faringoamigdalite

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Bactérias Imunologia
Faringoamigdalite
1) Sintomas 
· Dor de garganta
· Febre 
· Adenomegalia (em cadeia jugulo-gástrica): aumento dos linfonodos (“íngua”). Significa que há uma resposta imunológica. (Pois nos gânglios há linfócitos, macrófagos. E fragmentos de bactéria vão para os gânglios.)
· Exsudato purulento (pus): encontrado apenas em infecções bacterianas piogenicas/supurativas. (tem como padrão de resposta imune a produção de pus. - neutrofilia)
· Streptococcus pyogenes : Agente etiológico causador de faringoamigdalite.
2) Streptococcus pyogenes (são extracelulares)
a) Características gerais do agente.
i) Streptococccus =gênero.
ii) Streptococcus pyogenes= espécie. 
iii) Pertence ao grupo A de Lancefield. (antígeno de grupo A de Lancefield= carboidrato grupo-específico)
iv) São cocos Gram positivos dispostos em cadeias (forma esférica de cor roxa).
v) São β-hemolíticos: necessário ter a presença dos elementos sanguíneos. – Promovem hemólise total. (forma um halo de hemólise em volta da colônia).- forma de realizar diagnóstico.
vi) * prova da catalase: cocos gram positivos que lembram cadeia corrente, catalase negativo= Streptococcus; cocos gram positivos que lembram cadeia corrente, catalase positivo= Staphylococcus.
vii) *existe uma pequena biota normal de β-hemolíticos nas amígdalas humanas.
viii) Isolados de estreptococos são cocos esféricos, com 1 a 2 μm de diâmetro, dispostos em cadeias curtas nos espécimes clínicos e em cadeias mais longas quando cultivados em meio líquido.
	PROVA DA CATALASE: para diferenciar os streptos de staphylos. 
· Colhe a cultura em lâmina, coloca água oxigenada e se liberar bolhas indica que a bactéria tinha a enzima catalase que degrada a água oxigenada. 
· Streptococcussão catalase negativos (-) 
· Staphylococcussão catalase positivos (+)
Streptococcus pyogenes- dispostos em cadeias
3) Crescimento 
a) O crescimento ocorre em Agar sangue.
b) são anaeróbios facultativos 
c) estufa: 37ºC, concentração de O2, 5 a 10% de concentração de CO2. 
d) O crescimento é ótimo em ágar enriquecido com sangue, mas é inibido se o meio apresentar altas concentrações de glicose. Após 24 horas de incubação, são observadas colônias brancas de 1 a 2 mm com grandes zonas de β-hemólise
· Outras doenças causadas por S. pyogeses: Erisipela, fascite, endocardite (cepas e amostras diferentes).
4) Diagnóstico microbiológico:
a) Lâmina 
b) Cultura
c) Identificação 
d) Antibiograma 
	Diagnóstico Laboratorial
Microscopia
A coloração de Gram do tecido afetado pode ser usada para fazer um diagnóstico rápido e preliminar das infecções de tecidos moles ou piodermia por S. pyogenes. 
Detecção de Antígenos
Uma variedade de testes imunológicos usando anticorpos que reagem com o carboidrato grupo-específico da parede celular bacteriana pode ser usada para detectar os estreptococos do grupo A diretamente de swabs da orofaringe.
Testes Baseados em Ácidos Nucleicos
Ensaios comerciais usando sondas de ácidos nucleicos e ensaios de amplificação de ácidos nucleicos estão disponíveis para a detecção de S. pyogenes em espécimes de orofaringe. 
Cultura
O espécime deve ser obtido da orofaringe posterior (tonsilas). A boca (particularmente a saliva) é colonizada com bactérias que inibem o crescimento de S. pyogenes, a contaminação até mesmo de um espécime coletado corretamente pode obscurecer ou suprimir o crescimento de S. pyogenes. O isolamento de S. pyogenes de paciente com impetigo não é um problema. A crosta da superfície da lesão é levantada e o material purulento e a base da lesão são usados para a cultura. Os estreptococos apresentam exigências de crescimento, que pode demorar a ser detectado, de modo que deve ser realizada incubação prolongada (2 a 3 dias) antes que a cultura seja considerada negativa.
