Patologias no pé e tornozelo

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Patologias no pé e tornozelo
Antônio Oliveira e Lara Profiro
Fraturas do pé e tornozelo
Tornozelo
É uma articulação:
→ Lado proximal: tíbia e fíbula (“pinça maleolar”);
→ Lado distal: tálus (retropé).
Maior parte do tornozelo é composto pela articulação talocrural!
Principais movimentos: dorsiflexão, flexão plantar, eversão do pé e inversão do pé; movimentos secundários: adução, abdução, rotação interna e rotação externa.
Tornozelo + rotações e deslizamentos entre as articulações intertársicas determinam os movimentos citados!
Fraturas do tornozelo
Fraturas Maleolares:
Fraturas de tornozelo propriamente ditas.
Causas: traumas de angulação lateral ou rotacionais (na maioria dos casos, ambos os maléolos são fraturados; a sindesmose tibiofibular pode ser rompida).
Tipos:
→ I) Tornozelo forçado “para dentro” (pé evertido): fraturas do maléolo lateral da fíbula (forçado pelo tálus) e do maléolo medial da tíbia (avulsão pelo lig. deltóide); é comum ocorrer ruptura da sindesmose tibiofibular e seus ligamentos (tibiofibulares anterior e posterior), além de subluxação talocrural.
→ II) Tornozelo forçado “para fora” (pé invertido): fraturas do maléolo medial da tíbia (forçado pelo tálus) e do maléolo lateral da fíbula (avulsão); nesse caso, a sindesmose resiste, pois o tálus “empurra” a tíbia, um osso mais robusto do que a fíbula, fazendo com que quase não haja deslocamento.
Obs.: estão entre as fraturas mais comuns em adultos!
Fraturas do tornozelo
Fraturas Maleolares:
São intra-articulares e, por isso, se mal mobilizadas, podem vir a trazer rigidez articular e osteoartrose do tornozelo.
Quadro clínico: dor intensa, tumefação local e pontos álgicos nos maléolos.
Diagnóstico: radiografia em AP, perfil e AP com rotação medial do pé em 20 graus (“mortise” → Melhor para analisar o contato tibiofibular).
Tratamento: determinado pela gravidade da fratura (grau de desvio, comprometimento da sindesmose tibiofibular).
→ Conservador: indicado nas fraturas sem desvio; imobilização total por 6-8 semanas (tala gessada nas 1-2 primeiras semanas e depois bota gessada).
→ Cirúrgico: indicado nas fraturas desviadas de complicada redução, instáveis, com subluxação/luxação subtalar, ruptura da sindesmose ou fratura da fíbula proximal; redução aberta seguida de fixação interna c/ placas + parafusos na fíbula e parafusos no maléolo medial; quando há ruptura da sindesmose, coloca-se um parafuso transfixando a juntura tibiofibular. 
Fraturas do tornozelo
B) Fraturas do Pilão Tibial:
Mecanismo clássico: queda de grande altura sobre o pé (tálus força a tíbia com muita energia, podendo originar múltiplas fraturas, além de fraturar a fíbula → Fratura cominutiva).
São intra-articulares, podendo causar osteoartrose.
Quadro clínico: dor, tumefação e deformidade em varo (inversão) do tornozelo.
Tratamento: 
→ Conservador (tala e bota gessada): fraturas não cominutivas e não deslocadas (minoria).
→ Cirúrgico: redução aberta seguida de fixação interna (placas, parafusos, fios de Kirschner e enxerto ósseo); recomenda-se imobilização gessada no pós-operatório. 
Fraturas do tornozelo
C) Fratura de Maisonneuve:
Muito rara.
Mecanismo: trauma em pronação, eversão e abdução do tornozelo.
Nessa fratura, há: ruptura da sindesmose tibiofibular e do ligamento deltóide associada à fratura da diáfise fibular proximal com ou sem fratura do maléolo tibial.
Tratamento: cirúrgico! → Redução aberta seguida de fixação interna com um parafuso atravessando a sindesmose → Imobilização c/ bota gessada e muletas por 8 semanas → Retirada do parafuso transfixante.
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 Pé
É composto pelos ossos do tarso, metatarsos e falanges.
Retropé (tálus e calccâneo) é a região que sustenta a maior parte do peso do corpo.
Mediopé: navicular, cuboide e cuneiformes.
Antepé: metatarsos e falanges.
