Sedação e analgesia no paciente critico

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DOR, ANALGESIA E SEDAÇÃO NO PACIENTE CRÍTICO 
 
DEFINIÇÃO DE DOR 
• Uma desagradável experiência sensorial e 
emocional associada com reais ou potenciais 
danos a tecidos, ou descrita em termos de tal 
lesão 
• Natureza subjetiva e multidimensional 
• Pode ser ativada por estímulos físicos ou 
psicológicos 
• Deve ser autorreferida por quem a sente, no 
entanto, a incapacidade de referir dor não 
exclui a possibilidade de sua existência e da 
necessidade de tratamento adequado 
 
DOR NA UTI 
• Dor: experiencia inquestionável para todos os 
pacientes críticos → Grande fonte de estresse 
• American Pain Society, 1996: dor como 5º sinal 
vital 
• Menos de 50% dos profissionais de saúde 
avaliam a dor subidentificada, subnotificada e 
subtratada 
• Otimizar analgesia em paciente crítico é um 
desafio devido às alterações fisiológicas 
apresentadas e à necessidade de extubação e 
reabilitação precoces 
EPIDEMIOLOGIA 
o 77% dos pacientes de UTI lembram de ter 
sentido pelo menos um episodio de dor 
moderada a grave durante a internação 
o 82% referem dor ou desconforto associados ao 
tubo endotraqueal 
o Mais de 50% referem dor associada os 
procedimentos de rotina da UTI, como banho, 
mudança de decúbito, manguito inflando 
O QUE PODE CAUSAR DOR NA UTI 
o Mudança de decúbito 
o Aspiração de vias aéreas e tubo 
o Retirada de tubos e drenos (só lembra de 
analgesia na colocação) 
o Tratamento de lesões de pele 
o Punção arterial como gasometria 
o Curativos de lesões cirúrgicas 
o Queimaduras 
o Sondas e cateteres 
o Faixas de contenção no leito 
CONSEQUÊNCIAS DA DOR 
o Aumento de catecolaminas levando a 
vasocontrição arteriolar, redução da perfusão 
tecidual e a PO2 tissular 
o Hipermetabolismo catabólico: hiperglicemia, 
lipólise e ruptura muscular 
o Prejuízo na cicatrização 
o Inibição das células Natural Killers, células T 
citotóxicas e redução da atividade fagocitaria 
dos neutrófilos 
EFEITO DA DOR EM VÁRIOS ÓRGÃOS E 
SISTEMAS 
 
AVALIAÇÃO DA DOR NA UTI 
o Melhor forma: autorrelato pelo paciente 
o UTI: pacientes inconscientes, sedados e em 
ventilação mecânica 
o Dificuldades na avaliação: principal causa do 
subdiagnóstico e tratamento insuficiente ou 
inexistente 
o Escala de dor ideal: fácil execução, 
reprodutível e que permita monitorização ao 
longo do tempo 
PROPEDÊUTICA 
o Sempre tentar obter o autorrelato do paciente 
o Usar escalas de dor variadas e observar 
mudanças de comportamento 
o Obter informações com familiares e/ou 
cuidadores de gestos de dor que o paciente 
tem 
o Teste terapêutico em caso de suspeita não 
confirmada, faz medicação de tempo de ação 
curto para vê se resolve 
ESCALA VERBAL/VISUAL NUMÉRICA 
o Objetiva a mensuração da intensidade da dor 
em contextos clínicos, em valores numéricos 
o Paciente deve estar consciente, orientado e 
com boa capacidade cognitiva 
o Não necessita do contato visual do paciente 
com a escala 
 
ESCALA DE FACES DA DOR 
o Descritores visuais através de expressões 
faciais que refletem a intensidade da dor 
o Muito usada em crianças 
 
ESCALA DE DOR COMPORTAMENTAL 
(BEHAVIORAL PAIN SCALE – BPS) 
o Taquicardia e hipertensão não são fidedignas 
o Uma das primeiras escalas usadas para avaliar 
dor em pacientes inconscientes e em 
ventilação mecânica 
o Três aspectos: expressão facial, movimentos 
corporais e tolerância à ventilação mecânica 
o Boas propriedades psicométricas em termos 
de confiabilidade entre observadores e 
critérios de validade interna 
o Escore de 3 (ausência de dor) a 12 (dor 
máxima) 
o Tempo de execução: 2 a 5 minutos 
o Expressão facial: item mais sensível e 
específico 
 
