RUBEOLA E COQUELUCHE

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1. RUBEOLA E COQUELUCHE
1.1. RUBEOLA
1.1.1. DESCRIÇÃO E EVOLUÇAÕ DA DOENÇA 
A rubéola é uma doença aguda, de alta contagiosidade, que é transmitida pelo vírus do gênero Rubivirus, da família Togaviridae. A doença também é conhecida como “Sarampo Alemão”.
No campo das doenças infecto-contagiosas, a importância epidemiológica da Rubéola está representada pela ocorrência da Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) que atinge o feto ou o recém-nascido cujas mães se infectaram durante a gestação. 
A infecção por rubéola na gravidez acarreta inúmeras complicações para a mãe, como aborto e natimorto (feto expulso morto) e para os recém-nascidos, como malformações congênitas (surdez, malformações cardíacas, lesões oculares e outras).
Os sintomas principais da rubéola são:
· febre baixa;
· linfoadenopatia retro auricular, occipital e cervical: condição onde os nódulos linfáticos ficam com tamanho, consistência ou números anormais, sendo geralmente inchaço;
· exantema máculo-papular: erupções cultaneas caracterizado por uma área vermelha e plana na pele com pápulas( projeções da pele) pequenas e confluentes.
Esses sinais e sintomas da rubéola acontecem independentes da idade ou situação vacinal da pessoa. O período de incubação médio do vírus é de 17 dias, variando de 14 a 21 dias, conforme cada caso.
1.1.2. IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO E SAÚDE PÚBLICA
No Brasil, a rubéola foi incluída na lista de doenças de notificação compulsória somente na segunda metade da década de 1990. Em 1997, ano em que o país enfrentou a última epidemia de sarampo, foram notificados cerca de 30.000 casos de rubéola, sendo que, no período de 1999 a 2001, ocorreram surtos em vários estados do país.
Nesse período, observou-se um aumento progressivo no número de casos suspeitos de SRC (de 200 para 600), o que refletiu tanto o aumento da circulação do vírus, com incidências de 5/100.000 mulheres na faixa etária de 15 a 19 anos e de 6,3/100.000 mulheres na faixa etária de 20-29 anos de Rubéola (em 2001), como o incremento de estratégias de vigilância para a detecção de casos.
Assim, a vigilância epidemiológica dessas doenças tem se mostrado sensível, oportuna e específica.
A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de 1999, impulsionou a vigilância e o controle da Rubéola. Em 2002, ocorreram 1.480 casos no Brasil, o que corresponde a um decréscimo de 95%, quando comparado com a incidência de 1997.
Nesse ano, os coeficientes de incidência do sexo feminino ficaram em 1/100.000 mulheres, tanto na faixa etária de 15-19 como de 20-29 anos de idade.
Entre 2000 e 2002, foram confirmados 37.663 casos de Rubéola. Em 2005, houve um surto de rubéola no Estado do Rio Grande do Sul, com 44 casos confirmados e identificação do genótipo 1D, o mesmo que circulava na Europa. 
Observaram-se, nos anos de 2006 e 2007, elevados incrementos no número de casos confirmados e surtos nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Ceará e São Paulo, com genótipo 2B, sendo neste ano o incremento de 80% (6.692/8342), e destes 77% (6.640/8342) foram confirmados pelo critério laboratorial.
Com a intensificação da vigilância epidemiológica e a vacinação de bloqueio ampliada em 2008, o número de casos reduziu em 273,6% (6109/8342), quando comparado com o ano de 2007. Nesse ano, 84% (1868/2233) dos casos foram encerrados pelo critério laboratorial.
No Brasil o último caso confirmado de rubéola ocorreu no mês de dezembro de 2008 no estado de São Paulo. De janeiro de 2012 a dezembro de 2015, foram notificados 16.739 casos de rubéola, todos foram encerrados pelo critério laboratorial ou vínculo epidemiológico.
Salienta-se que, na Campanha de Vacinação contra a Rubéola realizada em 2008, foram vacinados cerca de 67,9 milhões de homens e mulheres, com idades entre 20 a 39 anos, incluindo as pessoas de 12 a 19 anos dos estados do RJ, MG, RN, MT e MA, conforme mencionado anteriormente.
Este quantitativo representou 96,7% do público alvo da vacinação.
