P5_Nutrição da criança

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Daniel V. Rodrigues-M33 
 
1. Aspectos importantes da alimentação da Criança e do Adolescente 
O aporte nutricional do lactente, crianças e adolescentes deve suprir necessidades para 
crescimento pondero-estatural e desenvolvimento neurocognitivo e puberal, que são 
muito grandes nestes períodos da vida. Os primeiros 1.000 dias de vida (da concepção 
até os dois anos de vida) são os mais vulneráveis à desnutrição, e este dano precoce 
ao crescimento e desenvolvimento provoca consequências futuras na saúde do 
indivíduo, com prejuízo na capacidade intelectual, desempenho escolar, produtividade 
laborativa e ganhos financeiros. 
 
Os nutrientes que provêm energia calórica são as gorduras (9 kcal/g), carboidratos (4 
kcal/g) e proteínas (4 kcal/g), e são conhecidos como macronutrientes. As vitaminas e 
minerais são os micronutrientes, que por sua vez, atuam em diversas vias metabólicas 
fundamentais na célula. A principal fonte de carboidrato para o lactente é a lactose. Para 
prematuros, contudo, pela limitada atividade da lactase intestinal, o ideal são as 
fórmulas infantis que têm uma mistura de carboidratos com 50% de lactose e 50% de 
polímeros de glicose, OU o próprio leite de mães de prematuros, que também possui 
um menor teor de lactose. 
- Princípios de uma alimentação equilibrada durante toda a infância 
A alimentação saudável pode ser definida por três princípios básicos: variedade, 
moderação e equilíbrio. 
• Variedade: é importante comer diferentes tipos de alimentos pertencentes aos 
diversos grupos; a qualidade dos alimentos tem que ser observada. 
• Moderação: não se deve comer nem mais nem menos do que o organismo 
precisa; é importante estar atento à quantidade certa de alimentos. 
• Equilíbrio: quantidade e qualidade são importantes; o ideal é consumir 
alimentos variados, respeitando as quantidades de porções recomendadas para 
cada grupo de alimentos. Ou seja, “comer de tudo um pouco”. 
- Recomendações de suplementação de vitamina D e Cálcio 
O cálcio e a vitamina D são nutrientes essenciais para o desenvolvimento de um 
esqueleto saudável. Necessidades de cálcio são elevadas durante a infância e 
adolescência, como resultado do intenso desenvolvimento ósseo e muscular, portanto, 
a ingestão adequada deste mineral durante o crescimento é extremamente importante 
para alcançar o pico de massa óssea, essencial na redução do risco de fraturas e 
osteoporose na idade adulta e senescência (2-3). Além disso, mudanças hormonais 
durante a adolescência, associadas ao período puberal, promovem maior utilização de 
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cálcio. No entanto, a maioria das crianças acima de 4 anos de idade e adolescentes não 
ingerem a quantidade recomendada deste nutriente 
Vitamina D 
Existe um risco de deficiência de vitamina D nos lactentes filhos de mães com baixa 
reserva dessa vitamina, como aquelas sem exposição ao sol. A suplementação com 
vitamina D está indicada para todos os lactentes amamentados ao seio materno ou 
amamentados com fórmula infantil (desde que recebam < 1.000 ml/dia). 
(Preconiza-se que a vitamina D suplementar seja administrada para todos os recém-
nascidos a termo, independentemente de estar em aleitamento materno exclusivo ou 
fórmula infantil, desde a primeira semana até os 3 anos de vida). 
Para recém-nascidos pré-termo, orienta-se que a suplementação profilática oral de 
vitamina D (400 UI/dia) seja iniciada apenas quando o peso for superior a 1.500 gramas 
e houver tolerância plena à nutrição oral. 
De acordo com as mais recentes recomendações da Sociedade Brasileira de 
Pediatria sobre suplementação de vitamina D na infância, a mesma deverá ser 
administrada de forma PROPROFILÁTICA a crianças em aleitamento materno ou em 
uso de fórmula infantil (< 1.000 ml/dia) ou leite de vaca, independente da região do país. 
As recomendações são as seguintes: 
• Primeira semana de vida até 12 meses (18 meses): 400 UI/dia. 
• 12 meses até 24 meses: 600 UI/dia. 
Opções disponíveis no mercado: 
• DePura: 1 gota = 220 UI (dose profilática 2 gotas/dia em < 1 ano). 
• DePura Kids: 1 gota = 200 UI (dose profilática 2 gotas/dia em < 1 ano; 3 gotas/dia 
em < 2 anos). 
• DeSol: 1 gota = 200 UI (dose profilática 2 gotas/dia em < 1 ano; 3 gotas/dia em 
< 2 anos). 
Cálcio 
O pico da densidade mineral óssea ocorre no final da puberdade, coincidente com o 
estágio 4 de Tanner. As necessidades de cálcio (99% deste elemento está presente no 
osso) são evidentes neste período de aumento da massa óssea. Recomenda- se que 
60% da ingestão de cálcio seja feita através do consumo de leite e derivados. Além 
disso, a ingestão inadequada de vitaminas, minerais e cálcio leva ao maior risco de 
osteoporose no futuro, já que cerca de 50% da massa óssea adulta é adquirida nessa 
idade, ou seja, o pico de mineralização óssea acontece neste momento. Assim, a 
ingestão de cálcio inadequada compromete a massa óssea do adulto. 
A necessidade diária estimada de cálcio para o adolescente é de 1.300 
mg, o que equivale a 3-5 porções de derivados lácteos, sendo 1 porção 
de leite ou iogurte igual a 240 mL e 1 porção de queijo igual a 2 fatias, ou 
40 g. 
Neonatos com peso inferior a 1500 g devem ser alimentados com leite 
materno e oferta de cálcio, fósforo, sódio e proteínas complementares 
necessárias a esta condição, sob forma de suplementos acrescentados 
ao leite materno. 
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- Nutrologia e qualidade dos alimentos 
 A Nutrologia é a especialidade médica voltada ao diagnóstico e tratamento dos 
desequilíbrios relacionados à alimentação e estilo de vida. Ela trata de pequenos ajustes 
para quem busca viver bem, desde anemia, estresse crônico, fadiga, doença celíaca, 
diabetes, obesidade, artrite e muitas outas. O médico especializado em Nutrologia 
Funcional, que pesquisa o impacto dos nutrientes no organismo, é Nutrólogo. 
O médico nutrólogo também faz diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças 
relacionadas à falta ou excesso desses nutrientes. Ele pode diagnosticar e tratar, por 
exemplo, obesidade, hipertensão arterial e diabetes. Além disso, pode identificar 
possíveis erros alimentares e de hábitos de vida, auxiliando em mudanças importantes 
em benefício da saúde. 
Alimentação é determinante na qualidade do sono: 
Alice Amaral, especialista em Nutrologia da Associação Médica Brasileira (AMB) e da 
Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), afirmou que dormir bem mantém o 
equilíbrio físico e emocional, fortalece o sistema imunológico, controla o apetite, melhora 
o humor e o desempenho sexual, diminui o estresse, aumenta a memória e rejuvenesce. 
Ela explicou que assistir televisão e usar celular à noite prejudicam o sono, bem como 
refeições pesadas. 
Evitar alimentos ricos em cafeína, comer até duas horas antes de deitar e criar uma 
rotina são dicas que ajudam a melhorar a qualidade. Alimentos ricos em triptofano, como 
nozes, banana e peixes, são indicados. Outra indicação é ingerir comida rica 
em magnésio e vitamina C. 
2. Entender o conceito da obesidade 
A obesidade é um distúrbio nutricional caracterizado por um aumento do tecido adiposo, 
com elevação do peso corporal. Pode-se observar um aumento tanto do número como 
do tamanho dos adipócitos. É considerada uma doença genética influenciada por 
