XABCDE do trauma

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Laura Vieira Gomes de Oliveira - Medicina UNIFG
Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou
escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma
das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid
Treatment), utiliza como parâmetros clínicos capacidade de
locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de
consciência de acordo com um algoritmo.
Também cabe à equipe pré-hospitalar e de regulação médica
determinar as chamadas zonas do trauma:
1. Quente: epicentro do acidente, onde se deve evitar
o excesso de pessoas e recursos pelo risco de novos
eventos adversos;
2. Morna: região segura mais próxima do evento
onde se deve montar o posto médico avançado para
tratamento inicial das vítimas mais graves;
3. Fria: região mais segura onde se deve concentrar a
maior parte dos recursos humanos e materiais para o
atendimento.
Uma impressão geral sobre o estado de um paciente é
desenvolvida estabelecendo-se valores basais para o estado
respiratório, circulatório e neurológico do paciente. Um vez
detectada condições que podem ser fatais, são iniciadas as
intervenções imediatas e reanimação, caso necessário. Caso as
condições locais, de tempo e do paciente não permitirem tais
intervenções imediatas, os profissionais devem seguir para
uma avaliação secundária, onda é feito a busca de lesões que
não ameaçam a vida nem os membros. Por ser menos imediata,
é comum que essa avaliação secundária seja feita durante o
transporte do paciente.
Estas etapas são realizadas de forma rápida e eficiente com o
objetivo de minimizar o tempo gasto na cena e local do
atendimento inicial. Os pacientes em situação crítica de
trauma devem ser conduzidos o mais rápido possível, sendo
realizados apenas os cuidados primários mais imediatos
quanto as suas ameaças de vida - casos em exceção aqueles
no qual as vítimas estejam presas em um local ou que haja
outras complicações que impeçam esse transporte precoce.
Essa necessidade imediata de transporte do paciente deve-se
ao fato de que o paciente em trauma crítico que não responde
à terapia inicial pode estar com hemorragia interna - situação
resolvida exclusivamente dentro de um ambiente cirúrgico, o
que deve acontecer dentro de um prazo mínimo.
As preocupação primárias para a avaliação e manejo do
paciente, como inicialmente citadas, devem ser (1) controle da
hemorragia significativa, (2) via aérea, (3) oxigenação, (4)
ventilação, (5) perfusão e (6) função neurológica.
A conhecida hora do ouro - momento entre o acontecimento
da lesão e o começo do atendimento, ou seja, período no qual
está havendo perda de sangue e oxigenação inadequada
devido a redução da perfusão, momento crucial para o
sobrevida, sendo que quanto maior a hora de ouro, pior a
sobrevida - é conhecida como período de ouro, atualmente,
uma vez que esse período não é de exatas 1 hora; alguns
pacientes tem menos tempo e outros mais, sendo o
profissional de cuidados pré-hospitalares o responsável por
reconhecer a urgência.
Quanto mais tempo o paciente for mantido na cena, maior é o
potencial para perda de sangue e morte.
Estabelecimento de prioridades:
Existem três prioridades imediatas na chegada da cena:
1. Avaliação primária e a segurança da cena. Os profissionais
devem estar usando os equipamentos de proteção individuais
apropriados à situação, e as precauções padrões - para
proteção contra sangue e fluídos - devem ser seguidas.
2. IVM - incidentes com vítimas em massa. Nessas situações,
os socorristas devem mudar sua prioridade, que seria ajudar
aquele paciente com a lesão mais grave, que passa a ser salvar
o maior número de pacientes - oferecer o melhor para a
maioria. Os fatores que devem ter prioridade na triagem desse
grande número de vítimas são: a gravidade da lesão e os
recursos (humanos e equipamentos - disponíveis para o
cuidado.
3. Após a avaliação da cena e a abordagem das necessidades
pertinentes, pode-se voltar a atenção para a avaliação dos
pacientes individualmente. O processo de avaliação e
tratamento começa com o foco no paciente identificado em
estado mais crítico - com ênfase nas seguintes etapas:
condições que podem resultar em perda de vida, condições
que podem resultar em perda de um membro, todas as outras
Protocolo XABCDE do Trauma
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condições que não ameaçam a vida nem algum membro.