A definição das faixas etárias para a Campanha de Vacinação da Rubéola, em 2008, ocorreu após o estudo de coorte de nascidos vivos entre 1927 – 2007 para identificar a população não vacinada. Destaca-se, também, a realização de uma campanha de vacinação em massa dirigida às mulheres em idade fértil, entre os anos de 2001 e 2002.
Nesse período, foram introduzidas as vacinas dupla viral (sarampo e rubéola) e tríplice viral no Calendário Básico de Vacinação do PNI, processo iniciado em 1992.
Em 2014 foi confirmado um caso importado de rubéola no estado do Rio de Janeiro, tripulante do navio proveniente das Filipinas, 28 anos de idade, masculino, não vacinado, apresentou exantema em 01 de outubro de 2014. Foi hospitalizado e notificado pelo sistema privado como suspeito de sarampo.
No diagnóstico diferencial a sorologia IgM foi reagente para rubéola e identificado o genótipo 2B.
A equipe de vigilância epidemiológica realizou a investigação buscando sintomáticos entre os 103 tripulantes e administrou 89 doses de vacina tríplice viral no bloqueio vacinal. Não foi identificado nenhum caso secundário.
O Brasil no dia 23 de abril de 2015 recebeu do Comitê Internacional de Experts o documento da verificação da eliminação da Rubéola e da Síndrome da Rubéola Congênita.
 Em 27 de setembro de 2016, o País recebeu do Comitê Internacional de Experts o documento da verificação da eliminação do Sarampo.
1.1.3. RESPOTE IMUNE AO AGENTE CAUSADOR DA DOENÇA
Aspectos Imunológicos na gestante, a IgG cruza a placenta e esta transferência passiva só ocorre de maneira substancial após a 16a a 20a semana, sendo que antes dessa época somente 5-10% dos níveis de anticorpos maternos são detectados no sangue fetal. Por outro lado, a resposta fetal humoral só se torna efetiva também por volta da segunda metade da gestação, quando se consegue encontrar anticorpos fetais em quantidades tituláveis. Desta maneira, existe um hiato de alguns meses entre a época de infecção do concepto (quando ela ocorre nas primeiras semanas da gestação) e a resposta imune efetiva, deixando campo aberto para que a invasão viral do feto se faça de maneira devastadora, atingindo praticamente todos os órgãos.
Normalmente, durante a 19a a 25a semana, o anticorpo IgM específico fetal pode ser detectado, e a partir daí, ele aumenta gradativamente até constituir parcela importante do pool de anticorpos do cordão umbilical. Às vezes, se a infecção é muito severa, encontra-se também a IgA fetal . A IgG fetal também é produzida em pequenas quantidades mas se confunde com a IgG materna.
Resumindo, por ocasião do nascimento o sangue de cordão de um recém-nascido infectado contém:
· IgG materna em grandes quantidades;
· IgA e IgM fetal e;
· IgG fetal ( em pequenas quantidades ).
A IgM fetal continua a ser produzida de 3 a 5 meses após o nascimento, se tornando a imunoglobulina dominante neste período devido à baixa de IgG materna pelo catabolismo natural. Mais tarde, quando diminui a replicação viral, usualmente após o 6o mês, cai o nível de IgM e começa a aumentar IgG, desta vez de origem da criança, já que por essa ocasião a IgG materna praticamente inexiste.
Níveis altos de IgG são mantidos durante vários anos, variando consideravelmente entre pacientes, demonstrando de maneira indireta que a replicação viral continua por tempo variável.
RUBÉOLA ADQUIRIDA OU PÓS-NATAL
Na rubéola pós-natal por ocasião de infecção primária, a primeira imunoglobulina que aparece é a IgM, já a partir da segunda semana e coincidindo com os primeiros dias do exantema. Atinge picos sanguíneos entre a terceira e quinta semanas de infecção po dendo persistir por vários meses. A IgG é detectada a partir da segunda semana e persiste em níveis altos durante alguns anos. Estes níveis caem gradativamente e se mantêm baixos, propiciando o alto grau de imunidade observada em adultos.
REINFECÇÃO
A reinfecção pelo vírus da rubéola pode ocorrer apesar da presença de imunidade específica.
A maioria dos casos foram observados em indivíduos vacinados que apresentavam baixos títulos de anticorpos após novo contato com ovírus, e em menor frequência naqueles que sofreram a infecção natural.