https://www.unimed.coop.br/viver-bem/alimentacao/o-que-sao-micro-e-macro-nutrientes-
https://www.unimed.coop.br/viver-bem/saude-em-pauta/hipertensao-arteri-1
https://www.unimed.coop.br/viver-bem/saude-em-pauta/diabet-2
https://www.unimed.coop.br/viver-bem/viver-bem-em-serie/habitos-saudave-1
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múltiplos fatores, como por exemplo, hábitos alimentares, culturais e psicossociais, 
prática de exercícios e controle endocrinometabólico. 
Existem três períodos da vida em que ocorre de forma fisiológica uma espécie de “rebote 
adiposo”, ou seja, um aumento no número de células adiposas. Por esse motivo, esses 
períodos são particularmente vulneráveis à instalação de obesidade. Sãoeles: o último 
trimestre de vida intrauterina, o primeiro ano de vida e o início da adolescência, este 
último mais acentuado nas mulheres. 
Então, em seu conceito patogênico, a obesidade é o resultado de uma desregulação do 
equilíbrio entre oferta calórica e gasto energético. É a expressão clínica de um balanço 
energético positivo. 
 - Definição de obesidade infantil x sobre peso- 
Na obesidade infantil e juvenil há um aumento constante do número e do tamanho 
celular, enquanto na obesidade do adulto há aumento principalmente do tamanho 
celular. Por isso, a obesidade infantil responde pior ao tratamento, pois conseguimos 
reduzir o tamanho da célula gordurosa, mas não o seu número. Sabemos que cerca de 
70% das crianças obesas transformam-se em adolescentes com tendência à obesidade. 
Sobrepeso, significa que ela pesa mais do que o que é considerado saudável ou normal 
para a sua idade, sexo ou tamanho. Em contrapartida, obesidade é um estado onde o 
obeso possui gordura corporal em quantidade excessiva. 
Crianças de 5 até 12 anos: O indicador para avaliar o sobrepeso e a obesidade, 
recomendado pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde, é o 
Índice de Massa Corporal (IMC), obtido pela fórmula peso/altura². Estes valores são 
colocados em gráficos específicos para a idade e o sexo. Considera-se sobrepeso 
crianças que apresentam IMC entre as curvas +1 e +2. E elas são classificadas obesas 
quando estão entre as curvas +2 e +3. Acima do +3 é obesidade grave. 
- Fatores de risco para obesidade infantil- 
1- Fatores genéticos 
Estudos genéticos reforçam a participação da hereditariedade observada em várias 
famílias. São analisadas diversas correlações, envolvendo nível educacional dos pais, 
dobras tricipital e/ou subescapular de pais e filhos e peso dos familiares. 
A ocorrência de obesidade nos pais aumenta muito o risco da doença na prole: se um 
dos pais é obeso, o risco para a criança é de 40%, e se ambos são, pai e mãe, esta taxa 
sobe para 80%. 
Um exemplo de gen importante associado à obesidade é o FTO (fat mass and obesity 
associated) localizado na região 16q12. Na síndrome de Prader Willi, a ausência de 
expressão genética paternal do 15q11.2-q13leva ao apetite insaciável e busca 
compulsiva pela comida. 
2-Fatores perinatais 
São considerados fatores de risco para obesidade infantil o sobrepeso/obesidade 
materna antes da gestação, ganho de peso excessivo durante a gestação, peso de 
nascimento elevado, e tabagismo materno. Além disso, o crescimento intrauterino 
restrito com “catch up” precoce é também um fator de risco para adiposidade central e 
risco cardiovascular no futuro. O temperamento negativo intenso de alguns lactentes 
também foi considerado predisponente para o aumento de peso no futuro. Por outro 
lado, o aleitamento materno e a autorregulação afetiva dos lactentes foram 
considerados fatores protetores contra a obesidade. 
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3-Fatores alimentares 
Outros fatores, como desmame precoce e uso de dietas pouco balanceadas, estão 
estreitamente relacionados à gênese da doença. O consumo de alimentos com altas 
taxas calóricas, ricos em carboidratos simples e gorduras, e baixos teores de fibras e 
micronutrientes, são os combustíveis para o inflacionamento do peso. 
4-Fatores ambientais 
A redução nas atividades físicas, em paralelo com o tempo gasto em frente ao “trio” 
televisão/ computador/videogame, resulta em diminuição em todo o gasto metabólico 
do organismo e facilita hábitos deletérios de ingerir petiscos e guloseimas. Estimativas 
revelam que as crianças podem permanecer em frente à TV por cerca de 20 
horas/semana. 
5- Fatores endocrinometabólicos 
A regulação do apetite-saciedade está sob controle do sistema gastrointestinal, do 
tecido adiposo e do sistema nervoso central. Os hormônios gastrointestinais, como 
colecistoquinina, peptídeo YY e feedback vagal, estimulam a saciedade, ao passo que 
a grelina estimula o apetite. O tecido adiposo informa aos centros hipotalâmicos e núcleo 
do trato solitário no SNC seus adequados estoques lipídicos, através de hormônios 
como a leptina e adiponectina. No SNC, neurotransmissores como neuropeptídeo Y 
participam de informações que veiculam aumento do apetite, e a melanocortina 
informações de saciedade. 
Sistema Gastrointestinal 
• Colecistoquinina: hormônio secretado pelo duodeno em resposta à ingestão de 
proteínas e gorduras. Envia um sinal via nervo vago até o hipotálamo informando 
a “saciedade” após a refeição. 
• Grelina: neuropeptídeo secretado no estômago que estimula a secreção de 
neuropeptídeo Y no hipotálamo, e assim, estimula o apetite. Na síndrome de 
Prader-Willi parece haver um aumento dos níveis de grelina, o que pode explicar 
a hiperfagia e obesidade associadas à síndrome. 
Tecido Adiposo 
• Leptina: hormônio secretado pelo tecido adiposo, que atua ao nível de 
hipotálamo levando à inibição do apetite e ao aumento do gasto energético. Os 
obesos parecem ter um aumento da leptina em função de sua massa adiposa, 
mas o apetite não está inibido em decorrência de uma diminuição da 
sensibilidade hipotalâmica ao hormônio. 
• Adiponectina: é um hormônio sintetizado pelo tecido adiposo com várias 
funções: antidiabética, antiteratogênica e anti-inflamatória. Quanto maior o grau 
de obesidade, menores os níveis de adiponectina. 
Sistema Nervoso Central 
• Neuropeptídeo Y: substância secretada pelo núcleo arqueado do hipotálamo em 
resposta ao jejum. Ele estimula o apetite. 
• TRH (hormônio estimulador da tireotrofina), CRH (hormônio estimulador da 
corticotrofina), MSH (hormônio melanócito-estimulante): inibem o apetite. 
- Principais consequências na saúde da criança/adolescente com obesidade; 
O indivíduo obeso tem maior suscetibilidade aos estados agravantes à saúde, como 
distúrbios dos sistemas circulatórios e esqueléticos, alterações no metabolismo dos 
carboidratos e na integridade psicossocial. São exemplos de repercussões decorrentes 
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da obesidade: hipertensão arterial e aumento de doenças cardiovasculares, esteatose 
hepática, colelitíase e complicações gástricas, intolerância à glicose, distúrbios 
respiratórios e do sono, lesões de pele devido a distensões e atritos constantes, 
hiperinsulinismo, dislipidemias, torções, epifisiólise – devido à sobrecarga de peso sobre 
a cartilagem de crescimento – e aumento da morbimortalidade. 
Sinais clínicos de doenças mais frequentes em crianças e adolescentes com excesso 
de peso: 
Dermatológicos 
• Acantose nigricans 
• Infecção fúngica 
• Estrias 
• Celulite 
• Acne 
• Hirsutismo 
• Furunculose 
Ortopédicos 
• Joelho valgo 
