História clínica

Prévia do material em texto

História Clínica 
Por Guilherme Santos Batista 
1) Qual é a abordagem adequada para realizaremos nos pacientes de 1ª consulta 
na CLM 1, 2 e 3? Justifique 
A primeira abordagem do paciente deve se valer de uma anamnese abrangente, que forneça 
conhecimentos fundamentais e personalizados sobre o paciente, além de ser essencial para 
fortalecer a relação ente o paciente e profissional de saúde. Ademais, esse estilo de abordagem 
ajuda a identificar ou descartar causas físicas relacionadas com as queixas do paciente, e as 
informações obtidas serviram como linha de base para avaliações futuras, além de promover a 
saúde mediante educação e orientação do paciente. 
2) A abordagem focalizada é pior que a abrangente? Explique? 
Não, não há uma relação direta entre o estilo de abordagem e a qualidade da mesma, 
pois o médico deve se ater ao contexto da consulta para adequar qual abordagem 
utilizar, no caso da abordagem focalizada, ela é adequada para pacientes conhecidos, 
sobre consultas de rotina ou urgências, buscando abordar queixas e sintomas 
localizados, buscando ser o exato e cuidadoso possível. 
3) Já lhe ocorreu de consultar com um médico pela primeira vez, e ele fazer a 
abordagem focalizada? Isto foi adequado? 
Já, foi até mesmo recente, poucos dias antes de testar positivo para Covid-19. De certa 
maneira que compreendi a abordagem focalizada do médico, afinal de contas estamos 
vivendo uma pandemia de Sars-Cov-2, eu apresentava sintomas como garganta 
inflamada e coriza, então são indicativos, e estava sendo atendido em um Pronto 
Atendimento para Covid. Contudo, achei que o médico se restringiu muito clinicamente, 
dependendo do resultado do teste que viria futuramente, pois ele não fez mais perguntas 
além de quando comecei a sentir os sintomas e quais eram eles, além de medir minha 
saturação de oxigênio e pressão. 
4) Resuma em uma linha a função de cada seção da anamnese: 
 
Identificação: É o momento de obter os dados do paciente, como idade, sexo, 
profissão... Como também analisar a fonte da anamnese e/ou indicação e sua 
confiança. 
 
Queixa principal: Motivo ou motivos que fizeram o paciente buscar por 
atendimento. 
 
Doença atual, ou História da Moléstia Atual (HMA): É o momento que deve 
ser feito o relato completo, claro e cronológico dos problemas que motivaram o 
paciente a buscar por atendimento incluindo dados sobre o aparecimento do 
problema, a situação em que este surgiu, além das manifestações e eventuais 
tratamentos. 
 
Revisão de sistemas (RS) ou Anamnese Especial: Momento no qual é feita 
uma série de perguntas, as quais se atentam a cada sistema com intuito de 
encontrar algum sintoma não relatado pelo paciente que pode se associar a 
moléstia atual ou não. 
 
História patológica pregressa (HP): Momento no qual se aborda as doenças 
da infância e da vida adulta, questões em relação aos métodos de manutenção 
da saúde, como imunizações e exames de rastreamento. 
 
História familiar (HF): O momento no qual se faz um diagrama da idade e do 
estado de saúde, ou causa de óbito de cada um dos parentes imediatos, além 
de questionar sobre doenças de caráter hereditário. 
 
História Social (HS): Momento no qual se atêm as questões pessoais e sociais 
do paciente e com a doença os afeta, além de descrever a profissão, fontes de 
estresse e hábitos de vida. 
 
 
5) Que dados de identificação lhe parecem importantes? Por quê? 
 
Sob meu ponto de vista, a idade, sexo, estado civil, profissão, naturalidade, 
moradia. Pois estas informações fornecem ao profissional a oportunidade de 
conhecer um pouco do paciente como também dão escopo para se iniciar um 
raciocínio clínico, pois existem possíveis correlações entre algumas informações 
obtidas e enfermidades. 
 
6) Como indagar sobre a queixa principal? 
 
As perguntas feitas para obter a informação da queixa principal devem ser 
abertas, para que o paciente explane o que o fez ir até lá. Tem-se como exemplo: 
“Como posso te ajudar?” ou “O que te trouxe aqui?” 
 
7) O que fazer se forem duas queixas? 
 
 Deve-se avaliar detalhadamente as duas queixas e verificar há correlação. 
 
8) E se forem oito queixas? 
 