 
ANALGESIA EM PACIENTES CRÍTICOS 
• Analgesia: abolição da sensibilidade à dor sem 
supressão das outras propriedades sensitivas e 
sem perda de consciência 
• Sedação: redução intencional do nível de 
consciência para fins terapêuticos; alívio da 
ansiedade e/ou agitação; indução de um 
estado de calma e tranquilidade 
• Sedação é diferente de sedação profunda! 
PRINCÍPIOS 
o Garantir uma abordagem holística do manejo 
da dor usando uma combinação de 
intervenções não-farmacológicas e 
farmacológicas (analgesia sistêmica e técnicas 
loco-regionais) 
o Abordagem multimodal para melhorar a 
qualidade da analgesia e reduzir os efeitos 
colaterais. Iniciar 3 classes diferentes de 
analgésicos no paciente mais grave, com 
doses menores de cada uma 
o Ênfase na analgesia antes da sedação, 
objetivar sedação consciente (não falar mais 
em despertar diário) 
o Titular analgesia com metas especificas 
individualizadas, reavaliar periodicamente e 
evitar infusões contínuas prolongadas 
o Compreender que os medicamentos podem 
causar disfunção orgânica e que esta pode 
influenciar na escolha das drogas e dosagens: 
necessidade de individualizar caso a caso 
 
o Para analgesia basal IV não é a melhor opção 
o Alfentanil tem menos efeitos adversos que o 
Fentanil 
ANALGÉSICOS COMUNS 
o Efetivos e seguros na maioria dos casos de dor 
leve à moderada 
o Atenção a história de alergias 
o Dipirona endovenosa (dose máxima 5g/dia) 
e/ou Paracetamol oral ou enteral (dose 
máxima 4g/dia) 
OPIOIDES 
o Primeira linha para dores moderadas a graves 
o Altamente eficazes, baixo custo e 
relativamente fáceis de usar 
o Únicos analgésicos que podem ser 
administrados por qualquer via 
o Atuam estimulando os receptores mi, k e gama 
que são amplamente distribuídos no SNC e em 
todos os tecidos periféricos 
o Recomendado ajuste gradual da dose 
o Uso indiscriminado pode levar à tolerância e 
síndrome de abstinência, além de maior 
incidência de efeitos adversos 
o Codeína só tem apresentação oral 
o Tramadol é a versão sintética da codeína, é 
nauseante e constipante. Muitos efeitos 
adversos com efeito analgésico fraco, preferir 
usar morfina em dose baixa 
o Metadona tem que iniciar já com o plano de 
tirar 
o Efeitos adversos: 
▪ Hipotensão 
▪ Bradicardia 
▪ Depressão respiratória 
▪ Íleo paralitico 
▪ Náuseas e vômitos 
▪ Retenção urinaria 
▪ Constipação 
▪ Delirium 
▪ Alucinações 
▪ Hiperalgesia 
▪ Tramadol dá muito náuseas e vômitos, 
risco de broncoaspiração em pacientes que 
não estão totalmente conscientes 
MORFINA 
o Opioide forte 
o Natural, não é sintético 
o Várias vias de administração: oral, subcutânea, 
endovenosa, epidural 
o Não há dose máxima toxica 
o Para usos curtos, internação curta de UTI 
(10/20 dias) a dependência é menor 
o Risco de depressão respiratória em RN, em 
pacientes com alteração cognitiva, 
hemodinamicamente instáveis, com história 
de apneia ou doença respiratória 
 
AINES 
o Bom efeito analgésicos quando associados a 
outras classes, além de propriedade 
antitérmicas e anti-inflamatórias 
o Preferir os inibidores da COX-2 
o Usado em pacientes pós cirurgia ortopédica 
o No paciente crítico clínico não é uma boa 
medicação 
o Devem ser evitados em pacientes com risco 
de disfunção renal (hipovolemia e choque), 
sangramento GI (ventilação mecânica, 
queimaduras e doença hepática alcoólica) e 
em pacientes com anormalidade plaquetárias 
coagulopatia, uso de IECA, ICC, cirrose ou asma 
provocada por aspirina 
TERAPIAS ADJUVANTES 
o Cetamina: não causa hipotensão e depressão 
respiratória 
o Dexmedetomidina: bradicardia (não deve ser 
feita em bolus), útil no delirio 
 
ESTRATÉGIA DE ANALGESIA NA UTI 
o Analgesia basal X de resgate X preempitiva 
o Avaliar de o paciente tem fatores de risco para 
dor persistente: 
▪ Necessidade de aspiração traqueal 
intermitente 
▪ Mudança de decúbito passiva 
▪ Presença de curativos em lesões profundas 
▪ Trauma 
▪ Pós-operatorio imediato 
▪ Queimaduras 
▪ Presença de sonda nasogástrica, cateter 
central, cateter arterial e/ou drenos 
▪ Presença de lesões cutâneas por pressão 
▪ Necessidade de faixas para restrição dos 
membros 
▪ Na presença de um ou mais desses fatores 
de riscodeve deixar uma analgesia basal 
que cubra pelo menos 24h 
o Analgesia de resgate é se necessário, deve ser 
deixada para todos os pacientes pelo menos 
um analgésico comum ou codeína 
o Analgesia preempitiva: faz antes da dor, sabe 
que vai ter a dor. É diferente do preventivo. 
Mudança de decúbito, banho, retirada de 
dreno, aspiração. Pode fazer Alfentanil ou 
bolus de fentanil ou morfina, 20 min antes da 
causa da dor 
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO: 
ESTIMULAÇÃO NERVOSA ELÉTRICA 
TRANSCUTÂNEA 
o Aplicação de corrente elétrica através de 
eletrodos colocados na pele 
o Ativa receptores periféricos (opioides e 
agonistas dos receptores alfa1) como centrais 
(opioides, muscarínico e serotonérgico) 
o Uso em dores agudas e crônicas, reduzindo o 
consumo de opioides, com bom custo-
benefício 
FISIOTERAPIA: 
 
