SP4 - CÁLCULO RENAL

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SP-3 “Questão de Cálculo” l 03/03/2021 - 10/03/2021
Problemas:
1. João Carlos, 39 anos, Eng. Civil
2. Apresenta dor abdominal desde ontem, discreta, generalizada e mal definida
3. Dor localizada no flanco direito
4. Procurei atendimento no PS com queixa de: Náuseas, dor de grande intensidade em
cólica
5. Dor irradiando para região lombar, virilha e testículo ipsilateral.
6. Sinal de giordano (punho percussão à direita positivo e doloroso)
7. Exame de urina revelou hematúria sem cilindros hemáticos, nem dismorfismo
eritrocitário.
8. Ultrassonografia de vias urinárias que evidenciou uma área nodular medindo
aproximadamente 5mm de densidade compatível com cálculo localizado na junção
vesicoureteral direita.
9. Não havia sinais de hidronefrose.
10. Após tratamento com buscopan composto e tramadol em soro fisiológico EV,
eliminou o cálculo e teve alta com orientação para ingestão de bastante líquidos e
analgesia se necessário.
Hipóteses:
1. João provavelmente está sofrendo de cólica renal aguda, causada por uma
obstrução aguda do trato urinário por cálculo que leva ao edema e alongamento da
cápsula renal e outros processos inflamatórios, gerando dor de forte intensidade.
2. A dor abdominal generalizada pode ser explicada como uma dor nociceptiva visceral,
que tem como característica ser profunda e mal localizada, explicando o porquê de
João sentir irradiação da dor para a lombar, virilha e testículo ipsilateral.
3. O tramadol, por ser um opioide leve, é utilizado como um meio de atuar na
substância cinzenta periaquedutal (PAG) a fim de promover uma ação anestésica na
dor, para que por fim possa inibir a dor por via descendente. Já o buscopan
composto vai atuar como um antiespasmódico, aliviando o espasmo da musculatura
lisa que pode estar causando a cólica, controlando a intensidade da dor.
4. Devido ao fato do paciente não apresentar sinais de hidronefrose, conclui-se que o
ureter não está comprometido, pois o cálculo renal está localizado na junção
vesicoureteral, ou seja, o cálculo renal está localizado na passagem do ureter para a
bexiga. Assim, os rins e ureteres, provavelmente apresentam morfologia e funções
estáveis.
5. Provavelmente João Carlos tem uma alimentação pobre em água e rica em sais
além de predisposição genética, que ao ser associada a sua atividade laboral, na
qual ele fica exposto ao sol e com pouco acesso à água, corrobora para o
aparecimento da nefrolitíase.
6. Devido ao aspecto poroso do cálculo e suas variadas composições químicas, a
mesma ao percorrer o caminho da urina causa microlesões no epitélio do trato
urinário, gerando assim a hematúria.
7. Náuseas e vômitos estão associados à cólica renal com cálculos provavelmente
devido a uma via de inervação comum (n. vago) entre os rins e o trato
gastrointestinal.
8. Dores intensas são capazes de provocar uma grande descarga adrenérgica,
causando assim náuseas e vômitos nos pacientes devido a alteração no sistema
simpático.
Questões de aprendizado:
1. Qual a diferença de dor irradiada e referida?
● Dor localizada: se manifesta no próprio local onde está o estímulo.
● Dor irradiada : se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde está ocorrendo o
estímulo. Ex. pulpite de um pré-molar causa dor irradiada na mandíbula.
● Dor referida: se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo.
Existem várias teorias que tentam explicar a dor referida: A possibilidade de uma
única célula nervosa fazer sinapse com várias outras e vice-versa gera um fenômeno
conhecido como convergência ou divergência sináptica
http://www.nnc.ufmg.br/hp/neuromed/Aulas_pdf/Dor.pdf
Dor Referida:
http://www.nnc.ufmg.br/hp/neuromed/Aulas_pdf/Dor.pdf
Os axônios dos nociceptores aferentes primários penetram na medula espinal via
raiz posterior. Eles terminam no corno posterior da substância cinzenta da coluna (Fig.
18.3). As terminações dos axônios aferentes primários fazem contato com neurônios
medulares que, por sua vez, transmitem o sinal às áreas do cérebro envolvidas com a
percepção da dor. Quando ativados por estímulos nocivos, os aferentes primários
liberam neurotransmissores em suas terminações que excitam os neurônios da
medula espinal. O principal neurotransmissor liberado é o glutamato, que rapidamente
estimula os neurônios do corno posterior. As terminações dos nociceptores aferentes
primários também liberam peptídeos, incluindo a substância P e o peptídeo
relacionado com o gene da calcitonina, que estimulam os neurônios do corno
posterior de forma mais lenta e prolongada. O axônio de cada aferente primário
estabelece contato com muitos neurônios medulares, e cada um desses neurônios
recebe impulsos convergentes de numerosos aferentes primários.
A convergência de impulsos sensoriais para um único neurônio medular
transmissor da dor é muito importante, visto que está na base do fenômeno da dor
referida.
Todos os neurônios medulares que recebem impulsos provenientes das vísceras e
estruturas musculoesqueléticas profundas também recebem impulsos da pele. Os
padrões de convergência são determinados pelo segmento medular do gânglio da
raiz dorsal que supre a inervação aferente de uma estrutura específica.
Exemplo: Os aferentes que suprem a parte central do diafragma têm origem nos
terceiro e quarto gânglios das raízes dorsais cervicais. Os aferentes primários com
corpos celulares nesses mesmos gânglios inervam a pele do ombro e da parte inferior
do pescoço. Assim, os impulsos sensoriais que se originam na pele do ombro e na
parte central do diafragma convergem para neurônios transmissores da dor nos
terceiro e quarto segmentos medulares cervicais. Em razão dessa convergência e do
fato de que os neurônios medulares são frequentemente ativados por impulsos
oriundos da pele, a atividade despertada nos neurônios medulares por impulsos
provenientes de estruturas profundas é equivocadamente localizada pelo paciente
em uma região aproximadamente correspondente à área de pele inervada pelo
mesmo segmento medular. Logo, uma inflamação localizada na proximidade da
região central do diafragma é frequentemente relatada como uma sensação de
desconforto no ombro. Esse deslocamento espacial da sensação da dor em relação
ao local da lesão que a produz é conhecido como dor referida.
● Tipo:
A dor pode ser descrita de várias maneiras, e a interpretação dela sugere o tipo de
lesão visceral, que inclui:
● Tipo Peso: Pode significar falta de relaxamento ou atraso de esvaziamento gástrico,
distensão de vísceras ocas ou da cápsula de órgãos sólidos;
● Tipo Cólica: Apresenta um padrão crescente/decrescente que pode ter origem na
luta peristáltica contra obstáculo luminal mecânico e estímulo nervoso aumentado
por estado flogístico visceral;
● Tipo Contínuo: Indica comprometimento da serosa peritoneal por processo
inflamatório (peritonite), neoplásico ou pela distensão da cápsula dos órgãos
parenquimatosos;
● Tipo Queimação ou Pontada: Também pode corresponder à dor visceral de
diferentes origens;
● Aparecimento, Intensidade e Duração:
A dor pode ser de aparecimento súbito ou gradual; (Fig. 63.1)
Nos casos de início súbito, o paciente consegue estabelecer, com precisão, o
momento de aparecimento da dor. O início abrupto e a rapidez com que se dá a piora
da dor são medidas de importância e, em geral, resultam de uma catástrofe
intra-abdominal, como perfuração visceral, infarto mesentérico ou ruptura
aneurismática.
A dor de início insidioso ou gradual pode levar dias a semanas para ser valorizada
pelo paciente e, portanto, mais dificilmente, tem o seu início indicado com precisão.
A intensidade da dor é uma característica de difícil valorização por depender da
sensibilidade dos centros de percepção e aspectos individuais, como experiências
dolorosas prévias, diferenças na personalidade e cultura dos pacientes. Sinais
neurovegetativos, como bradicardia, hipotensão, sudorese, náuseas e vômitos,
podem ser de auxílio na mensuração da intensidade da dor.