Identificação
Os estreptococos do grupo A são identificados de maneira definitiva por meio da demonstração do carboidrato grupo-específico, uma metodologia que não era prática até a implementação de testes de detecção direta do antígeno. A diferenciação de S. pyogenes de outras espécies de estreptococos que também apresentam o antígeno de grupo A pode ser determinada pela suscetibilidade à bacitracina ou pela presença da enzima L-pirrolidonil arilamidase (PYR). A suscetibilidade à bacitracina é determinada pela colocação de um disco de papel de filtro saturado com o antimicrobiano sobre uma placa com meio de cultura inoculado com estreptococos do grupo A; após incubação durante a noite, as cepas inibidas pela bacitracina são consideradas estreptococos do grupo A. O teste do PYR indica a hidrólise do L-pirrolodonil-β-naftilamida, liberando β-naftilamina, que, na presença de p-diaminocinamaldeído, forma um composto de cor púrpura. A vantagem desse teste específico é que leva menos de 1 minuto para determinar se a reação é positiva (S. pyogenes) ou negativa (todos os demais estreptococos). 
Detecção de Anticorpos
Os pacientes com doença por S. pyogenes produzem anticorpos para enzimas estreptocócicas específicas. A quantificação de anticorpos contra a estreptolisina O (teste ASO) é útil para confirmar a febre reumática ou glomerulonefrite aguda, resultantes de uma infecção estreptocócica recente de orofaringe. Esses anticorpos aparecem de 3 a 4 semanas após a exposição inicial ao micro-organismo e, então, persistem. Um título elevado de ASO não é observado em pacientes com piodermia estreptocócica (veja discussão anterior). 
5) Transmissão 
a) A transmissão se dá por gotículas de saliva.
b) Vias respiratórias receptoras.
Existe a biota normal. No entanto, essa infecção foi adquirida porque a biota é pequena. E uma infecção com grande quantidade de agentes é por transmissão – patogênico.
*imunidade baixa: agente infeccioso é oportunista. Não precisa estar imuno deficiente para adquirir uma imunidade. Oportunistas tem virulência menor que os patogênicos. 
6) Patogênese 
a) Adesão (precisa aderir-se às células)
b) Invasão (invade o espaço epitelial) – colonização 
c) Disseminação 
d) Multiplicação (exponencial- fase log)
*tomar antibiótico de 8 em 8 horas devido ao tempo de multiplicação.
MAD – Faringoamigdalite - MEDICINA UNIMAR.T28/ BEATRYS JULIANI RAMALHO
2
 Gram positivo = roxo
Entre a membrana e a parede temos o peptideoglicano (mais espessa que a do gram negativo- cora mais com lugol); fucsina não é absorvida por gram negativo= rosado.
7) Fatores de virulência (o objetivo é causar uma lesão)
a. Capsula de ácido hialurônico: protege contra a fagocitose, porque também está presente no hospedeiro, assim a bactéria passa despercebida pelo sistema imune. – Mascaramento antigênico
i. cápsula externa de ácido hialurônico que é antigenicamente indistinguível do ácido hialurônico do tecido conjuntivo dos mamíferos. As cepas encapsuladas têm maior probabilidade de causar infecções sistêmicas graves, pois a cápsula protege a bactéria da eliminação por fagocitose.
b. Proteína M: é uma adesina (importante para adesão) e antifagocitária. 
i. Com 80 sorotipos mais ou menos. (significa que pode ocorrer infecções de repetição porque apesar de existir memória, são 80 sorotipos).
ii. Também pode se fixar na porcao Fc do anticorpo.
c. Proteína F: é também uma adesina.
i. O ácido lipoteicoico e a proteína F facilitam a ligação com as células hospedeiras por se complexar com a fibronectina presente na superfície dessas células.
d. Ácidos Teicoicos e lopoteicoiscos: também agem como adesinas.
