Tema 5 Esquizofrenia

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Tema 5 – Esquizofrenia
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
A esquizofrenia engloba um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas e inclui pacientes com apresentações clínicas, resposta ao tratamento e cursos da doença variáveis. Os sinais e sintomas variam e incluem alterações na percepção, na emoção, na cognição, no pensamento e no comportamento. A expressão dessas manifestações varia entre os pacientes e ao longo do tempo, mas o efeito da doença é sempre grave e geralmente de longa duração. O transtorno costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida e afeta pessoas de todas as classes sociais. Tanto os pacientes como suas famílias muitas vezes sofrem de cuidados deficientes e ostracismo social devido a ignorância sobre o transtorno. A esquizofrenia é um dos mais comuns dos transtornos mentais graves, mas sua natureza essencial ainda não foi esclarecida; portanto, às vezes, ela é referida como uma síndrome, como o grupo de esquizofrenias ou, como na quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5), o espectro da esquizofrenia. Os médicos devem entender que o diagnóstico de esquizofrenia tem base inteiramente na história psiquiátrica e no exame do estado mental. Não existe um exame laboratorial para esse transtorno. Tem prevalência geral de 1%.
Epidemiologia
· 
· Prevalência: 1% (0,3 a 0,7% - DSM-5).
· Sem predileção por qualquer camada sócio-cultural. 
· Homens = mulheres.
· Início: adolescência ou adulto jovem (geralmente antes dos 25 anos). 
· Raro: antes dos 10 ou depois dos 60 anos. 
· Homens: início mais precoce – 10 a 25 anos.
· Mulheres: início da idade adulta – 25 a 35 anos. 
· Após 45 anos: esquizofrenia de início tardio.
Fisiopatologia
Teorias:
· 
· Teoria Genética *
· Teoria Bioquímica * 
· Teoria do Estresse
· Teoria das Drogas
· Teoria Nutricional
· Teoria Viral
· Teoria Social
A esquizofrenia é resultado de um complexo multifatorial.
Teoria genética
Prevalência da Esquizofrenia:
· 
· População geral: 1,0%
· Irmão não gêmeo de paciente: 8,0%
· Criança com um dos pais esquizofrênico: 12%
· Gêmeo dizigótico de paciente: 12%
· Criança com pai e mãe esquizofrênicos: 40%
· Gêmeo monozigótico de paciente: 47%
· 
· Se explicasse completamente, a prevalência de esquizofrenia entre os gêmeos idênticos seria de 100%.
Hipótese da dopamina
Postula que o transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica. A teoria básica não indica se a hiperatividade dopaminérgica decorre de liberação excessiva de dopamina, do excesso de receptores de dopamina, da hipersensibilidade destes à dopamina ou de uma combinação de tais mecanismos, tampouco especifica quais tratos dopaminérgicos estão envolvidos, embora os tratos mesocortical e mesolímbico sejam implicados com maior frequência. Os neurônios dopaminérgicos projetam-se de seus corpos celulares no mesencéfalo para neurônios dopaminoceptivos no sistema límbico e no córtex cerebral. 
A liberação excessiva de dopamina em pacientes com esquizofrenia foi associada à gravidade de sintomas psicóticos positivos.
Serotonina. As hipóteses atuais postulam o excesso de serotonina como uma das causas de sintomas tanto positivos como negativos na esquizofrenia.
Diagnóstico
Sintomas positivos: delírios, alucinações, distorções ou exageros da linguagem e comunicação, fala desorganizada, comportamento desorganizado, comportamento catatônico e agitação.
· Delírios: Os delírios são crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências conflitantes. Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas (persecutório, de referência, somático, religioso, grandeza). 
· Alucinações são experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo externo. São vívidas e claras, com toda a força e o impacto das percepções normais. Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, embora as alucinações auditivas sejam as mais comuns. 
Sintomas negativos: embotamento afetivo (disfunção afetiva), alogia (disfunção da comunicação), associabilidade (disfunção da socialização), anedonia (disfunção da capacidade de prazer), avolição (disfunção da motivação). 
