SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
1. CONSIDERAÇÕES GERAIS: 
Relevância 
Clínica 
SUA responder por mais de 1/3 das consultas ambulatoriais; Maioria dos casos acontecem 
logo após a menarca e no período perimenopausa. 
FIGO Classificação e nomeclatura para o sangramento uterino anormal na menacme, excluída 
gravidez: Menorragia, Menometrorragia, Metrorragia e SUD. Foi desenvolvida para facilitar 
o diagnostico dos sangramentos genitais e iniciar a terapêutica pertinente 
Menorragia Regular, maior duração e fluxo 
Metrorragia Sangramento Irregular 
Menometrorragia Sangramento irregular, com aumento da duração e fluxo 
Hipermenorreia Regular, com duração normal e fluxo aumentado 
 
Causas 
ESTRUTURAIS : PALM  Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade (lesões 
precursoras) 
ÚTERO NORMAL: COEIN  Coagulopatias, Ovulação (Disfunção Ovulatória), Endométrio, 
Iatrogênica e Não Classificadas 
Etiologia Menstruação 
Sangramento Anormal (Causas orgânicas – útero normal, sistêmica, pélvica, drogas, 
traumas – ou disfuncionais – exclusão, alteração no mecanismo endocrinológico 
descontrole HHO) 
Todo SUD é SUA; mas nem todo SUA é SUD. 
1ª conduta: AVALIAR A FAIXA ETÁRIA 
Neonatal Privação do estrogênio materno – o estrogênio para de chegar no endometrio da 
menininha que acabou de nascer. Conduta: expectante já que não vai ter folículo. 
 
Infância 
Corpo estranho / Infecção – secreção purulenta, odor fétido 
Trauma/Abuso Sexual 
Puberdade precoce (antes dos 8 anos de idade) 
Neoplasia (Sarcoma Botrióide) 
Adolescên-
cia 
Disfuncional: Pela imaturidade do eixo HHO após a menarca, a adolescente não vai 
conseguir ovular todos os meses e vai ter cilo aumentado  PRINCIPAL CAUSA 
IMATURIDADE HIPOTALAMO-HIPOFISE-OVARIANA (Cd: Orientações gerais e expectantes) 
Gestação (Sempre considerar essa possibilidade após a menarca) 
Infecção e Coagulopatia (PTI e Doença de Von WB) 
Adulta Disfuncional / Ciclos anovulatórios / Gestação 
Ginecopatias: Miomatose, adenomiose, câncer de colo/endométrio; Infecçoes (clamídia); 
Neoplasias 
Falencia ovariana (final da vida reprodutiva, vai ter proliferação endometrial sem 
contraposição do E, levando a ciclos irregulares) 
Pós-
menopausa 
PRINCIPAL: ATROFIA ENDOMETRIAL 
Terapia Hormonal: também causa 
CA DE ENDOMÉTRIO (15%) 
 
CONCEITO 
DE SUD 
Sangramento diferente do habitual (normal da paciente) com alteração no volume, duração 
ou intervalo do fluxo menstrual, de modo que nenhuma causa orgânica é identificada!!!!! É 
um DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO. 
NÃO SÃO 
SUD 
Endometrite (precursora da DIP), miomas, Pólipos, hipertrofia endometrial (área de 
abaulamento, sem o histopatológico não poed classificar como hiperplasia), metaplasia 
óssea, adenomiose, Coagulopatias (normalmente se manifestam na adolescência, 
lembrando da PTI e doença de Von Willebrand), Uso de Medicamentos (Hormônios, 
sulpirida, metoclopramida, tranqüilizantes) 
 
 
 
Classificação 
SUD 
Ovulatórios (na menacme) – 15% 
Anovulatório (na puberdade e perimenopausa) – 85% 
 Puberdade – nos primeiros 2 anos após a menacme, por imaturidade do eixo 
H-H-O , sendo transitório e com a maturação do eixo o sangramento para. 
 Climatério – falência progressiva da função ovariana. 
2. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
 
Abordagem 
Prática 
1º Afastar causas orgânicas; 2º Presença ou Ausência de ovulação (para Classificar) 
Anamnese + Exame Físico + Método que documente a presença ou ausência de 
ovulação (Curva de Temperatura Basal – CTB; Dosagem de P4 na fase lútea media; USG 
seriada – que permite ver o desenvolvimento folicular até o momento que ocorre a 
ovulação e se forma o corpo lúteo que tem características ecogênicas próprias) 
 
