de 5% dos tumores 
tireoidianos. Eles são agressivos, com uma taxa de 
mortalidade próxima de 100%. Os pacientes com 
carcinoma anaplásico são mais velhos do que aqueles 
com outros tipos de câncer de tireoide, com idade 
média de 65 anos. Aproximadamente um quarto dos 
pacientes com carcinomas anaplásicos de tireoide 
tem uma história de carcinoma de tireoide bem 
diferenciado e outro quarto dos pacientes abriga um 
tumor bem diferenciado concomitante na amostra 
ressecada. 
Morfologia 
Os carcinomas anaplásicos se manifestam como 
massas volumosas que tipicamente crescem 
rapidamente para além da cápsula tireoidiana, para 
estruturas adjacentes do pescoço. No exame 
microscópico, essas neoplasias são compostas por 
células altamente anaplásicas, que podem ser 
grandes e pleomórficas ou fusiformes e, em alguns 
casos, uma mistura dos dois tipos de células. 
Focos de diferenciação papilar ou folicular podem 
estar presentes em alguns tumores, sugerindo 
origem de um carcinoma mais bem diferenciado. 
Características Clínicas 
Os carcinomas anaplásicos crescem 
desenfreadamente, apesar da terapia. As metástases 
para locais distantes são comuns, mas na maioria dos 
casos a morte ocorre em menos de 1 ano como 
resultado do crescimento local agressivo e do 
comprometimento das estruturas vitais no pescoço. 
Carcinoma Medular 
Os carcinomas medulares da tireoide são tumores 
neuroendócrinos, derivados das células 
parafoliculares, ou células C, da tireoide. Como as 
células C normais, os carcinomas medulares secretam 
calcitonina, cuja dosagem desempenha um papel 
importante no diagnóstico e no seguimento pós-
operatório dos pacientes. Em alguns casos, as células 
tumorais elaboram outros hormônios polipeptídicos, 
tais como somatostatina, serotonina e peptídeo 
intestinal vasoativo. Carcinomas medulares surgem 
esporadicamente em cerca de 70% dos casos. Os 30% 
restantes são familiares,ocorrendo no contexto da 
síndrome da neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo 
2A ou 2B, ou de carcinoma medular familiar de 
tireoide sem síndrome MEN associada, conforme 
discutido posteriormente. Tanto a forma medular 
familiar quanto a esporádica estão associadas a 
mutações condutoras de ganho de função no 
receptor de tirosina cinase do RET. Carcinomas 
medulares esporádicos, bem como os casos 
familiares sem síndrome MEN associada, ocorrem em 
adultos, com uma incidência máxima na quinta e 
sexta décadas de vida. Os casos associados à MEN-2A 
ou MEN-2B, por outro lado, tendem a ocorrer em 
pacientes mais jovens, incluindo crianças. 
Os carcinomas medulares podem surgir como um 
nódulo solitário ou podem se manifestar como lesões 
múltiplas envolvendo ambos os lóbulos da tireoide. A 
multicentricidade é particularmente comum em 
casos familiares. As lesões maiores muitas vezes 
contêm áreas de necrose e hemorragia, e podem se 
estender através da cápsula da tireoide. Ao exame 
microscópico, os carcinomas medulares são 
compostos por células poligonais fusiformes, que 
podem formar ninhos, trabéculas e até mesmo 
folículos. Os depósitos amiloides, derivados de 
moléculas de calcitonina alteradas, estão presentes 
no estroma adjacente em muitos casos (Fig. 20.18) e 
são uma característica distintiva. A calcitonina é 
prontamente demonstrável tanto no citoplasma das 
células tumorais quanto no amiloide estromal por 
meio de métodos imuno-histoquímicos. Uma das 
características típicas dos carcinomas medulares 
familiares é a presença de hiperplasia multicêntrica 
de células C no parênquima tireoidiano circundante, 
um traço que geralmente está ausente nas lesões 
esporádicas. Acredita-se que os focos de hiperplasia 
de células C representem as lesões precursoras a 
partir das quais os carcinomas medulares surgem. 
 
Carcinoma medular da tireoide. Estes tumores 
normalmente contêm amiloide, visível aqui como 
material extracelular homogêneo, derivado de 
moléculas de calcitonina secretadas pelas células 
neoplásicas. 
Características Clínicas 
Em casos esporádicos, o carcinoma medular se 
manifesta com maior frequência como uma massa no 
pescoço, às vezes associada a efeitos de compressão, 
como disfagia ou rouquidão. Em alguns casos, as 
manifestações iniciais são causadas pela secreção de 
um hormônio peptídico (p. ex., diarreia causada pela 
secreção de peptídeo intestinal vasoativo). O rastreio 
dos parentes do paciente para níveis elevados de 
calcitonina ou mutações em RET permite a detecção 
precoce de tumores nos casos familiares. Conforme 
discutido posteriormente, aconselha-se a todos os 
membros de famílias MEN-2 portadoras de mutações 
em RET tireoidectomias profiláticas prevenir o 
desenvolvimento de carcinomas medulares; com 
frequência, o único achado histológico na tireoide 
ressecada desses portadores assintomáticos é a 
presença de hiperplasia de células C ou carcinomas 
micromedulares pequenos (<1 cm). 
Neoplasias da tireoide RESUMO 
• A maioria das neoplasias tireoidianas se manifesta 
como nódulos solitários da tireoide, mas apenas 1% 
de todos os nódulos tireoidianos são neoplásicos. 
• Os adenomas foliculares são as neoplasias benignas 
mais comuns, enquanto o carcinoma papilar é a 
neoplasia maligna mais comum. 
• Várias vias genéticas estão envolvidas na 
carcinogênese da tireoide. Algumas das mutações 
condutoras que são bastante exclusivas dos cânceres 
de tireoide incluem a fusão PAX8/PPARG (no 
carcinoma folicular), rearranjos cromossômicos 
envolvendo o oncogene RET (nos cânceres papilares) 
e mutações de RET (nos carcinomas medulares). 
• Os adenomas e carcinomas foliculares são 
compostos por células epiteliais foliculares bem 
diferenciadas; estes últimos distinguem-se pela 
presença de invasão capsular e/ou vascular. 
• Os carcinomas papilares são reconhecidos por 
características nucleares (núcleos em vidro fosco, 
pseudoinclusões), mesmo na ausência de papilas. 
Essas neoplasias tipicamente sofrem metástase por 
via linfática, mas o prognóstico é excelente. 
• Acredita-se que os carcinomas anaplásicos surjam 
por progressão de neoplasias mais diferenciadas. Eles 
são cânceres altamente agressivos e uniformemente 
letais. 
• Os cânceres medulares são neoplasias não epiteliais 
que se originam de células C parafoliculares e podem 
ocorrer em contextos esporádicos (70%) ou familiares 
(30%). A multicentricidade e a hiperplasia de células 
C são características dos casos familiares. Os 
depósitos amiloides são um achado histológico 
característico. 
 
Risco de Malignidade (ROM) 
• Categoria I: 5 a 10% 
• Categoria II: 0 – 3% 
• Categoria III: 10 – 30% 
• Categoria IV: 25 – 40% 
• Categoria V: 50 – 75% 
• Categoria VI: 97-99% 
 
 
 
Categoria I – Não diagnóstica 
 
Categoria II – Benigno 
 
 
Categoria III – Lesão folicular de significado 
indeterminado / atipias de significado 
indeterminado Categoria IV – Suspeito para 
neoplasia folicular 
 
Categoria V – Suspeito para malignidade 
Categoria VI – Maligno