A reinfecção é documentada por aumento significativo no título de anticorpos IgG, podendo ser detectado IgM em baixos títulos, sem qualquer sintoma ou sinal da doença. Nestes casos não foi evidenciada a viremia, pois o sistema imune do hospedeiro elimi na o vírus antes que possa invadir a corrente circulatória.
Contudo, não há concenso na literatura acerca da possibilidade de risco de embriopatia na reinfecção durante a gravidez.
1.1.4. ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS DECORRENTES DO PROCESSO DA DOENÇA
Quando um agente invasor, capaz de reprodução e m ultiplicação nos tecidos, penetra na intim idade do sistem a linforeticular (SLR), as seguintes alterações poderão ocorrer na capacidade reacional do hospedeiro: 1) tornar-se imune e m ais resistente ao agente invasor; 2) ficar hipersensível a esse agente, ou a seus produtos; 3) adquirir um estado específico de tolerância ou de paralisia imunológica; 4) evoluir para um estado de deficiência imunológica, to rnando-se incapaz de com bater a agressão. Todos esses estados dependem da in teração entre o parasita e o hospedeiro, envolvendo na sua intim idade participação de todas as células do sistema linforeticular
1.1.5. QUADRO CLÍNICO NAS DIFERENTES ETAPAS DO CICLO DA DOENÇA
Os sintomas principais sintomas da rubéola são:
· febre baixa;
· linfoadenopatia retro auricular, occipital e cervical;
· exantema máculo-papular.
Esses sinais e sintomas da rubéola acontecem independente da idade ou situação vacinal da pessoa.
O período de incubação médio do vírus, ou seja, tempo em que os primeiros sinais levam para se manifestar desde a infecção, é de 17 dias, variando de 14 a 21 dias, conforme cada caso.
1.1.6. FARMACOTERAPIA 
 A imunização ativa contra rubéola é a vacina quando corretamente administrada produz soroconversão em cerca de 95% dos indivíduos suscetíveis. Pesquisadores observaram que a cepa RA27/3 é a que confere maior proteção contra a reinfecção,pois a resposta imunológ ica se dá através de níveis de anticorpos ligeiramente mais baixos que aqueles que seguem a infecção natural.
INDICAÇÕES:
· Crianças de 1-12 anos de ambos os sexos;
· Adolescentes do sexo feminino e mulheres em idade fértil.
CONTRA-INDICAÇÕES
A gravidez constitui a maior contra-indicação à administração da vacina anti-rubéola.
Com a vacinação ocorre a viremia, embora o vírus não seja detectável na maioria do casos, podendo atravessar a barreira placentária e atingir o feto.
Entretanto, apesar do risco teórico de teratogênese, nenhum caso de embriopatia foi relatado, o que recomenda maior cuidado na interrupção da gravidez quando a vacina for aplicada no prazo inferior a 90 dias antes da concepção.
Os pacientes portadores de doença maligna, deficiência imunológica, em uso de imunossupressores, corticóides e quimioterápicos não poderão ser vacinados.
1.1.7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E SUAS VANTAGENS E LIMITAÇÕES
O diagnóstico da rubéola presente ou passada é importante em duas situações: diagnóstico da rubéola congênita e verificação da imunidade em mulheres em idade reprodutiva.
As provas laboratoriais consistem, basicamente no isolamento viral e nos testes sorológicos:
1)ISOLAMENTO VIRAL
O vírus da rubéola pode ser isolado em diversos órgãos e materiais como orofaringe, placenta, tecidos fetais de abortos, sangue, urina,e fezes. Através de culturas em células de órgãos de diversos animais sua identificação é definitivamente diagnóstica . Estas técnicas além de extremamente trabalhosas, demandam muito tempo ficando restritas ao diagnóstico da rubéola congênita.
2)TESTES SOROLÓGICOS
Rápidos e simples, são empregados na prática diária, no diagnóstico de rubéola congênita, diagnóstico da infecção pós natal e para determinar o estado imunitário. O ensaio imunoenzimático (ELISA) e a inibição da hemaglutinação (IHA) são os principais m étodos utilizados atualmente.
A IHA, baseia-se na capacidade do vírus de aglutinar hemácias e na propriedade de inibição desta pelo anticorpo específico. É uma reação trabalhosa, com inúmeras variáveis (hemácias , antígenos , inibidores específicos , temperatura e pH) e de custo e levado. O método ELISA é mais sensível, específico e rápido. Por isso, a tendência atual é substituir a IHA pelo ELISA.
