Ferramentas de abordagem da família

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FERRAMENTAS DE ABORDAGEM DA FAMÍLIA
4ª CRS/2008
Mariluza Heberle
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Atenção primária em saúde
Consiste em um veículo para lidar com os problemas agudos e crônicos, e é constituída por uma série de tarefas que buscam responder às necessidades de saúde de forma compreensiva e contínua, desde o primeiro contato com o paciente, administrando e apoiando habilidades que causam redução do risco em saúde desse paciente, em face da complexidade de fatores físicos e comportamentais que não podemos simplesmente separar.
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Caso clínico
I.C. tem 51 anos de idade, natural da capital do Estado, branca, casada, do lar, mãe de três filhas. Vem à Unidade de Saúde com muita freqüência por queixas múltiplas e com diferentes repercussões. No último ano, realizou 22 consultas ambulatoriais, teve cinco internações hospitalares e um número incontável de consultas de emergência. A paciente possui o diagnóstico de dor pélvica crônica
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Caso clínico - discussão
Queixas sem correlação com a clínica
Incluída família nas consultas
Necessidade de atendimento clínico foi reduzida
Conclusão: a abordagem do contexto familiar serviu para detectar novas estratégias de intervenção. Questionado como o paciente e sua família lidavam com doença crônica e a utilização do posto de saúde.
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Objetivos
Reconhecer a estrutura da família e o papel do paciente dentro dela;
Identificar a fase na qual a família se encontra;
Utilizar os instrumentos de abordagem;
Aplicar as técnicas na entrevista clínica da abordagem familiar.
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Família
Constitui um sistema aberto, dinâmico e complexo, cujos membros pertencem a um mesmo contexto social e dele compartilham. É o lugar do reconhecimento da diferença e do aprendizado quanto ao unir-se e separar-se; é a sede das primeiras trocas afetivo-emocionais e da construção de identidade.
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Tipos de Família
Nuclear – formado pelos familiares consangüíneos (casal e seus filhos).
Extensiva – mais de uma geração ou vínculos colaterais: tios, primos, padrinhos, etc
Unitária – uma só pessoa
Monoparental – constituída por um dos pais biológicos e os filhos
Reconstituída – composta por membros de uma família que, em algum momento, teve outra configuração, sofreu ruptura e passou a ter um novo formato
Instituição- função de criar a criança/adolescente
Homossexual – união do mesmo sexo
Constituição funcional – pessoas que moram juntas e desempenham papéis parentais em relação a uma criança/adolescente. 
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Estrutura da Família
Sistema parental
Subsistema
conjugal
Subsistema
filial
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Dinâmica familiar
Comunicação: 
 digital (verbal)
analógica (não-verbal, corporal, facial). Na família - comunicação é analógica.
Relações triangulares – as relações são analisadas de forma de díades. Quando há formação de um triângulo, pode resultar em disfunção.
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 Possibilidades de coesão/diferenciação
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Ciclo de vida da família
É o processo evolutivo que cumpre a família no curso dos anos através da passagem de uma fase a outra da vida.
Estágios: naturais e inesperados
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Estágios do ciclo de vida familiar de classe média
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Ciclo de vida da Família de classe popular
É uma família extensa, que vive em um espaço pequeno, compartilhado por vários membros, que estabelecem relações fluidas, não bem-delimitadas e com uma relação de tempo segmentada ao longo da vida.
As fases do ciclo familiar podem ocorrer simultaneamente porque, na maioria das vezes, não existem fatos delimitantes na passagem de um estágio para outro.
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Etapas do ciclo de vida da Família de classe popular
Família composta por jovem adulto – adolescentes tornando-se adultos sozinhos
Família com filhos pequenos – ocupa grande parte do período da vida familiar.Etapas: 1)formar um sistema conjugal; 2) assumir papéis paternos 3) reorganizar os papéis perante as famílias de origem. 
Família no estágio tardio – não há “ninho vazio”. Idosos membros ativos da família.
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Instrumentos de abordagem familiar
Um diagnóstico será tanto mais fiel quanto maior for a compreensão do significado da doença e da sua repercussão sobre o paciente e sua família.
Entrevista familiar
Conhecer o ciclo de vida familiar
Genograma
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Genograma
É um instrumento de avaliação familiar, também chamado de árvore familiar, usado no passado por Mendel para explicar a transmissão genética das doenças, através das linhas de transmissão intergeracional.
O que sucede em uma geração frequentemente se repetirá na seguinte .
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Genograma
“Fluxo de ansiedade”
“vertical” – normas que se transmitem historicamente de uma geração a outra.
