Caso Clínico - pancreatite AGUDA - SAE

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Caso Clínico 3
Paciente, M.O.C, sexo feminino, 40 anos, natural de Salvador- Ba. Comparece
à UPA com queixa de “Dor na barriga” há 8 horas.
Paciente refere que vinha sentindo um desconforto em todo abdome há cerca
de 48 horas. Porém, nas últimas 8 horas esse desconforto se tornou uma dor
intensa epigástrio/mesogástrio que vem piorando e no momento da consulta
está mensurada em 9/10. Fez uso de dipirona para a dor, não havendo
melhora. Relata que durante esse período teve 2 episódios de vômito e vem
sentindo náuseas e sudorese desde então. Nega febre, perda de peso e
obstipação.
AM: Refere ser hipertensa desde os 20 anos e não faz o tratamento de forma
regular( faz uso de Hidroclorotiazida 25 mg/dia e Sinvastatina 40 mg/dia). Teve
um episódio de IAM há 2 anos e faz uso de AAS 100 mg/dia desde então.
Nega outras patologias.
AF: Os pais faleceram quando era criança. Não possui irmãos.
HV: Possui hábito alimentar rico em alimentos gordurosos e de baixo valor
nutricional. Não realiza atividades físicas. Nega tabagismo e etilismo.
1) SIGNIFICADO CLÍNICO DOS TERMOS DESTACADOS
EPIGÁSTRIO: Região superior do abdome, que vai do apêndice xifóide até o
umbigo (boca do estômago. obs: estão localizados -> extremidade pilórica do
estômago, duodeno, pâncreas e porção do fígado. Hipocôndrio esquerdo –
estômago, cauda do pâncreas, flexura esplênica do cólon. Flanco direito –
cólon ascendente, porções do duodeno e jejuno
MESOGÁSTRIO: Linha média do abdome na região periumbilical. obs: estão
localizados -> omento, mesentério, parte inferior do duodeno-jejuno-íleo.
NÁUSEAS: É a sensação de mal-estar no estômago (enjoo) que vem
acompanhada de ânsia de vômito.
SUDORESE: Transpiração em excesso. Suor excretado pelas glândulas
sudoríparas em resposta ao calor.
OBSTIPAÇÃO: Prisão de ventre, intestino preso, constipação. A obstipação
geralmente ocorre quando as fezes permanecem no cólon (intestino grosso)
por muito tempo, onde é absorvida muita água, fazendo com que estas se
tornem duras e secas, dificultando a sua circulação e expulsão.
HIPERTENSÃO: Pressão Arterial elevada. Doença crônica caracterizada pelos
níveis elevados da pressão sanguínea nas artérias.
IAM: Infarto agudo do miocárdio.
HIDROCLOROTIAZIDA: Medicamento diurético, ou seja, que aumenta a
eliminação de líquidos do organismo através da urina. É utilizada para o
tratamento da hipertensão arterial e inchaço devido à acumulação de fluidos.
SINVASTATINA: É um remédio da classe das estatinas indicada para diminuir
a quantidade de colesterol ruim (LDL) e dos triglicerídeos no sangue, que
quando têm os níveis altos podem se depositar na parede dos vasos
sanguíneos, levando ao estreitamento ou entupimento desses vasos,
aumentando o risco de infarto.
AAS: ácido acetilsalicílico. É um anti-inflamatório não esteroide, que serve para
tratar a inflamação, aliviar a dor e baixar a febre em adultos e crianças.
2) EXAME FÍSICO
Impressão geral: Regular estado geral, LOTE, desidratada, taquipneica, bom
estado nutricional, mucosas hipocrômicas (++/IV), fácies de dor, paciente em
posição antálgica.
-LOTE: Lúcido, orientado em tempo e espaço.
-Taquipneica: Respiração acelerada. Aceleração do processo (ritmo) da
respiração.
-Mucosas hipocrômicas: mucosas com baixa pigmentação.