Dependendo da gravidade da lesãom do número de pacientes
lesionados e da proximidade do hospital e do destino, as
condições que não ameaçam a vida nem um membro podem
nunca ser abordadas na cena.
Avaliação primária:
Nos pacientes com trauma multissistêmico, a prioridade para
os cuidados é a rápida identificação e tratamento de condições
potencialmente fatais. Nos pacientes com lesão crítica, o
profissional pode não conseguir conduzir mas do que uma
avaliação rápida, o início da reanimação e o transporte.
Uma das condições fatais mais comuns no trauma é a falta de
oxigenação tecidual adequada - o choque. Nessas situações, as
atividades envolvidas na avaliação e intervenção primária
terão o objetivo de identificar e corrigir a falta de oxigenação,
ou melhor, a fonte de energia metabólica do organismos,
interferindo em uma de suas etapas, sendo elas: quantidade de
hemácias, oxigenação das hemácias no pulmão, oferta de
hemácias às células de todo o organismo e a transferência de
oxigênio para as células.
Na abordagem inicial, além da busca pela falha de um dos três
sistemas - cardíaco, respiratório e neurológico - o profissional
deve buscar por:
 Hemorragia compressível grave;
 Paciente está movendo o ar de forma efetiva;
 Acordado ou não responsivo;
 Movimentando-se espontaneamente.
Ao posicionar-se ao lado do paciente, o profissional deve se
apresentar e perguntar o nome da vítima. Uma etapa razóavel
é perguntar ao paciente o que aconteceu com ele. Se o
paciente parecer confortável e responder coerente e com frases
completas, sabe-se que ele apresenta uma via aérea livre,
função respiratória suficiente para sustentar fala, perfusão
cerebral adequada e função neurológica razoável; ou seja,
provável que não haja ameaça IMEDIATA à vida do paciente.
Se o paciente estiver em condições instáveis para fornecer
uma resposta ou parece estar em sofrimento, inicia-se uma
avaliação primária detalhada para identificar problemas
potencialmente fatais - o que pode ser obtido em segundos, ao
avaliar as funções vitais.
Sequência:
Deve ser feita rapidamente e de forma lógica.
Caso o socorrista esteja sozinho, algumas intervenções
importantes podem ser realizadas à medida que condições
potencialmente fatais são identificadas - se um problema for
corrigível, como uma aspiração ou a realização de um
torniquete - o profissional pode obtar pela abordagem do
problema antes de passar para a próxima etapa; contudo, se o
problema não poder ser abordado rapidamente, como um
choque causado por hemorragia interna, o restante da
avaliação primária deve ser rapidamente completado. Se
houverem dois socorristas presentes, um deles pode seguir
para completar a avaliação e o outro inicia o cuidado dos
problemas identificados. A medida que as condições forem
sendo identificados, o socorrista deve fazer a ordem de
intervenção.
A abordagem feita na avaliação primária é utilizada para
todos os pacientes, sejam eles idosos, gestantes ou pediátricos.
Atualmente, a avaliação primária do paciente com trauma
enfatiza o controle da hemorragia externa potencialmente fatal
como a primeira etapa da sequência. Algumas etapas podem
ser realizadas de maneira simultânea. Essas etapas podem ser
lembradas como o mnemônico XABCDE:
 X - Hemorragia exsanguinante (controle do
sangramento externo grave);
 A - Manejo da via aérea e estabilização da coluna
cervical;
 B - Respiração (breathing) (ventilação e oxigenção);
 C - Circulação (perfusão e outras hemorragias);
 D - Incapacidade (disability)
 E - Exposição/ambiente (environment)
X - Hemorragia Exsanguinante (controle de
sangramento externo grave)
Durante a avaliação primária do paciente com trauma, a
hemorragiaexterna potencialmente fatal deve ser total
prioridade, sendo imediatamente identificada e corrigida; caso
ela esteja presente, deve ser controlada antes mesmo de
avaliar via aérea ou de realizar outras intervenções, como a
imobilização da cervical. Usualmente, essas hemorragias
envolvem o sangramento arterial em uma extremidade, mas
pode ocorrer a nível de couro cabeludo e em regiões
juncionais (junção de uma extremidade com o tronco, é um
sangramento que ocorre onde duas zonas anatomicamente
distintas se unem), além de outros locais.
