como fazer uma anamnese na historia clinica?

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1 – ABERTURA DA CONSULTA 

1.1 – Identificação:

Nome:        Sexo:      Idade:     Estado Civil:     Cor:     Naturalidade:      Profissão:              Endereço:            Telefones:          Acompanhante:

1.2- Queixa Principal:

1.3- Razões da consulta (pode ser anotado até ao final da consulta)

 2– OBTENÇÀO DE INFORMAÇÕES

2.1 – HMA (História da Moléstia Atual)

- É a parte da anamnese que contém mais informações sobre o processo saúde-doença atual do paciente, mas também são as mais difíceis para serem obtidas corretamente.

- Deve conter a totalidade e os detalhes dos sintomas pertinentes ao caso, caracterizados adequadamente. 

- Deve-se ter o cuidado para se descrever cada sintoma individualmente.

- Em caso de doenças “crônicas”, apenas os novos sintomas serão incluídos na HMA. Os demais serão registrados na “História Pregressa”.

- A HMA deve ser escrita de forma organizada e obedecendo a uma ordem temporal de instalação dos sintomas, do mais antigo para o mais recente.

- É interessante que toda a evolução de um sintoma, inclusive resposta a tratamentos efetuados, estejam incluídos em um mesmo parágrafo. 

CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS

1. Cronologia

2. Localização Corporal

3. Qualidade 

4. Quantidade 

5. Circunstâncias 

6. Fatores agravantes e atenuantes 

7. Manifestações associadas

8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos 

2.2 – AE (Anamnese Especial) ou ROS (Revisão de Órgãos e Sistemas)

Finalidades:

- Detectar alterações dos diversos órgãos e sistemas que possam estar relacionados com a HMA ou não, mas que seguramente são importantes para o diagnóstico do estado saúde-doença do paciente. 

- Algumas vezes, sinais e sintomas secundários passam despercebidos.

- Neste momento, pode-se também confrontar as informações colhidas na HMA, verificando a coerência e a firmeza com que os pacientes a fornecem. 

3 - CONTEXTUALIZAÇÃO

3.1) HP (História Pregressa)

Objetivo: Colher informações sobre o passado do paciente que a princípio não aparentam correlação direta ou indireta de causa e feito com a HMA.

- Devem constar dados sobre doenças prévias, traumatismos, gestações e partos, ciriugias, hospitalizações, exames laboratoriais realizados, uso de medicamentos, tabagismo, etilismo, uso de tóxicos, fatores de risco, imunizações, sono e hábitos alimentares, entre outros.

3.2) HF (História Familiar)

- Deve ser aplicada e adaptada a cada caso.

- Em geral é importante a história de condições de saúde física e mental e causas mortis (incluindo idade) de avós, pais, irmãos e filhos do paciente.

3.3) HPS (História Psicossocial)

- São diversos os fatores de natureza psíquica e social (meio ambiente) que exercem influência sobre o paciente.

- Fatores Socias: local de nascimento; atividades diárias habituais (sono, lazer, trabaljo, outras tarefas); educação; cultura; religião; família, condições de moradia e saneamento básico; condições financeiras; relacionamento com parentes e amigos, vida sexual, etc...

- Fatores psicológicos: tipo de personalidade; ansiedade; depressão, medos; frustrações; ambições; interesses; percepção e reação frente à moléstia; condições psicossociais que antecederam à moléstia.

4 – FINALIZAÇÃO

4.1 - LISTA DE PROBLEMAS

a) HD (Hipótese Diagnóstica) GERAL ou DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

Relacionar a situação clínica do paciente ao conjunto de conhecimentos médicos e à sua experiência clínica, procurando dar uma explicação para todos os dados obtidos. Considerar problemas psicológicos como possíveis explicações para os sinais e sintomas.

b) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Avaliar e relacionar todas as possibilidades diagnósticas que permitam explicar os dados obtidos.

c) HD’s PRINCIPAL E SECUNDÁRIAS

Tentar identificar, sempre que possível uma única causa que explique todos os problemas do paciente direta ou indiretamente, hierarquizando em “PRINCIPAL” (aquela que causaria diretamente a morte do paciente ou o agravamento do quadro clínico) e em “SECUNDÁRIAS” à HD principal ou co-morbidades associadas.

d) DEMAIS RAZÕES DE CONSULTA

Considerar o ponto de vista do paciente.

4.2 - CONDUTAS

a) PLANO DE DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

Solicitar, registrar e interpretar de modo adequado os exames e seus resultados.

b) PLANO DE TRATAMENTO

É específico para cada caso.

4.4 - PROGNÓSTICO

A previsão da evolução provável da moléstia é importante para auxiliar decisões propedêuticas e terapêuticas e para avaliar a relação risco-custo-benefício do que for proposto para o paciente. Uma evolução inesperada, dados novos ou complicações da doença obrigam ao médico a rever e/ou interromper decisões tomadas anteriormente.