• Epifisiólise de cabeça do fêmur 
• Artrites degenerativas 
• Pé plano 
Respiratórios 
• Alteração da função pulmonar 
• Asma 
Cardiovascular 
• Hipertensão arterial sistêmica 
Hepáticos 
• Colelitíase 
• Doença gordurosa não alcoólica 
Gastrintestinais 
• Refluxo gastresofágico 
• Constipação infantil 
Geniturinários 
• Síndrome dos ovários policísticos 
• Pubarca precoce 
• Incontinência urinária 
Sistema nervoso 
• Pseudotumor cerebral 
• Problemas psicossociais 
- Exames complementares importantes no acompanhamento da criança obesa. 
A grande maioria dos casos de obesidade é classificada como primária (mais de 90%), 
ou seja, decorrente da reunião entre predisposição genética, alto consumo calórico e 
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baixo gasto energético, não havendo qualquer outra condição patológica que a 
desencadeie. 
As causas secundárias de obesidade devem ser sempre investigadas quando houver 
algum destes dados: rápido aumento de peso, achados dismórficos, atraso no 
desenvolvimento neuropsicomotor, perdas ou déficits visuais/auditivos e crescimento 
linear insuficiente (curva de estatura abaixo do percentil 50 para sexo e idade). 
O diagnóstico de obesidade é clínico, com base no exame físico e em dados 
antropométricos, que são de fácil aplicação e baixocusto. 
História clínica 
Na anamnese da criança e do adolescente obesos, devem-se avaliar a história prévia 
de obesidade: início, fatores desencadeantes, tratamentos; antecedentes pessoais: 
peso de nascimento, uso de medicamentos, drogas, álcool e tabaco; familiares: 
obesidade, risco cardiovascular; e alimentares: aleitamento materno e alimentação 
complementar, bem como atividades física e de lazer realizadas pela criança ou pelo 
adolescente. 
Manifestação clínica 
Deve-se realizar diagnóstico diferencial com hipotireoidismo, síndrome de Cushing e 
disfunção hipotalâmica. A obesidade está associada a estatura elevada, avanço na 
idade óssea e puberdade precoce. 
Os exames complementares podem ser utilizados para a obtenção de dados mais 
precisos sobre a composição corpórea, para a investigação de possíveis causas 
secundárias e para o diagnóstico das repercussões metabólicas mais comuns da 
obesidade, entre as quais estão dislipidemia, alterações do metabolismo glicídico, 
hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não alcoólica, Síndrome da Apneia 
Obstrutiva do Sono (SAOS) e síndrome dos ovários policísticos. 
Outros métodos propedêuticos complementares: 
• Medição das pregas cutâneas e da circunferência do braço 
• Impedância bioelétrica 
• Absorciometria por raios X com energia dual 
Podem ser úteis para a determinação mais precisa da composição corpórea, permitindo 
a identificação do percentual de gordura e de massa magra. 
Como esses métodos diretos de aferição de gordura corpórea não são práticos nem 
disponíveis na atenção primária, utilizamos principalmente as medidas 
antropométricas, como peso, altura, perímetros e pregas, para realizar estimativas da 
gordura corpórea. O Índice de Massa Corpórea (IMC) é a medida mais aceita e utilizada 
para triagem da obesidade em crianças. 
Exame físico 
O exame físico deve considerar peso e estatura, circunferência abdominal, medidas da 
Prega Cutânea Tricipital (PCT) e da Circunferência do Braço (CB), pressão arterial 
sistêmica e estadiamento puberal. 
• Peso e altura 
Os parâmetros antropométricos devem ser cuidadosamente aferidos, conforme 
preconizado pelo Ministério da Saúde. É necessário plotar em gráficos os valores 
encontrados, com distribuição em percentis ou escores Z segundo sexo e idade (0 a 19 
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anos), utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos pela Organização 
Mundial da Saúde (OMS) em 2006 e 2007. 
• Circunferência abdominal 
Sua medição é importante, pois calcula indiretamente os depósitos intra-abdominais de 
gorduras. Para a sua realização, deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio entre a 
última costela fixa (a décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita 
inextensível será colocada. Essa medida serve para a avaliação indireta da gordura 
visceral. É um preditor de síndrome metabólica quando maior que o percentil 90 para a 
idade. 
• Prega cutânea tricipital e circunferência do braço 
A OMS considera a aferição das dobras cutâneas como complemento do peso e da 
estatura para a estimativa de adiposidade: PCT > p90. 
• Pressão arterial sistêmica 
A fisiopatologia das modificações da Pressão Arterial (PA) atribuídas ao excesso de 
peso ainda não está totalmente elucidada. Entretanto, há 3 mecanismos sugeridos: 
resistência à insulina, hiperatividade do sistema nervoso simpático e alterações de 
estrutura e função vasculares. Cerca de 30% das crianças e dos adolescentes com 
sobrepeso e obesidade podem apresentar hipertensão arterial sistêmica. 
Deve-se aferir a PA em todas as consultas utilizando-se manguitos apropriados para 
cada faixa etária. A classificação é feita por meio de tabelas específicas, considerando-
se a hipertensão arterial quando são obtidas 3 medidas (PA sistólica ou diastólica) acima 
do percentil 95, levando-se em consideração o sexo, a idade e a estatura. Cerca de 30% 
das crianças e dos adolescentes obesos são hipertensos. Vale ressaltar que toda 
criança sadia, independentemente da condição nutricional, deve ter a PA aferida na 
consulta pediátrica. 
• Exames subsidiários 
Devem ser criteriosamente escolhidos e interpretados. O Departamento Científico de 
Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere a realização dos seguintes 
exames como rastreamento universal para crianças e adolescentes com excesso de 
peso: 
a) Glicemia de jejum, com jejum de 8 horas – ampliar a investigação com Teste de 
Tolerância a Glicose Oral (TTGO) em resultados duvidosos; 
b) Perfil lipídico, com jejum de 12 horas; 
c) Alanina aminotransferase (ALT ou TGP). 
3. Desnutrição infantil 
Distrofia: O termo distrofia significa distúrbio (dys) da nutrição (trophe). Envolve tanto 
os distúrbios caracterizados pela falta quanto os distúrbios caracterizados por excesso 
de nutrientes. Por exemplo, a carência energético-proteica leva à desnutrição; carência 
de vitamina A leva à hipovitaminose A; carência de vitamina D ao raquitismo; carência 
de ferro à anemia; excesso de energia leva à obesidade; excesso de vitaminas leva a 
hipervitaminoses, dentre outros. 
Conceito de desnutrição: A desnutrição é um distúrbio da nutrição (distrofia) 
decorrente da falta concomitante de calorias e de proteínas, em diferentes proporções. 
Sua forma primária resulta da combinação de três fatores ambientais: carência alimentar 
(macro e micronutrientes), falta de acesso a condições sanitárias (água/esgoto) e 
serviços de saúde (acarretando, por exemplo, quadros prolongados de diarreia) e falta 
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de práticas de cuidados infantis (ex.: vacinação, higiene pessoal). As formas 
secundárias são provocadas por doenças que aumentam as necessidades metabólicas, 
diminuem a absorção intestinal ou levam à perda de nutrientes (por exemplo, síndromes 
disabsortivas, malignidades, queimaduras extensas). 
O período mais susceptível à desnutrição são os primeiros 1.000 dias de vida (da 
concepção até os dois anos de vida), e qualquer agravo nutricional neste momento afeta 
o crescimento e desenvolvimento, trazendo consequências cognitivas futuras. A 