A duração da dor possibilita, às vezes, localizar a origem do sintoma. Afecçõesagudas infecciosas são, com frequência, autolimitadas, enquanto as dores
neoplásicas ou mesmo as inflamatórias são, em geral, progressivas e mais
duradouras.
● Ritmicidade e Periodicidade:
São características que também podem auxiliar no esclarecimento da origem da dor.
Ritmicidade indica as variações em relação à atividade do órgão, sendo mais utilizada
na descrição da dor decorrente de úlceras gastroduodenais pela relação dela com
as refeições. Pode ser a três ou quatro tempos, isto é, dói- come- passa ou
passa -come -dói- passa.
No primeiro caso, a dor desaparece com a ingestão de alimentos e, no segundo, é
provocada por estes, fazendo com que o paciente alimente -se mais frequentemente
para obter alívio ou, ao contrário, não se alimente pelo fato disso agravar suas queixas
com a refeição, respectivamente. Estas não são características patognomônicas, mas
sugerem úlcera duodenal no primeiro caso e úlcera gástrica, no segundo.
Periodicidade expressa as modificações da dor observada ao longo de determinado
intervalo de tempo.
● Fatores que Agravam, Aliviam e Acompanham:
Certas posições adotadas pelo paciente podem agravar ou aliviar a sintomatologia
na dependência da víscera comprometida. Por exemplo, o decúbito pode piorar a
pirose/azia (por facilitar o refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago), fazendo com
que, muitas vezes, os pacientes necessitem levantar -se à noite. Os portadores de
tumor pancreático ou pancreatite costumam adotar a posição de flexão anterior do
tronco para alívio da dor (posição genupeitoral ou em “prece maometana”).
Afecções digestórias intra-abdominais que envolvem as serosas são capazes de
produzir variação na intensidade da dor com respiração e posição do corpo, como nos
casos de abscesso subfrênico ou hepático e pleurite justa diafragmática.
A qualidade do alimento ingerido também pode precipitar ou aliviar o sintoma
doloroso. O uso de alcalinos alivia a dor causada por úlceras pépticas, enquanto
alimentos gordurosos podem precipitar cólicas biliares e dor pancreática.
A concomitância de outros sintomas, como icterícia, sangramento digestivo, vômitos
precoces ou tardios, lesões perianais ou sinais e sintomas extra-abdominais, como
perda ponderal, febre e lesões cutâneas, sugere o tipo de lesão existente no trato
digestivo.
● Tratamento:
No caso de detectar -se uma causa aparente para a dor abdominal, o tratamento
deve ser individualizado e específico. Se a dor for abdominal crônica, a situação é
mais complexa: não apenas no primeiro contato com o paciente, mas também nas
consultas posteriores, é fundamental a reafirmação da doença, sem a expectativa de
cura. O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e possibilitar o retorno às
atividades diárias habituais.
É ainda muito importante ajudar os pacientes a assumir a responsabilidade de
coparticipação no tratamento da doença, identificando eventos emocionais e cognitivos
associados ao aparecimento dos sintomas. Essa postura, quando assumida pelo
paciente, pode colaborar com o controle da dor e favorecer uma mudança no estilo de
vida e na apresentação da doença
Em relação ao tratamento medicamentoso, a maioria dos analgésicos oferece
pouco benefício por agirem perifericamente.
Pacientes com episódios intermitentes de leve e moderada intensidades e que
relacionam os sintomas com eventos psicológicos respondem a tratamento
psicológico. Nos casos de dor contínua e intensa, medicações como
antidepressivos tricíclicos (ADT) e inibidores da recaptação de serotonina estão
indicadas. O resultado desse tratamento, no entanto, pode levar algumas semanas
para ser percebido, e efeitos colaterais anticolinérgicos são capazes de limitar o uso
desses remédios. Hipotensão, sedação e arritmias cardíacas são os efeitos
colaterais mais comuns dos ADT, enquanto os inibidores da recaptação de
serotonina estão associados a diarreia/constipação intestinal, náuseas e distúrbios do
sono. Em baixas doses, esses antidepressivos têm a função de analgésicos centrais,
além de melhorarem a insônia.
Os moduladores serotoninérgicos neuroentéricos (antagonistas 5HT3 e agonistas
5HT4) não parecem ser tão eficazes nesse grupo de pacientes.
OBS: O Sinal de Carnett Positivo (dor intensa localizada associada à tensão da
parede abdominal) é um simples exame que distingue se a dor abdominal é dor
visceral ou dor de parede;
Se o Sinal de Carnett for positivo, a injeção local de anestésico e de corticoide tem
sido recomendada como teste diagnóstico e terapêutico, altamente acurado,
incorporável, com facilidade, à prática clínica e na avaliação ambulatorial, com grande
custo- benefício.
Referência: Livro Medicina Interna de Harrison; Tratado de Clínica Médica - Antônio C.
Lopes;
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4274589/mod_resource/content/1/Dor%20aguda%20e%2
0cr%C3%B4nica%20-%20Fisioterapia%20-%202018.pdf
Três padrões gerais de dor de referência visceral foram identificados (Fig. 13.4.1). A
primeira é a dor na região torácica decorrente de lesão cardíaca ou esofágica. A segunda é
a dor na parede abdominal superior, que pode ser referida nos órgãos abdominais
superiores (estômago, pâncreas e fígado). A terceira é a dor na parede abdominal inferior
relacionada à lesão de órgãos pélvicos, incluindo cólon, bexiga ou útero; o rim também pode
referir dor a este local. Outros sites de referência são igualmente conhecidos. Por exemplo,
uma lesão na região do porta hepatis pode referir dor na região da escápula ipsilateral e
uma lesão no diafragma pode referir dor no ombro ipsilateral.
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4274589/mod_resource/content/1/Dor%20aguda%20e%20cr%C3%B4nica%20-%20Fisioterapia%20-%202018.pdf
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4274589/mod_resource/content/1/Dor%20aguda%20e%20cr%C3%B4nica%20-%20Fisioterapia%20-%202018.pdf
Referência: CHANG, VT. Visceral Pain.In Oxford Textbook of Palliative Medicine (5 ed.)
Oxford University Press, 2015 (Online). DOI: 10.1093/med/9780199656097.003.0134
Existe um teste de diagnóstico simples que pode ser feito para ajudar a distinguir a dor
referida. Os médicos podem administrar um anestésico local de diagnóstico para produzir
uma inativação neural no local onde o paciente se queixa de dor, por ex. um dente. Se a dor
sentida no dente for referida, a dor deve persistir, apesar da anestesia local. Esse achado
clínico deve alertar os médicos para a possibilidade de que a dor surja de outros locais.
Incluído no diagnóstico diferencial deve estar a avaliação dos músculos e articulações para
um possível diagnóstico de DTM. O tratamento das DTMs envolve estratégias reversíveis,
incluindo remédios caseiros, como aplicação de calor úmido e farmacoterapia.
Referência:
Murray G. M. (2009). Guest Editorial: referred pain. Journal of applied oral science : revista
FOB, 17(6), i. https://doi.org/10.1590/s1678-77572009000600001
2. Como ocorre a via de sinalização, transdução e
processamento da dor nociceptiva visceral?
● Definição:
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199656097.001.0001/med-9780199656097
https://doi.org/10.1590/s1678-77572009000600001
Resulta do estímulo de nociceptores viscerais. A dor é vaga, descrita como cólica ou
queimação, mal localizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio, visto que
os órgãos abdominais transmitem aferentes sensoriais para ambos os lados da
medula espinal. O local doloroso corresponde aproximadamente ao dermátomo
inervado pelo órgão comprometido. A localização vaga da dor justifica-se pela
inervação multissegmentar da maioria das vísceras e pelo menor número de
terminações nervosas viscerais comparado ao de órgãos sensitivos, como a pele.
Efeitos autônomos secundários, como sudorese, adinamia, náuseas, vômitos e
palidez, geralmente são observados.
O local no qual a dor é sentida corresponde aproximadamente ao dermátomo
apropriado à inervação do órgão doente. A dor não é bem localizada porque, como já
foi mencionado, a inervação da maioria das vísceras é multissegmentar e o número de
terminações nervosasviscerais é menor que a quantidade delas situada em órgãos
altamente sensitivos como a pele.