Detecção da IgM: os anticorpos específicos IgM são os primeiros a aparecer após o estímulo antigênico, indicando infecção recente. Podem ser demonstrados por método ELISA entre o 3o e 21o dia após o aparecimento do rash cutâneo. Entre 181o e 307o dias do rash a IgM foi raramente detectada.
Detecção da IgG: os anticorpos específicos surgem geralmente em torno do 9o dia da infecção e podem ser detectados a partir do 12o dia(podem permanecer negativos até o 5o dia após o aparecimento do rash cutâneo). Pacientes sem sintomas clínicos mas com títulos aumentados de anticorpos constituem especial problema, porque esses aumentos podem ser devido a uma primo infecção ou reinfecção. Para confirmação, deve-se realizar a determinação para rubéola IgM, ou medir a avidez dos anticorpo s IgG por método ELISA.
1.1.8. CONCLUSÃO DO GRUPO
O fortalecimento da vigilância epidemiológica, a capacitação de profissionais da área da saúde nos planos de erradicação com o serviço de sentinela, e as estratégias de campanhas de vacinação, com a introdução da vacina contra a rubéola no esquema de rotina, tiveram significativo impacto na redução dos casos de rubéola e SRC, contribuindo para a erradicação.
	
1.2. COQUELUCHE
1.2.1. DESCRIÇÃO E EVOLUÇAÕ DA DOENÇA 
A coqueluche é uma infecção respiratória, transmissível e causada por bactéria. Está presente em todo o mundo. Sua principal característica são crises de tosse seca. Pode atingir, também, tranqueia e brônquios.
Crianças menores de seis meses podem apresentar complicações da coqueluche que, se não tratada corretamente, pode levar à morte.
Os principais fatores de risco para coqueluche têm relação direta com a falta de vacinação.
· Nas crianças a imunidade à doença é adquirida quando elas tomam as três doses da vacina, sendo necessária a realização dos reforços aos 15 meses e aos 4 anos de idade.
· Pode ser que o adulto, mesmo tendo sido vacinado quando bebê, fique suscetível novamente à doença porque a vacina pode perder o efeito com o passar do tempo.
1.2.2. IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO E SAÚDE PÚBLICA
A morbidade da coqueluche no país já foi elevada. No início da década de 1980 eram notificados mais de 40 mil casos anuais e o coeficiente de incidência era superior a 30/100.000 habitantes. Este número caiu abruptamente a partir de 1983, mantendo, desde então, tendência decrescente.
Em 1990, foram notificados 15.329 casos, resultando em um coeficiente de incidência de 10,6/100.000 habitantes, sendo maior incidência observada na década. A partir de 1995, observou-se um declínio do número de casos e aumento da cobertura vacinal, principalmente a partir de 1998, resultando na mudança do perfil epidemiológico da doença no país. Com isso, verificou-se redução importante na incidência de 10,6/100 mil habitantes em 1990 para 0,9/100 mil habitantes em 2000. 
No período de 2001 a 2010, a incidência variou entre (0,32 a 0,75/100 mil). Em meados de 2011, observou-se um aumento súbito do número de casos da doença no país. Várias hipóteses foram levantadas para explicar esse aumento, tais como: maior sensibilidade da assistência e vigilância, no diagnóstico e notificação de casos, melhora do diagnóstico laboratorial com a introdução de técnicas biomoleculares, coberturas vacinais heterogêneas, maior susceptibilidade dos indivíduos menores de 06 meses que não receberam o esquema vacinal completo, bem como pela própria ciclicidade da doença que ocorre em intervalos de três a cinco anos, com incremento esperado no número de casos.
Segundo dados registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no período de 2011 a 2014 foram confirmados 22.772 casos de coqueluche, em todo o país. Em 2011 foram confirmados 2.248 casos e em 2014, 8.614 o que representou um incremento de283% do número de casos. Nesse mesmo período a incidência variou de 1,2 a 4,2/100 mil habitantes.
O grupo de menores de um ano concentrou a maioria dos casos de coqueluche, aproximadamente 61% (13.935/22.772), e dentre estes 87% (12.135/13.935) eram menores de seis meses de idade. Isto se deve, provavelmente, à gravidade do quadro clínico nesta faixa etária, o que, por sua vez, leva à maior procura dos serviços de saúde e maior número de casos diagnosticados. A letalidade da doença é também mais elevada no grupo de crianças menores de um ano, particularmente naquelas com menos de seis meses de idade, que concentram quase todos os óbitos por coqueluche. 