desnutrição pode manifestar-se logo ao nascimento, como por exemplo ocorre com os 
neonatos baixo peso (peso de nascimento < 2.500 g), seja por crescimento intrauterino 
restrito ou prematuridade. 
O estado nutricional é avaliado de acordo com parâmetros antropométricos, tais como 
peso (que reflete os agravos agudos à nutrição), estatura (que reflete os agravos 
crônicos à nutrição), e circunferência braquial (útil por exemplo, na avaliação nutricional 
de crianças edemaciadas). Os índices e gráficos, tais como IMC (Índice de Massa 
Corpórea), Peso x Idade, Peso x Estatura, Estatura x Idade, IMC x Idade, também se 
prestam à avaliação antropométrica e desnutrição do estado nutricional infantil. 
- Carências nutricionais (diferentes carências) 
Os micronutrientes são substâncias fundamentais para o metabolismo, e são divididas 
basicamente em vitaminas (origem orgânica) e minerais (origem inorgânica). Participam 
de diversos processos metabólicos tais como: coenzimas (vitaminas do complexo B e 
vitamina K), antioxidantes (vitaminas C e E), indutoras de síntese proteica (vitaminas A 
e D), e como pré-hormônios (vitamina D). São classificadas em hidrossolúveis 
(vitaminas C e do Complexo B) e lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K). 
1- Hipovitaminose A 
A deficiência de vitamina A é comum em áreas como o Sudeste Asiático, onde o arroz 
polido (o qual não possui a vitamina) é a principal fonte de alimento. Muitas doenças 
que afetam a capacidade de absorção de gorduras dos intestinos e, consequentemente, 
de vitaminas lipossolúveis (por exemplo, doença celíaca, fibrose cística e obstrução dos 
ductos biliares) aumentam o risco. 
• A hipovitaminose A acarreta, principalmente, manifestações cutâneas e 
oculares. 
Quadro clínico 
Didaticamente, a deficiência é dividida em 2 fases: 
• 1. Subclínica (retinol plasmático de 20 a 40 μg/dL): ocorre diminuição 
progressivadas reservas hepáticas sem alterações clínicas evidentes; 
• 2. Clínica (retinol plasmático < 20 μg/dL): 
a) Alterações de crescimento; 
b) Maior predisposição a infecções; 
c) Alterações cutâneas como xerose (pele seca, de aspecto escamoso, mais frequente 
nos membros inferiores) e hiperceratose folicular (pele áspera em razão do 
intumescimento dos folículos pilosos por secreção insuficiente. 
A nictalopia, também chamada de cegueira noturna, é a manifestação mais precoce da 
deficiência de vitamina A. 
2-Vitamina D 
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Os alimentos ricos em enriquecidos com vitamina D3, óleo de fígado de bacalhau, atum, 
cação, sardinha, gema de ovo e pescados gordos, como o arenque. A síntese cutânea 
é responsável por 90% da vitamina D do nosso organismo. 
Quadro clínico 
A deficiência de vitamina D pode ser assintomática ou ter sinais e sintomas clínicos a 
depender de sua gravidade. Pode cursar com atraso de crescimento e desenvolvimento, 
irritabilidade e dores ósseas. Quando grave e prolongada, apresenta-se com 
hipocalcemia, hipofosfatemia e elevação do PTH. Podem surgir o raquitismo em 
crianças e a osteomalácia em adolescentes. 
As concentrações de cálcio e fosfato no sangue diminuem quando há hipovitaminose D, 
provocando doença óssea. Esse distúrbio é denominado raquitismo nas crianças e 
osteomalácia nos adultos. 
Em virtude da deficiência de vitamina D, a absorção intestinal de cálcio fica reduzida. 
Para que se mantenha nível sérico de cálcio dentro dos limites da normalidade, 
desencadeia-se o hiperparatireoidismo secundário, que determinará a desmineralização 
óssea. 
3-Vitamina E 
A vitamina E pode ser encontrada em determinados alimentos. As fontes mais 
abundantes são óleos vegetais, como os de girassol, palma, milho, soja e oliva. Outros 
alimentos ricos e vitamina E incluem nozes, semente de girassol, kiwi e gérmen de trigo, 
além de grãos integrais, peixe, leite de cabra e vegetais verdes folhosos. 
A vitamina E (alfatocoferol) é um antioxidante que protege as células do organismo 
contra a lesão causada por compostos químicos reativos conhecidos como radicais 
livres. A vitamina E e o selênio (um mineral essencial, componente de enzimas 
antioxidantes) têm ações similares. A vitamina E é transferida por via placentária no 
terceiro trimestre da gestação, assim, recém-nascidos prematuros tem maiores chances 
de nascerem com hipovitaminose E. 
Quadro clínico 
A deficiência é geralmente caracterizada por problemas neurológicos devido à 
condução nervosa prejudicada. Indivíduos que não conseguem absorver gordura 
podem precisar de suplementos, e pessoas com fibrose cística e problemas de 
absorção, como doença de Crohn, doença no fígado ou insuficiência pancreática, 
devem discutir com seu médico essa necessidade. Em recém-nascidos, pode provocar 
anemia hemolítica. Nos prematuros, a deficiência causa trombocitose, anemia 
hemolítica e edema, surgindo em média, no 2º mês de vida. 
4- Vitamina K 
A vitamina K é um termo genérico que engloba várias substâncias relacionadas 
necessárias à coagulação normal do sangue. A forma principal é a vitamina K1 
(filoquinona), encontrada em plantas, sobretudo nos vegetais verdes folhosos. Além 
disso, as bactérias presentes na porção distal do intestino delgado e no cólon produzem 
vitamina K2 (menaquinona), que pode ser absorvida em menor grau. Participa da 
síntese de fatores de coagulação: II; VII; IX e X, além de atuar no metabolismo ósseo e 
vascular. 
Quadro clínico 
A doença hemorrágica do recém-nascido, caracterizada pela tendência a sangramento, 
é a principal forma de deficiência. Pode ocorrer porque a placenta não permite a 
passagem adequada de gorduras e, consequentemente, da vitamina K (lipossolúvel), 
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ou, também, porque o intestino do recém-nascido ainda não tem quantidades 
adequadas de bactérias produtoras de vitamina K, e não consumo suficiente da 
vitamina, pois o leite materno não é rico em vitamina K. São 3 formas: 
• Precoce: instala-se no primeiro dia de vida: 
• Clássica: surge entre 24 horas e o sétimo dia de vida: mães que consumiram 
medicamentos que afetam a vitamina K, como fenitoína; varfarina 
• Tardia: ocorre da segunda semana de vida até 12 semanas: possui alguma 
morbidade subjacente, que dificulta absorção da vitamina K, como doenças 
celíaca, doenças hepáticas. 
Na forma precoce, os principais locais de sangramento, são o trato gastrointestinal; 
pele/mucosa; coto umbilical. 
5- Vitamina B1 (Tiamina) 
São boas fontes a levedura, a carne de porco, os legumes e os cereais integrais. A 
deficiência pode ocorrer quando esses alimentos estão ausentes da dieta. Quando a 
casca do arroz é removida (arroz polido), praticamente todas as vitaminas são perdidas. 
A deficiência também pode ser decorrente da redução da absorção causada pela 
diarreia crônica ou pelo aumento da demanda da vitamina causado por condições como 
hipertireoidismo, gravidez ou febre. 
Quadro clínico 
Os sinais são fadiga, irritabilidade, falta de concentração, fraqueza e parestesia de 
membros inferiores. Há 2 apresentações clínicas clássicas: 
1. Beribéri: pode ser seco (polineuropatia com perda de massa muscular), úmido 
(edema, anorexia, fraqueza muscular, confusão mental e insuficiência cardíaca) 
ou infantil, que acomete crianças de 2 a 3 meses desnutridas ou amamentadas 
por mães carentes de tiamina (formas cardíaca e pseudomeningítica); 
 