Esse tipo de dor é percebido na linha mediana do corpo e produzido pela tensão da
parede da própria víscera, consequente à sua contração ou à sua distensão. É
possível agrupar vísceras que apresentem inervação segmentar comum quanto à
localização na linha mediana, sugerindo os órgãos a serem investigados:
● Na dor epigástrica, devem ser investigados o fígado, as vias biliares, o estômago e
o duodeno;
● Na dor mesogástrica, o intestino delgado, o apêndice cecal, a porção superior dos
ureteres e os rins;
● Na dor hipogástrica, os cólons, a porção inferior dos ureteres, a bexiga, o útero e
os anexos.
A dor visceral pode sofrer modificações quanto à irradiação, o que indica diferentes
fases evolutivas da doença. Uma das situações melhor descritas é a da apendicite. Na
fase de distensão da víscera, as regiões comprometidas são a epigástrica e a
periumbilical média. Quando a inflamação acomete a serosa, surge dor na fossa ilíaca
direita, acentuada à palpação e seguida de hiperalgesia cutânea. Nos casos de
peritonite localizada, existirão defesa e rigidez muscular concomitantes.
Via da Dor Visceral Referida e Direta:
● Dor Visceral Referida:
É transmitida pela via visceral propriamente dita , que leva à percepção da
sensação dolorosa em regiões distantes do órgão de origem da dor no ponto do
segmento medular onde ela se insere no corno posterior da medula. É sentida como
se fosse superficial, porque esta via faz sinapse na medula espinhal com alguns dos
mesmos neurônios de segunda ordem que recebem fibras de dor da pele. Assim,
quando as fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais de dor das vísceras
são conduzidos por pelo menos alguns dos mesmos neurônios que conduzem sinais
de dor procedentes da pele.
Frequentemente, a dor visceral referida é sentida no segmento dermatotópico do
qual o órgão visceral se originou embriologicamente. Isso se explica pela área que
primeiro codificou a sensação de dor no córtex cerebral. Um exemplo, seria o caso do
infarto do miocárdio onde a dor é sentida na superfície do ombro e face interna do
braço esquerdo. Um outro caso é a cólica de origem renal que é comum o paciente
sentir dor na face interna da coxa.
● Isquemia Tecidual:
Essa dor visceral, é causada muitas vezes por isquemia tecidual, que é quando
ocorre o acúmulo de grande quantidade de ácido lático nos tecidos, formada em
consequência do metabolismo anaeróbico (sem O2). Também é provável que outros
agentes químicos, como a bradicinina e as enzimas proteolíticas, sejam formados
nos tecidos por causa do dano celular, e que esses agentes, junto com o ácido lático,
estimulem as terminações nervosas para a dor.
● Espasmo Muscular/Distensão:
É a base de muitas síndromes clínicas dolorosas, e provavelmente resulta em parte
do efeito direto do espasmo muscular/distensão sobre os mecanorreceptores, mas
também pode resultar de efeito indireto do espasmo muscular na compressão de
vasos sanguíneos que leva à isquemia.
● Trajeto Periférico da Fibra Sensitiva:
A maioria da dor visceral é constante, mas a dor intermitente e cólicas resulta das
contrações peristálticas causada pela obstrução parcial ou completa do intestino
delgado, ureter e tubas uterinas.
● Fisiopatologia:
A estimulação das vísceras abdominais ocas é mediada pelas fibras aferentes
esplâncnicas dentro da parede muscular, peritônio visceral e mesentério, sensíveis à
distensão e contração. Os nervos aferentes viscerais são frouxamente organizados,
inervam vários órgãos e entram na medula espinal em vários níveis. Assim, a dor
visceral é vaga e opaca, além de difusa. Os pacientes que tentam localizar a dor
frequentemente movem toda a mão sobre o abdome inferior, superior e intermediário.
A maioria da dor visceral é constante, mas a dor intermitente e cólicas resulta das
contrações peristálticas causada pela obstrução parcial ou completa do intestino
delgado, ureter e tubas uterinas.
As vísceras gastrointestinais (fígado, sistema biliar, pâncreas e trato GI) surgem
durante a embriologia de estruturas da linha mediana que possuem inervação bilateral.
Assim, a dor visceral GI é tipicamente localizada na linha mediana abdominal.
● Dor Visceral Direta:
É transmitida pela via parietal, a partir do peritônio parietal, pleura ou pericárdio,
que leva à percepção da dor diretamente sobre a área dolorosa.
● Fisiopatologia:
Ao contrário da inervação visceral, o peritônio parietal é inervado unilateralmente
por uma rede densa de fibras nervosas que acompanham a distribuição somática
espinal T6 a L1. As fibras dolorosas do peritônio parietal são estimuladas pelo
alongamento ou distensão da cavidade abdominal ou retroperitônio. A irritação direta
decorrente de infecção, pus ou secreções (p. ex., causada por uma víscera perfurada)
ou inflamação causada por contato entre o peritônio parietal e órgão adjacente
inflamado (apendicite). A dor parietal é aguda, bem caracterizada e mostrada pelo
paciente em localidade específica do abdome, geralmente apontando com o dedo.
Referências: Slides do Prof. Panfílio; Clínica Médica - CECIL;
De <http://labs.icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap3_2.htm>
B. ESTÍMULOS QUE PRODUZEM DOR VISCERAL
Os estímulos viscerais que desencadeiam queixas de dor podem ser classificados em
quatro grupos principais:
1. Estímulos químicos secundários aos processos inflamatórios localizados.
2. Estímulos químicos secundários à isquemia.
3. Estímulos mecânicos desencadeados por processos compressivos e obstrutivos,
que podem ser modificados
por inflamação ou isquemia.
4. Estímulos “funcionais”, que são mecânicos ou químicos
e ocorrem naturalmente; em geral, quando são avaliados, esses estímulos estão
dentro da faixa fisiológica, mas por motivos desconhecidos causam desconforto
intenso.
http://labs.icb.ufmg.br/lpf/revista/revista1/volume1_a_dor(II)/cap3_2.htm
Fonte: Current - Dor - Diagnóstico e Tratamento. Autor: Von Roenn, Jamie H. - Paice,
Judith A. - Preodor, Michael | Marca: Amgh Editora.
3. Descreva a fisiopatologia da nefrolitíase, o quadro clínico,
exames complementares (urinálise, urina tipo 1, ultrassom ),
tratamentos e os respectivos tipos de cálculos e suas composições.
Manifestações clínicas
Os pacientes com cálculos renais muitas vezes apresentam dor ou hematúria (ou ambas)
e menos frequentemente ITUs ou lesão renal aguda, devido a obstrução uni ou
bilateral em um paciente com rim único funcionante. Os pacientes queixam-se com
frequência de cólica ureteral intensa. A dor é de início abrupto e pode intensificar-se
até atingir um caráter muito intenso e excruciante ao nível do flanco. A dor pode
irradiar-se anteriormente ao longo do abdome e inferiormente até a virilha, testículos
ou grandes lábios à medida que o cálculo se desloca para baixo no ureter em direção
à junção ureterovesical.
A dor se resolve apenas após a passagem do cálculo ou sua remoção. Hematúria, mesmo
uma hematúria franca, é comum e os pacientes podem, por vezes, apresentar hematúria
assintomática, sendo que o achado de um cálculo na radiografia não impede a existência de
outra causa. Pelo contrário, mesmo cálculos de grandes dimensões podem ser
assintomáticos e ser descobertos durante a investigação de outros sintomas não
relacionados. A obstrução causada por cálculos pode ser também indolor e a nefrolitíase
deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial da doença renal crônica ou aguda
de etiologia indeterminada.
Os calculos urinários podem ocorrer praticamente em qualquer parte do trato urinário.
De maneira geral, 97% dos calculos localizam-se no parênquima renal, nas papilas,
nos cálices, na pelve renal ou no ureter. Apenas 3% dos cálculos localizam-se na
bexiga e na uretra.
Uma densidade urinária elevada sugere uma ingestão de líquidos inadequada. Os
pacientes com cálculos de estruvita apresentam geralmente um pH urinário elevado
(>7,4) devido à metabolização da ureia em amônia e bicarbonato, mas um pHurinário
baixo (<5,5) levanta a suspeita de cálculos de ácido úrico.
