Doenças da Vulva, Vagina e Colo

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Doenças da Vulva, Vagina e Colo
· Visão Geral
· Contém 3 sistemas integrados
1) Glândulas Mamárias
2) Anexos Gestacionais (placenta – órgão temporário)
3) Trato Genital Inferior composta de:
a) Vulva – região externa
b) Vagina
c) Útero
***Canal Vaginal – 1º Sistema de proteção (encontra-se fechado / colabado)
A) Vulva – região mais externa
· Transição entre dois tipos de epitélio 
- Lábios maiores e Monte púbico (região de pele acima do órgão) – tecidos semelhantes ao tecido da pele
*** A epiderme vai sofrendo uma transição e adquirindo caráter de mucosa, semelhante ao tecido / mucosa da boca
· Composta de clitóris, lábios maiores, lábios menores – contém uma glândula de cada lado chamada de glândula de Bartholin e para saída do produto das glândulas contém 2 óstios (óstio da glândula vestibular maior), óstio da uretra, introito vaginal (entrada da vagina), períneo e anus
*** Obstruções no óstio podem causar a formação de abcesso na glândula por causa do processo inflamatório – grande e doloroso
· Histologia
· Epiderme (dividida em estratos – sofrem as primeiras alterações em algum tipo de lesão, pois é a região que têm contato com o meio externo – 1ª linha de defesa)
- Estrato Córneo
- Estrato Granuloso
- Estrato Espinhoso
- Estrato Basal (células imaturas que estão em contato direto com a lâmina basal)
· Derme Papilar
· Derme Reticular
*** Em uma lâmina de pele, a primeira coisa que se deve localizar é a lâmina basal, logo depois a primeira camada de células acima da lâmina basal é o estrato basal
B) Vagina / Canal Vaginal
· Canal com tamanho variado entre as mulheres
· Vai do vestíbulo da vagina até o colo do útero
· Composta principalmente de músculo liso
*** Controle que a mulher tem da musculatura da vagina advém da musculatura ao redor da parede vaginal, visto que a musculatura que compõe a vagina é musculatura lisa
· Fim da vagina contém o colo do útero e a região entre o colo do útero e o fim da vagina é chamado de fundo de saco 
*** Na região de fundo de saco ocorre a transição do epitélio que reveste a vagina e o colo do útero para o epitélio que reveste o útero internamente 
· Histologia
· Parede composta por 3 camadas:
1) Mucosa
· Epitélio estratificado pavimentoso
· Tecido conjuntivo frouxo rico em fibras elásticas (lâmina basal)
*** Próximo à lâmina basal encontram-se células pequenas, com muito núcleo e pouco citoplasma, a medida que elas vão subindo as camadas elas vão ficando mais claras, com citoplasma maiores e núcleos menores (cheias de glicogênio)
*** O glicogênio é importante para o metabolismo da flora, é a fonte nutricional das bactérias comensais da flora vaginal, ou seja, conforme as células vão amadurecendo e proliferando, recebem estímulo hormonal até descamar e ficar soltas compondo o conteúdo da flora vaginal, as bactérias presentes na flora vaginal vão consumir o glicogênio, para que assim elas consigam exercer suas funções. 