A partir de 2015, observa-se uma diminuição do número de casos em que a incidência da doença passou de 4,2/100.000 habitantes em 2014 para 1,0/100.000 habitantes em 2018. Em 2016, 2017 e 2018 foram confirmados 1.330, 1.898 e 2.160 casos de coqueluche, respectivamente.
1.2.3. RESPOTE IMUNE AO AGENTE CAUSADOR DA DOENÇA
A ação protetora do sistema imunológico oferece ao indivíduo diversas formas para barrar a infecção. Abbas et al. (2008) ressaltam que em relação a resposta imune, a imunidade adaptativa ou adquirida se descata como uma forte linha de defesa, visto que existem dois tipos de respostas imunológicas: humoral e celular. Estas são mediadas por diferentes componentes do sistema imune. Nesse sentido, considera-se que a “proteção contra a síndrome coqueluchoide parece ser multifatorial, pois ela consegue envolver aspectos diretamente ligados à imunidade humoral, e, também, à imunidade celular e a de mucosa” (CASIMIRO et al., 2011). 
1.2.4. ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS DECORRENTES DO PROCESSO DA DOENÇA
A maioria das pessoas consegue se recuperar da coqueluche sem sequelas e maiores complicações. No entanto, nas formas mais graves podem ocorrer alguns quadros mais severos, como Hérnias Abdominais.
Em crianças, especialmente as menores de seis meses, as complicações são mais graves e podem incluir, por exemplo:
· Infecções de ouvido.
· Pneumonia.
· Parada respiratória.
· Desidratação.
· Convulsão.
· Lesão cerebral.
· Morte.
1.2.5. QUADRO CLÍNICO NAS DIFERENTES ETAPAS DO CICLO DA DOENÇA
Os sintomas da coqueluche podem se manifestar em três níveis. No primeiro nível, o mais leve, os sintomas são parecidos com o de um resfriado.
· Mal-estar geral.
· Corrimento nasal.
· Tosse seca.
· Febre baixa.
No estágio intermediário da coqueluche, a tosse seca piora e outros sinais aparecem.
· Tosse passa de leve e seca para severa e descontrolada.
· A tosse pode ser tão intensa que pode comprometer a respiração.
· A crise de tosse pode provocar vômito ou cansaço extremo.
É normal que adultos e adolescentes tenham sintomas mais leves da coqueluche em relação às crianças mais novas. A gravidade da doença também está diretamente relacionada à falta de imunidade e à idade.
Geralmente, os sinais e sintomas da coqueluche duram entre seis a 10 semanas, podendo durar mais tempo, conforme o quadro clínico e a situação de cada caso.
1.2.6. FARMACOTERAPIA 
O tratamento da coqueluche é feito basicamente com antibióticos, que devem ser prescritos por um médico especialista, conforme cada caso. É importante procurar uma unidade de saúde para receber o diagnóstico e tratamento adequados, assim que surgirem os primeiros sinais e sintomas.
As crianças, quando diagnosticadas com coqueluche, frequentemente ficam internadas, tendo em vista que os sintomas nelas são mais severos e podem provocar a morte. 
1.2.7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS E SUAS VANTAGENS E LIMITAÇÕES
O diagnóstico da coqueluche em estágios iniciais é difícil, uma vez que os sintomas podem parecer como resfriado ou até mesmo outras doenças respiratórias.
A tosse seca é um forte indicativo da coqueluche, mas para confirmar o diagnóstico o médico pode pedir os seguintes exames:
· Coleta de material de nasofaringe para cultura.
· PCR em tempo real.
Como exames complementares, podem ser realizados hemograma e raio-x de tórax.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras. Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais Bordetella  parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem (exceto quanto imunodeprimidos).
Diagnóstico laboratorial
Realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido de nasorofaringe, com técnica adequada ou pela técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 03 dias após seu início.
1.2.8. CONCLUSÃO DO GRUPO
A coqueluche ainda representa um grande desafio para a saúde pública. O aumento súbito dos casos da doença revelam a necessidade de ampliar medidas de prevenção e identificar os fatores que agravam a problemática, de forma a elaborar e efetivar estratégias específicas e eficazes no enfrentamento da doença.