A hematúria pode indicar irritação do revestimento urotelial provocada pelos
cálculos. Determinados cristais podem ser vistos em pacientes formadores de cálculos com
maior frequência do que nos não formadores. A presença de cristais hexagonais obriga à
exclusão da cistinúria. A combinação de um pH urinário elevado e bacteriúria sugere a
presença de cálculos de estruvita.
Biopatologia
O esqueleto humano é composto por cálcio e fosfato, principalmente sob a forma de
apatita. Quando os humanos atingem sua altura adulta e seus esqueletos atingem a
mineralização completa, a quantidade de cálcio que é absorvida tem de ser excretada
na urina (com exceção das grávidas).
Do mesmo modo, o fosfato absorvido e que não é necessário para a mineralização
óssea ou para o crescimento celular deve ser excretado. O oxalato é um produto final
do metabolismo, e este também tem de ser excretado na urina. A necessidade de
conservar a água pelo homem, que vive fora da água, muitas vezes torna necessária a
excreção desses íons em quantidades relativamente diminutas de urina, levando
assim ao aumento da saturação no que diz respeito às fases sólidas do oxalato de
cálcio e do fosfato de cálcio. O aumento da saturação impulsiona a formação da fase
de cristal sólido e é expresso pela proporção da atividade iônica do oxalato de cálcio
(ou fosfato) em relação à sua solubilidade.
Para proporções superiores a 1, situação denominada supersaturação, a fase sólida
pode-se formar, mas as substâncias mantêm-se em solução para proporções inferiores a 1.
Quando a urina se encontra supersaturada, os íons podem se unir de modo a formar a
fase sólida mais estável, que é denominada nucleação. A nucleação homogênea
refere-se à ligação de íons semelhantes de modo a formar cristais.
A nucleação heterogênea mais comum, favorecida termodinamicamente, ocorre quando os
cristais se desenvolvem sobre cristais diferentes ou substâncias como os detritos celulares
presentes na urina. Embora alguns humanos produzam inibidores da formação de cálculos,
como a osteopontina e a proteína de Tamm-Horsfall, a supersaturação pode suplantar esta
inibição e a fase sólida acaba por se formar.
Referência:
Goldman-Cecil Medicina, 25th Edition
Lee Goldman
Existem quatro tipos principais de cálculos: (1) cálculos de cálcio (cerca de 70%),
compostos principalmente de oxalato de cálcio ou oxalato de cálcio associado com
fosfato de cálcio; (2) cálculos de fosfato triplo ou cálculos de estruvita, compostos de
fosfato de amônio magnesiano; (3) cálculos de ácido úrico; e (4) de cistina. Uma matriz
de mucoproteína orgânica, constituindo-se de 1% a 5% do peso total, está presente em
todos os cálculos. O determinante mais importante é uma concentração urinária
aumentada dos constituintes dos cálculos, de modo que exceda sua solubilidade
(supersaturação). Um volume urinário baixo em alguns pacientes metabolicamente
normais também pode favorecer a supersaturação.
● Os cálculos de oxalato de cálcio estão associados em cerca de 5% dos pacientes
com hipercalcemia e hipercalciúria. Cerca de 55% dos pacientes têm
hipercalciúria sem hipercalcemia. Esta é causada por diversos fatores, incluindo
hiperabsorção de cálcio a partir do intestino (hipercalciúria absortiva), uma disfunção
intrínseca na reabsorção tubular renal do cálcio (hipercalciúria renal), ou a
hipercalciúria do jejum idiopática com função paratireoidiana normal. Até 20% dos
cálculos de oxalato de cálcio estão associadas a uma secreção aumentada de ácido
úrico (nefrolitíase de cálcio hiperuricosúrica), com ou sem hipercalciúria. O
mecanismo da formação do cálculo nesta condição envolve a “nucleação” do
oxalato de cálcio por cristais de ácido úrico nos ductos coletores. A
hipocitratúria, associada à acidose e à diarreia crônica de causa desconhecida, pode
produzir cálculos de cálcio.
● Os cálculos de estruvita (fosfato de amônio magnesiano) são formados em
grande parte após infecções por bactéria ureasepositivas que convertem a
ureia em amônia. A urina alcalina resultante causa a precipitação de sais de fosfato
de amônio magnesiano. Estes formam alguns dos maiores cálculos, já que a
quantidade de ureia excretada normalmente é muito grande. De fato, os conhecidos
cálculos coraliformes ocupando grandes porções da pelve renal são frequentemente
uma consequência de uma infecção.
● Os cálculos de ácido úrico são comuns em indivíduos com hiperuricemia, como a
gota, e doenças que envolvem uma renovação celular rápida, como as leucemias.
No entanto, mais da metade de todos os pacientes com cálculos de ácido úrico
não apresentam nem hiperuricemia, nem excreção urinária aumentada de
ácido úrico. Nesse grupo, acha-se que uma tendência de excretar urina com pH
abaixo de 5,5 pode predispor à formação de cálculos de ácido úrico, pois o
ácido úrico é insolúvel na urina ácida.
● Os cálculos de cistina são causados por defeitos genéticos na reabsorção
renal de aminoácidos, incluindo a cistina, levando à cistinúria. Os cálculos se
formam em um pH urinário baixo.
Tem sido postulado que a formação dos cálculos é acentuada pela deficiência de inibidores
da formação de cristais na urina. A lista desses inibidores é longa, incluindo pirofosfato,
difosfonato, citrato, glicosaminoglicanos, osteopontina e uma glicoproteína chamada
nefrocalcina.
Referência: ALPERS, Charles E.; CHANG, Anthony. Patologia: Bases patológicas das doenças. 9. ed.
[S.l.]: ELSEVIER, 2016. p. 1749-1751.
A. Quadro clínico: A apresentação clínica mais característica é a cólica renal, que surge
subitamente e torna-se insuportável em pouco tempo, podendo causar náuseas e
vômitos. Normalmente ocorre uma dor lombar em cólica que pode ter irradiação, que
depende da localização do cálculo. Irradiação para testículo (ou grandes lábios, no
casos de mulheres) ipsilateral indica que o cálculo está alojado na porção distal do
ureter. Dor irradiada anteriormente indica cálculo na porção superior do ureter. No
momento em que o cálculo atinge a junção uretrovesical, ocorrem polaciúria e disúria e
a dor desaparece quando o cálculo penetra na bexiga urinária. Alguns outros sinais e
sintomas ainda podem ser vistos, como hematúria macro e microscópica, náuseas e
vômitos. Ao exame físico, o paciente pode encontrar-se com fácies de dor, pálido,
taquicardíaco e, às vezes, hipertenso. A febre pode acompanhar os casos de litíase
renal associada a infecção urinária.
B. Exames: O diagnóstico começa a partir de uma boa anamnese e exame físico. A
manifestação da cólica renal e o trajeto da dor são muito sugestivos da Nefrolitíase.
Para fechar o diagnóstico, são realizados exames de imagens. Os exames de imagem
confirmam o diagnóstico de litíase renal, indicam a posição, o tamanho do cálculo e
evidenciam complicações, como a hidronefrose, por exemplo. A partir da Radiografia,
vê-se alguns cálculos e o aspecto radiográfico pode determinar o tipo de cálculo. O
exame padrão-ouro é a Tomografia Computadorizada (TC), porém quando indisponível,
a ultrassonografia é uma boa alternativa. Outros métodos de análise também podem ser
realizados, como urografia intravenosa – muito útil para definir grau e extensão da
obstrução, porém é contraindicado nos pacientes com insuficiência renal, devido ao
contraste – e pielografia retrógrada – permite a visualização do trato urinário sem
necessitar de contraste.
C. Tratamento: O tratamento da fase aguda inclui atenção para:
– Cólica nefrética: pode-se fazer analgesia, administrar anti-inflamatórios não esteroidais,
bloqueadores alfa-1-adrenérgicos para relaxar a musculatura lisa ureteral. Os cálculos
menores do que 10 mm possuem chances de serem eliminados espontaneamente, sem
necessitar de intervenção, portanto a conduta nesses casos é analgesia e hidratação. Os
cálculos de ácido úrico podem ser dissolvidos com terapia clínica.