2. Síndrome de Wernicke-Korsakoff: é a forma aguda da deficiência. Trata-se de 
encefalopatia que evolui com oftalmoplegia, confusão, diminuição do nível de 
consciência e perda de memória. 
6- Vitamina B2 
A vitamina B2 (riboflavina) é importante em muitos processos celulares, particularmente 
naqueles implicados na produção de energia e no metabolismo dos aminoácidos. São 
boas fontes os laticínios, a carne vermelha, os peixes e as aves. 
A deficiência é incomum, exceto em áreas em que a dieta consiste, principalmente, de 
arroz polido. Pacientes com doença hepática ou diarreia crônica podem apresentar esse 
tipo de deficiência. 
Quadro clínico 
Os sintomas mais comuns são lesões nos cantos da boca, seguidas por rachaduras nos 
lábios, que podem deixar cicatrizes. Quando ocorre infecção fúngica por Candida 
(monilíase, sapinho) nessas áreas, o indivíduo pode apresentar manchas branco-
acinzentadas. A língua pode ter coloração vermelho-violácea, e, algumas vezes, podem 
surgir áreas seborreicas (gordurosas) na região localizada entre o nariz e os lábios. 
Ocasionalmente, ocorre o crescimento de vasos sanguíneos na córnea, causando 
desconforto visual na luz intensa. Nos homens, a pele da bolsa escrotal inflama. Os 
sintomas desaparecem imediatamente quando se introduzem suplementos da vitamina, 
em doses 10 vezes superiores à ingesta diária recomendada. 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
7- Vitamina C 
Essencial para a formação do tecido conjuntivo, o qual mantém unidas as estruturas do 
corpo, a vitamina C ajuda o organismo na absorção do ferro e na recuperação de 
queimaduras e ferimentos. Assim como a vitamina E, é antioxidante. A gravidez, a 
amamentação, a tireotoxicose (hiperatividade da tireoide), vários tipos de inflamação, 
as cirurgias e as queimaduras podem aumentar significativamente a demanda dessa 
vitamina pelo organismo e o risco de deficiência. 
A vitamina C (ácido ascórbico) é encontrada em frutas cítricas, batatas, repolho e 
pimentas verdes. 
Quadro clínico 
Nos lactentes, entre os 6 e 12 meses de vida, a carência de vitamina C na alimentação 
pode causar o escorbuto, um tipo de doença carencial. O quadro tem início insidioso e 
como característica importante dor intensa, que faz que a criança reaja com irritabilidade 
e choro à manipulação. 
Outros achados clínicos são hematomas subperiosteais, micro e macrofraturas, 
tumefações (hematomas) em superfícies cutâneas (joelhos e tornozelos) e nas junções 
condrocostais, rosário costal, pseudoparalisias e posições antálgicas – posição“de 
batráquio”, na qual os membros inferiores estão afastados da linha média, imóveis, em 
rotação externa, os joelhos semifletidos e as articulações coxofemorais semifletidas e 
em abdução –, sangramentos nas mucosas e no globo ocular, hematúria, febre 
(relacionada à presença dos hematomas), xerose conjuntival e ceratoconjuntivite. 
8- Vitamina B12 (Cobalamina) e Folato 
A vitamina B12 e o folato estão associados à síntese de DNA e RNA e mielinização 
neuronal. O fator intrínseco (produzido nas células parietais do estômago) se liga a 
vitamina B12 e garante sua melhor estabilidade e absorção. 
A vitamina B12 é encontrada em alimentos de origem animal como carnes, laticínios e 
ovos. A maior concentração está no fígado e nos mariscos. O folato (vitamina B9) está 
presente em vários produtos de origem vegetal (folhas verde-escuras) e no fígado, e 
vários alimentos são fortificados com ácido fólico. 
Quadro clínico 
Anemia megaloblástica, sinais neurológicos de parestesia, polineurite, ataxia, disfunção 
cognitiva e fraqueza. Em gestantes, causa defeitos na formação do tubo neural do feto. 
9- Vitamina B6 (Piridoxina) 
A piridoxina participa do metabolismo de aminoácidos, da gliconeogênese, da síntese 
de neurotransmissores, da modulação de hormônios esteroides e da função 
imunológica. Sua fonte é diversa, como vegetais, carnes, grãos integrais e castanhas. 
Por isso, a deficiência de vitamina B6 dietética é pouco frequente. 
Quadro clínico 
A deficiência de piridoxina pode se manifestar com dermatite seborreica, glossite e 
estomatite, anemia hipocrômica e microcítica, oxalúria e alterações do sistema nervoso 
central, como surgimento de encefalopatia com convulsões em crianças pequenas e 
recém-nascidos, e neuropatia periférica em crianças maiores. 
Neonatos que apresentem crises convulsivas de causa desconhecida e refratárias ao 
tratamento medicamentoso convencional devem ser submetidos ao teste terapêutico 
com piridoxina (100 mg IV a cada 5 a 15 minutos até um máximo de 500 mg). A resposta 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
positiva faz o diagnóstico provável de epilepsia piridoxina-dependente (ou dependência 
de piridoxina), um erro inato raro do metabolismo que cursa com convulsões refratárias 
logo nas primeiras horas de vida. 
10-Zinco 
As principais fontes da dieta são os ovos, o leite, as carnes e os crustáceos. A presença 
de fitatos e fibras na dieta diminuem a absorção do zinco no intestino delgado. 
O zinco é um microelemento fundamental para o organismo, principalmente para o 
sistema imunológico. É componente de enzimas como a DNA-polimerase e a RNA-
sintetase. Podemos destacar outros sistemas enzimáticos nos quais tem importante 
função: anidrase carbônica, fosfatase alcalina, desidrogenases e carboxipeptidades. 
Quadro clínico 
Dietas inapropriadas, doença de Chron, anemia falciforme, doenças hepáticas e renais 
são algumas entidades nosológicas associadas à deficiência de zinco. 
Uma condição chamada acrodermatite enteropática. Esta é uma doença genética, 
autossômica recessiva, caracterizada por uma ineficaz absorção de zinco intestinal. Os 
sintomas se iniciam no primeiro mês de vida em bebês sob aleitamento materno ou uso 
de leite de vaca. As lesões cutâneas podem ser do tipo vesicobolhosas, eczematosas, 
secas ou psoriaziformes, de distribuição simétrica em regiões perioral, perineal, 
bochechas, cotovelos, joelhos e tornozelos. Os cabelos têm uma coloração 
avermelhada e locais de alopécia são comuns. 
Os sinais e sintomas oculares são: fotofobia, conjuntivite e blefarite. Outras 
manifestações: glossite, estomatite, diarreia crônica, prejuízo na cicatrização de feridas, 
retardo de crescimento, irritabilidade, infecções bacterianas de repetição 
(comprometimento imunológico) e superinfecção por Candida. 
A deficiência de zinco está associada: 
1) Sistema imune – atrofia do tecido linfoide, diminuição da resposta à hipersensibilidade 
cutânea retardada; diminuição de pool de células produtoras de anticorpos e linfócitos 
natural killer; 
2) Sistema endócrino – retardo de crescimento e hipogonadismo hipogonadotrófico com 
redução da espermatogênese; 
3) Epitélios – alopécia, dermatite bolhosa e diarreia crônica. 
11- Iodo 
A prevalência global da carência de iodo em crianças abaixo de cinco anos é de 29%, 
e estimasse que crianças residentes em áreas de baixa oferta deste mineral apresentem 
queda de 12 a 13.5 pontos no QI (Quociente de Inteligência). 
As principais fontes alimentares são os peixes de água salgada, os mariscos, as 
lagostas, o camarão, os vegetais folhosos (espinafre e agrião) e o sal iodado. 
Mecanismo de ação: Cerca de 3/4 de todo o iodo presente no organismo encontra-se 
na glândula tireoide. O restante é verificado nas glândulas mamárias, salivares e 
gástricas. A glândula tireoide capta o iodo por mecanismo ativo e o incorpora na 
molécula de tireoglobulina, que é sintetizada pela própria glândula. A produção de T3 e 
T4 é feita mediante proteólise desta macromolécula sob estímulo do TSH. 
Quadro clínico: 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
A deficiência de iodo acarreta a formação do bócio, que é o aumento no tamanho da 
tireoide em resposta ao estímulo produzido pelo TSH, que acontece quando os níveis 
de T3 e T4 caem. 
É, portanto, uma tentativa do organismo em compensar o déficit de hormônios 
tireoidianos. Inicialmente, o bócio é difuso, com aumento homogêneo de todos os 
folículos. Em adultos, entretanto, algumas células foliculares sofrem mutação: passam 
a proliferar mais do que outras, independente do estímulo do TSH, e tem-se o 
desenvolvimento do bócio nodular. Em alguns casos, esses folículos TSH-
independentes podem até mesmo desencadear um hipertireoidismo, se a carência de 
iodo não for muito grave. 
Adultos e crianças maiores mais comumente desenvolvem um quadro de 
hipotireoidismo, por carência de iodo. Se o hipotireoidismo acomete as gestantes, os 
efeitos sobre o sistema nervoso central do feto são catastróficos e irreversíveis, pois os 
hormônios tireoidianos maternos desempenham um papel fundamental na maturação 
neuronal e na mielinização. 
- Quadro clinico da desnutrição 
Deve-se observar que a natureza das alterações hormonais é diferente nos dois 
principais tipos de desnutrição grave, o marasmo (forma não edematosa) e o 
kwashiorkor (forma edematosa). As razões pelas quais algumas crianças desenvolvem 
um tipo ou outro de desnutrição não são conhecidas, mas alguns fatores têm sido 
sugeridos. Tem sido proposto que o excesso de carboidratos em uma dieta em 
detrimento do teor proteico resulte em um maior consumo das proteínas corporais, 
diminuição da síntese de albumina e edema periférico, como acontece no kwashiorkor. 
Enquanto o cortisol está mais elevado no marasmo, o kwashiorkor apresenta maior nível 
de hormônio do crescimento. As somatomedinas estão normais na criança com 
marasmo, mas reduzidas no kwashiorkor. 
 