*** Sendo a principal bactéria presente na flora vaginal os lactobacilos, que vão produzir ácido láctico e ele vai fazer com que o pH da vagina seja ácido (< 4,0), garantindo a proteção para aquele local, garantindo um maior controle das bactérias que invadem aquele local, visto que são poucas as bactérias que sobrevivem aquele meio, além disso o pH ácido aumenta a descamação das células que se encontram na superfície do epitélio estratificado, garantindo um ciclo: célula descama → bactéria se alimenta → bactéria produz ácido láctico deixando o pH ácido → pH ácido provo a descamação
*** Em meninas que ainda não tiveram a menarca, o epitélio ainda não sofreu influência hormonal, logo ele será muito mais indiferenciado, ou seja, mais próximo das células basais, do que um epitélio tão espesso com células cheias de glicogênio
*** Já na menopausa (diminuição de estrogênio), ocorre uma atrofia do epitélio, visto que ele não está mais recebendo influencias hormonais, não têm mais o estimulo para as células se proliferarem e se diferenciar em células que armazenam glicogênio – sendo chamada assim de vagina atrófica, pois ela fica retraída, com menos lactobacilos devido a redução de glicogênio, ressecada (ocorre devido a espessura diminuída da parede vaginal e da flora diminuída que mantinha o conteúdo úmido dentro da vagina) 
2) Muscular
· Músculo liso
3) Adventícia
· Tecido conjuntivo denso
· Colo Uterino
· Transição e epitélio estratificado pavimentoso (desde introito da vagina, reveste toda a parede vaginal, passa pelo fundo de saco e vai até parte do colo uterino – até o orifício externo do colo uterino) tendo como principal característica a resistência que aguenta o pH 4 (ácido) e os atritos da relação sexual, transitando agora para um epitélio colunar simples (partindo do óstio do útero, canal cervical e todo o útero) 
*** Em um exame de Papanicolau (esfregaço = células soltas – não é possível conter lâmina basal, pois as células coletadas são as células superficiais tanto do epitélio estratificado, quanto do simples), é importante que contenha ambos os tipos epiteliais – exame realizado na rotina, e em caso de alteração na célula é realizado uma biopsia para verificar o que está ocorrendo no tecido
C) Colo Uterino
· Ectocérvice (ecto – o que está para fora + cérvice – sinônimo de colo uterino = o que está para fora do colo uterino) – região do colo do útero que é revestido de epitélio estratificado pavimentoso
· Junção Escamocolunar (escamo – vem da parte das células escamosas / estratificada e colunar – vem da parte do epitélio colunar simples) – ponto de transição de um epitélio para o outro
· Endocérvice (endo – o que está para dentro + cérvice – sinônimo de colo uterino = o que está para dentro do colo uterino) – região do colo do útero que é revestido de epitélio colunar simples 
*** Junção escamocolunar negativa (-2) – quando a junção está para fora do óstio, instalando-se um processo inflamatório para se iniciar um processo de metaplasia na tentativa de se tornar resistente ao pH
*** Pode ocorrer na menarca (período que ela mais recebe estímulo, muito provavelmente tenha esse epitélio que modificou até regular o estímulo hormonal, tornando-a mais vulnerável à doenças sexualmente transmissíveis, pois contém células expostas, imaturas e o HPV tem afinidade com células imaturas), que com o estímulo hormonal as células colunares do epitélio simples cresçam e se proliferem para além do óstio movendo a junção escamocolunar além do óstio do útero, tornando esta área muito mais sensível à lesão, visto que aquela região sofre atrito e contém um pH baixo, forçando aquele epitélio colunar simples a sofrer metaplasia, voltando a ser células imaturas primeiramente, o ciclo menstrual tende-se a se normalizar e o epitélio colunar regride anteriormente ao óstio
*** HPV em um epitélio íntegro, epitélio estratificado pavimentoso não consegue infectar, pois ele precisa de célula basal, célula imatura para infectar, durante a relação sexual existem microfissuras que abrem brechas no epitélio estratificado, facilitando a chegada do HPV nas células basais
· Infecções por HPV