ANAMNESE EXAME FÍSICO 
História Menstrual (Intervalo, volume, duração) 
Uso de Medicações 
Investigação de coagulopatias 
Doenças Associadas 
Menacme? pensar em gestação principalmente sem 
contraceptivo eficaz 
Pós-coito? Cervicite, CA de colo, lesão no 
colo/vagina/vulva = EXAME ESPECULAR 
Usa hormônio? Escape do contraceptivo/ TH na pos 
menopausa 
Adulta? Alterações no exame físico  USG-TV 
Há sangramento oriundo da vulva, ânus, 
colo, uretra? 
Toque Bimanual: Útero – volume, 
superfície (irregular ou não), mobilidade, dor 
Há obesidade? Hiperandrogenismo? 
Acantose Nigricans? 
Aumento de Tireóide? Equimoses? 
Galactorreia? 
 Na maioria dos casos de SUD anovulatório, anamnese (história menstrual bem detalhada) e exame 
físico minucioso permite iniciar o tratamento antes de se solicitar exames complementares. 
 DECORAR: No caso de endométrio pós-menopausa, SUSPEITO: 1)>4/5mm S/TH ou 2)>8mm C/ TH 
 Avaliação endometrial + biopsia com histeroscopia (PADRÃO-OURO), cureta Novak e Curetagem 
(BIOPSIA AS CEGAS) 
 Excluídas as causas orgânicas, tem-se o diagnostico de disfuncional: Especialmente em extremos da 
vida reprodutiva 
EXAMES COMPLEMENTARES (custo-efetivo, de acordo com a suspeita clínica) 
Hemograma Completo Coagulograma 
(PTT,TAP,Fator VIII) 
Colpocitologia 
USG TV (identificar alterações 
estruturais uterinas) – 1º 
exame útero (mioma, pólipo) 
Histerossonografia Histeroscopia com Biópsia (ESHRE  
Fatores de risco p/ CA endométrio ou USG 
com alterações estruturais) 
TSH/PRL Beta HCG PF Renal e Hepática 
3. ABORDAGEM TERAPÊUTICA: MEDCURSO 
 Controle do sangramento agudo e Prevenção de Recorrências 
 SUA Agudo: Intervir imediatamente para cessar o sangramento 
 SUA Crônico: Sangramento anormal em volume, duração ou freqüência presente por pelo menos 6 
meses Fazer abordagem de forma prevenir a recorrência. 
 Como as disfunções orgânicas já foram excluídas, as principais causas de SUD giram em torno de 
distúrbios hormonais. Por isso, acontece nos extremos, logo após menarca e perimenopausa.  
TRATAMENTO: hormonioterapia (Estrogenioterapia ou Progestagenioterapia)! 
PROGESTAGENIOTERAPIA: 
Diminui o sangramento : Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, 
tornando este secretor. 
Não interrompe o sangramento porque não promove a reepitelização do epitélio! 
Comunicar à paciente 
Após 10 a 14 dias – SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO – 3 a 4 dias após = CURETAGEM 
FARMACOLÓGICA (Descamação do endométrio) 
Paciente anovulatório logo após a menarca, a paciente não vai estar produzindo progesterona e 
com a progesterona vai tentar regularizar o ciclo menstrual. 
Em pacientes com hemorragia, não vai dar progesterona porque ela não interrompe o 
sangramento 
NÃO DEVE SER UTILIZADO NO CONTROLE AGUDO DO SUD: ACETATO DE 
MEDROXIPROGESTERONA DE DEPÓSITO DE 150mg 
 
Diidrogesterona 10mg 
 
10-14 dias /mês 
Acetato de Nomegestrol 5mg 
Acetato de Noretisterona 10mg 
Acetato de Medroxiprogesterona 10mg 
Progesterona N. Micronizada 100mg 
SIU –LNG  Levonogestrel 20mcg diariamente 
(p/ pcts com Pretensão contraceptiva + SUD 
anovulatório ainda que dificuldade de colocar) 
Diminui 75% do fluxo menstrual, promovendo a 
decidualização do endométrio e pode chegar em 
amenorreia após 6 meses de uso. 
 