Deve-se avaliar todas as queixas, elencando-as, de forma a verificar quais 
possem correlação entre si, como também buscar resolutiva para as queixas 
mais urgentes, caso seja necessário, agendar consultas de retorno para a 
resolução das demais queixas. 
 
9) Que características (atributos) da QP nós devemos descrever na HMA? 
 
Durante a HMA deve-se abordar dos sete atributos do sintoma, assim a queixa 
será analisada de forma completa, caso o paciente não os responda livremente, 
é necessário fazer perguntas fechadas que possibilitem encontrar essas 
informações. Deve-se atentar aos sete atributos do sintoma da queixa principal. 
Os atributos são: 
- Localização: O local onde o sintoma ocorre e se ele irradia 
2-Característica: Como o paciente caracteriza o “tipo” da dor, depois de uma 
tentativa por parte do paciente o médico pode auxiliar nessa caracterização. 
3-Intensidade: O nível da dor, o médico pode auxiliar a definir através de 
gradações e o quanto incapacitante a dor é. 
4-Cronologia: É o registro cronológico de surgimento dos sintomas, sua 
frequência e duração. 
5-Surgimento: Se há alguma atividade, hábito ou acontecimento relacionado a 
dor. 
6-Fatores aliviadores ou exacerbadores: Identificar o que alivia ou piora os 
sintomas. 
7-Manifestações associadas: Identificar a presença de outro sintoma que 
aparece junto a queixa. 
 
10)Um paciente de 60 anos veio se consultar com queixa de emagrecimento 
e surgimento de constipação. Percebeu uma massa na região da fossa 
ilíaca direita. Trouxe um exame recente de pesquisa de sangue oculto nas 
fezes positivo. Já removeu um pólipo em uma colonoscopia há 12 anos (era 
um adenoma viloso - maligno!). Na família, o pai e dois irmãos morreram 
com adenocarcinoma do cólon. Em que seção da anamnese você 
registrará: 
 
- O emagrecimento e constipação? 
 
Queixa Principal 
 
- O procedimento pregresso de remoção do adenoma viloso? 
 
História da moléstia atual 
 
- A HF de adenocarcinoma do cólon? 
 
História da moléstia atual 
 
 
11) Que perguntas nós devemos fazer para adultos sobre a HP? 
 
Doenças comuns da infância como também aquelas da vida adulta, e se atentar 
as medidas de manutenção da saúde, como imunizações e exames de 
rastreamento, também é o momento de investigar o uso de medicamentos e 
tratamentos, acidentes e cirurgias. 
 
12)Você acha correto incluir estado vacinal na HP e consumo atual de 
álcool, drogas e tabaco na HMA, como sugere o Bates? Explique 
 
Não, esses dois pontos devem ser inclusos em outros momentos da entrevista. 
As imunizações no item “vacinações” na anamnese especial, já o consumo de 
bebidas alcoólicas, drogas e tabaco no item “psiquiátrico” da revisão de 
sistemas. 
 
13)Um acidente de carro ocorrido há dois anos deixou uma sequela 
ortopédica que ainda hoje prejudica o paciente, mas não foi o motivo da 
consulta e não tem vínculo com a QP. Deverá ser incluído na HP ou AE? 
 
O momento mais apropriado da entrevista é na anamnese especial, pois é um 
problema que deixou sequelas que ainda prejudicam o paciente, sendo assim 
um problema que merece atenção. 
 
14)E se o motivo da consulta foi lombalgia e o acidente deixou diferença 
de altura entre membros inferiores? O acidente iria para a HMA, AE ou HP? 
 
História da Moléstia Atual, pois a sequela deixada pelo acidente (diferença de 
altura entre os membros) pode ser uma das causas da lombalgia, ou influir na 
mesma. 
 
15)Que perguntas devemos sempre investigar na história familiar? 
Justifique. 
 
Deve se fazer perguntas que abordem o estado de saúde mental e física dos 
familiares de primeiro grau vivos, além de investigar sobre a causa de morte e 
idade do óbito dos parentes imediatos, ademais deve-se investigar a existência 
de doenças hereditárias. 
 
16)Que perguntas devemossempre investigar na história social? 
Justifique 
 
As perguntas feitas devem captar a personalidade e os interesses dos pacientes, 
suas fontes de apoio social, sua maneira de lidar com problemas, seus pontos 
fortes e seus temores. Dessa maneira deve abordar profissão e escolaridade, 
situação domiciliar e existência de vínculos afetivos, fontes de estresse, tanto 
recentes quanto a longo prazo e experiências importantes na vida.