ANAMNESE modelo 1

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO
1-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________________________________________________ Data de admissão:_______/_______/______________ 
Idade: __________________________ Data de nascimento: ___/____/___ Idade: __________ 
Sexo: 	( ) F	 ( )M Estado civil: _________________________________
Raça/Cor: _______________________ Religião: ____________________________________
Escolaridade:_____________________ Profissão: ___________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Unidade de Saúde de referência: ___________________________________________________
Naturalidade: __________________________________________________________________
Tipo sanguíneo: ________________________________________________________________
Causa da internação: ____________________________________________________________
2 - HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Qual (is) sintoma (s) você sentiu?___________________________________________________
Quando começou? ______________________________________________________________
Com que frequência?____________________________________________________________
Tem algum histórico familiar? ( )Não ( )Sim Grau de parentesco:__________________
Tem ou teve outra doença: 	( )Não ( ) Sim
Já teve outra internação/ fratura / cirurgia/doença infectocontagiosa?_______________________
Relato de processos alérgicos:_____________________________________________________
Fatores de risco: tabagismo ( ) ,etilismo ( ),obesidade ( ), Outros___________________
3 - PERCEPÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE ATUAL:
O que você entende desta doença: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Conhece o tratamento: ( ) Não ( ) Sim
Qual medicação está tomando (tempo, dose)?_________________________________________
Tem alergia a alguma medicação ou alimento? ( ) Sim ( ) Não
4 - HÁBITOS E CONTROLE DE SAÚDE/VIDA
Tem algum vício? ( ) Álcool ( ) Tabagismo	( ) Medicação ( ) Outros: ___________ 
Faz alguma atividade física: ( ) Sim 	( ) Não
( ) Hábitos de fazer exames médicos /Algum resultado alterado? _______________________
( ) Hábitos de fazer exames odontológicos regularmente: ( ) Sim ( )Não
Recreação/atividade/lazer: ( )Televisão ( )Música ( ) Computador ( )Revistas ( )Livros ( ) Jogos ( ) Trabalhos manuais ( ) Outros:____________________________
Realiza terapia alternativa? ( ) Não ( )	Sim Qual:_________________________________________________________________________
5 - PSICOSSOCIAL
Como você está se sentindo? ( ) Calmo ( )Agitado ( ) Alegre ( )Triste ( ) Ansioso ( ) Agressivo ( ) Relato de estar com medo Outros:________________________________________________________________________
Comunicação: ( ) Verbal oral ( ) Verbal escrita ( ) Não verbal 
Quantas pessoas compõe a família?_________________________________________________
Quantas pessoas dependem dessa renda?__________ Quantas trabalham?___________________
Quais são as condições de saneamento de sua moradia? _________________________________
6 - PSICOBIOLÓGICO
Sentidos (alterações): ____________________________________________________________ 
Cuidados na higiene corporal: _____________________________________________________
Déficit prévio no autocuidado Higiene oral: ( ) Sim ( ) Não
Dificuldades para dormir?( )Sim ( )Não ( )Insônia ( )Sonambulismo ( ) Medo noturno 
( )Inverte o dia com a noite Outros: _____________________________________________
Apetite: ( ) Preservado ( )Diminuído Motivo: ________________________________
Alimentação saudável: ( ) Não ( ) Sim 
Fluxo urinário adequado ( )Poliúria ( )Polaciúria ( ) Nictúria ( ) Tenesmo ( ) Incontinência urinária ( ) Disúria ( ) Hematúria ( )Colúria Outros:________________________________________________________________________
Hábito intestinal regular:_________________________________________________________
7 - MECÂNICA CORPORAL/MOTILIDADE/LOCOMOÇÃO
Déficit prévio de locomoção: ( ) Sim ( )Não Qual:_________________________________________________________________________
CONTRIBUIÇÕES DO ACOMPANHANTE/FAMILIARES:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exame fÍsico
	PA:
 
	p: 
	r:
	t: 
	Spo2:
Pele 
Cor: ( )Normal ( )Pálida ( )Cianótica ( )Ictérica ( )outros
Temperatura: ( ) Normal ( )Hipertérmica ( )Hipotérmica ( )Úmida ( )Pegajosa
Turgor: ( )Normal ( )Diminuído
Edema: ( )Não ( )Sim descrever/localizar ________________________________________