Quando acontece uma hemorragia externa grave em uma
extremidade arterial, ela é bem manejada colocando-se um
torniquete o mais próximo possível na extremidade afetada -
refere-se aqui como “próximo” de maneira anatômica, ou seja,
localidades proximais ou distais do centro, dessa forma,
entende-se que o torniquete deve localizar-se próximo a
virilha ou axila, por exemplo, do membro afetado. Outros
formas de controle, como compressão direta do local e o uso
de agentes hemostáticos, também podem ser usados, mas
NÃO substituiem ou devem ser priorizados sob o torniquete.
O uso de hemostáticos e de compressão é mais indicado para
aqueles casos de sangramento grave não arterial nas
extremidades e em sangramentos graves a nível de tronco. Em
certas situações, o sangramento por artérias distais pode ser
controlado por compressão; contudo, isso so deve ser
realizado se o sangramento puder ser controlado por um
curativo compressivo aplicado rapidamente ou se houver um
cenário de equipe em que um socorrista possa ter, como única
função, manter a compressão direta manual.
Já o sangramento juncional pode ser controlado tanto pela
colocação de um torniquete juncional apropriado, quando o
mesmo estiver disponível, ou com um curativo compressivo
com gaze de material hemostático.
Obs. Nessas áreas juncionais, o torniquete ou curativo
compressivo, em geral não são funcionais. A melhor forma de
intervenção é a compressão direta dos grandes vasos que se
encontram na região proximal a a lesão. Em um atendimento
pré-hospitalar, uma quantidade significativa de compressão
direta sobre a artéria atingida - mais comumente a femoral,
axilar e ilíaca. Essa intervenção costuma ser combinada com o
uso de agentes hemostáticos e curativos compressivos
aplicados externamente. Os pontos mais importantes do
controle de sangramento nessa região é: grande quantidade de
pressão direta e compressão nos vasos sanguíneos adjacentes
a região; sobre a superfície aberta do ferimento deve ser
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colocado um curativo compressivo direto, idealmente com um
agente hemostático.
Obs. Em pacientes que tiveram hemorragia juncional causada
por ambutação traumática da extremidade inferior,
recomenda-se o uso de uma cinta pélvica, a nível de joelho
para cima, afim de controlar o sangramento.
→Controle da hemorragia externa
Está é uma etapa da avaliação primária porque, caso o
sangramento grave não seja controlado assim que possível, o
potencial para a morte do paciente aumenta da maneira
drástica. As hemorragias externas podem ser de três tipos:
 Capilar: mais artificial; causado por lesões que
acarretaram em sua abertura, logo abaixo da superfície
da pele. Ele não costuma ameaçar a vida e pode ter
reduzido, ou até mesmo cessado, antes da chegada dos
socorristas.
 Venoso: é causado por laceração ou outra slesão em uma
veia, o que dá a característica de um fluxo constante de
sangue vermelho escuro pela ferida. Esse tipo de
sangramento costuma ser controlado para compressão
direta, ele também não costuma ameaçar a vida, a menos
que seja prolongado ou haja o envolvimento de uma veia
de grosso calibre.
 Arterial: causado por uma lesão que lacerou a artéria. É a
forma mais significativa de perda de sangue, com
prioridade no controle. É caracterizado por sangue cor
vermelho vivo sendo “jorrado”; contudo, ele pode se
apresentar como um sangue vermelho vivo que “derrama”
rapidamente de um ferimento - em casos de lesão de
artéria profunda.
O ponto é: a correção é primordial e a avaliçaõa primária não
deve prosseguir sem o controle da hemorragia externa. As
formas de controle são:
 Compressão direta: aplica-se uma pressão no local do
sangramento. Isso é realizando colocando-se um curativo
- de preferência, gaze hemostática - diretamente sbre o
local do sangramento e aplicado pressão, de maneira
precisa e focal. Um dedo sobre uma artéria visível é
efetivo. A compressão deve ser aplicada de maneira
contínua por 3 minutos, com gaze hemostática, e por 10
minutos se for usada gaze simples. Os socorristas devem
evitar remover a compressão para verificar sem o
sangramento contínua antes do período de tempo
indicado, além disso, o profissional deve estar
exclusivamente empenhado na compressão, impedindo-o
de checar os outros sinais; dessa forma, se ele for o único
em cena, deve-se aplicar um curativo compressivo. Há
vários modelos (bandagem, israelense) ou pode-se
emendar um. Se sangramento não for parado, não
importa a quantidade de líquido ou oxigénio que o
paciente receba.