Marasmo: trata-se de um estado de má nutrição que resulta, predominantemente, de 
deficiência calórica total, tanto energética quanto proteica (Figura 22.3). Ocorre 
principalmente em países em desenvolvimento. A causa-base fundamentalmente 
envolvida é o desmame precoce, em que há substituição do leite materno por fórmulas 
com baixa qualidade e quantidade de proteínas e calorias. A instalação é insidiosa, 
permitindo ao organismo certa adaptação à falta de nutrientes. Acomete, na grande 
maioria das vezes, crianças menores de 1 ano. 
O marasmo caracteriza-se por: 
a) Déficit de ganho ponderal acentuado, associado à parada ou ao declínio do 
crescimento. Observam-se emagrecimento acentuado com pobreza de tecido 
celular subcutâneo e pele flácida e enrugada, especialmente nas nádegas e nas 
coxas. A perda de tecido subcutâneo faz desaparecer a bola gordurosa de Bichat 
(gordura das bochechas), que ocorre mais tardiamente e pode levar a criança a 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
ter aparência facial envelhecida (fácies senil ou simiesca), característica do 
marasmo;b) Atrofia muscular extrema; 
c) Irritabilidade intensa, caracterizada por choro a qualquer estímulo, apatia; 
d) Apetite em geral preservado; 
e) Distensão abdominal: as crianças apresentam frequentemente abdome 
volumoso, em razão da hipotonia e da atrofia muscular, além de movimentos 
intestinais facilmente visíveis; 
f) Hipotermia, bradicardia e pulsos finos como manifestações de doença em 
estágio avançado; 
g) Diarreia e anemia associada são muito comuns; 
h) Não há edema nem lesões cutâneas; 
i) Cabelos eventualmente alterados; 
j) Proteínas séricas e enzimas hepáticas normais. 
Kwashiorkor: No caso de kwashiorkor, embora a ingestão calórica possa ser 
adequada, observa-se deficiência dietética de proteínas predominantemente de alto 
valor biológico, o que dificulta a adaptação do organismo à nova situação, acelerando a 
instalação da desnutrição. O quadro manifesta-se, mais frequentemente, entre o 
segundo e o terceiro anos de vida, sendo o edema frequentemente considerado a 
manifestação clínica mais importante de kwashiorkor. 
Kwashiorkor caracteriza-se por: 
• Déficit de peso e crescimento – o peso e a estatura estão abaixo do esperado 
para a idade; 
• Alterações mentais e comportamentais – a criança apresenta-se apática, 
hipoativa, anorética e desinteressada por estímulos ao seu redor. Não sorri e 
irrita-se com facilidade; 
• Hipotrofia muscular, principalmente nos músculos dos membros superiores e 
inferiores; 
• Flacidez cutânea; 
• Edema é a principal característica e ocorre em razão da hipoalbuminemia, o que 
pode mascarar a perda real de peso no início do quadro. A causa do edema é 
multifatorial e relaciona-se com aumento da permeabilidade endotelial, 
extravasamento do líquido e proteínas para o terceiro espaço, o que acarreta 
hipoalbuminemia; pode acometer qualquer parte do corpo. Predomina nos 
membros inferiores, mas pode aparecer nas mãos e na face (fácies “de lua”) e 
até mesmo na bolsa escrotal, em meninos; 
• Em contraste com o marasmo, apresenta tecido celular subcutâneo. O grau de 
gordura subcutânea oferece indicação do grau de deficiência calórica; 
• A pele da face é frequentemente acometida, despigmentada, com possibilidade 
de descamação. Os cabelos apresentam alteração da textura e da cor 
(discromias) e são quebradiços. Os cabelos pretos tornam-se castanhos ou 
avermelhados. Pode estar presente o sinal “da bandeira”, que consiste na 
alteração pigmentar, em faixas, da cor dos cabelos, de acordo com o período de 
piora e melhora da nutrição; 
• Possível diarreia com fezes liquefeitas, com sangue e alimentos não digeridos; 
• Anemia na maioria dos casos, em decorrência da deficiência proteica para 
síntese de eritrócitos, deficiência de ferro e de ácido fólico, como também da 
presença de parasitoses intestinais e infecções frequentes; 
• Infecções recorrentes; 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
• Baixa tolerância ao frio e calor; 
• Dentes em boas condições; 
• Hepatomegalia, por esteatose hepática 
Kwashiorkor-marasmático: A maioria dos casos de DEP situa-se na faixa 
intermediária, entre os 2 extremos, com superposição dos achados de ambas as formas 
de DEP, sendo reconhecido um tipo misto, chamado kwashiorkormarasmático. Nesse 
caso, a criança evolui com carências na ingestão proteica e/ou calórica. A razão pela 
qual uma criança desenvolve uma ou outra forma de desnutrição ainda não está 
esclarecida. 
A manifestação clínica de aparecimento mais precoce é o déficit ponderal, constatado 
por meio do acompanhamento das curvas de peso estacionárias ou descendentes, 
utilizando-se os gráficos da OMS como padrão de referência. Quando a desnutrição é 
aguda, observa-se, inicialmente, maior comprometimento do peso. Quando a 
desnutrição se arrasta, tornando-se crônica, a estatura também fica comprometida. 
Segundo Gómez e colaboradores, as manifestações da desnutrição podem ser 
universais, circunstanciais e agregadas, apresentadas a seguir: 
Universais 
Estão presentes em todo quadro de desnutrição, independentemente de etiologia ou 
intensidade: 
a) Redução do ganho ponderal e, posteriormente, comprometimento do 
crescimento linear; 
b) Hipotrofia muscular; 
c) Diminuição da atividade (tendência à apatia), irritabilidade, depressão mental e 
perversão do apetite (pica). 
Circunstanciais 
Estão presentes de acordo com o tipo de deficiência nutricional e a intensidade. 
1- Alterações metabólicas e hormonais 
• Redução de todos os substratos energéticos: glicogênio, gorduras e proteínas. 
Inicialmente há um aumento da glicólise (quebra de glicogênio), lipólise 
(liberação de ácidos graxos) e neoglicogênese (síntese de glicose a partir do 
glicerol dos ácidos graxos e aminoácidos), para geração de energia. O 
metabolismo cerebral é mantido à custa de ácidos graxos e corpos cetônicos 
produzidos pela lipólise, estimulada pelo hormônio do crescimento e pela 
epinefrina. 
• O consumo progressivo desses estoques de energia leva à queda plasmática 
nos níveis de glicose e aminoácidos, e com isto ocorre uma diminuição da 
insulina sérica e um aumento do glucagon e da adrenalina. Os níveis de GH se 
elevam, e com ele há maior estímulo à lipólise. Por outro lado, os níveis de IGF-
1 (ou Somatomedina C) estão reduzidos. O estresse provocado pela DEP e as 
infecções estimulam a secreção de cortisol, que atua sobre a glicogenólise e 
gliconeogênese (consumo muscular), aumentando-a. Os níveis de T3 e T4 estão 
reduzidos em função da diminuição da atividade da enzima 5 monodeiodinidase 
e pela menor captação de iodo tireoidiano. Assim, há queda da termogênese 
corpórea e no consumo de oxigênio. 
 