- Intervenção urológica: Em casos de cálculos maiores de 10mm ou com suspeita de
infecção e/ou obstrução urinária associadas, é necessária avaliação urológicapara
descompressão imediata das vias urinária
- Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE) é mais indicada quando existe
cálculo de ácido úrico ou estruvita na junção ureteropélvica – cateter é introduzido até
ureter, deslocando o cálculo e então as ondas são aplicadas, essa intervenção é
contraindicada em caso de gravidez, aneurisma aórtico ou de artéria renal, hipertensão
severa, uso de marca-passo e cálculos coraliformes.
- Cistoureteroscopia – ureteroscopia rígida é usado para retirar cálculos no ureter distal,
semi-rígida para retirar cálculos no ureter médio e flexível para retirar cálculos no ureter
proximal e na pelve renal. Nefrolitotomia percutânea – indicadas para cálculos maiores do
que 2 cm, coraliformes, localizados no polo renal inferior e refratários à LOCE, é guiada por
ultrassom e um nefroscópio é introduzido com fórceps e instrumentação para litotripsia
intracorpórea.
- Nefrolitotomia aberta – realizada em pacientes refratários aos métodos não invasivos ou
em casos de cálculos de difícil acesso ou muito extensos.
- O tratamento da nefrolitíase complicada, ou seja, aquela associada com infecção renal
(pielonefrite) ou que causa obstrução ureteral total bilateral ou unilateral em caso de rim
único à primeira intervenção é a da retirada dos cálculos, evitando perda irreversível do
parênquima renal e, após isso, trata-se a complicação do quadro.
Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:
McGraw-Hill, 2015.
Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia:
ElsevierSaunders, 2016.
MARTINS, M. A.; CARRILHO, F. J.; ALVES, V. A. F.; CASTILHO, E. A.; CERRI, G. G.
Clínica Médica, volume 3: doenças hematológicas, oncologia e doenças renais. ed.
Barueri, Sp: Manole Ltda, 2016.
Tratamento no Episódio Agudo
A maioria dos pacientes podem ser manejados conservadoramente com analgesia
durante o episódio agudo. O tratamento inicial da cólica renal é realizado com analgésico
potente opiáceo ou AINE. Hidratação forçada na cólica renal aguda não é indicada. Deve-se
encaminhar para tratamento hospitalar de urgência os pacientes sem controle adequado da
dor, se existir a possibilidade de gravidez ectópica (mulher em idade fértil com atraso
menstrual) ou aneurisma de aorta, infecção urinária, litíase com suspeita de obstrução em
rim único e/ou anúria. É pouco provável que cálculos ureterais maiores que 10 mm sejam
expelidos. Portanto, nesses casos, a avaliação com o urologista é necessária.
Para cálculos ureterais menores ou iguais a 10 mm em pacientes que apresentam
sintomas controláveis e não apresentam razão para remoção cirúrgica imediata, o
acompanhamento pode ser conservador com analgesia e terapia medicamentosa que
aumenta a probabilidade de liberação do cálculo. É utilizado preferencialmente bloqueador
alfa-adrenérgico (tansulosina 0,4mg/dia ou doxazosina de 2 a 4mg/dia) por 4 semanas.
Bloqueadores dos canais de cálcio, como a nifedipina (30mg/dia), também podem ser
utilizados na indisponibilidade do bloqueador alfa-adrenérgico. Nesses casos, o paciente
deve estar atento para a eliminação do cálculo e caso não seja expelido deve-se solicitar um
novo exame de imagem em 6 semanas para identificar sua expulsão. A perda de função
renal irreversível não ocorre na obstrução aguda unilateral, mas pode ser uma complicação
resultante de obstrução crônica, pielonefrite de repetição, pionefrose, cicatriz cirúrgica e
nefrectomia parcial ou total.
A hidronefrose
Tratamento para prevenção de recorrência
Medidas gerais:
Hiper-hidratação (ingesta de 2,5 a 3 litros por dia para produção de no mínimo 2 litros de
urina/dia);
Medidas dietéticas:
· ingestão normal de cálcio alimentar;
· redução da ingesta de sódio;
· redução da ingesta de proteína animal;
· dieta rica em fibras, legumes e frutas (citrato);
· aumento da ingesta de potássio alimentar.
· controle do peso.
Medidas específicas nas anormalidades mais comuns:
Hipercalciúria (idiopática, afastada hipercalcemia):
Dieta com ingesta normal de cálcio, hipossódica e com restrição de proteínas animais.
Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida 25mg/dia ou clortalidona .
Hidroclorotiazida – ajuda a reabsorver o cálcio
Bicarbonato – recuperar
Hiperuricosúria:
Alopurinol: 100 a 300mg/dia.
Citrato de potássio (com objetivo de alcalinizar a urina mantendo pH acima de 5,5): 10-
20meq, 3 vezes ao dia. Hipocitratúria: Citrato de potássio: 10-20meq, 3 vezes ao dia.
Cálculos de estruvita e coraliforme:
Pacientes com cálculos de estruvita devem ser submetidos a uma avaliação metabólica,
similar à avaliação realizada em pacientes com outros tipos de cálculos. O tratamento
antibiótico raramente é bem sucedido, e estes pacientes devem ser encaminhados ao
urologista para realizar intervenção cirúrgica. No entanto, se a urocultura for positiva,
deve-se fazer tratamento de acordo com sensibilidade, pois pode-se evitar crescimento do
cálculo.
Nefrolitíase assintomática:
Cálculos pequenos assintomáticos (menores que 10 mm), não infectados, sem evidência de
obstrução podem ter manejo expectante. Em torno da metade vai se tornar sintomático em 5
anos. Pacientes de alto risco, como pilotos de avião e outras profissões de risco, podem ser
submetidos a avaliação metabólica e tratamento intervencionista, assim como pacientes
com doenças neurológicas, imunossupressão e anormalidades do trato urinário como rim
único.
Quando encaminhar Para emergência:
· cálculo com evidência de infecção concomitante;
· cálculo obstrutivo em rim único ou em paciente transplantado renal;
· dor refratária ao tratamento clínico (analgesia e terapia expulsiva);
· Insuficiência renal aguda. Para ambulatório de urologia:
· Cálculos ureterais e renais > 10 mm.
· Cálculos ureterais entre 4 e 10 mm que não foram eliminados após seis semanas de
tratamento conservador.
· Cálculos vesicais.
· Cálculo renal sintomático (episódios recorrentes de dor, hematúria ou infecção de trato
urinário).
*Cálculos renais com menos de 10 mm assintomáticos não devem ser encaminhados para
avaliação com urologista.
Dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos:
A presença de hemácias dismórficas na urina é um forte indicativo da origem
glomerular do sangramento, sendo uma ferramenta importante no diagnóstico das
glomerulonefrites. Adicionalmente, a presença de cilindros hemáticos na urina de pacientes
com hematúria dismórfica está associada diretamente à origem glomerular do sangramento;
assim, a determinação de apenas um cilindro hemático é suficiente para indicar a origem
glomerular da hematúria. (https://www.scielo.br/pdf/jbn/v33n4/03.pdf)
Um cilindro hemático é um aglomerado de glóbulos vermelhos de formato alterado
(cilíndrico). Os cilindros hemáticos se formam nos rins e são responsáveis pela presença de
sangue na urina. Cilindros hemáticos na urina é geralmente sintoma de disfunção dos
glomérulos renais, que são reagrupamentos de pequenos vasos sanguíneos formando a
estrutura elementar do rim, o néfron.
(https://saude.ccm.net/faq/1979-cilindro-hematico-definicao).
Hematúria é definida na literatura como a eliminação de um número anormal de
hemácias na urina. (https://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n2/a05v41n2.pdf)
4. Existe alguma alteração anatômica e fisiológica em pessoas
que apresentam quadros de cálculos recorrentes?