“horizontal” – tensões atuais que pesam sobre as famílias.
Ex.: Uma mulher tem muitas questões não-resolvidas com seu pai (ansiedade vertical), pode resultar problemas nas relações com o esposo (ansiedade horizontal)
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Genograma
Possui dois elementos principais:
Estrutural - nome, idade, profissão, situação laboral, mortes na família citando datas e causas, doenças , cuidador principal e assinalamos o informante(paciente).
Funcional – visão dinâmica, pois mostra a interação entre os membros da família.
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 Genograma
Possui três níveis:
Traçado da estrutura familiar - figuras que representam pessoas e linhas que descrevem suas relações.
 Registro das informações sobre a família 
Descrição das relações familiares
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A) Traçado da estrutura familiar
Cada membro é representado por um círculo ou quadrado, conforme homem ou mulher 
“Paciente identificado” – linha dupla no quadrado ou círculo.
Pessoa falecida – “x” dentro do quadrado ou círculo
Gestação:
morte – triângulo referindo o desfecho
Aborto espontâneo – círculo negro
Aborto provocado – cruz.
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A) Traçado da estrutura familiar
5) Linhas – relações biológicas e legais
6) Linha pontilhada – casal vive junto, mas não é casado
7) Barras inclinadas cortando a linha de relação significam interrupção do matrimônio. Uma para a separação e duas para o divórcio.
8) Casamento rompido é representado pelo corte da linha de união. Com data e casamentos subseqüentes, representados por linhas paralelas.
9) Os filhos situam-se da esquerda para a direita
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A) Traçado da estrutura familiar
10) Linha pontilhada – filho adotivo
11) Gêmeos idênticos são representados por linhas convergentes à linha dos pais e, que estão conectados por uma barra. Se, não são idênticos, omitimos a barra.
12) Membros que vivem na mesma casa – linha pontilhada englobando-os.
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B) Registro das informações sobre as famílias
Informações demográficas – idades, datas dos nascimentos e mortes, ocupações e nível cultural. As idades são colocadas dentro das figuras e, as mortes uma cruz .
Informações sobre o funcionamento- dados sobre a saúde, emoção e comportamento. Colocados ao lado do desenho.
Acontecimentos familiares críticos – mudanças de relações , migrações, fracassos e sucessos 
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C) Descrição das relações familiares
Fusionados: três linhas paralelas
Unidos: duas linhas paralelas
Separados: uma linha cortada por outra linha
Conflitivos: Uma linha quebrada que une os dois indivíduos
Fusionados e conflitivos: três linhas paralelas que em seu interior contêm uma linha em zigue-zague 
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 Genograma
Sistema de registro simples 
Excelente para detectar fatores de risco individuais e familiares
Organizar rede de apoio para o problema do paciente
Recurso diagnóstico de famílias disfuncionais
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Análise da estrutura do genograma
Composição do lar
Constelação fraterna
Configurações familiares não-usuais
Adaptação ao ciclo de vida
Repetição de normas através das gerações 
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Entrevista de família
Observação do sistema familiar como um todo -a soma das partes não reflete o funcionamento do todo.
Problemas representados pelas famílias pobres – manter a esperança
O sintoma como uma mensagem – aquele que a família aponta como doente (PI- paciente identificado)
Intervenção familiar – previsão da duração e objetivos da mesma. 
Presença dos familiares às consultas. 
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Entrevista de família
Atitude da família frente às mudanças – ressaltar o lado positivo, pois a familia apresentará uma atitude negativa
O elo do médico com a família – Ele não está para julgar. 
A busca de solução para o problema – o MFC não deve apresentar as suas soluções para os problemas da família, pois as soluções tem que partir da própria família.
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Primeira entrevista como ferramenta de abordagem
Ausência de barreiras para o atendimento
Mínimo de informações advindas de outros colegas
Pessoas SE SINTAM compreendidas e aceitas
O MFC DEVE MANTER-SE ATENTO PARA AS INTERAÇÕES VERBAIS E NÃO-VERBAIS.
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A família e a promoção da saúde
O conhecimento da família oferece não apenas o contexto para avaliação dos pacientes e ajuda para isolar diagnósticos, mas também é importante na decisão a respeito de uma intervenção apropriada, encaminhamentos adequados, porque as famílias podem diferir em sua capacidade de realizar diferentes tratamentos e manejar estratégias.
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Referências bibliográficas
Programa de Atualização de Medicina de Família e Comunidade (PROMEF). Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2006.
WRIGHT, L.M.; LEAHEY, M. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e intervenção na família. 3 ed. São Paulo: Roca, 2002.
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