· Causado pelo Papilomavírus Humano (HPV)
· IST mais comum no mundo entre as mulheres sexualmente ativas
· Contém ≅ 200 genótipos, sendo ≅ 40 infectam o trato ano-genital e 15 oncogênicos
Região de vulva, vagina, região perianal, anal, pênis (base principalmente)
Principais
Principais
· Epidemiologia
· Pico de prevalência ≅ 20 anos
· Maioria das infecções é transitória e eliminada pela resposta imune
- 50% eliminada em 8 meses 
- 90% eliminada em 2 anos 
*** Cepas oncogênicas levam mais tempo para serem eliminadas
*** Infecção persistente aumenta o risco para o desenvolvimento de lesão cervical e carcinoma
· Fatores de risco
· Coitarca (1ª relação sexual) precoce – pois o colo do útero está exposto, células colunares que cresceram além do orifício nos primeiros períodos hormonais, facilitando a entrada do HPV nas células imaturas pois o epitélio imaturo está exposto
· Múltiplos parceiros sexuais / Parceiro com múltiplas parceiras anteriores– maior chance de contaminação, maiorexposição
· Infecção persistente por cepas de alto risco – dificuldade para realizar o clearance
· Imunossupressão
· Uso de contraceptivos orais
· Tabagismo 
· Características Histológica
· Infecção apenas em células escamosas/estratificadas imaturas
· Atipia coilocítica é quando a célula sofre efeito citopático, ou seja, a replicação viral ocorre nas células em maturação (citoplasma muito corado, pouco citoplasma e muito núcleo), onde é possível observar a alteração no citoplasma (coilo = buraco, ou seja, é possível observar um buraco esbranquiçado no citoplasma da célula envolta do núcleo)
*** Normalmente as células vão amadurecendo e subindo nos extratos celulares
· Proteínas E6 e E7 – são duas proteínas que fazem a perda dos supressores tumorais
· Vulva3) Lesões exofíticas benignas
· Condilomas 
· Pólipos
4) Lesões neoplásicas
· Carcinomas 
· Adenocarcinomas
· Fisiopatologia
1. É necessário uma micro lesão na mucosa, para que o vírus consiga chegar à camada basal e fazer adsorção
2. Entra na célula, no núcleo induz a multiplicação celular, nas primeiras 3 camadas ocorre a ativação dos genes E6 e E7 do vírus que induzem a célula a entrar em mitose, já nas últimas camadas os genes L1 e L2 são ativados para produzirem proteínas de capsídeo, montar os vírus e ele poder sair
3. Diferente do HPV de baixo risco, o HPV de alto risco assim que entra na célula contém uma enzima que corta o seu DNA circular na região do gene E2 transformando – o em linear
4. Quando o DNA humano tira um transposon do seu DNA para saltar para o outro (retira íntrons) o DNA do HPV se integra ao DNA humano
5. O gene E2 faz o controle da transcrição e replicação e agora inserido no DNA humano
6. Além disso E2 controla principalmente E6 e E7 que estão relacionados ao estímulo da replicação
7. Como E2 foi cortado para ser inserido, E6 e E7 e se proliferam desenfreadamente
8. A inserção de E2 causou mutação no genoma humano e a via intrínseca de apoptose é ativada (toda mutação ativa a via de apoptose) e na via de controle do ciclo celular (pRb)
9. As p53 e pRb (controla o ciclo celular) produzidas para causar apoptose acabam se ligando as proteínas E6 e E7 que estão se multiplicando, inativando a apoptose (E6 = p53 e E7 pRb)
10. Não ocorre apoptose, não ocorre parada do ciclo celular, o vírus continua no genoma e a célula continua mutada
1) Inflamações
· Irritação
· Alergia
· Infecção
2) Distúrbios não neoplásicos
· Adelgaçamento
· Hiperplasia
1) Inflamação
· Processos que causam: vasodilatação, saída de neutrófilos dos vasos sanguíneos para o local da lesão, edema, rubor, calor e perda de função
· Vulvite – Inflamação da Vulva
· Decorrente de uma irritação – Dermatite irritante de contato, por exemplo absorventes, que em algumas mulheres causa irritação e uma vez retirados passa o processo de inflamação
· Alérgenos – Dermatite alérgica de contato, componentes que desencadeiam uma resposta alérgica tais como corantes e perfumes