Fraturas mais importantes: tálus, calcâneo e base do quinto metatarso (fratura de Jones).
Fraturas do pé
A) Fraturas de tálus:
Osso muito forte e resistente, necessitando de traumas de alta energia para ser fraturado (acidentes automobilísticos).
Colo é a região com maior índice de fraturas → Trauma da dorsiflexão forçada (colisão do veículo com o pé do motorista pisando forte no freio).
Complicação: necrose avascular (precária irrigação do tálus) → Colapso, deformidade do tálus, osteoartrose subtalar.
Gravidade da fratura depende:
→ Grau de subluxação subtalar (ossos do tarso se deslocam para frente, deixando a cabeça do tálus articulada com a “pinça maleolar”). 
→ Grau de subluxação/luxação talocrural (cabeça do tálus se desloca para trás e desarticula da “pinça maleolar”).
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Fraturas do pé
A) Fraturas de tálus:
Tratamento:
→ Conservador (fraturas sem desvio): imobilização tipo bota gessada com o pé em flexão plantar.
→ Em fraturas desviadas, mas sem subluxação talocrural, realiza-se a redução fechada, seguida de imobilização gessada por 10-12 semanas; em fraturas desviadas com presença subluxação/luxação talocrural, o tratamento é cirúrgico (redução aberta + fixação interna).
Necrose avascular: achada através de uma hipersensibilidade do tálus em raio-x
Fraturas do pé
B) Fraturas de calcâneo:
Osso do tarso mais fraturado (cortical mais fina e frágil).
Mecanismo de fratura: queda de grande altura, batendo no solo com o calcanhar.
Quadro clínico: paciente não consegue sustentar seu peso sobre o calcanhar; calcanhar do paciente: edemaciado, com sufusão hemorrágica, flictenas e dor intensa.
Diagnóstico e avaliação (radiografia em AP, perfil e 2 axiais do calcâneo): na projeção perfil, avaliar o ângulo entre a tuberosidade do calcâneo e a linha da articulação subtalar (ângulo Bohler) → Ângulo normal: 20-40 graus → Em fraturas de calcâneo: ângulo bem reduzido.
Obs.: em 10% dos casos, a fratura de compressão de corpo vertebral está associada à fratura de calcâneo!
Tipos: 
→ Intra-articulares: ao nível da articulação subtalar (talocalcâneo), com depressão do fragmento fraturário (fratura tipo “língua”); tratamento: redução aberta + fixação interna e, depois, bota gessada e acolchoada por 4-10 semanas; nesse tipo de fratura, uma redução inadequada pode acarretar artrose subtalar.
→ Extra-articulares: melhor prognóstico; exemplos: fratura do corpo do calcâneo e fratura tipo “bico” (avulsão pelo tendão de Aquiles); tratamento: redução fechada seguida de imobilização gessada (nos casos instáveis ou com redução fechada inadequada, está indicada a redução cirúrgica com fixação interna.
Fraturas do pé
C) Fraturas de Jones 
Mecanismo de fratura: avulsão da base do quinto metatarso após forte entorse do pé em varo (inversão do pé); tendão do músculo fibular curto, que está inserido na base do quinto metatarso, traciona fortemente esse osso, arrancando um pequeno fragmento.
Quadro clínico: dor da entorse, dor intensa à palpação da região lateral média do pé.
Diagnóstico e avaliação: radiografias em AP, perfil e oblíqua.
Tratamento:
→ Conservador (pouco ou sem desvio): elevação do pé + descanso por 3 semanas ou imobilização com tala gessada e depois bota gessada por 6 semanas.
→ Cirúrgico (desvio significativo c/redução fechada impossível): redução aberta + fixação interna. 
Fraturas do pé
D) Fraturas dos metatarsos 
Fraturas mais comuns do pé (exceção: primeiro metatarso) → Diáfise dos metatarsos 2,3,4 e 5.
Mecanismo de fratura: queda de um objeto pesado ou quando a roda de um veículo passa sobre o pé.
Quadro clínico: dor intensa na região dorsal do pé, sufusão hemorrágica e edema; examinador pressiona o dedo estendido contra a cabeça do metatarso e o paciente refere dor.
Diagnóstico e avaliação: radiografias em AP, perfil e oblíqua. 
