RELATO DE CASOS

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RELATO DE 
CASO
Por Alan Crisan Zocche 
CASO
UM NOVO PACIENTE, UM HOMEM DE 52 ANOS, VEM AO SEU CONSULTÓRIO PARA UM EXAME
FÍSICO DE ROTINA. NÃO TEM NENHUMA HISTÓRIA CLÍNICA SIGNIFICATIVA E NÃO TOMA
NENHUMA MEDICAÇÃO REGULARMENTE. SEU PAI MORREU AOS 74 ANOS POR ATAQUE
CARDÍACO. SUA MÃE TEM 80 ANOS E É HIPERTENSA. DOIS IRMÃOS MAIS JOVENS NÃO TEM
NENHUMA CONDIÇÃO CLÍNICA CRÔNICA CONHECIDA. NÃO FUMA, NÃO INGERE ÁLCOOL,
NÃO USA DROGAS E NÃO FAZ EXERCÍCIOS. AO EXAME, SUA PRESSÃO ANTERIAL É DE
127/82mmHg, PULSO DE 80 BATIMENTOS POR MINUTO (BPM), FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
DE 18 MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS POR MINUTO (MPM), ALTURA DE 1,70M E PESO 86,25 Kg.
O EXAME FÍSICO CUIDADOSO NÃO REVELA NENHUMA ANORMALIDADE.
QUESTÕES DE REFLEXÃO
Que exame(s) de rastreamento de cardiovasculopatias deve(m) ser recomendado(s) para esse
paciente?
Aferição de pressão arterial (rastreio de hipertensão) e solicitação de perfil lipídico
(rastreamento de dislipidemia).
Que teste(s) de rastreamento de câncer deve(m) ser recomendado(s)?
Sangue oculto nas fezes, sigmoidoscopia flexível (com ou sem sangue oculto), colonoscopia
ou enema baritado com duplo contraste para rastreamento de câncer colorretal; não há
evidências suficientes para recomendar o rastreamento universal ou não de câncer de
próstata por meio do exame do antígeno prostático específico (PSA). 
Que imunizações devem ser recomendadas?
Toxoide tetânico, toxoide diftérico reduzido e vacina acelular de pertussis (dTpa), se nunca
recebeu uma antes ou último reforço de vacina contra tétano e difteria (dT) há mais de 10
anos, ou se requer reforço da proteção contra pertussis; vacina de influenza anualmente, no
outono ou inverno.
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a.
3.
a.
ABORDAGEM CLÍNICA
ATENÇÃO PRIMÁRIA: é uma intervenção concebida para prevenir uma doença antes que
ocorra. Geralmente envolve a identificação e o manejo de fatores de risco para uma doença.
Exemplos seriam o uso de estatinas para reduzir o colesterol lipoproteína de baixa densidade
(LDL), a fim de diminuir o risco de doença arterial coronariana (DAC), ou a remoção de pólipos
de colo para prevenir o desenvolvimento de câncer de colo. 
ATENÇÃO SECUNDÁRIA: é a intervenção que visa reduzir a recorrência ou a exacerbação de
uma doença. Um exemplo de prevenção secundária é o uso de estatinas depois de um infarto do
miocárdio (IM), de modo a reduzir o risco de um segundo infarto.
Deve-se visar a prevenção desse paciente, sendo assim é necessário pensar em um nível de
atenção hierárquico:
O RASTREAMENTO EFETIVO de doenças ou condições de saúde deve satisfazer vários critérios
estabelecidos. Primeiro, a doença deve ter uma PREVALÊNCIA SUFICIENTEMENTE ALTA na
população para que o esforço de rastreamento valha a pena. É preciso que exista um período e que
a pessoa é assintomática, mas a doença ou fator de risco possam ser identificados. É preciso haver
um teste disponível para a doença que tenha SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE SUFICIENTE,
SEJA CUSTO-EFETIVO E ACEITÁVEL para os pacientes. Finalmente, é necessário haver uma 
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intervenção que possa ser feita durante o período assintomático que previna o desenvolvimento
da doença ou reduza a morbidade/mortalidade do processo mórbido.
A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) é um painel independente de peritos em
cuidados primários e medicina preventiva que revisa as evidências e faz recomendações sobre a
efetividade de serviços clínicos preventivos especificamente nas áreas de rastreamento,
imunização, medicações preventivas e aconselhamento. 
EXAMES DE RASTREAMENTO
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
A USPSTF recomenda fortemente (nível A1), o rastreamento de adultos para hipertensão pela
aferição de pressão arterial, pois causa pouco dado e o manejo da hipertensão é efetivo para
reduzir o risco de doenças cardiovasculares. A USPSTF também recomenda nível A para o
rastreamento de distúrbios lipídicos em homens a partir dos 35 anos e em mulheres a partir de 45
anos recomendasse nível B, o rastreamento de adultos acima de 20 anos que tenham risco
aumentado de doenças cardiovasculares. 
Recomendasse, nível B, ultrassonografia para avaliar a existência de aneurisma da aorta
abdominal para homens entre 65 e 75 anos que foram tabagistas. Para homens não fumante não há
recomendação é, nível C. E para mulheres a recomendação é contrária, ou seja, nível D.