 Torniquete: eram, antigamente, considerados como
última técnica de uso. Atualmente, eles são primordiais
no controle efetivo de da hemorragia grave.
A - manejo da via aérea e estabilização da coluna
cervical
Via aérea
Após o manejo a hemorragia, a via aérea do paciente é
rapidamente verificada para garantir que esteja aberta e limda
- patente - e sem perigo de obstrução. Caso haja
comprometimento, ela deve ser aberta e limpa através de,
inicialmente, métodos manuais (elevação do mento no trauma
ou tração da mandíbula no trauma), além de eliminado o
sangue, substâncias corporais e corpos estranhos.
Elevação do mento no trauma - manobra de Chin-Lift
→ Posicionar os dedos de uma das mãos do examinador sob o
mento, que é suavemente tracionado para cima e para frente,
enquanto o polegar da mesma mão deprime o lábio inferior,
para abrir a boca; a outra mão do examinador é posicionada na
região frontal para fixar a cabeça da vítima. Importante manter
o pescoço em posição neutra, para evitar possíveis traumas
secundários de coluna cervical.
Tração da mandíbula no trauma -Manobra de Jaw-Thrust
→ Procedimento consiste na utilização das duas mãos do
examinador, posicionando os dedos médios e indicadores no
ângulo da mandíbula, projetando-a para frente, enquanto os
polegares deprimem o lábio inferior, abrindo a boca e
permitindo a pesquisa de corpos estranhos, próteses dentárias,
sangramento, enfim, tudo que possa obstruir as vias aéreas
superiores. Realiza-se pouco ou nenhum movimento da
cervical, além de permitir a visualização da cavidade.
Por fim, à medida que equipamentos e o tempo ficam
disponíveis, o manejo da via aérea pode avançar e incluir
aspiração e meios mecânicos (cânula oral, cânula nasal e via
aérea supraglítica...)
Estabilização da coluna cervical
Todos os pacientes em situação de trauma e com um
mecanismo de lesão fechada são suspeitos de lesão espinhal
até segundo momento, sendo os pacientes idosos ou
cronicamente mais debilitados, mais suscetíveis a essas lesões.
Dessa maneira, ao estabelecer uma via aérea aberta, deve-ser
centrar as atenções a nível da coluna cervical. Os movimentos
excessivos em qualquer direção poderiam produzir ou agravar
um possível dano neurológico, pois pode haver compressão
óssea da medula espinal na presença de uma fratura na coluna
- a solução para isso é garantir que a cabeça e o pescoço do
paciente sejam imobilizados/estabilizados em posição neutra
durante toda a avaliação, especialmente durante o manejo da
via aérea. Uma vez estabilizada, se for preciso remover os
dispositivos de imbolização espinal para reavaliar o paciente
ou realizar alguma intervanção, a estabilização manual da
cabeça e do pescoço é usada até que o paciente possa
novamente ser colocado em imobilização.
Essa estabilização, deve ser feita da seguinte forma:
Capítulo 9
B - Respiração (ventilação e oxigenação)
Após a abertura da via aérea, a próxima preocupação é a
qualidade e a quantidadede respiração (ventilação) do
paciente. Estas podem ser avaliada da seguinte forma:
1. Observar a movimentação torácica e verificar se o paciente
está, voluntariamente, respirando, além de sentir o movimento
feito pelo ar da boca ou pelo nariz. Se houver dúvida,
auscultar ambos os lados do tórax para avaliar a
movimentação espontânea.
2. Caso o paciente não esteja respirando - mesmo com a via
aérea limpa (apneico), começar imediatamente as ventilações
assistidas (mantendo a estabilização da coluna cervical) com
um dispositivo de bolsa-vâlvula-máscara e oxigênio
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suplementar ANTES de continuar a avaliação. Continua-se as
ventilações assistidas até preparar o paciente para inserção de
uma cânula oral ou nasal (se não houver sinais de trauma
facial) ou via aérea supreglótica (se não houver sinal de
trauma orofaríngeo grave); seguir para a intubação.
