Anamnese e Exame físico

Prévia do material em texto

Anamnese de enfermagem
I. Identificação
Nome: Maria de Lurdes Souza Batista Idade: 58 anos Sexo: Feminino
Raça: Caucasiana Religião: Católica Naturalidade: Brasileira
Estado civil: Divorciada Profissão: Autônoma
Endereço: Rua São José, nº 1534, Bairro de Fátima, Itabuna – BA
Data do atendimento: 11/06/2021
Queixa principal: Dor de cabeça
II. História da Moléstia Atual
Paciente refere ter iniciado há 3 meses com cefaleia hemicraniana, predominantemente à
esquerda, de forte intensidade, sem irradiação, tipo latejante, acompanhada de náusea e
vômitos, fotofobia e fonofobia, acentuando aos esforços físicos (por exemplo, subir lances
de escada) e atenuando ao repouso.
O quadro álgico é antecedido por escotomas cintilantes, que duram aproximadamente 30
minutos e desaparecem logo antes da cefaleia ter início. Esta cefaleia acorre pelo menos
três vezes por semana, sempre com as mesmas particularidades. Refere como sendo o
principal fator desencadeante do quadro, a ingesta de queijo ou de vinho branco.
III. História Médica Pregressa 
Nega doenças da infância. Refere-se entretanto, um internamento aos 18 anos, em
decorrência de hemopneumotórax espontâneo, o qual foi cuidado com drenagem cirúrgica
do tórax. Nega ter sofrido outros procedimentos cirúrgicos. Refere alergia a fumaça de
tabaco de cachimbo e nunca realizou transfusões. Faz uso regular de dipirona sódica,
sempre que apresenta cefaleia, ingerindo em média 6 a 9 comprimidos por semana. Nega
uso de outros medicamentos. Nega outras doenças. 
IV. História Mórbida Familiar
Refere que o pai possui enxaqueca. Possui dois irmãos com hipertensão arterial
sistêmica.
V. Condições e Hábitos de Vida
Reside em casa de alvenaria, com luz, esgoto e água encanada, sem animais
domiciliares. Possui alimentação com horário irregular, ingerindo carne 4 vezes por
semana. Nega tabagismo e etilismo. Refere ser heterossexual, sem parceiro fixo, tendo
no último ano um total de 2 parceiros diferentes. 
Exame físico de enfermagem
PA: 120 por 80mmHg FR: 18RPM FC: 75bpm Temp.: 36,5 ºC
Paciente encontra-se em posição de decúbito dorsal, em alerta, calmo, consciente e
orientado em tempo e espaço, deambulando. Corado, hidratado, apirético, anictérico,
acianótico, eupneico, bom estado geral e nutricional, face atípica e enchimento capilar
satisfatório. Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários. Ausência de
retrações, cicatrizes no couro cabeludo. Cabelos com implantação normal e sem
infestações parasitárias. Implantação das sobrancelhas normais. Face simétrica com
mímica preservada. Ausência de lesões de pele. Implantação de olhos, nariz e orelhas
normais. Ausência de alterações em globo ocular. Movimentos oculares preservados.
Abertura palpebral normal. Pupilas isocóricas e foto reagentes. Pavilhão auricular e
conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. Narinas e vestíbulo nasal sem
alterações. Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. Dentes em bom
estado de conservação. Pescoço com mobilidade ativa e passiva normal. Ausência de
lesões ou linfonodomegalias. Tireoide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à
deglutição e sem sopros. Mobilidade da traqueia normal. Ausência de sopros carotídeos.
Tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório. Expansibilidade preservada
bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente. Som claro atimpânico à
percussão. Murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios. Precórdio
normodinâmico. Íctus de VE invisível, palpável em 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2
polpas digitais, não propulsivo. Ausência de atritos. RCR 2T c/ BNF. Ausência de sopros
ou extrassístoles. Ausência de turgênia de jugular patológica. Pulsos arteriais periféricos
simétricos, sincrônicos e com boa amplitude. Abdome plano, sem lesões de pele,
cicatrizes, circulação colateral ou herniações. Pulsações arteriais e peristalse não
identificáveis à inspeção. Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausência de
sopros em focos arteriais abdominais. Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito).
Traube livre. Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. Fígado e baço
impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas.
Sobre MMII e MMSS. Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor
ou crepitações. Ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares. Ausência de
edema, lesões de pele, sinais de insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas livres.
Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos. Não apresenta dores.