● Estenose no trato urinário
A estenose da junção ureteropélvica (JUP) é a anomalia urinária mais comum na infância e
mais frequente nas crianças do sexo masculino, normalmente sendo diagnosticada no
primeiro ano de vida, mas que pode seguir não diagnosticada até a vida adulta, sendo nesta
faixa etária mais comum em mulheres. Nesta afecção há um estreitamento da JUP,
geralmente à esquerda, que pode ser decorrente de lesão intrínseca muscular ou de
descontinuidade funcional nesse segmento, que impede o esvaziamento adequado da pelve
renal resultando em hidronefrose.
A estenose uretral consiste num estreitamento de uma parte da uretra, que pode provocar a
redução ou até a interrupção totaldo fluxo urinário. Qualquer área da uretra pode ser
afetada.
Quando o fluxo da urina é obstruído, é mais provável que se formem pedras (cálculos).
Quando o fluxo urinário fica obstruído, a consequência pode ser uma infecção porque a
urina não arrasta as bactérias que entram no trato urinário. Se o fluxo de urina de ambos os
rins ficar obstruído, pode ocorrer insuficiência renal.
● Ectopia renal: fusão congênita de dois rins
Na ectopia renal congênita, a posição mais baixa do rim é acompanhada de um ureter mais
curto, de vasos renais com origem ectópica (vasos sanguíneos próximos a ele, podendo ser
irrigado por vasos múltiplos) e algum grau de malformação do sistema coletor que torna esta
condição mais suscetível a refluxo, infecções, litíase e quadros obstrutivos. Não deve ser
confundido com o rim anormalmente móvel, nem com o rim ptótico.
https://www.scielo.br/pdf/jbn/v33n4/03.pdf
https://saude.ccm.net/faq/1979-cilindro-hematico-definicao
https://www.scielo.br/pdf/jbpml/v41n2/a05v41n2.pdf
Na ectopia simples, o rim está do mesmo lado em que se originou. A localização pélvica, a
mais comum, está associada a ausência de sua morfologia habitual, pois o rim é
frequentemente mal rotacionado e tem sua imagem superposta aos ossos da bacia,
dificultando a sua identificação.
A ectopia renal cruzada se dá quando um dos rins se encontra contralateral à inserção de
seu ureter na bexiga urinária.
O rim ectópico quase sempre tem ureter mais curto, e, portanto, situação mais baixa em
relação ao rim normal, que pode exibir grau variado de ptose e de vício de rotação. O rim
normal pode manter-se separado do rim ectópico ou formar massa única com ele.
● Rim em ferradura: união renal pelos polos inferiores.
É a anomalia renal mais comum e mais encontrada entre os homens. O grau de fusão renal
é variável e ocorre, na maioria dos casos, entre os polos inferiores dos rins, que se
encontram mais próximos da linha média do que os rins normais.
A maioria dos pacientes é assintomática e o achado é incidental durante exames de
imagem. Quando sintomáticos, geralmente são relatados hidronefrose (Figura 2), infecção
ou formação calculosa. Tem sido associada a uma maior propensão para neoplasias
malignas, como o tumor de Wilms, assim como malformações sistêmicas, como na
síndrome de Turner.
Existem vários preditores e fatores de risco para a formação de pedra nos rins. Os
seguintes são os mais comuns:
Volume urinário inadequado: Pacientes com baixo volume de urina (geralmente menos de 1
litro por dia) aumentam a concentração de solutos (indicada pela urina com osmolaridade
maior que 600 mOsm / kg) e promovem estase urinária, o que pode causar supersaturação
de solutos e chumbo para a formação de pedra.
Hipercalciúria: na maioria das vezes, é um achado idiopático. Pode ser secundária ao
aumento da absorção intestinal de cálcio, aumento do cálcio circulante, redução da
reabsorção renal de cálcio (vazamento renal de cálcio), hipervitaminose D,
hiperparatireoidismo, alta carga protéica ou acidose sistêmica. A hipercalciúria aumenta a
saturação urinária de sais de cálcio como oxalato e fosfato, causando a formação de
cristais. Cálculos contendo cálcio constituem aproximadamente 80% de todos os cálculos
renais. A hipercalciúria é geralmente definida como cálcio urinário de 250 mg ou mais por 24
horas.
Hiperoxalúria: O oxalato ocorre naturalmente em plantas que se ligam fortemente ao cálcio.
A ingestão de material vegetal resulta na absorção intestinal de oxalato e na excreção
urinária. Como o oxalato não tem função na fisiologia humana, é excretado na urina, onde
pode formar cristais e cálculos com o cálcio. O oxalato é considerado o mais forte promotor
químico das pedras. O oxalato urinário normal é de cerca de 40 mg por dia, mas os níveis
ideais de urina de 24 horas são geralmente de 25 mg / dia ou menos. Vegetais com folhas
verdes como espinafre, ruibarbo e couve são particularmente ricos em oxalato.
Hiperuricosúria: Níveis elevados de ácido úrico na urina (os cálculos de ácido úrico
representam 5% a 10% de todos os cálculos renais), oxalato, urato de sódio ou cistina.
Freqüentemente, isso pode ser secundário a uma dieta rica em proteína animal ou a um
defeito genético que causa aumento da excreção de ácido úrico. A maioria dos cálculos de
ácido úrico puro é causada por altos níveis de ácido úrico urinário e não por ácido úrico
urinário elevado.
Cálculos infecciosos: são causados por organismos que dividem a uréia (Proteus ou
Klebsiella spp, mas não Escherichia coli) que decompõem a uréia na urina, aumentando as
concentrações de amônia e pH, que promovem a formação e o crescimento dos cálculos.
Também chamada de estruvita ou pedras de fosfato triplas (magnésio, amônio, cálcio). O
tratamento inclui o controle da infecção com a remoção cirúrgica total de todos os cálculos
considerados infectados. Um inibidor específico da urease, o ácido aceto-hidroxâmico, pode
ser útil em casos selecionados.
Hipocitratúria: Níveis inadequados de citrato urinário podem contribuir para a formação de
nova nefrolitíase. Citrato é o equivalente urinário do bicarbonato sérico. Aumenta o pH
urinário, mas também atua como um inibidor específico da agregação de cristais e da
formação de cálculos, formando complexos solúveis com cálcio e magnésio. Os níveis
ideais são de aproximadamente 300 mg (ou mais) / L de urina.
Referência: Maalouf N. (2012). Approach to the Adult Kidney Stone Former. Clinical reviews
in bone and mineral metabolism, 10(1), 38–49. https://doi.org/10.1007/s12018-011-9111-9
As nefropatias que resultam primariamente de lesão tubular de natureza degenerativa
(necrótica). Exclui-se desse conceito a nefrose crônica lipídica ou nefrose genuína (Volhard),
que não é uma nefropatia primariamente tubular; é uma forma de nefrite na qual existe
predominância de lesão glomerular. As nefroses são nefropatias agudas que não se tornam
crônicas. Resolvem-se na fase aguda, ou por morte, ou por cura com recuperação completa
essas alterações histológicas e funcionais.
https://doi.org/10.1007/s12018-011-9111-9
https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/81960/2/37675.pdf
http://www.revistas.usp.br › revistadc › article › viewFile
Certas condições predisponentes estão associadas à formação de cálculos de cálcio:
· hiperparatireoidismo primário, que é suspeitado na presença de hipercalcemia (usualmente
leve e intermitente);
https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/81960/2/37675.pdf
Fonte: https://bjnephrology.org/wp-content/uploads/2019/11/jbn_v22n3a07.pdf
Artigo: Atualização em fisiologia e fisiopatologia renal: canais iônicos nas células do
epitélio tubular renal – Antonio C. Cassola
5. Qual o mecanismo de ação dos opioides (leves) e dos
antiespasmódicos (Buscopan e Tramadol)?
Mecanismo de ação dos Opioides:
Provavelmente, os opioides têm sido estudados mais intensamente que qualquer
outro grupo de fármacos, no esforço de compreender seus efeitos poderosos em
termos moleculares, celular e fisiológicos e usar estes conhecimentos para
desenvolver novos fármacos que se tornem analgésicos com vantagens significativas
sobre a morfina. Ainda assim, a morfina – descrita por Osler como “o próprio
medicamento de Deus” – continua a ser o padrão contra o qual os novos analgésicos
são ensaiados.