Obs. Se o paciente estiver respirando, estimar se estão
adequadas a frequência e a profundidade das ventilações para
determinar se o paciente está movendo ar o suficiente.
Não deixar o paciente ficar hipóxico, mantendo uma saturação
maior ou igual a 94%. Lembrar que se o paciente estiver
consciente, deve-se escutá-lo falar para avaliar se conseguir
dizer uma frase inteira sem dificuldades.
O paciente pode estar com cinco frequências respiratórias:
1. Apneia: paciente não está respirando, pode estar em
“Gasping”, que são movimentos respiratórios assincrônicos
não efetivos, caracterizado por altas amplitudes de curta
duração com períodos de apneias subsequentes, nas quais não
ocorre efetiva troca de ar.
2. Lenta: abaixo de 10 ventilações/minuto (bradpneia) podem
indicar lesão grave ou isquemia encefálica.
3. Normal: frequência ventilatória entre 10 a 20
respirações/minuto (eupneia)
4. Rápida: frequência ventilatória entre 20 a 30
respirações/minuto (taquipneia). Usualmente, o que causa a
taquipneia é o maior acúmulo de dióxido de carbono no
sangue ou a diminuição do nível de oxigênio no sangue (por
hipóxia ou anemia), isso indica que não há oxigênio suficiente
alcançando os tecidos corporais.
5. Extremamente rápida: frequência ventilatória maior que 30
respirações/minuto (taquipneia grave), indica situação de
acidose. A busca pela causa deve começar imediatamente para
definir se a etiologia é um problema ventilatório primário ou
se é um problema na oferta de hemácias. As lesões que podem
produzir comprometimento significativo são: pneumotórax
hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar,
hemotórax massimo e pneumotórax aberto. Após a
identificação da causa, a intervenção deve ocorrer
imediatamente para corrigir o problema.
Naqueles pacientes que não seja possível identificar a
frequência, o tórax deve ser exposto, observado e palpado.
Depois, a ausculta pulmonar identificará ruidos respiratórios
anormais, diminuídos ou ausentes. A descompressão com
agulha deve ser realizada imediatamente se houver suspeita de
pneumotórax hipertensivo.
Na avaliação do estado ventilatório do paciente com trauma,
deve-se avaliar a profundidade ventilatória, isso quer dizer
que o paciente pode estar eupneico, mas apresentar uma
profundidade ventilatória reduzida.
C - circulação e sangramento (perfusão e hemorragia
interna)
A avaliação de comprometimento ou falha do sistema
circulatório é a próxima etapa no cuidado do paciente com
trauma. Após a avaliação subsequente da via aérea e condição
respiratória, o socorrista pode obter uma estimatica geral
adequada do débito cardíaco e da perfusão do paciente.
Perfusão
O estado circulatório do paciente pode ser determinado
verificando-se os pulsos periféricos e avaliando-se a cor, a
temperatura e a umidade da pele. As situações de baixa
perfusão, choque, quase sempre de deve a hemorragia.
Os possíveis locais de hemorragia, agora interna, massiva
incluem o tórax, abdome, pelve, espaço retroperitoneal e as
extremidades (principalmente a coxa). Se houver essa suspeita,
os principais locais devem ser expostos para a rápida inspeção
e palpação em busca de sinais de lesão. Esse tipo de
hemorragia não é fácil de controlar fora do hospital, sendo
objetivo agora entregar esse paciente, o mais rápido possível,
para uma equipe apropriada.
Pulso
É avaliado quanto a presença, qualidade e regularidade. Uma
avaliação rápida do pulso revela se o paciente tem taquicardia,
bradicardia ou ritmo irregular. Na avaliação primária, a
determinação de uma frequência de pulso exata não é
necessária. Em vez disso, obtém-se rapidamente uma
estimativa grosseira, sendo a frequência de pulso real obtida
mais tarde no processo. Procura-se um pulso radial (pressão
arterial sistólica de 80 mmHg), pulso femoral e pulso
carotídeo.
Pele
Revela sobre o estado de circulação de um paciente quanto a:
 Cor - perfusão adequada produz coloração rosada da pele,
sendo que a pele fica pálida quando o sangue é desviado
para longe daquele local. A coloração pálida está
associada à perfusão ruim. Tem-se ainda, a coloração
azulada, que significa circulação, naquela região, de
sangue desoxigenado. Deve-se estar atento para
pacientes com pele escura, desviando o exame da pele
para regiões dos lábios, gengivas ou pontas dos dedos.