Subtipos
· CID – 10: paranoide; hebefrênica; catatônica; indiferenciada; residual.
· DSM – IV: paranoide; desorganizada; catatônica; indiferenciada; residual
· DSM-V não classifica a esquizofrenia em subtipos. 
Tipo paranoide
O tipo paranoide da esquizofrenia caracteriza- -se pela preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes. Classicamente, esse tipo é marcado sobretudo pela presença de delírios de perseguição ou grandeza. Esses pacientes costumam ter seu primeiro episódio da doença em idade mais avançada do que aqueles com os tipos catatônico ou desorganizado. 
Indivíduos com esquizofrenia paranoide tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou agressivos, mas também ocasionalmente capazes de se comportar de forma adequada em algumas situações sociais. Sua inteligência nas áreas que não são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta. 
Tipo desorganizado
O tipo desorganizado da esquizofrenia é caracterizado por regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desordenado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. O início desse subtipo costuma ser precoce, ocorrendo antes dos 25 anos de idade. Os pacientes desorganizados em geral são ativos, mas de uma forma não construtiva, sem objetivo. Seu transtorno do pensamento é pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada, e o comportamento social e as respostas emocionais são inadequados, com frequência explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. Sorrisos e caretas incongruentes também são comuns nesses pacientes, cujo comportamento pode ser mais bem descrito como tolo ou insensato.
Tipo catatônico
Sua característica clássica é um distúrbio acentuado da função psicomotora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras. Por vezes, o paciente exibe alternância rápida entre extremos de excitação e estupor. As características associadas incluem estereotipias, maneirismos e flexibilidade cérea. O mutismo é particularmente comum. Durante a excitação catatônica, os pacientes necessitam de supervisão constante para impedir que machuquem a si mesmos ou outras pessoas. Pode ser necessário atendimento médico devido a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou autolesões.
Tipo indiferenciado
Característica essencial: presença de sintomas que satisfazem os critérios de Esquizofrenia, mas não satisfazem os critérios para os tipos Paranóide, Desorganizado ou Catatônico. 
Tipo residual
O tipo residual da esquizofrenia caracteriza-se por evidências contínuas do transtorno na ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de outro tipo de esquizofrenia. Embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico e frouxidão leve das associações são comuns nesse tipo. Quando ocorrem, delírios ou alucinações não são proeminentes nem acompanhados de reações afetivas significativas.
Características clínicas
A discussão dos sinais e sintomas clínicos da esquizofrenia levanta três questões fundamentais. Primeiro, nenhum sinal ou sintoma clínico é patognomônico para esquizofrenia; todos os sinais ou sintomas vistos nessa doença ocorrem em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos. A história do paciente é essencial para o diagnóstico do transtorno; os médicos não podem diagnosticar sua existência simplesmente pelos resultados de um exame do estado mental, os quais podem variar. Segundo, os sintomas do paciente mudam ao longo do tempo. Terceiro, os médicos devem levar em conta o nível de escolaridade do paciente, sua capacidade intelectual e sua identidade cultural e subcultural. A pouca capacidade de compreender conceitos abstratos, por exemplo, pode refletir a escolaridade do paciente ou sua inteligência. 
Diagnóstico diferencialConsequências funcionais da esquizofrenia
Significativa disfunção social e profissional. 
Progressão educacional e manutenção do emprego: prejudicadas pela avolia ou por outras manifestações.
A maior parte dos indivíduos tem empregos inferiores aos de seus pais.
A maioria, especialmente os homens, não se casa ou tem contatos sociais limitados fora da família. 