-Posição antálgica: posição adotada pelo paciente,por hábito ou com o
objetivo de conseguir alívio para algum padecimento (evitar a dor).
Dados Vitais: PA: 120x80 mmHg; FR: 27 ipm; FC: 120 bpm; Peso: 75 kg,
Altura: 1,60, IMC: 29,3 kg/ m2
-PA: Pressão arterial
-FR - IPM: Frequência respiratória - inspirações por minuto.
-FC- BPM: Frequência cardíaca - batimentos por minuto.
-IMC: Índice de massa corporal (29,3 segundo a OMS: sobrepeso)
Pele: Pele fria e pálida, sudoreica, sem cianose de extremidades.
-Pele fria, pálida e sudoreica: pode ser indicativo de hipoglicemia.
-Sem cianose: Ausência de cor azulada ou acinzentada da pele, das unhas,
dos lábios ou ao redor dos olhos. (condição médica que afeta o paciente que
passa por problemas relacionados à má oxigenação do sangue, que pode ser
causada, por exemplo, por uma insuficiência respiratória, problemas
circulatórios ou uma doença pulmonar).
Aparelho Respiratório: Taquipneico, com padrão de respiração normal.
Expansibilidade preservada, som claro pulmonar à percussão em ambos HT, e
MV normal com ausência de RA.
-Taquipneico: Respiração acelerada. Aceleração do processo (ritmo) da
respiração.
-HT: Hemitórax. É o termo usado para indicar uma das metades do tórax
(esquerdo ou direito). nesse caso: Ambos
-MV: Murmúrios vesiculares. São o som normal escutado no pulmão
-RA: Ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: Precórdio calmo, sem abaulamentos, não impulsivo.
Ictus não visível, presente em 5º EIC na LHC. Bulhas rítmicas, em dois tempos,
normofonéticas, sem sopro.
-Abaulamentos: Deformidade mais comumente encontrada na parede torácica,
caracterizado pelo abaulamento ou retração do esterno. Ex: Pectus.
-Ictus não visível: O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. É
NORMAL NÃO ESTAR VISÍVEL. Pois a paciente está acima do peso,
dificultando a visualização.
-Bulhas Rítmicas: Sons produzidos pelo fechamento das valvas
atrioventriculares e valvas semilunares respectivamente. APRESENTAM-SE
RÍTMICAS.
-Normofonéticas: Bulhas cardíacas normais, sem alterações.
∙ Abdome
Inspeção: Abdome semi-globoso, cicatriz umbilical intrusa,
ausência de visceromegalias; Ausculta: RHA diminuídos;
Palpação: Abdome doloroso à palpação profunda em epigástrio/
mesogástrio. Sem sinal de descompressão brusca. Sinal de Murphy
ausentes.
-Abdome semi-globoso: Semi Aumento do diâmetro
anteroposterior. (possui forma de globo).
-RHA diminuídos: Ruídos Hidroaéreos diminuídos.
-Sinal de Murphy: Realizado Compressão no rebordo costal. Se
dor, é indicativo de inflamação (na vesícula biliar: colecistite).
Extremidades: Sem alterações
3) EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratório Clínica FTC
Hemácias: ..................4 milhões/mm³ (VR: 4 a 5,5 milhões/mm³)
Glóbulos vermelhos
Hb: ..............................10 g/dL (VR: entre 12 e 15g/dL)
Hemoglobina - indicativo de anemia.
Ht:................................. 33% (VR: entre 35 e 45%)
Hematócrito - Indicativo de anemia ferropriva (causada pela deficiência de
ferro e é a mais comum de todas as anemias.)
Leucograma: .............17.000 (VR: 5.000 – 11.000)
Quantidade e a qualidade de leucócitos (células de defesa) - Indicativo de
inflamação.
Neutrófilo: 5% de bastões (VR: 3- 5%) / Segmentados: 45% (VR: 45-70%)
É um tipo de leucócitos (células de defesa) - indicativo de inflamação.