 Temperatura - pele fria indica redução da perfusão,
independente da causa. Deve ser avaliada com um
simples toque ao paciente com o dorso da mão. A pele
normal é morna.
 Condição - em circunstâncias normais, a pele costuma
ser seca. Uma pela úmida e fria pode ocorrer em
pacientes com má perfusão devido à estimulação
simpática; contudo, deve-se levar em conta as condições
ambientes ao avaliar os achados cutâneos. Um paciente
em ambiente quente ou úmido pode ter pele úmida
incialmente, independente da gravidade da lesão.
D - Incapacidade
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Essa é a etapa relativa a função cerebral, que na verdade é
uma medida indireta da oxigenação cerebral. Essa avaliação
começa com a determinação do nível de consciência do
paciente.
O socorrista deve supor que um paciente confuso, agressivo,
combativo ou não cooperativo está hipóxico ou sofreu uma
lesão cerebral traumática (LCT) até que se prove o contrário.
Durante a avaliação, a história pode ajudar a determinar se o
paciente perdeu a consciência em algum momento desde a
ocorrência da lesão, se pode haver envolvimento de substância
tóxicas e se paciente tem alguma condição preexistente que
possa produzir uma redução do NC. Observação cuidadosa da
cena pode fornecer informações valiosas sobre isso.
Um NC reduzido alerta sobre as seguintes possibilidades:
1. Redução da oxigenação cerebral ou hipoventilação grave;
2. Lesão do sistema nervoso central;
3. Superdosagem de drogas ou álcool;
4. Desequilíbrios metabólicos.
Nesse ponto da avaliação primária, é aplicado rapidamente a
escala de coma de Glasgow - para efetivar o tempo, pesquisas
recentes sugerem que o uso apenas do componente motor da
escala, e, especificamente, se esse componente for menor que
6 (significando que o paciente não obedece a comandos), é tão
preditivo de lesão grave quando o uso de toda a escala de
coma de Glasgow. Dessa forma, quando melhor a resposta
motora do paciente, melhor suas chances de sobrevida.
O escore de Glasgow é a ferramente mais utilizada, sendo
preferida em relação a classificação AVDI. O escore de
Glasgow é dividido em três seções: abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora. O paciente recebe uma nota de
acordo com a melhor resposta a cada componente.
Sobre a resposta motora, a avaliação pode iniciar com um
comando simples não ambíguo, como pedir ao paciente para
levantar dois dedos ou fazer o sinal de certo com o polegar. Se
o paciente não conseguir responder ao comando, deve-se usar
um estímulo doloroso. Quando o paciente tenta afastar o
estímulo doloroso, considera-se que ele localiza a dor ou sabe
onde está doendo.
Os escores podem ser:
 Máximo de 15 - paciente sem incapacidades;
 Abaixo de 3 - sinal ameaçador
 Menos de 8 - lesão importante
 Entre 9 e 12 - lesão moderada
 Entre 13 e 15- lesão menor
Embora a utilização da escala de coma esteja quase sempre
presente na avaliação, há vários problemas que podem limitar
sua utilizada no ambiente pré-hospitalar. Por exemplo,
naqueles pacientes que forem entubados durante a avaliação
da via aérea, podem ter um score diferente. Assim, ainda
busca-se um sistema mais universal; contudo, confia-se hoje
em dia na função motora da escala de Glosgow.
Se o pacinte estiver desacordado, o profissional pode avaliar
rapidamente a movimentação espontânea das extremidades,
além das pupilas do paciente.
E - Exposição/ ambiente
Uma etapa inicial no processo é a remoção das roupas do
paciente, pois a exposição é necessária para encontrar todas as
lesões. Após a inspeção corporal total, o socorrista deve cobrir
o paciente para conservar o calor corporal. Ressalta-se que
não estamos falando de deixar o paciente nu, mas si expor o
necessário. Além das questão de privacidade, a hipotermia é
um problema grave entre pacientes com trauma. Após o
paciente ter sido transferido para dentro da unidade aquecida,
o exame completo pode ser feito.
