GOTA

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GOTA 
 
ENFOQUE GERAL 
1. FISIOLOGIA 
BASES PÚRICAS 
Bases nitrogenadas que compõem o nucleotídeo. Adenina (A) e Guanina (G) são purinas 
que, por ponte de hidrogênio, se ligam às pirimidinas Timina (T) e Citosina (C) 
● Hipoxantina: é um importante constituinte de ácidos nucléicos, encontrado no 
anticódon do RNAt (RNA transportador). É muito utilizada como aditivo em células e 
culturas de parasitas como substrato e fonte de nitrogênio. 
● Xantina: é uma base púrica encontrada em vários tecidos do corpo humano e em 
vegetais, é um dos compostos responsáveis pela cor amarela da urina de animais 
(do grego, Xanthos = amarelo). Uma importante substância presente no grupo das 
xantinas é a Cafeína, composto químico de fórmula C8H10N4O2, encontrado em 
plantas e usado em bebidas sob forma de infusão como estimulante, é 
extremamente solúvel em água a altas temperaturas, não apresenta aroma e de 
sabor muito amargo. 
● Teobromina: alcaloide primário, muito encontrado no fruto do cacau e, portanto, 
presente no chocolate. É utilizada pela Medicina como vasodilatador (que dilata o 
vaso sanguíneo) e estimulante do coração. Futuramente pode ser utilizada no 
tratamento de câncer também. 
Catabolismo das bases púricas 
O ácido úrico é formado como produto final do catabolismo das purinas. A via começa 
quando o AMP dá origem à inosina e depois a hipoxantina e o GMP à guanina e à xantina, 
respectivamente. E termina quando a hipoxantina se converte em xantina e finalmente em 
ácido úrico, pela ação da enzima, xantina oxidase. 
 
No homem, essa concentração está próxima da saturante e seu nível resulta do balanço 
entre a síntese do ácido úrico e sua excreção. Quando a concentração sérica atinge valores 
acima de 7mg/dL, podem ser formados cristais de urato que eventualmente se precipitam 
em certos tecidos, especialmente nas orelhas e extremidades dos membros que 
apresentam temperatura ligeiramente inferior às outras regiões. 
 
2. ANATOMIA 
Orelha 
Estruturas anatômicas 
 
Orelha externa 
Consiste na orelha, no meato acústico externo e na membrana timpânica. Fixada à cabeça 
por meio de ligamentos e músculos. 
- Meato acústico externo é um tubo curvo, localizado na cartilagem da orelha e no temporal 
e que leva à membrana timpânica. 
- Membrana timpânica, é uma divisão semi transparente fina entre o meato acústico externo 
e a orelha média. Fixa-se por um anel fibrocartilagíneo ao temporal, na base do meato 
acústico externo, e estende-se através da abertura. 
A membrana timpânica é um tanto convexa em direção à cavidade da orelha média, 
formando o seu ápice o umbigo da membrana timpânica 
Fixado ao longo da face interna superior da membrana timpânica, até o ponto do umbigo 
está o martelo. 
Meato acústico externo contém alguns pelos e glândulas, glândulas ceruminosas. Impede a 
lesão da pele delicada do meato acústico externo por água e insetos e a entrada de poeira 
e objetos estranhos. 
 
