Semiologia radiológica abdominal

Prévia do material em texto

Semiologia radiológica abdominal
Objetivos 
● Reconhecer a anatomia radiológica 
● Avaliar as densidades dos tecidos. 
● Incidências básicas do raio X. 
● Reconhecer exames anormais. 
● Casos clínicos. 
Anatomia 
O abdome é dividido em quatro ou nove quadrantes. 
Essa forma de divisão facilita a identificação da patologia do 
paciente através da sintomatologia apresentada. Ex.: 
- Dor em hipocôndrio direito: colecistite aguda. 
- Dor em fossa ilíaca direita: apendicite aguda. 
 
Avaliação das linhas e densidades radiológicas 
Linhas dos flancos: localizada na parede e representa a 
musculatura e gordura do abdome. 
 
 
Linhas do psoas: músculos retroperitoneais localizados ao 
longo da coluna lombar. Há duas linhas que os separam das 
demais estruturas. Essas linhas auxiliam na identificação de 
patologias retroperitoneais como, por exemplo, apendicite 
que leva ao borramento do músculo psoas. 
 
Densidade dos órgãos abdominais: 
- Ar: densidade mais escura. 
- Gordura: densidade intermediária entre o ar e os 
músculos. 
- Ossos: densidade elevada. 
Incidências utilizadas nas radiografias de abdome 
Abdome simples: AP em decúbito dorsal (paciente deitado). 
Abdome agudo: AP em decúbito dorsal, AP em ortostatismo 
e AP do tórax. 
 
Radiografia lado esquerdo: paciente em decúbito dorsal - 
costas voltadas para a maca de exame. A bolha gástrica (lado 
esquerdo) encontra-se espalhada no abdome. 
Radiografia lado direito: incidência em ortostatismo. Forma-
se um pequeno nível hidroaéreo na bolha gástrica devido a 
mudança de posição de decúbito (ar desloca-se para a porção 
superior). 
 
 
Em radiografias para diagnóstico de abdome agudo é 
incluída além da radiografia de abdome, a radiografia de 
tórax. Isso ocorre, pois há dores no andar superior do abdome 
que podem estar relacionadas a patologias torácicas, 
necessitando excluí-las. 
 
Na radiografia acima o parênquima pulmonar 
encontra-se normal, porém no mediastino há uma imagem 
com alta densidade de ar e uma linha branca que separa essa 
densidade. 
 
Na incidência em perfil, é possível notar a presença 
de ar com nível hidroaéreo indicando uma hérnia de hiato 
esofágico contendo o estômago. 
 
É importante reconhecer o padrão gasoso nas 
radiografias simples e identificar o esôfago, estômago, 
intestino delgado e cólon. 
- Estômago (A): pregueamento mucoso característico 
(linhas). 
- Jejuno (B): válvulas ou pregas coniventes ao redor de 
toda alça jejunal. 
- íleo (C): válvulas ou pregas coniventes mais 
espalhadas. 
- Cólon (D): haustrações características. 
 
 
 
 
 
Estômago 
 
Intestino delgado 
 
Pregas coniventes distendidas em paciente com 
suboclusão intestinal (sinal de empilhamento de moedas). 
Dicas para diferenciar intestino delgado do grosso: 
1. O intestino delgado apresenta pregas coniventes ao 
redor de toda alça jejunal. 
2. No centro do abdome geralmente estão localizadas alças 
de intestino delgado. O cólon localiza-se na periferia 
(flancos, retossigmoide, acima da bolha gástrica) . 
 
 
 
Cólon 
 
Paciente acamada institucionalizada, constipada 
crônica e com reto e sigmóide distendido por fecaloma. 
 
Paciente jovem com conteúdo fecal normal. 
 
