Anotação de enfermagem

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Aspectos éticos e legais 
O registro só terá valor se for assinado, datado, sem 
apresentar rasuras e legível. 
 
Finalidade: 
 Partilhar informações 
 Garantir qualidade 
 Relatório permanente 
 Evidência legal 
 Ensino e pesquisa 
 Auditoria 
 
Anotação de Enfermagem 
O prontuário do paciente deve ser padronizado, 
organizado e conciso, referente aos cuidados prestados 
ao paciente por todos os profissionais de saúde. 
 
Regras importantes para a anotação: 
 Deve conter data e hora, assinatura, 
identificação do profissional + COREN. 
 Carimbo obrigatório (5º da Resolução Cofen 
545/2017) 
 Carimbo facultativo (Código de Ética no § 1º do 
art. 35) 
 Procedência do paciente 
 Acompanhante 
 Condições de locomoção 
 Condições gerais do paciente 
Deve ser exata, além de anotar se a informação 
apresentada foi observada ou se foi relatada pelo 
paciente. Deve-se usar grafia correta e abreviações 
autorizadas pela instituição 
Informações reais e essenciais para a anotação 
Registros com informações completas e pertinentes 
Deve sempre anotar no prontuário após o 
atendimento/procedimento/encaminhamento. 
 
Registrar tudo em ordem cronológica 
Deve-se manter de forma confidencial tudo sobre a 
doença/tratamento do paciente, onde, apenas a equipe 
médica terá acesso aos registros. 
 
Evolução de Enfermagem 
Ela é privativa do Enfermeiro. 
 
Regras importantes: 
 O Enfermeiro faz registro dos procedimentos 
invasivos que tenham sido realizados 
 A evolução deve ser feita se referindo as últimas 
24h. 
 Fica vedada a utilização de prescrição médica 
fora da validade (24h) 
 Hospital: deve-se procurar o médico 
plantonista/supervisor 
 Ambulatorial: recomendar a retomada 
na consulta médica 
 Atendimento domiciliar: informar ao 
médico supervisor 
 
 
 
Prescrição 
São compostas de ações adotadas, como tratamento de 
problemas/necessidades identificados previamente ou 
como manutenção de uma condição de saúde. 
As prescrições devem ser individuais.