Lesões: ( ) Não ( )Sim descrever/localizar _______________________________________
Secreção: ( )Não ( )Sim ( )Purulenta ( )Serosa 
Hematomas: ( )Não ( ) Sim descrever/localizar______________________________________
Vermelhidão: ( ) Não ( ) Sim descrever/localizar ____________________________________
Prurido: ( ) Não ( ) Sim descrever/localizar________________________________________
Feridas: ( ) Não ( ) Sim descrever/localizar _________________________________________
Couro Cabeludo
( )Íntegro ( )Pediculose ( )Escabiose ( )Ausência de cabelos ( )Sujo ( )Outros
Olhos 
( ) Corados ( )Hipocorados ( )Ictéricos ( )Edema ( )Hematoma ( )Dor ( )Corpo estranho ( )Secreção ( )Lesão ( )Midreática ( )Miótica ( )Outros
Pupilas: ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas 
Fotoreação: ( )Ausente ( )Presente 
Alguma Patologia: ______________________________________________________________
Ouvidos
( )Otalgia ( )Secreção ( )Anatomicamente simétrico 
Audição normal: ( )Sim ( )Não
Aparelhos: ( )Sim ( )Não
Nariz
Problema de olfato: ( )Sim ( )Não
Secreção: ( )Sim ( )Não
Epistaxe: ( )Sim ( )Não
( ) Sonda nasogástrica 
( )Sonda nasoentérica 
Pescoço
Amigdalas: Edema ( )Sim ( )Não
Palpação de ínguas: ( )Sim ( )Não 
Sistema Respiratório
 ( )Não fumante ( )Fumante Número de maços por dia: __________________
Apresenta:
( )Tosse ( )Expectoração ( )Dispnéia
( )Asma ( )Bronquite ( )Hemoptise
( )Cianose ( )Eupneia ( )Taquipinéia 
( )Ortopnéia ( )Bradipinéia ( )Uso de aparelhos respiratórios 
( )Outras patologias: ____________________________________________________________
Tórax
( )Simétrico ( )Assimétrico 
Alterações: ____________________________________________________________________
Percussão: ____________________________________________________________________
Ausculta: 
( )Ronco ( )Sibilos ( ) Estertores criptantes ( ) Estertores bolhoso 
CardiovascularPULSO: ( ) rítmico ( ) arrítmico ( ) regular ( ) irregular ( ) cheio ( ) fraco
RITMO: ( ) ritmo normal ( ) taquicardia ( )bradicardia ( )galope ( ) presença de sopros ( ) arritmias;
( )dor toráxica ( )palpitações ( )angina ( )ansiedade
Abdôminal
( )Assimétrico ( )Simétrico 
Forma do abdômem:
( )Plano-normal ( ) Indolor ( )Escavado/retraído ( )Globoso ( )Distendido ( )Tenso ( )Flácido à palpação
Alterações na pele do abdômen:
( )Edema na parede ( )Cicatrizes ( )Melanodermia ( )Lesões Hemorrágicas 
( )Estrias ( )Feridas ( )Drenos___________________ ( )Bolsa de colostomia 
( )Bolsa de karaya ( )Bolsa de Bogotá ( )Pontos de Ancoragem ( )Suturas ( )Jejunostomia ( )Hérnias ( )Linfonodos inguinais ( )Íleostomia
Ausculta RHA:
Quadrantes: ( )Superior ( )Inferior
( )Sopros ( )Vasculejos ( )Borborigmo ( )Flatulências
Avaliação dos MsSs e MsIs
Alguma lesão: ( )Sim ( )Não
Movimentação: ( )Sim ( )Não 
( ) Marcha compassada ( )Equilíbrio ( )Alterações anatômicas
Força muscular: ( )Sim ( ) Não ( )Fraca
Amplitude de movimentos: ( )Total ( )Outras____________________________________
Preensão nas mãos: ( )Igual ( )Forte ( )Fraqueza ( )Paralisia ( )Plegia
Músculos da perna: ( )Igual ( )Forte ( )Fraqueza ( )Paralisia ( ) Plegia
Sensibilidade: ( )Sim ( )Não
Pulsos periféricos palpáveis ( ) Sim ( ) Não Ausência de qual:_______________________________________________________________
Tem Dispositivo:
( )Tala gessada ( )Ferida ( )Prótese ( )Tração cutânea ( )Amputações ( )Escoreações ( )Hematomas ( )Suturas ( )Curativos ( )Edema ( )Dispositivo venoso
( ) Outros:____________________________________________________________________
Unhas: ( )Quebradiças ( )Alterações____________________________________________
Sistema Geniturinário
Condições de Higiene:___________________________________________________________ 
Alterações miccionais: ( )Sem alterações anatômicas ( ) Micção espontânea ( )Oligúria ( )disúria ( )Anúria ( )Polaciúria ( )Hematúria ( )Incontinência urinária ( )Enurese ( )SVD
Alterações no períneo: ___________________________________________________________ 
Presença de secreção: Aspecto_______________________________________________________________________ 
Sangramento: Sim( ) Não( ) 
Dermatite: Sim( ) Não( ) 
Úlcera: Sim( ) Não( ) 
Lacerações: Sim( ) Não( ) 
Corpo estranho: Sim( ) Não( ) 
Edema: Sim( ) Não( ) 
Características da urina (volume, odor, aspecto, cor):___________________________________ 
Escala de Glasgow (avaliação neurológica): 
 Pupilas:
Nível de consciência:
Comunicação/fala:
Elaboração: Profº. Ingre Paz