e. DNase (desoxirribonuclease): destrói DNA presente no pus.
i. Essas enzimas não são citolíticas, mas podem despolimerizar o ácido deoxirribonucleico (DNA) livre presente no pus. Esse processo reduz a viscosidade do material do abscesso e facilita a disseminação dos micro-organismos. Os anticorpos desenvolvidos contra DNase B são um importante marcador das infecções por S. pyogenes (teste anti-DNase B), particularmente para pacientes com infecções cutâneas, porque esses falham em expressar anticorpos contra estreptolisina O.
f. Hialuronidase – após perder a cápsula de ácido hialurônico a bactéria utiliza essaenzima, cliva o ácido hialurônico. 
g. Estreptoquinase: dissolve coágulos. 
i. Essas enzimas medeiam a clivagem do plasminogênio, liberando a protease plasmina que, por sua vez, cliva a fibrina e o fibrinogênio. Assim, essas enzimas podem lisar coágulos sanguíneos e depósitos de fibrina e facilitar a rápida disseminação de S. pyogenes nos tecidos infectados. Anticorpos direcionados contra essas enzimas (anticorpos antiestreptoquinase) são marcadores úteis de infecção.
h. Estreptolisina: lisa hemácias, leucócitos e plaquetas. 
i. O- Sensível a oxigênio (imunogênica).
ii. S- resistente a oxigênio (não-imunogênico).
iii. Estreptolisina S é uma hemolisina ligada à célula, estável ao oxigênio e não imunogênica, que pode lisar eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Também pode estimular a liberação do conteúdo lisossômico após fagocitose pela célula, com subsequente morte do fagócito. A estreptolisina S é produzida na presença de soro (o S indica estável ao soro, do inglês stable) e é responsável pela β-hemólise característica observada no meio de ágar-sangue.
iv. Estreptolisina O é uma hemolisina lábil ao oxigênio e capaz de lisar eritrócitos, leucócitos, plaquetas e células em cultura. Essa hemolisina é antigenicamente relacionada com as toxinas lábeis ao oxigênio produzidas por Streptococcus pneumoniae, Clostridium tetanii, Clostridium perfringens, Bacillus cereus e Listeria monocytogenes. Anticorpos são prontamente formados contra a estreptolisina O (anticorpos antiestreptolisina O [ASO]), uma característica que a diferencia da estreptolisina S e é útil para documentar uma infecção recente por estreptococos do grupo A (teste ASO). No entanto, pelo fato de a estreptolisina O ser irreversivelmente inibida pelo colesterol dos lipídios da pele, pacientes com infecções cutâneas não desenvolvem anticorpos ASO.
i. Toxinas eritrogenicas ou exotoxinas 
i. SpeA, SpeB e SpeC: são consideradas superantígenos 
ii. agem como superantígenos, interagindo tanto com macrófagos quanto com células T auxiliares, aumentando a liberação de citocinas pró-inflamatórias.
iii. Induzem linfócitos e macrófagos a produzirem Interleucinas, citocinas e respostas mais intensas. 
iv. Exemplo: escarlatinas- cepas que expressam a exotoxina; febre reumática- cepa glomérulo nefrítica; fascite necrosante 
j. Peptidade de C5: inibe a ação da fração C5 do sistema complemento.
8) Resposta imune contra bactérias extracelulares 
a. Resposta Imune Inata
i. Bactéria invadiu e causou lesões. 
ii. Primeira resposta: inflamação (dor calor, rubor, turgor e perda da função)
iii. Exsudato- proteínas do plasma- sistema complemento (conjunto de proteínas que agem em cascata, tem 3 vias de ativação e tem como função furar a bactéria pelo MAC)
1. C5-C9 
2. C3a e C5a são quimiotáticos para neutrófilos
iv. APC: células dendríticas e macrófagos teciduais – apresentam fragmentos antigênicos para os órgãos linfoides secundários.