*** Traumas físicos causam prurido (coceira) e o ato de coçar pode agravar a condição primária
· Infecções – sexualmente transmissíveis ou não
Abcesso – Glândula de Bartholin
Herpes
Cancro / Ulceração - Sífilis
Cancro – Sífilis
a) HPV – Condiloma acumulado e neoplasia intraepitelial vulvar
b) Herpes Simples (HSV1 ou HSV2) – erupção Vesicular
c) Neisseria gonorrhoeae – Infecção supurativa glândulas vulvovaginais
d) Treponema pallidum – Cancro (Sífilis primária = local da inoculação ou condiloma, Lata – Sífilis Secundária)
e) Candida – Obstrução ductos excretores das glândulas de Bartholin (cisto de Bartholin e formação de abcessos)
2) Distúrbios Epiteliais Não Neoplásicos
a) Atrofia / Adelgaçamento Atrófico (estreitamento do epitélio)
b) Espessamento Hiperplásico
a) Líquen Escleroso Atrófico (Adelgaçamento Atrófico)
· Leucoplasia (manchas / lesões espessas brancas)
· Lábios atróficos 
· Introito vaginal contraído (apresenta dor durante a relação sexual)
· Comum em mulheres pós-menopausa
· Etiologia autoimune (células T ativadas no infiltrado inflamatório)
· 1-5% desenvolve carcinoma de células escamosas
*** Não contém mais extratos, contém camada basal e camada córnea
*** Infiltrado neutrofílico – resposta inflamatória
*** Processo de cura e reparo, deposição de colágeno, fibrose
b) Hiperplasia de Células Escamosas – Líquen Simples Crônico (Espessamento Hiperplásico)
· Irritação crônica
· Pode causar prurido
· Leucoplasia (manchas / lesões espessas brancas)
· Associação com neoplasias
*** Espessamento dos estratos, principalmente do estrato granuloso e com isso aumenta a quantidade de queratina causando uma hiperqueratose – lesão em placa com casquinhas que descama devido a hiperqueratinização
*** Aumento da atividade mitótica nas camadas basal e suprabasal sem atipia epitelial que aumentam os demais estratos, podendo levar a uma displasia e neoplasia
*** Infiltrado inflamatório na derme
3) Lesões Exofíticas Benignas 
· Condição elevada – Verrugas
· Causada por infecções ou apresentar etiologia desconhecida
a) Condiloma Acuminado (causado por HPV)
b) Condilomas Plano/ Lata (causado por Sífilis)
c) Pólipos Fibroepiteliais
d) Pólipos Cutâneos
e) Papilomas Escamosos Vulvares
a) Condiloma Acuminado
· Causado pelo HPV – 6 e 11 principalmente
· Lesões papilares e distintamente elevadas
· Planas e rugosas
· Lesões únicas ou múltiplas
· Rosa-avermelhadas / marrom-rosados 
*** Atipias coilocítica – células com aumento do núcleo, citoplasma com halo (buracos) em volta do núcleo
*** Hiperqueratose devido à hiperplasia· Fisiopatologia
1. A única célula que contém os receptores para L1 e L2 são as células da última camada (camada basal), logo é necessário que ocorra alguma micro lesão para que essa camada seja exposta e o vírus consiga entrar 
- Células de adsorção de HPV de baixo risco = células da camada basal
1. Adsorção - L1 do HPV: proteoglicanos de heparina ou integrina α6 da célula hospedeira
1. HPV precisa da DNA polimerase humana para produzir novas partículas virais, e DNA polimerase são produzidas quando ocorre divisão celular, então toda vez que a camada basal entrar em divisão celular o vírus tem acesso a DNA polimerase para se multiplicar
1. O vírus mantém o ciclo celular ativado aumentando (superestimulação chamada de acantose) a quantidade de células produzidas, de uma para 3 → de 3 para 6 → de 6 para 12 até chegar à camada córnea, formando assim as projeções celulares = verrugas
1. Infecção pelo HPV – promove o crescimento da camada basal, aumentando o número de células espinhosas (acantose).
1. Nas células granulosas além da estimulação de proliferação, ocorre a estimulação de maior produção de queratina causando hiperceratose deixando as células mais rígidas e endurecidas e só vai aumentando a quantidade de células e queratina
1. Essas alterações tornam a pele mais espessa e promovem a produção de ceratina (hiperceratose), formando assim projeções epiteliais (papilomatose).