 
SEDAÇÃO EM PACIENTES CRÍTICOS 
• Diretrizes de prática clínica para a prevenção e 
tratamento da dor, agitação/sedação, 
delirium, imobilidade e interrupção do sono 
em pacientes adultos na UTI 
▪ Sempre que possível, preferir sedação 
consciente 
▪ Menor tempo de ventilação mecânica, 
menor necessidade de traqueostomia, 
menor tempo de internação na UTI, menor 
incidência de delirium e polineuromiopatia 
do doente crítico, menor custo hospitalar 
INDICAÇÕES DE SEDAÇÃO PROFUNDA 
(RASS -5) 
o Uso de bloqueador neuromuscular contínuo 
o Hipertensão intracraniana presumida ou 
confirmada 
o Posição prona 
o IRpA grave com necessidade de acoplamento 
total à VM: assincronia no ventilador pode ser 
dor 
o Instabilidade hemodinâmica descompensada 
 
 
SEDAÇÃO BASEADA EM ALVOS 
o Avaliação constante através de escalas 
padronizadas 
o O nível ótimo de sedação deve ser aquele em 
que o paciente se encontra tranquilo no leito e 
possa ser facilmente despertado 
o Regra dos 3C’s: calmo, confortável e 
cooperativo 
o Paciente capaz de comunicar dor (50% dos 
pacientes com sedação leve podem comunicar 
a dor) 
o Sedação dose resposta, avalia a dose que vai 
deixar no nível que quer 
MIDAZOLAM 
o Possui efeitos ansiolítico, hipnótico, 
anticonvulsivante e amnésico, não 
promovendo analgesia 
o Baixo custo, fácil manipulação 
o Pode causar depressão respiratória e 
hipotensão 
o Produz metabolitos que podem se acumular 
com o uso contínuo, principalmente em 
pacientes com IR, hepatopatas e em obesos. 
Além disso, seu prolongado pode causar 
taquifilaxia 
o Colocar na evolução o D1 para evitar uso 
prolongado 
PROPOFOL 
o Não promove analgesia 
o Tempo de ação é menor 
o Neurocriticos é o sedativo de escolha porque 
desliga e o efeito passa 
o Possui efeitos sedativo, anticonvulsivante e 
amnésico 
o Atravessa a BHE, proporcionando efeito 
rápido, além disso, é rapidamente 
metabolizado, com um período curto de ação, 
facilitando a avaliação neurológica do paciente 
após sua suspensão 
o Possíveis efeitos adversos: bradicardia, 
hipotensão, depressão respiratória e síndrome 
do propofol (acidose metabólica, 
hiperlipidemia, arritmias, hipotensão, 
hipercalemia, elevação importante da CPK e 
risco de PCR) 
o Sinal precoce da Sd do propolfol: CPK 
QUETAMINA 
o Potente analgésico e agente anestésico do 
tipo dissociativo 
o Qualidades secundarias benéficas: 
broncodilatação e manutenção dos reflexos 
das vias aéreas e do tônus do SN simpático 
o Propriedade neuro protetoras anti-
inflamatórias 
o Efeitos adversos: hipertensão, taquicardia, 
delirium 
o Contraindicações: hipertensão arterial não 
controlada, pré-eclâmpsia ou eclampsia, 
doença cardíaca grave, AVC, PIC aumentada e 
porfiria aguda 
DEXMEDETOMIDINA/PRECEDEX 
o Agonista alfa2 de ação central altamente 
seletivo 
o Metabolização plasmática 
o Também promove analgesia e não 
desencadeia depressão respiratória 
o Pode causar bradicardia e hipotensão, não 
devendo ser feito em bolus 
o Medicação de escolha para pacientes que 
apresentam agitação grave, não justificada por 
dor, durante o desmame de propofol ou 
midazolam 
o Também pode ser usado para casos de 
agitação ou delirium em pacientes extubados, 
em doses baixas, até que medicações VO 
sejam iniciadas e atinjam níveis terapêuticos 
o Não benzodiazepínicos: menor tempo de 
internação na UTI e menor tempo de 
ventilação mecânica 
 
CONCLUSÃO 
• Dor: comum em pacientes críticos, geralmente 
negligenciada; sua ocorrência implica em 
efeitos deletérios em vários órgãos e sistemas, 
levando a piores desfechos clínicos 
• Analgesia na UTI: terapia multimodal e 
individualizada 
• Menor dose e menor tempo de sedação 
possíveis levam a melhores desfechos 
• Criação de protocolos de avaliação da dor e 
sedoanalgesia no paciente critico levam a um 
melhor manejo