Avaliar sempre que possível 
● Aumento de órgãos abdominais. 
● Calcificações e cálculos. 
● Líquido livre. 
● Pneumoperitônio. 
● Obstrução intestinal. 
● Abdome inflamatório. 
Paciente com dor e massa abdominal palpável à 
esquerda (região esbranquiçada à esquerda no raio X) 
diagnosticado com esplenomegalia (baço aumentado) por 
linfoma. 
 
Calcificações 
A densidade do cálcio é semelhante à coluna lombar. 
Paciente com cálculos no rim e inferiormente ao rim abscesso 
do psoas diagnosticado com pielonefrite com complicação de 
abscesso do psoas. 
 
Paciente com cálculos na vesícula, rins (lado 
esquerdo), microcálculos no fígado, microcálculos no ureter e 
calcificações vasculares (flebólitos). 
 
 
Líquido livre 
 
Paciente obeso com insuficne cardíaca, 
valvuloplastia, marcapasso e líquido livre ao redor do fígado e 
baço por ascite. 
Pneumoperitônio 
Presença de ar dentro da cavidade peritoneal, mas 
fora de alguma alça intestinal. A presença de pneumoperitônio 
indica a ruptura de uma alça intestinal por processo 
inflamatório (úlcera péptica perfurada duodenal, gástrica, 
diverticulite), por abdome agudo obstrutivo que levou a 
perfuração de alguma alça intestinal (tumor, necrose da 
parede) ou por trauma resultando na migração de ar para a 
cavidade peritoneal. 
 
Característica clássica: coleção de ar 
subdiafragmático entre a linha do diafragma e fígado 
especialmente na porção direita do tórax. 
Pneumoperitônio ocorre geralmente no lado 
esquerdo devido à facilidade de passagem de ar pelo fígado e 
ligamento falciforme alcançando o espaço subdiafragmático. 
 
Algumas vezes o ar pode apresentar nível hidroaéreo 
por derrame pleural que significa a presença de líquido na 
cavidade peritoneal consequência de processo inflamatório 
como, por exemplo, peritonite. 
Na parte esquerda do tórax pode haver confusão da 
bolha gástrica e cólon com pneumoperitônio, entretanto, 
geralmente quando bem localizado indica bolha gástrica. 
A visualização do pneumoperitônio só é possível em 
radiografias do paciente em posição ortostática. Entretanto, 
se por algum motivo o paciente não consegue ficar em pé, 
pode-se realizar uma radiografia com o paciente em decúbito 
lateral esquerdo para visualizar o pneumoperitônio que será 
representado por uma imagem em triângulo. 
 
Caso o paciente também não consiga ficar em 
decúbito dorsal é possível realizar uma radiografia com o 
paciente com o abdome distendido. Quando há quantidade 
muito grande de ar dentro de alça e fora de alça é possível 
perceber uma interface entre a parede externa e interna da 
alça (Sinal de Rigler). 
 
Paciente jovem com dor epigástrica com 
pneumoperitônio. 
 
 
 
Sinal de Rigler e ar levando a formação de hérnia 
umbilical. 
 
Paciente com pneumoperitônio. 
Atenção: às vezes é possível a visualização da linha do 
diafragma e abaixo uma coleção de ar (cor preta) que indica 
uma bolha de ar (ex.: enfisema) que se projeta um pouco 
abaixo do diafragma. Avaliar a história clínica do paciente para 
a confirmação do diagnóstico. 
 
Pós-operatório de pneumoperitônio 
● Ar intracavitário. 
● 60% das cirurgias abertas. 
● 25% das video. 
● Dor abdominal dependendo do volume. 
● Resolução 48 horas até 5 dias. 
● Questionar ao paciente se realizou alguma cirurgia 
recente. 
 Paciente com bolsa de colostomia com 
extravasamento de ar denominado de retropneumoperitônio. 
 
Paciente com perfuração de sigmóide por ferimento 
de bala com extravasamento de ar para a cavidade abdominal 
denominado de retropneumoperitônio. 
 
