SEMIO ABDOMINAL - EXAME ABDÔMEN

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Stephanie Yassuda (T18A)
SEMIO 2021/2 – 2 SEMESTRE
SEMIOLOGIA ABDOMINAL – EXAME FÍSICO
- lembrar que a ordem é SEMPRE —> INSPEÇÃO —> AUSCULTA —> PERCUSSÃO —> PALPAÇÃO
1. ANAMNESE:
- Intensidade, recorrência dos sintomas
- Fatores desencadeantes de melhora ou piora
- LOCAL DO INCÔMODO (9 QUADRANTES) e irradiação da dor
- Tipos de dor: em pontada, em aperto, latejante
- Início, frequência, duração e horário preferencial
- Perguntas sobre os aparelhos gastrointestinais e gênito-urinário
* Apetite, intolerância alimentar, disfagia (sensação de obstrução do esôfago, estar entalado), dispepsia (desconforto abdominal caracterizado por plenitude gástrica, saciedade precoce, distensão e/ou náusea), regurgitação, náuseas, vômito, plenitude gástrica (sensação de saciedade precoce), ritmo intestinal e características das fezes e possíveis alterações 
* Disúria (dor ao urinar), poliúria (aumento significativo do aumento no volume urinário em 24 horas), polaciúria (aumento na quantidade de micções), nictúria (aumento da frequência urinária noturna), oligúria (diurese diminuída, inferior a 400ml/24h), anúria (diurese inferior a 100ml/24h), enurese (incapacidade de reter a urina durante sono), hematúria (presença de sangue na urina) e alterações da coloração e/ou odor da urina —> em pacientes homens perguntar se houve redução do calibre ou forca do jato urinário, hesitação e gotejamento pós-miccional 
2. INSPEÇÃO
- A DIREITA DO PACIENTE, QUE ESTARÁ EM DECÚBITO DORSAL HORIZONTAL, BRACOS E PERNAS AO LADO DO CORPO ESTIRADOS. Garanto que ele não quer ir ao banheiro, bexiga está vazia)
- Pedir que levante a blusa e desabotoe um pouco o cinto, cobrir as partes superiores como o seio no homem e principalmente na mulher. É preciso que esteja exposto desde a sínfise púbica até o apêndice tifóide.
- Notar as 9 regiões do abdômen: de cima para baixo —> hipocôndrio direito (fígado) —> epigástrio —> hipocôndrio esquerdo —> flanco direito —> mesogástrio (região umbilical) —> flanco esquerdo —> fossa ilíaca direita (região inguinal) —> hipogástrio —> fossa ilíaca esquerda (ou região inguinal)
A. OBSERVAÇÃO: procuro manchas, lesões, cicatrizes – localização e extensão (cicatrizes cirúrgicas, principalmente, e a umbilical – deve ser descrita indicando se é centralizada ou descentralizada, localização nos quadrantes, protusa ou intrusa) e tatuagens (descrever sua localização e tamanho)
B. FORMA do abdômen: simétrico ou assimétrico, se tem depressões (retrações) e tipos:
Plano (segue no plano das costelas)
Escavado (emagrecimento ou síndrome consuptiva): abaixo do nível dos arcos intercostais e a sínfise púbica
Globoso (panículo adiposo ou líquido ascístico): nível acima da sínfise púbica 
Pendular (gravidez)
De avental (após gravidez ou perda de peso)
C. ABAULAMENTOS: presença de massas abdominais, como neoplasias ou hérnia da parede abdominal (sempre localizando, informando tamanho etc)
D. CIRCULAÇÃO COLATERAL: Pode ser visível em caso de obstrução do sistema venoso porta (cabeça da medusa) ou veia cava —> hipertensão portal
E. PULSAÇÕES VISÍVEIS : Aorta abdominal
F. MOVIMENTOS DE PERISTALSE: Ondas visíveis em quadros obstrutivos 
G. LESÕES CUTÂNEAS: SINAL DE CULLEN (equimose periumbilical), SINAL DE GREY-TURNER (equimose em flancos) —> presentes na pancreatite aguda
NÓDULO DA IRMÃ MARIA JOSÉ: metástases umbilicais
SE TIVER MASSAS ABDOMINAIS: Localização, pulsátil ou não, tamanho aproximado, dimensões