Plaquetas: 450.000/mm³ (VR: 150.000 – 400.000/mm³)
Responsáveis pelo processo de coagulação sanguínea - Indicativo de
formação de coágulos.
4) LABORATÓRIO
Amilase: 250 U/L ( VR: até 100 U/L)
Enzima produzida pelo pâncreas e glândulas salivares que ajuda na digestão -
Indicativo de problemas relacionados ao pâncreas, como no caso da
pancreatite.
Lipase: 100 I/L (VR: abaixo de 35 U/L)
Enzima que faz parte do processo digestivo. - Níveis altos de lipase detectados
no exame de sangue podem indicar um problema relacionado com o pâncreas:
pancreatite aguda, câncer pancreático, hemorragias e outros
Na: 130 mEq/L ( 135 a 145 mEq/L)
Sódio com nível baixo - indicativo de Hiponatremia, risco de crises convulsivas,
edemas cerebrais e outros.
K: 3,2 mEq/L ( 3,5 a 4,3 mEq/L)
Potássio com nível baixo - indicativo de Astenia (sensação de fraqueza), fadiga,
formigamento, dormências, arritmias cardíacas e outros
.
AST e ALT: Elevadas
Aminotransferases (enzimas do fígado) - Quando têm seus níveis sanguíneos
aumentados é indicativo de lesão nas células hepáticas.
CONCLUSÃO> Seguindo a análise dos exames laboratoriais, o quadro da
paciente é indicativo de Pancreatite aguda. (deve ser analisada por um
médico quanto à classificação: aguda ou crônica). será necessário
exames de imagem para o diagnóstico preciso.
5) DESCREVER:
5.1 Diagnósticos de enfermagem.
1. Dor aguda e desconforto relacionado à estimulação excessiva das
secreçõespancreáticas;
2. Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais,
relacionado ao consumo de nutricional inadequado;
3. Padrão respiratório ineficaz relacionado a dor intensa;
5.2 Planejamento/Implementação de enfermagem.
RE: Alívio da dor;
RE: Melhora do estado nutricional;
RE: IMC adequado
RE: Melhora da função respiratória;
RE: Orientação devida sobre distúrbios pancreáticos
5.3 Intervenções de enfermagem.
1- Administrar medicamento anticolinérgicos, conforme prescrição médica;
2- Suspender a ingesta oral (justificativa: a secreção pancreática é aumentada
pela ingestão de alimentos e líquidos);
3- Manter o paciente em repouso no leito; (justificativa: o repouso no leito
diminui o metabolismo corporal e consequentemente reduz as secreções
pancreáticas e gástricas);
4- Avaliar o estado nutricional atual e as necessidades metabólicas;
5- Fornecer uma dieta pobre de gorduras e sódio;
6- Aconselhar o paciente a evitar o uso excessivo de café e alimentos
condimentados;
7- Orientar o paciente a reeducação alimentar;
8- Monitorar diariamente o peso;
9- Avaliar o estado respiratório (frequência, padrão, sons respiratórios) e
oximetria de pulso;
10- Manter posição de semi-Fowler;
11- Orientar ao paciente a realizar respirações profundas e a tossir a cada hora;
(limpar as vias respiratórias);
5.4 Avaliação de enfermagem.
1- Relata alívio da dor abdominal;
2- Não consome líquidos nem alimento durante a fase aguda;
3- Mantém o repouso no leito;
4- Consome alimento pobres em gordura;
5- Realiza reeducação alimentar;
6- Explica a justificativa para limitar o consumo de café e alimentos
condimentados;
7- Retorna ao peso desejado e o mantém;
8- Demonstra frequência e padrão respiratório normais e expansão pulmonar
completa;
9- Demonstra sons respiratórios normais e ausentes de ruídos;
10- Demonstra oximetria normal;
11- Tosse e realiza respiração profunda a cada uma hora.