• A atividade da bomba de sódio-potássio encontra- se muito reduzida pela menor 
oferta de ATP. Com isso, a célula passa a excretar menos sódio e importar 
menos potássio. O sódio corporal total está aumentado, mas seus níveis séricos 
estão reduzidos (HIPONATREMIA). Embora a água corporal total esteja 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
diminuída em função da redução da massa muscular e do tecido adiposo, a 
célula tem tendência a edemaciar (pela retenção de sódio). O potássio intra e 
extracelular encontram-se reduzidos (HIPOCALEMIA). A redução do gradiente 
de sódio transmembrana faz com que menos H+ seja excretado, produzindo um 
quadro de acidose intracelular e alcalose extracelular. 
2- Alterações imunológicas 
• Imunidade inespecífica: há perda da integridade das barreiras epitelial e mucosa, 
diminuição de fatores como muco, pH e lisozima. 
 
• Imunidade celular: redução na população de linfócitos T no timo, baço e 
linfonodos, menor produção de Interleucina 1 (IL-1) e redução de quantidade e 
qualidade em alguns fatores complemento. Assim, há uma menor capacidade 
de opsonização, fagocitose e quimiotaxia. Os testes cutâneos geralmente 
apresentam- se negativos (ex.: candidina e PPD). 
 
• A falência de mecanismos imunes locais provavelmente altera a permeabilidade 
da mucosa intestinal para macromoléculas estranhas, permitindo, então, a 
passagem de proteínas através da mucosa e indução de formação de anticorpos 
antiproteína alimentar, causando alergia alimentar. 
3-Alterações neurológicas 
• Tanto a desnutrição calórico-proteica quanto a carência de ferro e iodo e a 
privação psicoafetiva contribuem para o déficit no desenvolvimento 
neuropsicomotor (baixo QD – Quoeficiente de Desenvolvimento) e para o déficit 
cognitivo (baixo QI – Quoeficiente de Inteligência). Há redução na divisão celular, 
redução na formação de sinapses e proliferação dendrítica, e retardo na 
mielinização, bem como prejuízo na síntese de neurotransmissores. Outros 
fatores associados à DEP também atuam como coadjuvantes no 
comprometimento do SNC, como: deficiência de zinco, de vitamina E e redução 
de ácidos graxos de cadeia longa (ômega 3 e 6). 
4-Alterações gastrointestinais 
• Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar, com diminuição das enzimas 
digestivas– dissacaridades intestinais (lactase, maltase e sacarase), amilase e 
lipase.A diminuição da atividade de lactase intestinal leva à intolerância ao leite 
e à presença de fezes ácidas. O decréscimo na atividade de dispeptidases na 
borda estriada da mucosa é devido, principalmente à lesão de microvilosidades 
e à diminuição da síntese proteica. Há também déficit de absorção de 
aminoácidos essenciais. Até o transporte de glicose pode estar comprometido. 
 
• Perda de tônus das alças intestinais e a diminuição da peristalse favorecendo a 
proliferação bacteriana (intestino contaminado), que dificulta a absorção de água 
e eletrólitos, e, principalmente, leva à alteração da composição do pool de sais 
biliares, com aumento no conteúdo de sais biliares desconjugados. Os ácidos 
biliares desconjugados na luz intestinal determinam a diminuição da formação 
de micelas de gordura, com consequente má absorção de lipídios, de vitamina 
B12 e de outras vitaminas lipossolúveis. 
• Diminuição do tamanho e número das vilosidades intestinais com perda da borda 
estriada, promovendo um aspecto que pode lembrar o da doença celíaca. Há um 
aumento da celularidade da lâmina própria à custa de linfócitos, plasmócitos e 
alguns eosinófilos. A lesão mucosa é mais grave no kwashiorkor, observando-
se acúmulo de gordura no epitélio. 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
• No fígado ocorre esteatose, principalmente na forma kwashiorkor, podendo 
evoluir com fibrose perilobular e cirrose. 
• As glândulas parótidas sofrem atrofia, e durante a recuperação nutricional 
podem hipertrofiar e aumentar de tamanho. 
5- Alterações cardiovasculares e renais 
• Déficit contrátil do miócito cardíaco, que resulta em queda do débito cardíaco 
basal e resposta cardiovascular inadequada às alterações de volemia. 
• Outra consequência desta redução no débito cardíaco é a queda nas taxas de 
filtração glomerular, com prejuízo das funções de concentração e acidificação 
urinária. Queixas de poliúria e nictúria são comuns. 
Agregadas 
São as manifestações clínicas decorrentes de infecções, distúrbios metabólicos, 
desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos associados ao estado de desnutrição. 
 
Tabela do tratamento do DPE 
 
 
4.Uso da Caderneta de saúde da Criança - Curvas WHO/NCHS 
 
Utilizando a curva Peso x Idade 
• Peso muito baixo para idade: aquele situado abaixo do percentil 0,1 (ou abaixo 
do escore Z -3) do gráfico. 
• Peso baixo para idade: aquele situado abaixo do percentil 3 (ou abaixo do escore 
Z -2) do gráfico. 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
Utilizando as curvas Peso x Estatura e IMC x Estatura 
• Magreza acentuada: aquele situado abaixo do percentil 0,1 (ou abaixo do escore 
Z -3) do gráfico. 
• Magreza: aquele situado abaixo do percentil 3 (ou abaixo do escore Z -2) do 
gráfico. 
Como pode-se observar, os principais índices antropométricos utilizados para 
avaliar a desnutrição são o peso e a estatura. 
• Curva peso/estatura – reflete o efeito agudo da desnutrição na vida da criança. 
• Curva estatura/idade – reflete o efeito crônico da desnutrição na vida da criança. 
Existe também outra forma de classificação (2005) da desnutrição usando-se os antigos 
gráficos do NCHS. Veja abaixo: 
• Desnutrição Moderada: peso/altura entre -2 e -3 DP da média (emagrecimento 
moderado) e/ou altura/idade entre -2 e -3 DP da média (nanismo moderado). 
• Desnutrição Grave: presença de edema ou peso/altura abaixo de -3 DP e/ou 
altura/idade abaixo de -3 DP da média. 
 