O retropneumoperitônio consiste na coleção aérea 
presente em órgãos retroperitoneais. Por via de regra o 
retropneumoperitônio é proveniente de uma obstrução ou 
coleção inflamatória por um órgão retroperitoneal como, por 
exemplo, um segmento do cólon. 
 
 
Obstrução intestinal 
Pode ser completa ou incompleta. A obstrução mais 
comum é de intestino delgado. 
Intestino delgado 
● 80% das causas de obstrução mecânica. 
● Bridas/aderências são a causa principal (se formam 
dentro da cavidade peritoneal por agressão física - 
processo cirúrgico). 
● Hérnias internas. 
● Isquemia mesentérica. 
● Processos inflamatórios. 
● Causas congênitas. 
Achados de imagem 
● Dilatação de alças 2,5-3,0 cm. 
● Empilhamento de moedas (válvulas coniventes). 
● Níveis hidroaéreos (ar na porção superior e líquido na 
inferior). 
● Distribuição central (alças de intestino delgado estão 
localizadas no centro do abdome). 
Distensão de alças 
Alças de intestino delgado tipicamente distendidas 
(>3 cm), níveis hidroaéreos. 
É necessário identificar o ponto de transição, ou seja, 
ponte da alça normal ou reduzida (sem distensão) e da alça 
com distensão, pois é nesselocal em que haverá a patologia 
que ocasiona a distensão. 
 
Ecografia que demonstra alça distendida com 
presença de líquido (área preta) e válvulas coniventes 
(empilhamento de moedas). 
 
Alças de intestino delgado com válvulas coniventes 
demonstrando o sinal de empilhamento de moedas. O 
paciente possui clips cirúrgicos à esquerda, suspeita de 
cirurgia de hérnia abdominal apresentando um quadro de 
suboclusão intestinal por bridas. O cólon não aparece por 
estar muito distendido e não conseguir passar a obstrução ou 
ponto de extensão. 
 
Tomografia que demonstra presença de líquido e ar 
nas alças intestinais de delgado e sinal de empilhamento de 
moedas, sem pneumoperitônio. 
 
Tomografia que demonstra o ponto de transição 
entre a alça intestinal e a presença de uma massa próximo ao 
íleo terminal. 
 
Paciente com necrose de parede da alça intestinal e 
hiperemia próximo ao local da necrose. 
 
 
 
 
Paciente com alças intestinais demonstrando sinal de 
empilhamento de moedas e cólon e estômago distendido. A 
paciente apresentava um carcinoma de ovário, responsável 
pela obstrução (suboclusão por obstrução mecânica 
secundária a tumor). 
 
Obstrução de cólon 
● Menos comum, porém pode ocasionar mais facilmente 
uma ruptura de alça. 
● Dor, distensão (6-10 cm), diminuição de passagem de ar 
e fezes. 
● Peritonismo. 
● Ar livre intraperitoneal. 
Causas 
● Tumor (50-60%). 
● Inflamação: diverticulite. 
● Volvo (torção sobre o próprio eixo de uma alça 
distendida - mais comum de sigmóide). 
● Fecaloma (mais comum em idosos, pode levar a uma 
obstrução progressiva). 
● Pseudo-obstrução (Síndrome de Ogilvie - comum em 
idosos que ingerem grande quantidade de 
medicamentos. Esses medicamentos alteram a 
movimentação do cólon levando a sua distensão por 
completo sem causa específica). 
Paciente idosa com prótese de quadril, pseudo-
obstrução com alças de cólon distendidas (>6 cm). 
 
 
Paciente com grande parte do cólon descendente 
inflamado e cólon sigmóide com calibre reduzido devido a 
presença de divertículos. Antes da obstrução há presença de 
ar e resíduo fecal. O cólon ascendente apresenta fezes, o íleo 
terminal apresenta-se um pouco distendido, pois o ar não 
consegue seguir adiante e a válvula íleocecal incompetente 
permite que ocorra refluxo do conteúdo do colo para o íleo 
terminal, justificando a distensão do intestino delgado com 
conteúdo fecal somente próximo à valvula ileocecal. 
 