1. À medida que a célula da pele infectada amadurece e se direciona para a superfície – liberação viral com as células mortas da camada superior. 
1. O vírus sai da célula, não causando nenhuma ativação leucocitária, inflamação e nada pois é característico da célula morrer à medida que sobe as camadas
*** HPV de baixo risco usa apenas a DNA polimerase do núcleo, não meche ou se integra ao DNA humano
4) Lesões Neoplásicas
· 3% Cânceres do trato genital feminino
· > 60 anos
a) Carcinomas de Células Escamosas (90%)
· Carcinoma Basalóide Verrucoso (30%)
· Carcinoma das Células Escamosas Queratinizantes (70%)
b) Adenocarcinomas (10%)
· Hidradenoma Papilar
· Doença de Paget Extramamária
a) Carcinoma de Células Escamosas – Carcinoma Basalóide Verrucoso
· Carcinomas de vulva que são causados por HPV de alto risco (16 e 18 principalmente)
· Fatores de risco – mulheres de meia idade e fumantes
· Lesões distintas brancas (hiperqueratósicas), cor de carne ou pigmentadas, discretamente elevadas
· Exofíticas ou endofíticas com ulceração
*** São chamadas carcinoma de células basalóides, pois as células de todos os estratosficam parecendo como as células basais imaturas
*** Carcinoma verrucoso (imagem B) vai parecer com as células que sofreram atipia coilocítica – células com halos ao redor do núcleo
a) Carcinoma de Células Escamosas – Queratinizantes
· Não tem nada a ver com HPV
· Associado à líquen escleroso / líquen comum (por muitos anos)
*** Interpretação errônea – Leucoplasia, dermatite ou desconforto local, coceira e exsudação devido à infecção secundária
*** Queratina dentro da derme lembrando pérolas córneas
b) Adenocarcinoma 
· 10% das neoplasias vulvares
· Tecido semelhante a mama (mama ectópica) – Doença de Paget Extramamária
· Glândulas sudoríparas apócrinas
· Vagina2) Lesões Neoplásicas Pré-Malignas
3) Lesões Neoplásicas Malignas
· Carcinomas de Células Escamosas
· Adenocarcinomas
1) Inflamações
· Vaginose Bacteriana
· Candidíase
· Tricomoníase 
· Visão Geral
· Revestido por epitélio estratificado pavimentoso
· Estrógeno estimulam o epitélio vaginal a sintetizar e acumular glicogênio
· Bactérias comensais metabolizam o glicogênio que descamam em glicose e ácido láctico 
· pH vaginal < 4,5
· Lactobacillus espécie microbiana mais frequente
· Ácido láctico e peróxido de hidrogênio inibem o crescimento de patógenos oportunistas
Células mortas + microbiota e seus produtos + pouco muco produzido pelas células de clara
1) Infecções
· Desconforto – Candida (flora) – causa prurido / coceira podendo causar uma inflamação na vulva por causa do ato de coçar, Trichomonas Vaginallis (sexualmente transmissível) – acomete a vagina e tem tropismo pelo colo do útero causando inflamação (cervicite) e Gardnerella (flora) – causa Vaginose bacteriana, causando corrimento podendo ser esverdeado, odor diferente
· Infertilidade – Neisseria Gonorrhoeae e Chlamydia Trachomatis (quase não tem sintomas) – sexualmente transmissíveis, causam uma infecção na vagina, depois conseguem fazer a ascensão através do colo do útero e causar uma cervicite (inflamação) e podem ainda migrar para as trompas / tubas uterinas causando inflamação nas tubas / salpingite com isso ocorrerá uma resposta de cura e reparo podendo gerar acúmulo de tecido fibroso nas tubas uterinas e obstruir a luz da tuba uterina, impedindo a passagem do espermatozoide por isso estão associadas à infertilidade