ESTROGENIOTERAPIA + PROGESTOGENIOTERAPIA OU ACO 
Etinilestradiol 10mcg + Noretisterona 2mg OU Etinilestradiol 20-30mcg + progestágeno 
Bom para pacientes com a intenção contraceptiva e parar o sangramento 
Tratamento de Manutenção/ Prevenção de 
Recorrências 
Emergências 
Adolescentes/Contracepção Parada do Sangramento em 24-48h 
(dose) 
Sangramento agudo intenso = Uso do estrogênio 
Níveis flutuantes dos estrogênios caem abaixo de certo nadir  ao inves de deixar cair , admnistra 
estrogênio  rápida reepitelização (fortalece a malha reticular do estroma de sustentação)  
Interrupção do sangramento  Maior crescimento da espessura endometrial  Cessando o estímulo, 
Sangramento Maior 
Considerações : Endométrio Hipotrófico, fino e frágil; Formação de coágulos nos capilares endometriais 
da camada basal; Risco de Tromboembolismo (evitar na historia pregressa de TVP fazer uso de 
estrogênios eqüinos conjugados 0,625mg ou 1,25mg – 4cp VO/dia OU 17 beta-estradil 1 ou 2 mg)OPÇÃO 1 D1 4/4H; D2 6/6H; D3 8/8H ; D4-12 DIA 12/12H e entrar com progesterona 
OPÇÃO 2 D1 4/4h, D2-D5 6/6h,D6-D8 8/8h, D9-22 12/12h e já vai ter começado progesterona 
D1 PRIMEIRO DIA DO SANGRAMENTO 
 
SUD ANOVULATÓRIO 
 
 
 
 
ADOLESCENTE 
Hb >10 e 
normotensa 
LEVE = Orientação (ciclos anovulatórios e tem prazo para 
terminar) e no caso das muito incomodadas indica ACO (Pílula 
Combinada) 
MODERADOS = ACO (Pílula Combinada) ou Progesterona de 
segunda fase, usar por 6 meses 
Hb<8 
Hipotensão 
Afastar cogulopatias e tumor 
GRAVE = Suspensão imediata do sangramento. Tratamento é 
Estrogênio isolado ou associado a progestágeno (ACO) de acordo 
com as opções acima(4/4h, 6/6h,...). 
Depois que controlou a parte aguda, para evitar a recidiva = Pílula. 
 
 
 
 
CLIMATÉRICAS 
Estudo endometrial = Pacientes que tem o fator de risco para o CA de endométrio tem 
que fazer a HSC. 
Progestágenos (em pacientes com sangramento não grave, vai diminuir o 
sangramento e controlar. Com o tempo, entra com o estrogênio quando entrar na 
menopausa como TH combinada) / Preparados Estroprogestínicos 
SIU – LNG (Mirena)  Só adiciona o estrogênio quando entrar na menopausa 
Ablação de endométrio  casos recorrentes ou refratários à hormonioterapia (evita-
se o uso dela porque destrói o endométrio e impede o acompanhamento de 
hipertrofia/hiperplasia, além das falhas). 
Histerectomia  Revisão de diagnóstico, quando a paciente quer retirar o útero. É 
comum achar achados por exemplo de adenomiose na biopsia. Lembrando que para o 
diagnostico que SUD é necessário excluir as causas orgânicas. 
Em caso de sangramentos bastante volumosos 
AINEs Redução das prostaglandinas no endométrio. Com a redução delas, tem vasoconstricção e 
aumento da agregação plaquetária, parando o sangramento 
 
ÁCIDO 
TRANEXÂMICO 
Antifibrinolítico 
Posologia : 650mg 2cp 8/8h no fluxo menstrual (5 dias) 
Não há consenso da posologia! 
Contra-indicações: História de tromboembolismo e Risco intríseco de tromboembolismo 
Atenção: Uso concomitante com ACO!!!  potencializa o risco de trombos 
 
TRATAMENTO SUD : MED 2018 
Puberdade Orientação e Progesterona 
Menacme Progesterona 
Estrogenio/Progesterona 
Climatério Progesterona 
Afastar CA de endométrio (perimenopausa e avaliação histopatológica) 
Intenso Estrogenio conjugado 6/6h ou Curetagem Uterina (raspar o endométrio para 
diminuir o endométrio e avaliar histopatologicamente) 
Leve/Moderado AINES, antifibrinolítico, ACO, progesterona e DIU-LNG 
 
Conduta Prática: Afastar CA de endométrio na PERIMENOPAUSA 
Afastar gravidez tópica ou ectópica na MENACME 
Afastar doença hematológica na adolescência ( PTI e DVWLB) 
Menorragia = AINE / Ácido tranexâmico 
SUD Anovulatorio Leve/Moderado = Progestogenioterapia ou Pilula Combinada 
SUD Anovulatório Grave = Estrogenioterapia e depois Pílula Combinada ou Preparados 
Estroprogestíncos 
O DIAGNÓSTICO DE SUD FICA SOB SUSPEITA SE NÃO HOUVER CONTROLE DA HEMORRAGIA COM 
HORMONIOTERAPIA