Orelha média 
- Pequena cavidade cheia de ar na parte petrosa do temporal 
- Separada da orelha externa pela membrana timpânica e da orelha interna por uma divisão 
óssea delgada, onde estão as aberturas janela do vestíbulo (oval) e a janela da cóclea 
(redonda) 
- Martelo, a bigorna e o estribo, ossículos da audição se localizam ali, articulados entre si 
por articulações sinoviais. 
Martelo insere-se à face interna da membrana timpânica -- cabeça do martelo com o corpo 
da bigorna – bigorna com cabeça do estribo -- base do estribo encaixa-se na janela do 
vestíbulo (oval) 
-Dois músculos esqueléticos, músculo tensor do tímpano (limita o movimento e aumenta a 
tensão sobre a membrana timpânica para impedir o dano à orelha interna em decorrência 
de ruídos altos) e músculo estapédio (Ao amortecer as grandes vibrações do estribo 
produzidas por ruídos altos, o músculo estapédio protege a janela do vestíbulo, porém 
também diminui a sensibilidade da audição.) 
- Tuba auditiva, consiste tanto em osso quanto em cartilagem elástica, conecta a orelha 
média com a parte nasal da faringe. 
Normalmente, está fechada, a se abre, possibilitando a entrada ou a saída de ar na orelha 
média até que a pressão na orelha média seja igual à pressão atmosférica. 
Se a pressão não for igualada, podem ocorrer dor intensa, comprometimento da audição, 
zumbido e vertigem. A tuba auditiva também constitui a via pela qual os patógenos podem 
passar do nariz e da faringe para a orelha média, causando o tipo mais comum de infecção 
de ouvido. 
Orelha interna/Labirinto 
 
Duas divisões principais: labirinto ósseo externo, que envolve um labirinto membranáceo 
interno. 
- Labirinto ósseo consiste em uma série de cavidades na parte petrosa do temporal, 
divididos em canais semicirculares, vestíbulo e a cóclea. Revestido com periósteo e contém 
perilinfa, circunda o labirinto membranáceo. 
- Labirinto membranáceo consiste em uma série de sacos e tubos epiteliais dentro do 
labirinto ósseo, abriga os receptores para o equilíbrio e a audição. Contém endolinfa ível de 
íons potássio (K+) na endolinfa é acentuadamente elevado para um líquido intersticial, e os 
íons potássio participam na geração de sinais auditivos 
-Cóclea, canal espiral ósseo, faz quase três voltas em torno de um cerne ósseo central, 
denominado modíolo. 
Dividida em três canais: o ducto coclear, a rampa do vestíbulo e a rampa do tímpano 
- Ducto coclear é uma continuação do labirinto membranáceo e é preenchido com endolinfa 
Parede vestibular (membrana vestibular) separa o ducto coclear da rampa do vestíbulo 
- Rampa do vestíbulo, acima do ducto coclear, termina na janela do vestíbulo, Contém 
perilinfa, labirinto ósseo. Se conecta a rampa do tímpano no helicotrema 
- Rampa do tímpano, abaixo do ducto coclear, termina na janela da cóclea. Contém 
perilinfa, labirinto ósseo. Se conecta a rampa do vestíbulo no helicotrema 
A lâmina basilar separa o ducto coclear da rampa do tímpano. Repousando sobre a lâmina 
basilar, encontra-se o órgão espiral ou órgão de Corti 
Lâmina espiralada de células epiteliais, incluindo células de sustentação e ciliadas, 
constituem os receptores da audição 
Dois grupos de células ciliadas, na extremidade apical de cada célula ciliada, encontra-se 
um feixe ciliado, que se estendem na endolinfa do ducto coclear. 
- Internas, 
- Externas 
Fazem sinapse com neurônios sensitivos de primeira ordem e com neurônios motores do 
nervo coclear 
Membrana tectória: membrana gelatinosa flexível, sobre as células ciliadas do órgão de 
corti. Ciliadas estão fixadas na membrana tectória e o seu corpo na lâmina basilar. 
 
MÃO 
 
 
 
Tornozelo e pé 
 
3. FISIOPATOLOGIA 
Fatores de risco
● Homens 
● Afrodescendentes 
● Obesidade 
○ Reduz a excreção renal de 
ácido úrico e aumenta 
produção de purinas 
● Síndrome metabólica 
● Ingesta aumentada de carne 
vermelha e frutos do mar 
● Bebidas alcoólicas 
○ Cerveja principal 
● Alimentos ricos em frutose 
● DRC 
● Medicamentos 
○ Furosemida 
○ Tiazídicos 
○ AAS 
○ Ciclosporina 
○ Pirazinamida 
○ Etambutol 
○ Betabloqueador
 