A quantidade de roupa que deve ser removida do paciente
varia, dependendo das condições do paciente ou das lesões
encontradas. Por exemplo, se o paciente tem estado mental
normal e uma lesão isolada, apenas a área ao redor da lesão
deve ser exposta. Os pacientes com um mecanismo de lesão
grave ou com alteração no estado mental devem ser
totalmente expostos para a avaliação. O profissional, nessas
situações, não pode ter medo de remover as roupas, uma vez
que seja julgado necessário para completar a avaliação e
instaurar tratamento.
Algumas vezes, os pacientes podem sofrer múltiplos
mecanismos de lesão, como alguém que sofre um acidente
automobilístico após levar um tiro. Deve-se tomar cuidado
especial ao cortar e remover as roupas de uma vítima de crime
de modo a não destruir inadvertidamente as evidências.
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Etapa de reanimação:
Outro passo importante na ressuscitação é a restauração do
volume de infusão dentro do sistema cardiovascular o mais
rápido possível. Esta etapa não envolve restaurar a pressão
arterial ao normal, mas sim fornecer líquido suficienteou
garantir que os órgãos vitais sejam infundidos. Uma vez que o
sangue geralmente só está disponível no cenário pré-hospitalar
em unidades e helicópteros de saúde crítica, a solução de
lactato de ringer ou solução salina normal é mais comumente
utilizada para reanimação de trauma. Além do sódio e do
cloro, a solução de lactato Ringer contém pequenas
quantidades de potássio, cálcio e lactato, tornandoo menos
ácido que o soro fisiológico. No entanto, soluções
cristalizadas, como lactato Ringer ou soro lógico normal, não
substituem a capacidade de transporte de oxigênio de
eritrócitos perdidos ou plaquetas perdidas que são necessárias
para a coagulação e controle de sangramento. Como resultado,
o transporte rápido de um paciente com ferimentos graves
para uma instalação adequada é uma necessidade absoluta.
A caminho da instalação receptora, se possível e o tempo
permite, você pode colocar um ou dois cateteres de calibre 18
intravenosos (IV) nas veias abitais do paciente. Os prestadores
de cuidados pré-hospitalares devem reconhecer o risco
crescente de lesões por perfuração ao dar início a uma
intravenosa em uma ambulância em movimento e devem
tomar medidas para minimizar esse risco. Se as tentativas de
acesso intravenoso não forem rapidamente bem sucedidas,
você deve iniciar o acesso intra osseous (IO). O local no
zumbido proximal permite taxas de fluxo de fluidos mais
rápidas do que a tíbia proximal. 27 Em geral, as linhas iv
centrais (subclavia, jugular interna ou femoral) não são
adequadas para o manejo de campo de pacientes
traumatizados. A quantidade adequada de fluido administrado
depende do cenário clínico, especialmente se o sangramento
do paciente foi controlado quando o fluido intravenoso foi
iniciado, se o paciente está hipotensado ou se tem evidência
de EEC. Um estudo recente sugere que o fluido intravenoso
pré-hospitalar é benéfico para pacientes com hipotensão, mas
pode ser prejudicial para aqueles que não estão em uma
hipotensão.
Iniciar uma linha intravenosa na cena só prolonga o tempo no
local e atrasa o transporte. Como observado acima, o
tratamento definitivo para o paciente traumatizado com
hemorragia interna ou perda significativa de sangue só pode
ser alcançado no hospital. Por exemplo, um paciente com uma
lesão no baço que perde 50 mililitros de sangue por minuto
continuará a sangrar à taxa do baço por cada minuto adicional
que sua chegada na sala de cirurgia(SO) ou área de
angiografia continuará. Iniciar linhas IV no local em vez de
transportar rápido não só aumentará a perda de sangue, mas
também poderá reduzir a chance de sobrevivência do paciente.
Há exceções, como armadilha, quando um paciente não pode
se mover imediatamente.
A hemorragia externa deve ser monitorada antes de iniciar o
fluido intravenoso. A administração agressiva dos fluidos
intravenosos deve ser evitada, pois pode "quebrar coágulos" e
levar a mais sangramento, aumentando apressão arterial,
diluindo plaquetas e fatores de coagulação. Mais importante, a
substituição contínua do volume não substitui o controle
manual da hemorragia externa e o início do transporte de
hemorragia interna.
FONTE: PHTLS - 9ª edição (2018)