ÚLCERA DE MARTORELL (úlcera secundária a doença hipertensiva; úlcera hipertensiva isquêmica de MMII; HYTILU) - RESUMO

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Bianca Dias - LIV FAMEMA Úlcera de Hipertensiva Martorell
ÚLCERA DE MARTORELL
Úlcera secundária a doença hipertensiva; úlcera hipertensiva; úlcera hipertensiva isquêmica dos membros inferiores
Úlceras de membros inferiores:
· lesão com perda de substância dermoepidérmica que se localiza abaixo do joelho, com etiologia de origem vascular, neuropática, traumática, infecciosa, hematológica, autoimune, neoplásica, metabólica ou mista
· úlceras vasculares = +80% → 60-90% venosas
Histórico:
· 1940: Haxthausen - 1º a publicar sobre as úlceras secundárias a hipertensão
· 1941: Hines publica artigo sobre esse tipo de úlcera
· 1941: Martorell, Farber e Hines → estudam alterações histopatológicas das arteríolas subcutâneas
· Fernando Martorell: cardiologista espanhol
· Critérios de Martorell: úlcera anterolateral na parte inferior da perna, hipertensão na PAD da perna, hiperpulsação das artérias da perna; ausência de calcificação arterial*, ausência de insuficiência venosa crônica, lesões simétricas ou hiperpigmentação simétrica como resultado de outras úlceras na outra perna, aumento da dor na horizontal, preferência pelo gênero feminino
· 1945: Martorell descreve “las ulceras supramaleolares por arteriolitis de las grandes hipertensas”
· Farber e Hines continuaram trabalhando com a histologia e cunharam o termo “Hypertensive ischemic leg ulcer” (martorell HYTILU)
Epidemiologia e fatores de risco
· Pouco comum e potencialmente subdiagnosticada
· Hipertensos em uso de anti-hipertensivos
· 100% HAS
· 58% DM associada
· inicialmente: mulheres de 50-70 anos
· estudo recente: média de 74,5 anos e sem prevalência do sexo feminino
· mulher 55-65 anos
· Pode ser uma complicação muito tardia da HAS que não apresentou outros fatores sistêmicos
Etiopatogenia
· Trauma → fatores disparador e que leva a lesão arteriolar, MAS 50% Martorell não tem trauma
· arteriosclerose subcutânea localizada e precisa de dx diferencial
· Hafner et al. → arteriosclerose subcutânea com aumento de espessura das paredes arteriolares → lúmen menor
· motivo do ITB se manter normal ou alto (+RVP) 
· e alterações em vasos sanguíneos médios ← Duncan e Faris (1985) → aumento da resistência vascular local e vasoconstrição
· ITB normal, mesmo com elevada resistência vascular
· aumento de resistência → diminuição da perfusão e piora dos mecanismo compensatórios
· Pacientes com HAS → arteríolas não conseguem dilatar quando a PA distal ao afunilamento cai
· HAS → rarefação microvascular: redução da densidade espacial de redes microvasculares
· Suprimento arterial da pele: plexo subpapilar e plexo cutâneo
· subpapilar → arteríolas terminais → epiderme ~~~> se diminui o fluxo ou obstrui ⇒ infarto da pele
· Trauma → fatores disparador e que leva a lesão arteriolar, MAS 50% Martorell não tem trauma
· outros tipos caracterizados por doenças ateroscleróticas subcutâneas: martorell, calcifilaxia com necrose de pele distal na insuficiência renal crônica, calcifilaxia não urêmica na obesidade mórbida, com necrose de pele proximal (eutroficação) e calcifilaxia com necrose de pele proximal
· HAS, DM, hiperparatiroidismo secundário e uso de anticoagulantes orais antagonistas de vitamina K que inibem a AHSG (protetor contra a calcificação patológica) → teoria!!
· diminuição do lúmen e espessamento da parede, trombose arteriolar, miniatura da calcinose medial de Mönckeberg
· 70% calcificadas
· Outros fatores causais possíveis:alterações na inervação simpática, hipertonia arteriolar persistente e resposta basal dos vasos anormal a substâncias vasoativas
· local pode se relacionar com microtraumas ou desbalanço da proporção de perfusão arterial
· Histopatologia: hipertrofia da média e hiperplasia da íntima. 
· Pode haver hialinose da média
· material hialino: proteínas plasmáticas + lipídios + material da membrana basal
· Mediocalcinose: frequente
· Aterosclerose pode estar ausente nos estágios iniciais de hipertensão
· periartrite: frequente, mas não específica
· Martorell → ratio lumen/wall → muito reduzido quando comparado com outras úlceras
Manifestações Clínicas:
· feridas muito dolorosas na parte dorsolateral da panturrilha e da região do tendão de Aquiles
· bilateral em 50%
· muito dolorosas, necróticas e se espalham rapidamente por essas regiões
· dor geralmente desproporcional quando comparada com outras úlceras arteriais
· dependentes de analgésicos por muito tempo
· Dor não exacerba com o exercício, elevação de MMII ou outro tipo de atividade que agravaria úlceras arteriais isquêmicas
· úlcera típica: escara preta com base necrótica e com bordas roxo-rosas
· começa com uma mancha rosa dolorosa (livedo racemoso) → azul → ulceração 
· Presença de pulso arterial (<80mmHg) não exclui a presença de Martorell → pode ser outro angiossomo e precisa de revascularização para ajudar a cicatrizar
· Dx precoce é importante: evitar dor e sofrimento e os tratamentos se iniciam mais rápido
FONTES:
ALAVI, et al. Martorell Hypertensive Ischemic Leg Ulcer An Underdiagnosed Entity. Advances in Skin & Wound Care. 2012. Disponível em: https://journals.lww.com/aswcjournal/Fulltext/2012/12000/Martorell_Hypertensive_Ischemic_Leg_Ulcer__An.10.aspx Acesso em: 07 out. 2021.
HAFNER, J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic Leg Ulcer: Same Pattern - One Pathophysiology, Karger: Dermatology. Disponível em: https://www.karger.com/Article/FullText/448245 Acesso em: 07 out. 2021.
KHANNA, Ajay K. et al. Ulcers of the Lower Extremity. Springer. London: 2016. 
RENDÓN-ELÍAS, Felipe G. et al. Úlcera en la pierna de etiología hipertensiva. Medicina Universitaria. Disponível em: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-universitaria-304-articulo-lcera-pierna-etiologia-hipertensiva-X1665579611356445 Acesso em: 08 out. 2021.
VUERSTAEK, JDD. et al. Arteriosclerotic ulcer of Martorell. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2010. Disponível em: https://cris.maastrichtuniversity.nl/en/publications/arteriolosclerotic-ulcer-of-martorell Acesso em: 07 out. 2021.