Fisiopatologia da gota 
 
Os cristais de urato desencadeiam a resposta inflamatória por meio de um mecanismo que 
aciona o sistema imune inato (Busso e So, 2010). Ele começa com o reconhecimento dos 
cristais pelos receptores (TLR e CD14) das células fagocíticas que induzem sua fagocitose 
e a ativação do fator de transcrição NFkB, que irá transcrever o precursor da citocina, pró-
IL-1β. 
A fagocitose dos cristais estimula a formação de um complexo citoplasmático recém-
descoberto chamado de inflamossomo, constituído de um precursor da protease caspase, 
da proteína recrutadora da caspase (ASC) e da NALP. O complexo ativa a caspase que 
atuará sobre o pró-IL-1β formando a citocina ativa que será liberada do monócito e captada 
pelo receptor IL-1β de células endoteliais próximas. Este sinal será amplificado resultando 
na liberação deoutros mediadores do processo inflamatório que permitirão a migração de 
neutrófilos para o foco da inflamação. 
 
Genes metabólicos 
Vários defeitos da enzima metabólica de purina bem definidos promovem a superprodução 
de urato, mas eles são incomuns. 
Genes que influenciam a formação de cristal e inflamação deflagrada por cristal 
A gota não se desenvolve em muitas pessoas com hiperuricemias. Além disso, os genes 
atualmente conhecidos por influenciar os valores de urato respondem por apenas uma 
pequena proporção da hereditariedade da gota (menos de 10% quando critérios estritos são 
aplicados). Isso sugere que mutações diversas ou uma combinação de muitos genes “fracos” 
individualmente contribui para a predisposição genética a gota. Apesar das poderosas 
técnicas epidemiológicas e genéticas atuais, as contribuições relativas dos genes versus 
ambiente (“natureza vs. alimentação”) ainda são incertas. 
Vários polimorfismos têm sido identificados nas regiões promotora e estrutural dos genes 
para citocinas inflamatórias, receptores de citocina e moléculas sinalizadoras celulares, 
incluindo NLRP3 e membros da família IL-1. A expressão de um ou mais desses genes pode 
modular a resposta inflamatória aos cristais de urato. 
 
ENFOQUE CLÍNICO 
a) QUADRO CLÍNICO 
● Hiperuricemia assintomática 
○ Urato sérico ≧7,0 mg/dL 
■ Sem manifestações 
○ 10 a 15% desses pacientes só vão ter crise após 20 anos 
● Artrite gotosa aguda 
○ Artrite de início agudo e rápida instalação 
■ dor máxima em 4 - 12 horas 
○ Inicialmente monoarticular 
■ 50% dos casos a primeira articulação a ser envolvida é a primeira 
metatarsofalangeana 
■ pode acometer 
● joelho 
● tornozelos 
● tarso 
● cotovelos 
○ Quadro inflamatório exuberante 
■ + sensibilidade 
■ Calor 
■ Edema 
■ Eritema 
● Pode se estender a região periarticular e mimetizar quadro de 
celulite 
○ Descamação da pele 
■ Após resolução do quadro 
■ 3 - 14 dias 
● Período intercrítico 
○ Intervalo assintomático entre os ataques agudos de gota 
■ 60% terão crise semelhante em 1 a 2 anos 
○ Com o passar do tempo as crises são mais recorrentes 
■ + duradouras 
■ + articulações 
● Gota Tofácea Crônica 
○ Depósitos subcutâneo, sinovial ou subcondral de cristais de monourato de 
sódio 
○ Locais 
■ Orelhas 
■ Joelhos 
■ Bursa olecraneana 
■ Tendão calcâneo 
■ mãos 
■ punhos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
b) DIAGNÓSTICO 
 