- Verificar se tem ascite: na inspeção já vejo se o diâmetro ântero-superior é maior do que a linha de rebordo costal e a sínfise púbica, mais lusa e brilhante + circulação colateral
3. AUSCULTA
- Sentido horário
- Deve ser realizada nos 4 quadrantes de forma superficial mas precisa apertar um pouco o esteto
- Dois objetivos principais
* Identificar ruídos hidroaéreos (RHA): posicionar o esteto em áreas difusas do abdômen, permanecendo por cerca de 2 minutos, 5 a 45 ruídos/ min é o normal, não precisa ser no mesmo lugar, é o total —> um RHA descarta íleo paralítico —> aumenta durante a diarréia —> Descrever intensidade ++++/IV
* Sopro nas artérias abdominais (aorta, artérias renais e artérias ilíacas), a ausência de sopros pode ser confirmada quando não se ouve nenhum ruído nos pontos abaixo —> aprofunda-se o esteto ao longo do trajeto aórtico —> sopros sugerem aneurismas e compressões arteriais
- 7 pontos de ausculta, se o paciente tiver ponto dolorido deixar esse ponto por último
- Auscultar a topografia das artérias renais, fica na metade do cruzamento com os músculos abdominais, verificar se tem o sopro da direita para a esquerda
4. PERCUSSÃO
- Unhas cortadas, aqueça a mão. Apenas com o paciente deitado.
- Antes de começar é importante perguntar ao paciente se ele está sentindo alguma dor abdominal , se está com a bexiga cheia e se defecou no do do exame (ou se está com vontade de ir ao banheiro)
- Repousa a mão não dominante e percute sobre um ou dois dedos apoiados no abdômen, indicador ou terceiro dedo. O abdômen é principalmente vísceras ocas = som timpânico. Assim, quase todo, o som deve ser timpânico nessa região
- Verificar se tem algum ponto doloroso
- Fazer a hepatimetria: Verificar o tamanho do fígado através da percussão. O fígado é uma víscera parênquimetosa, é um som como o do líquido = maciço. O melhor jeito de delimita a borda superior do fígado. Começo na 4 EIC direito, vou mudar do som claro pulmonar, um som maciço, vou descendo em linha reta e passa para submaciço ou timpânico evidenciado para saber onde começa o fígado = posição anatômica da borda superior do fígado. Vou descendo até acabar o som timpânico para saber onde o fígado e começa o intestino ou o colón.
- Fígado normal tem entre 8 e 12 cm
- Se dor = abcesso hepático = Sinal de torres
- Se som do traube maciço = espaço do traube é em lua crescente, circundado pela borda inferior do pulmão esquerdo, a borda anterior do baço, o rebordo costal esquerdo e a margem inferior do lobo esquerdo do fígado. Referência = 6 costela superiormente a esquerda (desce dois eic do mamilo), vai até o 10eic, fica entre a linha hemiclavicular esquerda e a axilar média. Nele avaliamos a possibilidade de esplenomegalia.
- SINAL DO PIPAROTE: Sempre a direita do paciente, repouso a mão esquerda sobre o flanco esquerdo e com a mão direita faço um peteleco, pesquiso no flanco da direita ondas, como jogar uma pedra no rio (ascite)
- SEMICÍRCULO DE SKODA: Uma mulher gestante de 8 meses, o útero ocupa quase todo o abdômen, desloca o intestino para as laterais, o centro vai ser som maciço porque o útero está grande, os flancos será timpânico mas na ascite é o oposto. Líquido corre para o centro do abdômen e fica no intestino delgado, som timpânico, e nos flanco som maciço. Ou seja, com o paciente em decúbito dorsal percute-se a região periumbilical do meio para as extremidades. Em caos de ascite, observa-se alteração do timpanismo.