	Inflamação
O processo de inflamação consiste no recrutamento de células e vazamento de proteínas plasmáticas através de vasos sanguíneos e ativação destas células e proteínas nos tecidos extravasculares. A liberação inicial de histamina, substância P e de outros mediadores por mastócitos e macrófagos causa aumento no fluxo sanguíneo local, exsudação de proteínas plasmáticas e ativação das terminações nervosas. Isso contribui para que haja vermelhidão, calor, inchaço e dor, que são as características marcantes da inflamação. Esses sinais são frequentemente seguidos por uma acumulação local de fagócitos, principalmente neutrófilos no tecido, em resposta às citocinas, conforme discutido adiante. Os fagócitos ativados englobam os microrganismos e o material morto e destroem essas substâncias potencialmente nocivas.
	Sistema Complemento
O sistema de complemento é um conjunto de proteínas circulantes e associadas à membrana que são importantes na defesa contra os microrganismos. Muitas proteínas do complemento são enzimas proteolíticas e a ativação do complemento envolve a ativação sequencial destas enzimas. A cascata do complemento pode ser ativada por qualquer uma das três vias (alternativa-inata; clássica-adaptativa; lectina-inata).
As proteínas do complemento ativadas funcionam como enzimas proteolíticas para clivar outras proteínas do complemento. Tal cascata enzimática pode ser rapidamente amplificada. O componente central do complemento é uma proteína plasmática denominada C3. O principal fragmento proteolítico de C3, chamado de C3b, fica covalentemente ligado aos microrganismos e é capaz de recrutar e ativar as proteínas abaixo na cascata do complemento na superfície microbiana. 
O sistema complemento apresenta três funções principais na defesa do hospedeiro:
• Opsonização e fagocitose. C3b reveste os microrganismos e promove a ligação destes aos fagócitos, em virtude dos receptores para C3b que são expressos nos fagócitos. Assim, os microrganismos que estão revestidos com as proteínas do complemento são rapidamente ingeridos e destruídos pelos fagócitos. - opsonização.
• Inflamação. Alguns fragmentos proteolíticos das proteínas do complemento, C3a e C5a, especialmente, são quimioatraentes de leucócitos (principalmente neutrófilos e monócitos), de modo que eles promovem o recrutamento de leucócitos (inflamação) no local de ativação do complemento.
• Lise celular. A ativação do complemento culmina na formação de um complexo de proteínas poliméricas que se inserem na membrana celular microbiana, perturbando a permeabilidade da barreira e causando lise osmótica ou apoptose do microrganismo.
b. Resposta Imune adquirida
i. Humoral- anticorpos destroem o antígeno.
ii. Celular – células T destroem o antígeno.
iii. IgM- é a melhor fixadora do sistema complemento pela via clássica. (amplifica os mecanismos da resposta imune inata)
iv. Linfócitos T helper direciona mecanismos de acordo com quem enviou a mensagem, neste caso, aumenta a ação do sistema complemento por meio da produção de IgM.
v. Opsonização(facilita a fagocitose = prende o alvo ao fagócito)
*Lembrando: Opsonização é a capacidade de ligar antígenos superficiais pela porção Fab e a porção Fc fica livre para se ligar ao fagócito. O anticorpo tem uma porção Fab (que se liga ao antígeno) e a porção Fc (existem receptores para essa porção).
9) Complicações de uma faringoamigdalite não tratada.
a. Bacteremia/septicemia (bactéria atinge a corrente sanguínea)
b. Complicações não supurativas 
i. Febre reumática 
ii. Glomerulonefrite Aguda
c. Escarlatina (quando a cepa for produtora de superantígenos)
*A Bactéria cliva o C5a porque ele a fura e atrai macrófago. No entanto, não inibe a C3a porque atrai neutrófilos que também destrói tecidos. Quando há maior quantidade de neutrófilos, a quantidade de macrófagos é menor (desvio de resposta) porque o pus produzido pelo neutrófilo impede a chegada do macrófago. (o macrófago ativado destrói mais rapidamente essas bactérias)
· Retirado do Murray- Microbiologia médica.
· Retirado do Abbas- Imunologia Básica