c) TRATAMENTO 
● OBJETIVOS 
○ Alívio rápido da dor e inflamação 
○ Profilaxia de crises 
○ Inibir evolução para GTC 
○ Evitar formação de cálculos renais 
○ Controle das comorbidades 
○ Alvo de acido urico sérico 
■ ≦ 6 mg/dL ou <5 mg/dL se tofos 
● Medidas gerais 
○ Educação do paciente 
■ orientar início do tratamento imediatamente com o início da crise 
○ MEV 
■ Perda de peso 
■ Atividade física 
■ Cessar tabagismo 
■ Dieta 
○ Evitar fármacos que elevem uricemia 
● Artrite gotosa aguda 
○ Iniciar tratamento nas primeiras 24 H 
○ Em caso de falha 
■ troca monoterapia/ associa fármacos 
○ AINES 
■ Naproxeno, celecoxibe, indometacina, meloxicam 
■ Podem ser suspensos 2 a 3 dias após fim da crise 
○ Colchicina 
■ 1mg → 0,5 mg após 1 hora 
● Manter 0,5 mg 2 a 3 x ao dia até resolução da crise 
○ Corticoide sistemico 
■ prednisona 
■ Dipropionato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona 
○ Corticoide intrarticular 
■ MONOARTICULAR 
■ Acetato de metilprednisolona 
● Terapia redutora de ácido úrico 
○ Indicações 
■ 2 ou mais ataques no ano 
■ nefrolitíase 
■ gota tofácea 
■ DRC 
○ Monitorar urolitíase 
○ Não iniciar tratamento redutor na crise 
○ Inibidor da síntese acido urico 
■ Alopurinol 
○ Agente uricosúrico 
■ Benzbromarona 
● Hiperuricemia assintomática 
○ Tratar em situações de aumento abrupto da produção de acido urico 
○ Considerar tratamento se AU ≧ 10 mg/dL em mulheres e ≧ 13 mg/dL em 
homens 
 
i) Farmacologia 
● AINES 
○ Os AINEs são capazes de inibir as enzimas ciclo-oxigenases (COXs), responsáveis 
pela síntese das prostaglandinas e tromboxano. Os AINEs tradicionais inibem tanto 
a COX 1 (enzima dita constitutiva por ser encontrada em diversos tecidos do 
organismo) quanto a COX 2 (enzima dita induzida por mediadores inflamatórios). 
○ A inibição da síntese de prostaglandinas explica os efeitos terapêuticos e colaterais 
comuns ao grupo, como efeito antiagregante plaquetário, lesão renal e da mucosa 
gástrica. 
○ Existem os anti-inflamatórios não seletivos e os específicos para COX-2 (coxibe), 
uma vez que a inibição da COX-1 pode levar a úlceras gástricas, devido a 
participação da COX-1 na proteção da mucosa gástrica. Sendo assim, podem ser 
classificados em: 
■ inibidores de COX-1 e 2: ibuprofeno, naproxeno, aspirina, cetorolaco; 
■ inibidores preferenciais da COX-2: meloxicam, nimesulida; 
■ inibidores seletivos da COX-2: coxibes; 
■ inibidores da COX-3: dipirona e paracetamol. 
 
○ Anti-Inflamatório: bloqueio da produção de prostaglandinas (PGs) 
○ Ação Analgésica: bloqueio da produção PGs, principalmente PGE2, que é 
responsável pela diminuição do limiar de dor ao se ligar aos nociceptores 
○ Ação Antipirética: bloqueio da produção PGs, principalmente PGE2, que atua no 
centro termorregulador no hipotálamo 
○ Ação antiagregante plaquetária: devido a diminuição de tromboxano A2 (TXA2), 
sendo o AAS o único AINE com essa ação. 
● COLCHICINA 
○ inibe a função dos microtúbulos das células fagocitárias e, assim, sua 
mobilidade. 
○ A fagocitose dos cristais fica impedida e, com isso, é eliminado o processo 
que gera as dores. 
 
● CORTICÓIDE 
○ 
● ALOPURINOL 
○ inibidor competitivo da xantina oxidase, que catalisa a síntese do ácido úrico. 
Inibida a enzima, acumula -se tanto a xantina quanto a hipoxantina, que são 
compostos mais solúveis e podem ser eliminados facilmente pela urina 
● BENZBROMARONA 
○ promovem a excreção renal de ácido úrico 
○ saturam o sistema de transporte de ácido orgânico nos túbulos renais 
proximais, tornando-o indisponiv́el para a reabsorção do urato.