- MACICEZ MÓVEL: pessoa vira o líquido escorre pra um lado (que está na maca), quando percuto o flanco colateral ao apoiado a maca ele é timpânico enquanto no apoiado é maciço. Ocorre em caso de ascite de médio volume. Quando o paciente está em decúbito dorsal o líquido acumula-se na região lateral do abdômen, revelando timpanismo na região anterior, quando o paciente posiciona-se em decúbito lateral, o líquido desloca-se para o mesmo lado, onde fica maciço e a região acima timpânica.
5. PALPAÇÃO
- Palpar todo o abdômen, verificar a existência de nódulos, se tem ação (se está tenso), verificar se tem reflexo cutâneo, se tem herniações, se há falhas na aponeurose (estrutura que contem as vísceras abdominais), se está distendido, regiões de dor a palpação.
- Inicia-se a palpação na área mais distante da dor, deixando ela por último. Deve ser feita com uma mão a 45 graus ou duas mãos superpostas
Pontos dolorosos:
- Ponto epigástrico: sensível na úlcera péptica em atividade
- Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pelo rebordo costal direito com a borda externa do músculo reto abdominal, na intersecção da linha hemiclavicular com o rebordo costal direito.Deve ser palpado em busca do SINAL DE MURPHY = colecistite aguda
- Ponto de McBurney: união do terço externo com 2/3 internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. Dor nessa região sugere apendicite aguda. O SINAL DE BLUMBERG, dor a descompressão rápida, pode ser pesquisado na palpação profunda.
Palpação profunda: Objetivo palpar orgãos abdominais em busca de visceromegalias e tumorações
- Palpação do fígado: 
*Lemos Torres: examinador com a mão esquerda na região lombar direita do paciente tenta evidenciar o fígado para frente e com a mão direita espalmada sobre a parede anterior, tenta apalpar a borda hepática anterior durante a inspiração profunda. 
*Em garra
*Peco para puxar o ar e palpo debaixo do rebordo costal, se tiver inflamação na vesícula ele para a respiração de maneira bruta
* Deve ser avaliado a borda hepática, se tem borda fina/lisa ou romba; regularidade da superfície, sensibilidade, consistência, presença de nodulações, se a borda é fibroelástica ou amolecida, se tem dor durante a palpação 
- Palpação do baço
* Normalmente não é palpável, somente quando aumentado em aproximadamente 2 vezes. Para palpá-lo o examinador posiciona-se a direita do paciente e com a mão direita em garra tenta sentir o polo esplênico inferior durante a inspiração profunda próximo o rebordo costal esquerdo
* Posição de Schuster: paciente em decúbito lateral direito co o membro inferior esquerdo fletido a 90 graus e o joelho serve como ponto de apoio sobre a mesa do exame, garantindo equilíbrio para o paciente. Posicionar a mão direita com a palma virada para cima e levemente encurvada e lembrando que se inicia a palpação na fossa ilíaca esquerda, e junto aos movimentos expiratórios aprofunda-se a mão. Quando o paciente inspira com a mão já aprofundada tenta-se sentir o orgão, ou seja, a palpação ocorre na inspiração, pois devido a mobilidade respiratória, o orgão desce.
- SINAL DE GIORDANO: punho-percussão das lojas renais. Se o paciente sentir dor, é positivo e pode indicar pielonefrite aguda.
- SINAL DE JOBERT: percussão do hipocôndrio direito com detecção de timpanismo. É indicativo de pneumoperitônio (ar na cavidade abdominal)
- SINAL D CORVOISIER-TERRIER : vesícula biliar palpável = neoplasia
EXAME DO ABDOME NORMAL: Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral, retrações ou abaulamentos. Peristalse não identificável à inspeção. Ruídos hidroaéreos presentes nos 4 quadrantes (+/IV). Ausência de timpanismo difuso e macicez em flancos. Traube livre. Fígado e baço não palpáveis. Abdome indolor à palpação profunda e superficial
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