O uso de rotina de ECG testes de esforço ou tomografia computadorizada (TC) para cálcio
coronariano não é recomendado (nível D) para o rastreamento de DACs em adultos com baixo
risco de eventos coronarianos. Já o rastreamento para arteriopatias periféricas em adultos
assintomáticos não é recomendada (nível D).
CÂNCER
Adultos com mais de 50 anos são fortemente aconselhados (nível A) a fazer o rastreamento de
câncer colorretal, que pode ocorrer por meio de exames de sangue oculto nas fezes (SOF) ,
sigmoidoscopia flexível com ou sem testes de sangue oculto nas fezes ou colonoscopia. Em geral,
recomenda-se a realização de SOF uma vez por ano, sigmoidoscopia a cada 3 a 5 anos e
colonoscopia a cada 10 anos. Um resultado anormal de SOF ou sigmoidoscopia leva à realização de
uma colonoscopia. 
Atualmente, a USPSTF julga nível I ao rastreamento para o câncer de pulmão usando TCs,
radiografias de tórax, citologia do escarro ou uma combinação deles, e ao rastreamento para
câncer de tireoide, câncer de pele ou câncer oral.
O rastreamento de câncer vesical, testicular ou pancreático em adultos assintomáticos não é
recomendado. E para câncer de próstata acima dos 75 anos também não é recomendado (nível D).
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OUTRAS CONDIÇÕES DE SAÚDE
O rastreamento de obesidade é feito pelo índice de massa corporal (IMC) e o fornecimento de
aconselhamento e intervenções comportamentais (nível B). Não há evidência suficiente em favor
da recomendação de rastreamento de adultos assintomáticos para diabetes melito tipo 2, embora
seja recomendada (nível B) para adultos com hipertensão ou hiperlipidemia. 
Recomenda-se o rastreamento de depressão (nível B) caso haja mecanismos para garantir um
diagnóstico preciso, tratamento e acompanhamento. O rastreamento e o aconselhamento para
identificar e promover a interrupção do uso de tabaco são fortemente recomendados (nível A),
assim como para identificar e prevenir o abuso de álcool (nível B).
IMUNIZAÇÕES
As recomendações de imunizações mudam de tempos em tempos, e a fonte mais atualizada de
recomendações para vacinas é o Advisory Committee on Immunization Practices. Estando
disponíveis seus calendários na Centers for Disease Control (CDC).
O CDC recomendou que todos os adultos entre 19 e 65 anos devam receber um reforço de dTpa em
vez de uma dose de dT.
Em 2010 o CDC recomendou a vacinação contra influenza para todas as pessoas de 6 meses de
idade ou mais, susbtituindo uma recomendação de vacinação com base nos fatores de risco.
Recomenda-se que todos os adultos com mais de 65 anos recebam a vacina polissacarídica contra
o pneumococo, em dose única, assim como adultos abaixo dos 65 anos que sejam alcoólatras ou
tabagistas; tenham patologias crônicas cardiovasculares, pulmonares, renais ou hepáticas,
diabetes, imunodeficiência ou asplenia funcional. Recomendando apenas uma única revacinação.
A vacinação contra hepatite B deve ser recomendada a pessoas em alto risco de exposição, como
profissionais de saúde, pessoas exposta a sangue e hemoderivados, pacientes em diálise, usuários
de drogas intravenosas, pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou ISTs recentes e homens gays.
Vacinação contra hepatite A recomenda-se para pessoas com hepatopatia crônica, uso de fatores
de coagulação, com exposição ocupacional ao vírus da hepatite A, usuários de drogas, homens
gays ou pessoas que viajam para países com hepatite A endêmica. 
A vacinação contra a varicela é recomendada para todas as pessoas sem história confiável de
imunizações ou doenças, que apresentam resultados soronegaticos a examesque testam a
imunidade à varicela.
Recomenda-se vacinação contra o meningococo para pessoas em grupos de alto risco, moradores
de casas de estudante de faculdade e recrutas militares, pessoas com certas deficiências de
complemento, asplenia funcional ou anatômica, ou que viajam a países onde a doença é endêmica.
ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL
É papel do médico promover outros aspectos de vida saudável a esse paciente, além apenas do
rastreamento e da promoção da suspenção do tabagismo e a prevenção do abuso de álcool.
O médico deve estimular a prática de exercícios, pois essa reduz o risco de patologias
cardiovasculares, diabetes, obesidade e mortalidade global. Mesmo que o exercício seja moderado,
como 30minutos diários de caminhada, tem um efeito positivo sobre a saúde desse paciente. 
É necessário também fazer um aconselhamento para a promoção de uma dieta saudável em
pessoas com hiperlipidemia, com outros fatores de risco para doenças cardiovasculares ou com
outras condições relacionadas à dieta é benéfico. 
Em pacientes selecionados, recomendações sobre sexo seguro, incluindo o uso de preservativos,
podem ser apropriadas para reduzir o risco ou a recidiva de doenças sexualmente transmissíveis.