● Ações Celulares:
Os quatro tipos de receptores opioides pertencem à família de receptores acoplados
à proteína Gi /Go , portanto os opioides exercem efeitos poderosos sobre os canais
https://bjnephrology.org/wp-content/uploads/2019/11/jbn_v22n3a07.pdf
iônicos presentes na membrana neuronal através do acoplamento direto à proteína
G ao canal. Os opioides promovem a abertura dos canais de potássio (Cap. 4) e
inibem a abertura de canais de cálcio controlados por voltagem. Estes efeitos de
membrana reduzem a excitabilidade neuronal (porque o aumento da condutância de
K+ causa hiperpolarização da membrana, fazendo que seja menos provável que a
célula dispare potenciais de ação) e reduzem a liberação de transmissores (pela
inibiçãoda entrada de Ca 2+ ). O efeito global, portanto, é inibitório no nível celular,
porém os opioides aumentam a atividade em algumas vias neuronais (pág. 513, Fig.
42.4). Eles fazem isso através de um processo de desinibição, em que causam
excitação dos neurônios de projeção por supressão da atividade de interneurônios
inibitórios, o que tonicamente inibe os neurônios de projeção (Cap. 37, Fig. 37.2).
No nível bioquímico, os quatro tipos de receptores inibem a adenilil ciclase e levam
à ativação da MAP quinase (ERK; Cap. 3). Essas respostas celulares provavelmente
são importantes na mediação das alterações adaptativas de longo prazo que ocorrem
em resposta à ativação prolongada do receptor e que, para os receptores µ, podem
ser responsáveis pelo fenômeno de dependência física (Cap. 49).
No nível celular, contudo, todos tipos de receptores opioides medeiam efeitos muito
semelhantes. É a sua distribuição anatomicamente heterogênea pelo SNC que dá
origem às diferentes respostas que ocorrem com os agonistas seletivos para cada tipo
de receptor.
● Locais de ação para analgesia:
Os receptores de opioides distribuem-se amplamente no cérebro e na medula
espinhal. Os opioides são eficazes como analgésicos se injetados em doses mínimas
dentro de um número de núcleos cerebrais específicos (como córtex insular, amídala,
hipotálamo, região PAG e RMV), assim como dentro do corno posterior da medula
espinhal (Fig. 42.4).
Existem evidências que sugerem que a analgesia supra espinhal dos opioides envolve a
liberação de peptídeos opioides endógenos, tanto dos locais supra espinais, quanto dos
espinais, e que, no nível espinhal, existe também um componente da analgesia que é
resultado da liberação de serotonina (5-HT) das fibras inibitórias descendentes. A
interrupção cirúrgica da via descendente, a partir da RMV até a medula espinhal, reduz a
analgesia induzida pela morfina que foi administrada sistemicamente ou micro injetada
dentro dos pontos supra espinais, implicando que a combinação dos efeitos dos pontos
supra espinais e espinais contribui para a resposta analgésica.
No nível espinhal, a morfina inibe a transmissão de impulsos nociceptivos através do
corno posterior e suprime os reflexos espinais nociceptivos, mesmo nos pacientes com
transecção da medula espinhal. Pode atuar de forma pré-sináptica, para inibir a liberação
de diferentes neurotransmissores das terminações aferentes primárias nos neurônios do
corno posterior, assim como atuar de forma pós-sináptica para reduzir a excitabilidade
dos neurônios no corno dorsal.
Também há evidências (Sawynok, 2003) de que os opioides inibem a descarga de
terminações aferentes nociceptivas na periferia, particularmente sob condições de
inflamação, nas quais aumenta a expressão dos receptores de opioides pelos neurônios
sensitivos. A injeção de morfina no joelho, após cirurgia dessa articulação, promove
analgesia eficaz, solapando a crença antiga de que a analgesia por opioides seja um
fenômeno exclusivamente central.
Ações Farmacológicas:
A morfina é típica de muitos opioides analgésicos e será tomada como composto de
referência.
Os efeitos mais importantes da morfina ocorrem no SNC e no trato gastrointestinal,
embora tenham sido descritos inúmeros efeitos de significância menor sobre muitos outros
sistemas.
● Efeitos sobre o SNC:
● Analgesia:
A morfina tem efeito na maioria dos tipos de dores agudas e crônicas, embora os
opioides, em geral, sejam menos eficazes na dor neuropática do que na dor associada
à lesão tecidual, inflamação ou crescimento tumoral. Além de ser anti nociceptiva, a
morfina também reduz o componente afetivo da dor. Isso reflete sua ação supra
espinhal, possivelmente no nível do sistema límbico, que provavelmente está
envolvido no efeito produtor de euforia. Fármacos como a pentazocina compartilham
as ações anti nociceptivas da morfina, mas têm muito menos efeitos sobre a resposta
psicológica à dor.
● Hiperalgesia:
Tanto em estudos em animais quanto em pacientes que receberam opioides para
alívio da dor, a exposição prolongada aos opioides pode paradoxalmente induzir o
estado de hiperalgesia no qual pode ocorrer sensação de dor ou alodínia (Lee et al.,
2011). Isso pode aparecer na forma de redução da resposta analgésica à determinada
dose de opioides, porém não deve ser confundido com tolerância, que é a redução da
responsividade decorrente, em grande parte, da dessensibilização do receptor µ (pág.
521), e ocorre com outros comportamentos induzidos pelos opioides, além da
analgesia.
● Euforia:
A morfina causa potente sensação de contentamento e bem-estar (Cap. 49). Este é
um componente importante de seus efeitos analgésicos, porque a agitação e a
ansiedade, associadas a uma doença dolorosa ou trauma, são assim reduzidas. Se a
morfina ou a diamorfina (heroína) forem administradas por via intravenosa, o
resultado será um “ímpeto súbito” que se assemelha a um “orgasmo abdominal”. A
euforia produzida pela morfina depende consideravelmente das circunstâncias. Nos
pacientes angustiados, é pronunciada, mas nos pacientes acostumados à dor crônica,
a morfina causa analgesia com pouca ou nenhuma euforia. Alguns pacientes relatam
agitação, e não euforia, sob estas circunstâncias.
A euforia é mediada através dos receptores µ, enquanto a ativação dos receptores κ
produz disforia e alucinações (Tabela 42.2). Desse modo, diferentes opioides variam
muito no grau de euforia que produzem. Isso não ocorre com a codeína, ou com a
pentazocina, em grau acentuado. Existem evidências de que os antagonistas no
receptor κ apresentam propriedades antidepressivas, o que pode indicar que exista a
probabilidade de ocorrer, na depressão, a liberação de agonistas κ endógenos.
● Constrição das Pupilas - Miose;
● Estimulação da zona de deflagração quimiorreceptora;
● Depressão Respiratória:
A depressão respiratória, resultando em aumento da Pco2 arterial, ocorre com uma
dose normal analgésica de morfina ou compostos relacionados, embora em pacientes
com dor grave o grau de depressão respiratória produzido possa ser menor do que o
antecipado. A depressão respiratória é mediada por receptores µ. O efeito
depressor está associado à diminuição da sensibilidade do centro respiratório à Pco2
arterial e à inibição da geração do ritmo respiratório. As alterações na Pco2 são
detectadas por neurônios quimiossensíveis no tronco cerebral e no núcleo medular. O
aumento do CO2 arterial (hipercapnia), portanto, normalmente resulta em aumento
compensatório na taxa de ventilação (VE ) por minuto. Em algumas das regiões
quimiossensíveis, os opioides exercem efeito depressivo na resposta hipercapnia,
fazendo que o aumento da VE não seja suficiente para contrabalançar o aumento de
CO2 . Os movimentos respiratórios são originados da atividade de um gerador de
ritmo (complexo pré-Bötzinger) dentro da coluna respiratória ventral da medula. Os
receptores µ dos opioides estão localizados nessa região, e a injeção local de
agonistas de opioides reduz a frequência respiratória.
