História clínica FPQ, 75 anos, sexo feminino, parda, casada, mãe de três filhos, natural e residente de uma cidade do interior do estado. Apresento...

História clínica FPQ, 75 anos, sexo feminino, parda, casada, mãe de três filhos, natural e residente de uma cidade do interior do estado. Apresentou as seguintes queixas no momento da internação hospitalar: “inchaço e dor nos membros inferiores, dificuldade para respirar e cansaço”. Diagnóstico médico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) classe funcional IV (observar na seção de informações complementares – parte D) + Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) + Hipotireoidismo. Ao ser admitida, apresentava quadro de dispneia intensa, tosse, edema em membros inferiores (MMII) e abdome. Progrediu com piora da dispneia aos mínimos esforços, dispneia paroxística noturna, edema e dor há um mês, com piora importante nos últimos três dias. Concomitante relatou inapetência, dor abdominal e constipação. Neste período observou-se aumento do peso corporal. Convive há 30 anos com ICC e hipotireoidismo tratado. Apresenta histórico familiar de cardiopatias. Nega tabagismo, etilismo e alergias. 2. Exame físico 2.1 Necessidades Psicobiológicas • Regulação neurológica: consciente, auto, alo e crono orientada, Glasgow 15, mobilidade física prejudicada com presença de movimentos lentos. Na maior parte do tempo, encontra-se restrita ao leito devido a dispneia excessiva, fadiga e fraqueza. Apresenta fala e linguagem prejudicadas e refere “falta de memória”. • Oxigenação: oxigenação por máscara de venturi a 50%, saturação de 92%, FR de 24 mrpm, refere dispneia. Tórax normal, ausculta pulmonar com creptos difusos. Presença de tosse produtiva e uso da musculatura acessória para respirar. Gasometria arterial (verificar valores de referência em informações complementares – parte E) - indica presença de acidose respiratória (Pa02: 80 mmHg; PaCO2: 48 mmHg; HCO3: 24 mEq/l; SatO2: 92%) • Regulação Cardiovascular: FC: 46 bpm, PA: 95X51 mmHg, pulso filiforme e de difícil palpação, pele hipocorada, tempo de enchimento capilar maior que 2 segundos. Presença de edema de MMII 4+/4+ e abdome 2+/4+. ECG demonstra bradicardia sinusal e bloqueio atrioventricular de primeiro grau. Distensão de veia jugular à 45 graus, ictus cordis visível e palpável com duas polpas digitais. Ausculta cardíaca: BNFSS. • Regulação térmica: temperatura axilar de 36,7 graus celsius. • Regulação dos órgãos de sentido: visão e audição preservadas. • Regulação hormonal e eletrolítica: presença de hipotireoidismo. • Hidratação e eliminação vesical: turgor de pele diminuído, eliminação urinária por fralda com coloração amarela clara. Restrição hídrica de 600 ml/dia. • Alimentação e eliminação intestinal: emagrecida, com apetite diminuído, dieta hipossódica, branda e laxativa. Faz seis refeições diárias. Apresenta dificuldade para mastigar e engolir alimentos. Abdome plano, RHA +, resistente a palpação. Eliminação intestinal ausente há três dias. • Integridade cutâneo-mucosa: pele e mucosas hipocoradas. Presença de LPP em região sacral grau II com tamanho aproximado de 7x5 centímetros, bordas irregulares, fibrina e tecido de granulação no leito da lesão. • Terapêutica: presença de acesso venoso central em subclávia direita. Segue com uso das seguintes medicações: captopril, caverdilol, procoralan, furosemida, heparina sódica, levotiroxina sódica, espironolactona, oxacilina, escopolamina e clonazepam. • Segurança física: na maior parte do tempo se encontra restrita ao leito. Relata que a cabeceira deve ficar sempre elevada. 2.2 Necessidades Psicossociais • Gregária e segurança emocional: sono interrompido no momento predominante no período diurno. Apresenta dificuldade para aprender coisas novas devido à falta de memória e considera importante aprender sobre sua doença, autocuidado e tratamento. Tem dificuldade para escrever, falar, ler e memorizar. Considera-se feliz por ter uma boa família e triste por causa da condição atual de saúde. Relata que a modificação no corpo relacionada à doença foi o aparecimento do “inchaço e cansaço”. Diz que é satisfeita com a aparência. Vive com um dos filhos, sua nora e um neto. Relaciona-se bem com a família e vizinhos e no momento sente solidão, mas não utiliza nenhuma prática para evitá-la. Não tem atividade sexual há 10 anos. Não ocorreram mudanças recentes na vida e os sentimentos que apresenta com frequência são medo, ansiedade, tristeza, raiva e alegria. 2.3 Necessidades Psicoespirituais • Tem sentimento de fé e diz que é muito importante para o enfrentamento dos problemas de vida diária. ATIVIDADES - CASO CLÍNICO 1) Identificar os problemas subjetivos e objetivos. 2) Uma vez identificados os problemas ( reais e/ou potenciais), elencar os diagnósticos de enfermagem (NANDA), relacionando os sinais e sintomas apresentados pela paciente. 3) Uma vez identificados os problemas e diagnósticos de enfermagem, elaborar as intervenções de enfermagem. 4) Estratificar o risco de lesão por pressão (Escala de Braden) e de quedas (Escala de Morse). 5) Pesquisar indicações, contraindicações, vias de administração e efeitos colaterais para cada umas das medicações que a paciente faz uso.