Evolução da doença ao longo do tempo
Risco de suicídio 
Suicídio: 5 a 6% morrem por suicídio
Tentativas de suicídio: 20%
Comorbidades
Psiquiátricas
· 
· Transtornos de ansiedade
· Personalidade esquizotípica ou paranóide (antecedendo a esquizofrenia)
· Depressão
· Uso de SPA
· Tabagismo
Clínicas
· 
· Sobrepeso e obesidade
· Diabetes
· Síndrome metabólica
· Doenças cardiovasculares
· Doenças pulmonares
· Diminuição da expectativa de vida
Tratamento
Embora os medicamentos antipsicóticos sejam o pilar do tratamento para a esquizofrenia, pesquisas revelaram que intervenções psicossociais, incluindo psicoterapia, podem contribuir para a melhora clínica. Assim como os agentes farmacológicos são usados para tratar possíveis desequilíbrios químicos, as estratégias não farmacológicas podem tratar questões não biológicas.
Equipe multiprofissional:
· Tratamento farmacológico 
· Terapias biológicas: ECT
· Terapias psicossociais: psicoterapia individual e familiar, treino de habilidades sociais, terapia ocupacional, arteterapia, musicoterapia, grupos psicoeducacionais. 
Hospitalização
A hospitalização é indicada para fins de diagnóstico; estabilização da medicação; segurança do paciente devido a ideação suicida ou homicida; e comportamento flagrantemente desorganizado ou inadequado, incluindo a incapacidade de cuidar das necessidades básicas, como alimentação, vestuário e abrigo. Estabelecer uma associação efetiva entre o paciente e os sistemas de apoio da comunidade também é um dos objetivos da hospitalização.
Farmacoterapia
Antipsicóticos típicos
Ação terapêutica: bloqueio dos receptores D2 (Dopamina), mais especificamente na via dopaminérgica mesolímbica, reduzindo os sintomas psicóticos positivos.
Bloqueia também os receptores D2 nas outras vias dopaminérgicas, gerando efeitos indesejáveis (distonia aguda, acatisia, discinesia tardia). 
Atua também em outros receptores (colinérgicos), gerando efeitos indesejáveis (laxante, boca seca, visão embaçada, sonolência)
 
Síndrome neuroléptica maligna (snm): 
· É uma consequência rara, potencialmente fatal, da administração de neurolépticos. 
· Instabilidade autonômica, febre, sintomas extra-piramidais graves (ex: rigidez) e delirium. 
· Contração muscular continuada: geração de calor periférico e ruptura muscular. 
· Ruptura muscular: níveis elevados de CPK. 
· Geração de calor periférico + mecanismos centrais de termorregulação comprometidos: febre. 
· Mioglobinúria, insuficiência renal e hepática podem ocorrer. 
· Tratamento:
· Descontinuar antipsicótico
· Bromocriptina 
· Hidratação
· Controle da febre
· Monitoramento dos níveis de CPK 
Antipsicóticos atípicos
Antagonistas da dopamina (D2) e da serotonina 5HT2A
Antagonistas de D2 com dissociação rápida
Agonistas parciais de D2
Agonistas parciais de serotonina nos receptores 5HT1A
O antagonismo a 5HT2A:
· Reduz os SEP
· Pode reduz os sintomas negativos
· Pode melhorar os sintomas positivos
· Reduzem a hiperprolactinemia
Antipsicóticos
Típicos
· 
· Haloperidol
· Clorpromazina
· Pimozida
· Sulpirida
· Tioridazina
· Levomepromazina
· Flufenazina
Atípicos
· 
· Risperidona
· Olanzapina
· Quetiapina
· Ziprasidona*
· Aripiprazol*
· Amissulprida
· Lurasidona*
· Asenapina
· Clozapina*
*menor risco cardio-metabólico
*esquizofrenia resistente
Esquizofrenia resistente (ER)
1/3 dos pacientes esquizofrênicos
E.R.: 2 tentativas de tratamento com antipsicóticos diferentes, por tempo e doses adequados (4-6 semanas), sem melhora significativa dos sintomas.
CLOZAPINA – droga de escolha para E.R.
· Risco de agranulocitose (0,3% dos pacientes, durante o primeiro ano de uso).
· Após o primeiro ano de uso, risco muito baixo.
· Monitorização (Brasil): HMG semanal, durante 18 semanas e após, HMG mensal.