A depressão respiratória pelos opioides não é acompanhada por depressão dos
centros bulbares que controlam a função cardiovascular (diferentemente da ação dos
anestésicos gerais e outros depressores do SNC). Isso significa que a depressão
respiratória produzida pelos opioides é muito mais tolerada que um grau semelhante
de depressão causado por, digamos, um barbitúrico. Não obstante, a depressão
respiratória é um efeito adverso perigoso desses fármacos e, diferentemente daquele
causado por depressores gerais do SNC, ocorre em doses terapêuticas, sendo a
causa mais comum de óbito na intoxicação aguda por opioides.
● Redução da demanda de O2 pelo miocárdio;
MECANISMO DE AÇÃO OPIÓIDES:
Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opióides presentes em
todo sistema nervoso central (SNC), especialmente no núcleo do trato solitário, área
cinzenta periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal.
Receptores opióides podem também estar presentes em terminaçõesnervosas aferentes
periféricas e em diversos outros órgãos. A eficácia de opióides administrados diretamente
ao compartimento central é evidente, porém em caso de administração periférica em
situações de pós-trauma ou estado inflamatório sua eficácia não é tão confiável. Os
receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias. A ativação dessa proteína
desencadeia uma cascata de eventos: fechamento de canais de cálcio voltagem
dependentes, redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo
ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. Assim, o efeito final é a
redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da neurotransmissão de
impulsos nociceptivos. Agonistas opióides puros (morfina, diamorfina, petidina, fentanil)
apresentam alta afinidade com os receptores opióides e elevada atividade intrínseca a nível
celular. Agonistas parciais (buprenorfina, pentazocina) ao ligarem-se aos receptores
opióides produzem efeito submáximo quando comparados aos agonistas puros.
Antagonistas opióides (naloxone, naltrexone) possuem afinidade com os receptores, porém
nenhuma atividade intrínseca.
O corpo possui diversos peptídeos endógenos,
Os principais peptídeos opioides endógenos são: endorfinas, encefálicas e dinorfinas
Opioides possuem uma estrutura semelhante com tirosina N-terminal
Os principais receptores(proteína G) são:
-Mu: endorfinas>encefalinas>dinorfinas
-Delta: encefalinas>endorfinas>dinorfinas
-Kappa: dinorfinas>>> endorfinas e encefalinas
-ORL1???: Falta pesquisa, relacionado a atividade cerebral relacionada a instinto e
comportamento emocional
Mecanismo de ação
-Morfina: atua como agonista parcial
-Codeína (IM,SC) e dextropropoxifeno (oral): agonistas fracos
-Codeína é metabolizada em morfina pela CYP2D6
-Tramadol (oral, IV, IM): agonista ainda mais fraco, atua tambem inibindo receptação de
NOR e receptores 5-HT(serotonina) (5-HT 3 relacionado a vômitos)
(Também é metabolizado pelo CYP2D6)
Principais efeitos da classe dos opioides: constipação, náusea, vômitos, depressão
respiratória, sedação
Antídotos:
Ambos são antagonistas competitivos, tem uma ligação reversível.
Naloxona (ação curta) (urgências e intoxicações) (pós operatório) (vias:IV, IM, SC)
Naltrexona (ação longa) (dependência)(via oral)
Escopolamina (oral IM, IV)
A escopolamina é um medicamento espasmolítico, indicado para espasmos do tracto
gastrintestinal, espasmos e discinesias das vias biliares, espasmos do tracto geniturinário.
Atua inibindo a aceltilcolina
A escopolamina é um fármaco antagonista alcaloide dos receptores muscarínicos(proteína
G), também conhecido como uma substância anticolinérgica.
Efeitos dos receptores múscarinicos:
Tabela azul
Principais efeitos anticolinergicos: pupilas dilatadas e sem reflexos, visão borrada, secura na
boca e narinas, dificuldade respiratória, aumento do número de batimentos do coração,
diminuição de pressão sanguínea, intestino preso e aumento da temperatura corporal.
**Observar síndrome anticolinérgica
Observação sobre o uso de Buscopan (brometo de den-butilescopolamina ou butil hioscina)
Os agentes anti-muscarínicos são eficazes no tratamento de espasmos do músculo liso
(especialmente gastrointestinal). A atividade peristáltica ureteral do sistema geniturinário é
controlada pelo sistema nervoso autônomo, de modo que o uso de agentes
antimuscarínicos pode ser eficaz. O brometo de butil hioscina (Buscopan TM) é um
medicamento antimuscarínico que bloqueia a ação da acetilcolina nas terminações nervosas
parassimpáticas nos músculos e glândulas e, teoricamente, é eficaz quando administrado
no alívio da dor associada a medicamentos analgésicos para cólicas renais moderadas.
Holdgate et al. (2005)em sua revisão sobre o papel dos agentes antimuscarínicos (brometo
de butil hioscina) na cólica renal, relataram que o Buscopan não tem efeito na redução da
dor em cólica renal e não reduz a necessidade de opiáceos adicionais. Em seu estudo,
Kheirollahi et al. (2010) compararam o efeito da combinação de desmopressina intranasal e
hioscina intramuscular com hiosciamina isolada na cólica renal aguda, e descobriram que a
combinação de hioscina com desmopressina isolada é mais eficaz na cólica renal.
Kheirollahi et al., Em seu estudo comparando o efeito da hioscina com diclofenaco e
diclofenaco isolado no tratamento da cólica renal, concluíram que a combinação de
diclofenaco e hioscina em comparação com o diclofenaco isolado resultou em melhora
rápida da cólica renal. Song et al. em sua revisão sobre o efeito da adição de hioscina ao
cetorolaco e morfina em pacientes com cólica renal, afirmou que a combinação de morfina e
hioscina com cetorolaco cria uma maior redução na dor do paciente. Esta diminuição é
estatisticamente significativa, mas clinicamente a redução na intensidade da dor não é
significativa.
O brometo de butil hioscina tem efeitos colaterais óbvios, incluindo: membranas mucosas
secas, fotofobia, rubor facial, pele seca, perda de acomodação, constipação, retenção
urinária e cólica renal, limitando assim sua administração de rotina.
Referência: Golzari, S. E., Soleimanpour, H., Rahmani, F., Zamani Mehr, N., Safari, S.,
Heshmat, Y., & Ebrahimi Bakhtavar, H. (2014). Therapeutic approaches for renal colic in the
emergency department: a review article. Anesthesiology and pain medicine, 4(1), e16222.
https://doi.org/10.5812/aapm.1622
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3961032/>
Artigo sobre comparação de fármacos e associações para cólica renal:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545920/
https://doi.org/10.5812/aapm.16222
https://doi.org/10.5812/aapm.1622
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545920/
6. Qual a correlação entre dores intensas e náuseas? Descrever
o mecanismo do vômito no momento da dor intensa.
Bibliografia:
Vômitos: abordagem
diagnóstica e terapêutica
Marcos Carvalho de Vasconcellos1, Marco Antônio Duarte2, Márcia Gomes Penido Machado
O centro do vômito no sistema nervoso central recebe aferências de quatro diferentes fontes
descritas a seguir:
- Fibras aferentes vagais e esplênicas originadas das vísceras gastrintestinais ricas em
receptores 5HT3. Estas fibras podem ser estimuladas por fatores irritantes gástricos como
salicilato e enterotoxina estafilocócica, por distensão de mucosa de vias biliares e
gastrintestinais e fatores irritantes peritoneais.
- Sistema vestibular com fibras com alta concentração de receptores histamínicos H1
e receptores muscarínicos colinérgicos. Acredita-se que as fibras H1 e as muscarínicas M1
são estimuladas por movimento, como o que ocorre em viagens de automóveis e infecções.
- Zona quimioreceptora localizada na região postrema da medula. Esta área tem
receptores que são atingidos por substâncias originárias do sangue e do líquido
céfalo-raquidiano, fatores estimulantes desta via incluem agentes quimioterápicos, drogas,
toxinas, uremia, acidose, hipóxia e radioterapia.
- Outros receptores de SNC estão associados ao aparecimento de vômitos
relacionados com certos odores e experiências emocionais, como os vômitos que ocorrem
como antecipação de quimioterapia.
De <https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6123/abordagem_do_paciente_com_nauseas_e_vomitos.htm>
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6123/abordagem_do_paciente_com_nauseas_e_vomitos.htm