Objetivos a serem alcançados 
Saber fazer a classificação do estado nutricional 
O IMC é calculado dividindo-se o peso do indivíduo por sua altura ao quadrado. 
O IMC por Idade é considerado um ótimo indicador para avaliar sobrepeso e 
obesidade em adolescentes. 
Embora seja um ótimo indicador de gordura corporal, procure utilizar o IMC por Idade 
juntamente com outros indicadores nutricionais, não esqueça que o IMC não consegue 
determinar a composição corporal. 
1 - Marque no eixo vertical do gráfico o IMC e no eixo horizontal a idade. 
2 - Defina o ponto em que as linhas se encontram e determine o percentil 
correspondente. 
3 - Verifique em qual faixa de percentil o valor obtido se encaixa e obtenha o 
diagnóstico nutricional. 
4 - Compare o resultado obtido com as tabelas abaixo. 
https://www.drnutricao.com.br/Antropometria/indicadores-nutricionais
https://www.drnutricao.com.br/Antropometria/indicadores-nutricionais
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
Por exemplo, Renata tem um IMC de 18 e está com 4 anos. Classificação: Risco de 
Sobrepeso. (> 85 Percentil a ≤ 97 Percentil). 
Compreender as diferenças das necessidades nutricionais e calóricas por grupo 
etário 
• Alimentação do lactente (0-2 anos) 
A alimentação adequada do lactente consiste em aleitamento materno exclusivo até os 
6 meses de vida e complementado até os 2 anos. Assim, a alimentação complementar 
deve ser introduzida a partir dos 6 meses, não havendo qualquer indicação de retardar 
essa introdução alimentar. 
1. Dar somente leite materno até os seis meses de idade, sem oferecer água, chás 
ou quaisquer outros alimentos. 
2. A partir de seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, 
mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais. 
3. Após os seis meses, oferecer alimentação complementar (cereais, tubérculos, 
carnes, leguminosas, frutas e legumes), três vezes ao dia, se a criança receber 
leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. 
4. A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, 
respeitando-se sempre a vontade da criança. 
5. A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com 
colher; começar com consistência pastosa (papas, purês) e, gradativamente, 
aumentar a consistência até chegar à alimentação da família. 
6. Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é, 
também, uma alimentação colorida. 
7. Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. 
8. Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras 
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. 
9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu 
armazenamento e conservação adequados. 
10. Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo a sua 
alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação. 
 
• Pré-escolar (2 a 7 anos) 
A fase pré-escolar, entre dois anos e sete anos incompletos, caracteriza-se por 
estabilização do crescimento estrutural e do ganho de peso. Assim, nessa etapa do 
desenvolvimento infantil, há uma menor necessidade de ingestão energética quando 
comparada ao período de zero a dois anos e a fase escolar. Durante essa faixa etária, 
a anemia ferropriva apresenta uma relevante prevalência, assim, é de extrema 
importância que os cuidadores estejam atentos quanto à suplementação adequada de 
ferro através da dieta. 
Ministério da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde adotam os “10 passos” 
como guia para alimentação saudável para crianças nas fases pré-escolar e escolar: 
1. Procure oferecer alimentos de diferentes grupos, distribuindo-os em pelo menos 
três refeições e dois lanches por dia. 
2. Inclua diariamente alimen¬tos como cereais (arroz, milho), tubérculos (batatas), 
raízes (mandioca/macaxeira/aipim), pães e massas, distribuindo esses 
alimentos nas refeições e lanches ao longo do dia. 
3. Procure oferecer diariamente legumes e verduras como parte das refeições da 
criança. As frutas podem ser distribuídas nas refeições, sobremesas e lanches. 
4. Ofereça feijão com arroz todos os dias, ou no mínimo cinco vezes por semana. 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
5. Ofereça diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches, e 
carnes, aves, peixes ou ovos na refeição principal. 
6. Alimentos gordurosos e frituras devem ser evitados; prefira alimentos assados, 
grelhados ou cozidos. 
7. Evite oferecer refrigerantes e sucos industrializados, balas, bombons, biscoitos 
doces e recheados,salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia. 
8. Diminua a quantidade de sal na comida. 
9. Estimule a criança a beber bastante água e sucos naturais de frutas durante o 
dia, de preferência nos intervalos das refeições, para manter a hidratação e a 
saúde do corpo. 
10. Incentive a criança a ser ativa e evite que ela passe muitas horas assistindo TV, 
jogando videogame ou brincando no computador. 
 
• Fase escolar (7 anos-10 anos incompletos) 
A fase escolar compreende crianças de 7 anos a 10 anos incompletos e é caracterizada 
por um período de crescimento e demandas nutricionais elevadas. Nessa fase é comum 
a criança ter um alto gasto energético devido ao metabolismo que é mais intenso que o 
do adulto. Além disso, há nessa faixa etária intensa atividade física e mental. É comum, 
nessa idade, também, a diminuição da ingestão de leite e, consequentemente, limitação 
do suprimento de cálcio. As mães devem estar atentas a fim de compensar a falta de 
ingestão de leite por meio de outros alimentos ricos em cálcio 
• Adolescência 
De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente, a adolescência é o período dos 
12 aos 18 anos, já para a OMS e para o Ministério da Saúde, está entre 10 anos e 20 
anos incompletos. 
Além da necessidade energética e de macronutrientes, deve-se estimar as 
necessidades específicas de cada micronutriente, de forma a proporcionar uma nutrição 
balanceada e adequada, evitando sintomas de uma deficiência nutricional específica, 
comum na adolescência, por conta das variações de necessidades de acordo com o 
estágio puberal. 
Os macronutrientes são: carboidratos, proteínas e lipídeos. Suas necessidades podem 
ser estimadas em percentual da energia total. Já os micronutrientes são as vitaminas e 
os minerais, ambos extremamente necessários em todas as fases da vida, mas em 
especial na adolescência. 
Fisiologia da alimentação (desde as papilas gustativas até alterações de emoções 
e sensações/recompensas) - o papel dos pais 
• É o conjunto de transformações fisioquímicas ou físico-químicas que 
os alimentos orgânicos sofrem para se transformarem em moléculas menores e 
serem absorvidas. É um processo mais complexo que inicia com a ingestão do 
alimento, envolve a transformação e incorporação dos nutrientes e termina com 
a eliminação dos restos. 
Reconhecer aspectos psicológicos na desnutrição associada a alterações 
comportamentais (bulimia e anorexia) 
Os transtornos alimentares devem ser diagnosticados e diferenciados pelas suas 
características clínicas e alterações físicas e comportamentais dos pacientes. Na 
anorexia nervosa, há IMC baixo, restrição alimentar, distorção da imagem corporal e 
alterações como amenorreia. Na bulimia nervosa, o IMC tende a ser mais alto, ocorrem 
os binges e comportamentos purgativos compensatórios. 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
Nos distúrbios de anorexia nervosa, é marcante a perda de peso (ou a manutenção de 
um peso abaixo do normal), ao contrário da bulimia, em que os pacientes costumam 
ganhar peso (ou apresentar sobrepeso). 
A bulimia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por: 
1. Episódios recorrentes de compulsão periódica, que possuem os seguintes aspectos: 
a) Ingestão, em um período limitado de tempo (2 horas), de uma quantidade de 
alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um 
período similar e sob circunstâncias similares (binges); 
b) Sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio 
(sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está 
comendo); 
c) Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir 
aumento de peso, como autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, 
enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos (vigorexia): 
• A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, 
em média, no mínimo uma vez por semana durante 3 meses. A autoavaliação é 
indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo; 
• O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. 
A anorexia nervosa é um distúrbio alimentar no qual o indivíduo se furta à manutenção 
do peso corpóreo em um nível mínimo normal adequado à idade e à altura, restringindo 
a ingesta calórica em relação às necessidades. Peso significativamente baixo é definido 
como um peso inferior ao peso mínimo normal ou, no caso de crianças e adolescentes, 
menor do que o minimamente esperado. 
Há medo intenso de ganhar peso ou tornar-se “gordo”, mesmo com o peso abaixo do 
normal. Além disso, há perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, 
influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliação, ou negação do 
baixo peso corpóreo atual. 
Outro hábito comum entre os anoréticos consiste na obsessão por guardar/estocar 
comida. 
Referências bibliográficas 
• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações 
Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os 
profissionais de saúde. 2. ed. atual. – Brasília, 2014. 
• NELSON, W. E et al. Nelson Tratado de Pediatria. 20ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 
• Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP: Manole, 
2010. 
• https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_5ed.pdf 
 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_5ed.pdf