[Hematologia] - Mielomas

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1 Helano Brilhante – Med79 - UFCG 
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Hematologia 
Mielomas 
1. Introdução 
▪ Os mielomas se enquadram em um grupo de doenças que se 
caracteriza pela produção e pela proliferação de um único clone de 
plasmócitos, o qual sintetiza de modo anormal uma única proteína 
monoclonal (imunoglobulina). 
▪ Em um paciente com suspeita de tal condição, umas das primeiras 
medidas é realizar a distinção entre aumento do tipo monoclonal e 
do tipo policlonal. Essa diferenciação pode ser feita por meio da 
eletroforese de proteínas séricas. 
▪ Em doenças hematológicas, geralmente, o aumento é do tipo 
monoclonal. 
▪ Pensa-se mais fortemente em mieloma quando as imunoglobulinas 
aumentadas são, por exemplo, IgG e IgA. Raramente o aumento de 
IgM cursa com mieloma. No caso dessa última, o mais comum é a 
síndrome de Waldestrom. 
▪ A idade media de aparecimento é de 70 anos, sendo mais comum em 
negros. 
2. Fisiopatogenia 
▪ Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) – 
mieloma múltiplo assintomático – mieloma múltiplo sintomático. 
▪ Alterações cromossômicas – t(4;14)(p16.3;q32) e t(14;16)(q32;23) 
apresentam pior prognostico. 
▪ Fatores de risco para pior cenário de evolução – Doença do tipo não 
IgG; tipo monoclonal maior; presença aumentada de cadeias leves. 
▪ Diferenciando os pacientes: MGUS x Mieloma Múltiplo 
Assintomático 
▪ MGUS – Proteína monoclonal seria IgG ou IgA <3g/dl; proteína 
urinaria monoclonal < 500mg/24h; plasmócitos clonais MO < 10%; 
ausência de eventos definidores e/ou marcadores de malignidade. 
▪ MMA – Proteína monoclonal sérica IgG ou IgA >= 3g/dl e/ou 
plasmócitos clonais MO >= 10% e < 60%; e/ou proteína urinaria 
monoclonal >= 500mg/24h; ausência de eventos definidores e/ou 
marcadores de malignidade. 
 
 
 
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▪ Mieloma Multiplo (MWG) – Presença de mais de 10% de 
plasmocitose clonal no aspirado de MO ou no anatomopatológico 
e/ou proteína monoclonal >= 3g/dL e/ou urinaria >= 500mg/dL OU 
plasmocitoma extramedular. 
▪ Eventos definidores de mieloma: Lesao de órgão alvo – hipercalcemia 
(cálcio > 11mg/dl); Insuficiência renal (cr sérica > 2mg/dl); anemia 
(Hb < 10); lesões líticas (uma ou mais – definidas por exame de 
imagem). Biomarcadores de malignidade – plasmocitose monoclonal 
na medula >= 0,6; razão das cadeias free light >= 100; mais de uma 
lesão focal nos estudos de ressonância. 
 
3. Plasmocitoma Solitário 
▪ Lesão solitária de osso ou de tecido mole com evidencia de 
plasmocitose monoclonal. 
▪ MO sem evidencia de plasmocitose monoclonal. 
▪ Ausência de lesão de órgão alvo atribuída ao mieloma. 
▪ Plasmocitoma ósseo – 50% evolui para MM. 
▪ Plasmocitoma extramedular – 30% evolui para MM. 
4. Amiloidose AL 
▪ Deposito de compostos amiloides – rins, fígado, coração, SNC. 
▪ Componente amiloide confirmado pelo vermelho do congo – gordura 
subcutânea, MO ou biopsia do órgão. 
▪ Evidencia de que o componente amiloide está relacionado à cadeia 
leve de IgE. (Obrigatorio para diagnostico) 
▪ Evidencia de proliferação plasmocitária monoclonal; razão free light 
anormal ou plasmocitose clonal na medula. 
 
 
 
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5. Síndrome de POEMS 
▪ Polineuropatia; organomegalia; endocrinopatia; doença monoclonal; 
doença de pele (skin). 
▪ Critérios maiores – lesões ósseas escleróticas; doença de Castelman; 
níveis elevados de VEGF. 
▪ Critérios menores – organomegalia; extravasamento capilar; 
endocrinopatia; alterações de pele; papiledema; 
trombocitose/Policitemia. 
6. Investigação Clínica 
▪ Paciente que se queixa de dor óssea crônica, difusa e sem melhora. 
Além disso, geralmente, apresenta anemia e alterações da 
creatinina. 
▪ Nesse caso, deve-se solicitar dosagem de proteínas séricas e urinarias 
com imunofixação. 
▪ Obs.: É com a imunofixação que se descobre o subtipo de mieloma. 
▪ Também deve ser solicitada a razão free light. Quando essa for > 100, 
já é possível enquadrar o paciente no quadro de mieloma. 
▪ Avaliação adicional – DHL; B2 microglobulina; pro BNP; troponina; 
analise citogenética convencional; FISH; radiografia; TC e RM; 
aspirado de MO e biopsia. 
 
 
 
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7. Apresentação Clina – Mieloma Sintomático 
▪ Lesoes osseas (80%); anemia (73%); dano renal (20 a 40%); 
hipercalcemia (20 a 40%); comprometimento neurológico 
(radiculopatia). 
 
8. Classificação – Estadiamento (ISS) 
 
 
 
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▪ Estadio I – B2 Microglobulina < 3,5 e albumina >= 3,5 (SOBREVIDA 62 
MESES) 
▪ Estadio II – B2M < 3,5 e albumina < 3,5 OU 3,5 <= B2M < 5,5 
(SOBREVIDA 44 MESES) 
▪ Estadio III – B2M >= 5,5 (SOBREVIDA – 29 MESES) 
▪ Risco Padrão – Hiperdiploidia; t(11;14); níveis normais de B2M ou 
DHL e ISS I. 
▪ Alto Risco – Hipodiploidia; t(4;14); del(17p13); B2M elevada; DHL 
elevado; ISS III. 
9. Tratamento – Mieloma Sintomático 
▪ O paciente é elegível ou não para transplante? Necessário 
estratificar. 
▪ Base: Indução – consolidação – manutenção do tratamento – manejo 
de recaído (caso ocorra). 
 
▪ Menores de 65 anos, sem disfunção cardíaca, pulmonar, hepática 
ou renal importante – Indução com talidomida, com lenalidomida ou 
Bertezomib seguida de transplante de células tronco. 
▪ Paciente mais velho ou com comorbidades – Transplante autólogo 
de células tronco com condicionamento de menor intensidade. 
▪ Maiores de 75 anos ou jovens com muitas comorbidades – 
Tratamento menos agressivo para limitar efeitos tóxicos. 
 
 
 
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▪ Doença Refratária – Considerar estudo clínicos; uso de novos 
agentes; combinação de novas drogas; terapia de resgate; 
transplante alogênico. 
▪ Transplante – O autólogo é o mais indicado para consolidação do 
tratamento do MM. Já o alogênico, deve ser preferido em casos 
refratários ou, por exemplo, quando o paciente é muito jovem e se 
cogita possibilidade de cura. O transplante alogênico é a única 
modalidade curativa (Porém, não deve ser utilizado logo no inicio da 
terapia devido a alta mortalidade).