Tratamento:
→ Conservador (sem desvio ou desvio mínimo): proteção, com o uso de muletas (evitar sustentação de peso) e sapatos especiais durante 6 semanas, além de gelo local e colocar o pé para cima nas primeiras 24hrs; aqui, não é exigida a imobilização gessada.
→ Fraturasdesviadas mais de 3-4 mm ou anguladas mais de 10 graus no plano dorsoplantar: redução fechada (aplicar anestesia local e forçar o pé do paciente contra o chão, numa espécie de calço) seguida de imobilização gessada por 2-3 semanas. 
Fraturas do pé
E) Fraturas das falanges do pé 
Mecanismo de fratura: choque da ponta do pé contra obstáculos fixos, queda de objetos pesados sobre o pé ou torção brusca dos dedos além do seu limite de mobilidade.
Tratamento: redução fechada sob anestesia troncular seguida de imobilização com tala tipo esparadrapo por 3 semanas (junta-se o dedo fraturado com o dedo vizinho, com uma gaze interposta, e, depois, amarra-se um ao outro com esparadrapo).
Artrose do pé e tornozelo
Conceito
Quadro de desgaste das cartilagens das articulações do pé e tornozelo (menos frequente do que no joelho e quadril).
Pode ser:
→ Primária: doença própria da cartilagem local.
→ Secundária: em decorrência de traumas (entorses, contusões e fraturas) que alterem a estabilidade articular.
Sintomas
Início: dor leve.
Com o passar do tempo, as articulações vão se enrijecendo e o movimento normal vai se limitando → Limitações de movimento, com o paciente muitas vezes mancando conforme a dor.
Final: dores que antes só apareciam durante o movimento agora são constantes, prejudicando o repouso do paciente.
Local das articulações torna-se inchado, quente e avermelhado.
Muitas vezes, o paciente é incapaz de realizar as tarefas mais simples. 
Incidência 
Artrose primária: pacientes mais velhos.
Artrose secundária pós-traumática: pode iniciar precocemente, por conta de lesões e traumas da cartilagem.
Diagnóstico
Confirmado por radiografia simples, tomografia ou ressonância magnética.
Achados: redução do espaço das articulações, presença de “bicos de papagaio” nas margens da articulação e formação de cistos.
Em casos mais graves, pode-se observar desvios das articulações acompanhadas por deformações no tornozelo e pé.
Prevenção 
Fisioterapia e proteção das articulações envolvidas (sapatos especiais, alterações nas solas, palmilhas, etc).
Controle do peso corporal, das doenças coexistentes e realização de atividades físicas.
Caso o paciente tenha artrose e esteja evoluindo com agravamento de limitações, a utilização de bastões, muletas ou cadeiras é sugerida para ajudar no equilíbrio do paciente. 
Tratamento
Tratamento conservador:
→ Medicamentos: anti-inflamatórios; drogas que melhoram a lubrificação articular.
→ Manter a atividade das articulações sem sobrecarga e impacto.
Tratamento cirúrgico: quando o quadro é intenso e não responde bem ao tratamento conservador.
→ Artrodese: fixação de 2 ossos entre si (eliminação completa da dor e correção de deformidades que possam ter se instalado).
→ Artroplastia do tornozelo: substituição da articulação por prótese metálica.
Talalgias
É uma síndrome dolorosa que acomete a região compreendida entre o limite posterior do arco ‐ plantar e as zonas circunvizinhas do calcâneo. 
Diagnóstico 
ANAMNESE
A dor, como sintoma principal, deve ser valorizada em todas as suas características, ou seja, tipo, localização, ‐ intensidade, desenvolvimento, presença de irradiação, interferência nas atividades, além de outros fatores intervenientes
EXAME FÍSICO 
A inspeção da altura do coxim adiposo, assim como seus desvios, indica quebra da sua estrutura anatômica. A palpação deve buscar o ponto de maior sensibilidade dolorosa e sua correlação com a estrutura anatômica subjacente. O ponto-gatilho sugere o diagnóstico preciso, diferenciando-o de várias causas.
Exames complementares
Radiografias: anteroposterior, perfil, subtalar, axial posterior do calcâneo e a de Bröden. 
Exame eletromiográfico neuronal: mede a velocidade de neurocondução, o tempo de latência e as alterações da despolarização, úteis na confirmação de comprometimento neural. Permite localizar o sítio de compressão, distinguindo, por exemplo, a síndrome do túnel do tarso da compressão radicular no nível discal. 