 
 
 
Paciente acamado com Síndrome de Olgivie com 
grande quantidade de conteúdo fecal impedindo que se 
identifique uma área de transição, com quadro de doença 
cognitiva, isquemia cerebral na infância. . 
 
Há várias alças de cólon distendidas, sem a presença 
de um ponto de transição. Quanto maior a distensão maior a 
possibilidade de obstrução intestinal. 
 
 
Paciente com alça de cólon distendida por tumor de 
reto que reduz o calibre do cólon com dilatação pós-
estenótica. 
 
 
Paciente com tumor na transição entre sigmóide e 
reto que diminui o calibre do cólon com líquido livre na 
cavidade peritoneal (peritonite). 
 
A distensão muitas vezes pode levar a proliferação 
bacteriana que, por sua vez, ocasiona isquemia da alça 
formando necrose, pneumatose intestinal podendo o ar se 
espalhar para a veia porta e seguir para as vias biliares 
(pneumoporta). 
Paciente jovem com alças de intestino delgado 
distendidas (sinal de empilhamento de moedas) - não é 
possível visualizar as alças de cólon. Queixas de dor e 
distensão abdominal. 
 
Visualização da câmara gástrica, estômago 
distendido por líquido e presença de massa intraestomacal. 
 
 
Diagnosticada obstrução de delgado por tricobezoar 
(hábito de comer cabelo - filamentos de cabelo). 
 
Paciente com alças de delgado com níveis 
hidroaéreos (ar na porção superior e líquido na porção 
inferior). 
 
Paciente com cólon distendido por volvo sigmóide 
(rotação da alça sob seu eixo levado a isquemia e distensão). 
 
Abdome agudo inflamatório 
A posição do apêndice pode ser variável. A diferença 
mais comum encontrada é um apêndice retrocecal que se 
direciona para trás do ceco alcançando até a porção inferior 
do fígado simulando uma dor no hipocôndrio direito. 
 
Apendicite 
Possível perceber na radiologia o borramento do 
músculo iliopsoas. 
Lembrar que nem sempre um apendicolito significa a 
presença de apendicite. 
O raio X é importante para o diagnóstico diferencial 
ou identificar pneumoperitônio. Além da história clínica e 
exame físico do paciente é importante solicitar um ultrassom 
para o diagnóstico. Os achados serão: alça distendida (>7 mm), 
parede espessa terminando em fundo cego e, às vezes, 
apendicolito. 
 
A tomografia nem sempre será solicitada para 
diagnóstico de apendicite. Na tomografia abaixo o apêndice 
encontra-se distendido, com paredes espessas, fecalito, 
apendicolito e abscesso. Normalmente pode ser observado 
um plastrão inflamatório (apêndice e gordura densa). 
 
Vesícula biliar 
Não é possível perceber cálculo na vesícula em 
tomografias. A ecografia é o melhor método de imagem para 
visualizar cálculos. 
 
Raramente no raio X poderão ser vistos alguns 
cálculos na topografia da vesícula. 
 
 
Na tomografia é possível perceber uma grande 
distensão da vesícula e os cálculos em seu interior. 
 
Pancreatite 
Coleção líquida dentro do pâcreas. 
É possível fazer o diagnóstico através do ultrassom, 
entretanto o melhor método é a tomografia. 
 
Divertículos 
Protusões da mucosa e submucosa na parede 
abdominal. Um contraste de bário por via retrógrada é 
introduzido no cólon possibilitando a visualização dos 
divertículos. Porém, não é possível ser realizado quando o 
paciente se queixa de dor aguda, pois a mucosa se torna muito 
friável com o risco de perfuração dos divertículos. 
 
 
 
O principal diagnóstico diferencial consiste em 
tumor, porém o quadro clínico é bem diferenciado (tumor: 
estenose e presença de linfonodos).