· Parto Pré-Maturo – Ureaplasma Urealyticum e Mycoplasma Hominis – também tendem a ascender para o colo uterino e vão contaminar dentro do útero, em caso de gravidez, a presença dessa bactéria inicia o trabalho de parto antes da hora, causa então um parto prematuro (5-6 meses) devido uma infecção vaginal que não foi tratada
*** Em uma colocação de DIU, onde o rastreio dessas bactérias não foi realizado corretamente, pode ocorrer o transporte dessas bactérias juntamente com o DIU da vagina para dentro do útero, causando um processo infeccioso e inflamatório dentro do útero
· Ulcerações Genitais – Herpes Simples (HSVs)Envolvidos na patogenia de cânceres vulvares, vaginais e cervicais
· Papilomavírus (HPV) 
· Vaginite
· Condição comum, geralmente transitória e sem consequências clínicas
· Corrimento vaginal (leucorreia)
· Grande variedade de microrganismos envolvidos 
*** Comensais que se tornam patogênicos devido a um desequilíbrio da microbiota
a) Vaginose Bacteriana – Gardnerella vaginallis 
b) Candidíase / Monilíase – Candida albicans
c) Tricomoníase – Trichomonas vaginalis
a) Vaginose Bacteriana
· Síndrome polimicrobiana
· Depleção da flora lactobacilar
· Crescimento excessivo de outras bactérias 
· Aumento da quantidade de corrimento mais amarelado / esverdeado / acinzentado e odor forte
b) Candidíase / Monilíase
· Infecção endógena por espécies de candida – principalmente a Candida albicans
· Crescimento de leveduras comensais
· Corrimento que forma grumos
· Coceira
*** Situações normais – sistema imune impede o crescimento excessivo
*** Modificações do meio – favorecimento do crescimento de leveduras
*** Com a presença das hifas é necessária utilizar antifúngico 
*** Ocorre muito da gestação ou após tratamento com antibiótico, devido sistema imunológico descompensado
c) Tricomoníase
· Infecção por Trichomonas vaginalis – protozoário com 4 flagelos e uma membrana ondulante
· Nutrição através da fagocitose de outros microrganismos da microbiota vaginal
· Cofator transmissão e aquisição de HIV
*** Parasita recobre-se de proteínas do hospedeiro (evasão dos mecanismos de defesa e adesão às células da mucosa)
· Corrimento com bolhas – microrganismo aeróbico
· Aloja-se principalmente na região de colo de útero
· Causa Colpitis Macuralis – inflamação do colo do útero, fica com aspecto de morango, vermelho e com pequenas projeções 
2) Neoplasias Malignas
a) Carcinoma de Células Escamosas
· Extremamente raro
· > 60 anos (mulheres)
- 1º Carcinoma metastático de colo do útero (devido à proximidade com o coo do útero ele acaba acometendo a vagina)
- 2º Carcinoma de células escamosas – Neoplasia intraepitelial vaginal (lesão precursora), associados com HPV (50%)
b) Adenocarcinoma Células Clara
· Muito raro
· Identificado em 1970 em mulheres cujas mães utilizaram “Dietilesbestrol” durante a gravidez para prevenir o aborto
· 33% mulheres expostas – pequenas inclusões
· Glandulares ou microcísticas na mucosa vaginal
· Lesão precursora – Adenose vaginal
*** O agente do caso será o fármaco e não o HPV
Neoplasia intraepitelial vaginal (HPV)
Adenocarcinoma causado pelo fármaco que a mãe da paciente utilizou durante a gestação
Carcinoma de células Escamosas (CEC)