Exames laboratoriais orientam o diagnóstico de patologias sistêmicas, inflamatórias ou metabólicas (gota úrica, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, etc.).
Fascite Plantar
Dor na porção póstero-inferior do calcâneo, provocada por mudanças degenerativas devido a microtraumas repetitivos na origem da fáscia plantar, causando periostite de tração e resultando em processo inflamatório. 
A dor irradia para planta do pé e apresenta-se tipo “em facada” aos primeiros passos, ao levantar-se da cama, em atividades esportivas e após longos periodos em pé.
É predominante no sexo masculino, entre os 40-70 anos.
 Métodos diagnósticos auxiliares são: radiografias em AP, perfil e axial de calcâneo, ultrassonografia, ressonância magnética e baropodometria 
Tratamento conservador: anti-inflamatórios, fisioterapia analgésica e motora, crioterapia, repouso controlado do membro, uso de palmilhas.
Tratamento cirúrgico: só é indicado após 6 meses de falha do tratamento conservador.
Metatarsalgias
Afecções que se caracterizam por produzir dor no antepé, mais especificamente sob as cabeças dos metatarsais.
São a causa mais frequente de dor nos pés e 80% da população normal apresenta, durante a vida, alguma forma de dor ou calosidade no antepé.
Incidem mais nos adultos, sendo raras nas crianças. 
Predominam no sexo feminino, na proporção de 8:1. 
Epidemiologia
Classificação
Primárias
Patologias que acometem diretamente os metatarsais e suas relações entre si e com as demais porções do pé.
Iatrogênicas
Devido a tentativas frustradas de tratamento das diversas patologias locais ou gerais e que acometem os pés. 
Secundárias
Aumento ou má distribuição das pressões nos metatarsais sem que estes estejam diretamente envolvidos na gênese da alteração . 
Tratamento conservador
Uso de órteses e calçados adequados, pela reabilitação dos segmentos atingidos por deformidades redutíveis e pela normalização da distribuição das cargas às zonas sobrecarregadas ou patológicas.
A terapia física deve se concentrar na restauração da mobilidade articular dos segmentos afetados e no alongamento muscular e tendíneo, sobretudo da musculatura intrínseca do pé, do complexo gastrossolear e dos isquiotibiais.
Tratamento cirúrgico
Deve ser indicado somente quando se esgotaram os recursos não invasivos, quando houver deformidades rígidas e quando o quadro doloroso causar desconforto e incapacidade importantes.
Logo após a cirurgia, o paciente deve ser estimulado a deambular, promovendo, desse modo, o reequilíbrio das pressões sob as cabeças metatarsais. 
Neuroma de Morton
Causa comum de metatarsalgia, desencadeada com maior freqüência, pela compressão mecânica dos ramos digitais dos nervos plantares caracterizando-se por uma lesão não neoplásica, com formação de fibrose perineural do nervo plantar, com predileção pelo terceiro espaço digital devido à microtraumas de repetição. 
Clinicamente, é apresentado pelos pacientes com uma sintomatologia de dor no antepé, a qual tem fator de melhora com a retirada do calçado e massageamento dos dedos. Possui irradiação para os dedos, acompanhada ou não de fenômenos parestésicos nas áreas inervadas pelos ramos envolvidos, com dor tipo queimação, com piora a persistência ao uso dos calçados "antifisiológicos". 
Neuroma de Morton
Macroscopicamente, o neuroma apresenta um alargamento fusiforme do nervo digital plantar em sua bifurcação, já microscopicamente, observamos um afilamento do fascículo epineural, entremeado por fibrose perineural, associado a grande quantidade de colágeno (Corpos de Renaut) e perdas de fibras mielinizadas. 
Tratamento: incialmente é conservador 
Tratamento cirúrgico: ressecção cirúrgica do neuroma e do segmento afetado do nervo, via plantar ou dorsal. 
Referências 
SIZINIO, Herbert. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 5.ed. Porto Alegre: Artmed,
RIBEIRO, MarceloBarbosa. Manual de Ortopedia para graduação. 1. ed. Teresina, SBOT.
Nery CA de S, Barroco R dos S, Furlan C, Tardini CH, Cemin FS, Mombach RG. Tratamento do neuroma de Morton via plantar: avaliação retrospectiva dos resultados cirúrgicos. Acta ortop bras. 2007;15:55–8.
 
Obrigada!